內(nèi)科護(hù)理學(xué)-消化性潰瘍病人的護(hù)理

第三節(jié)消化性潰瘍病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)（必考護(hù)理，容易出病例分析）病因、癥狀及出血量判斷、并發(fā)癥、飲食和藥物護(hù)理臨床上十二指腸潰瘍（DU）較胃潰瘍（GU）為多見(jiàn)。十二指腸潰瘍（DU）可見(jiàn)于任何年齡，但以青壯年居多，胃潰瘍（GU）的發(fā)病年齡較遲，平均晚10年。一、病因及發(fā)病機(jī)制（一）幽門螺桿菌感染消化性潰瘍病人幽門螺桿菌的檢出率明顯高于對(duì)照組的普通人群；研究表明，成功根治幽門螺桿菌可大大減少消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率，因此。幽門螺桿菌是消化性潰瘍的重要病因。幽門螺桿菌感染引起消化性潰瘍的發(fā)生機(jī)制尚未闡明。（二）非甾體抗炎藥（NSAID）NSAID是引起消化性潰瘍的又一常見(jiàn)病因，NSAID是通過(guò)破壞黏膜屏障使黏膜防御和修復(fù)功能受損，導(dǎo)致消化性潰瘍的發(fā)生。NSAID引起的潰瘍以胃潰瘍多見(jiàn)，潰瘍的形成及其并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素與服用NSAID的種類、劑量、療程有關(guān)，與同時(shí)服用抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素等因素有關(guān)。（三）胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是胃酸和胃蛋白酶的自身消化作用所致。胃蛋白酶只有在pH＜4時(shí)才有活性，是胃酸依賴性的。因此，消化性潰瘍發(fā)生起關(guān)鍵作用的是胃酸，胃酸是潰瘍形成的直接原因，胃酸的損害作用只有在胃十二指腸黏膜的防御和修復(fù)機(jī)制遭破壞時(shí)發(fā)生。二、臨床表現(xiàn)消化性潰瘍病程以慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛為特點(diǎn)，一般春秋季節(jié)易發(fā)作，容易復(fù)發(fā)，其發(fā)作常與不良精神刺激、情緒波動(dòng)、飲食失調(diào)等情況有關(guān)。1.癥狀（1）上腹痛為消化性潰瘍的主要癥狀。其疼痛性質(zhì)、部位、疼痛時(shí)間、持續(xù)時(shí)間等依潰瘍部位的不同而有其特殊性見(jiàn)表2-4-1。表2-4-1胃潰瘍、十二指腸潰瘍的疼痛比較胃潰瘍十二指腸潰瘍疼痛性質(zhì)燒灼或痙攣感鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，或僅有饑餓樣不適感疼痛部位劍突下正中或稍偏左上腹正中或稍偏右疼痛發(fā)作時(shí)間進(jìn)食后30～60分鐘，疼痛較少發(fā)生于夜晚進(jìn)餐后1～3小時(shí)，也常發(fā)生在午夜至凌晨疼痛持續(xù)時(shí)間1～2小時(shí)飯后3～4小時(shí)，到下次進(jìn)餐后為止一般規(guī)律進(jìn)食～疼痛～緩解疼痛～進(jìn)食～緩解胃腸道癥狀還可表現(xiàn)為泛酸、暖氣、惡心、嘔吐等消化不良的癥狀，以GU較DU為多見(jiàn)。（2）全身癥狀可表現(xiàn)為失眠、多汗等自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀，也可有消瘦、貧血等癥狀。2.體征緩解期多無(wú)明顯體征，發(fā)作時(shí)可有上腹部局限性壓痛點(diǎn)。3.并發(fā)癥（1）出血發(fā)生率為10%～15%，是消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中以十二指腸潰瘍并發(fā)出血較為多見(jiàn)。出血是由于潰瘍侵蝕周圍血管所致。出血臨床表現(xiàn)視出血的部位、速度和出血量決定，一般可表現(xiàn)為嘔血或（和）黑便。（2）穿孔潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層引起穿孔，發(fā)生率為2%～7%，多見(jiàn)于十二指腸潰瘍表現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，可迅速遍及全腹，大汗淋漓、煩躁不安，服用抑酸劑不能緩解。是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，腹部檢查可見(jiàn)腹肌緊張，呈板狀腹、壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克。（3）幽門梗阻發(fā)生率約為2%～4%，大多由十二指腸潰瘍或幽門潰瘍引起，分功能性梗阻和器質(zhì)性梗阻。（4）癌變：十二指腸潰瘍極少發(fā)生癌變。胃潰瘍發(fā)生癌變的幾率在1%以下，臨床上對(duì)年齡在45歲以上的病人。三、輔助檢查（一）纖維胃鏡檢查纖維胃鏡下可見(jiàn)消化性潰瘍呈圓形或橢圓形，底部平整，邊緣整齊，深淺不一，早期病變限于黏膜下層，晚期可深達(dá)肌層。（二）胃腸鋇餐檢查胃潰瘍多發(fā)生在胃竇、胃小彎和幽門前區(qū)，可見(jiàn)到潰瘍凹陷部被鋇劑充盈而呈現(xiàn)龕影；十二指腸潰瘍多發(fā)生于球部，不易發(fā)生龕影，可見(jiàn)球部變形、激惹、壓痛等間接征象。（三）糞便隱血試驗(yàn)糞便隱血陽(yáng)性提示潰瘍活動(dòng)。（四）胃液分泌功能測(cè)定胃潰瘍病人的胃酸分泌正常或稍低于正常；十二指腸潰瘍則多增高，尤以空腹和夜間更明顯。（五）幽門螺桿菌檢查多有幽門螺桿菌陽(yáng)性。四、治療原則治療原則：消除病因，控制癥狀，促進(jìn)愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。1.根除幽門螺桿菌臨床上常采用聯(lián)合用藥的方法。目前，常以PPI或膠體鉍劑為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)療法?？股赝ǔ＿x用克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑中的兩種。療程7天。2.抑制胃酸藥物（1）質(zhì)子泵抑制劑（H＋-K＋-ATP酶抑制劑，PPI）：是目前已知的抑制胃酸分泌最強(qiáng)的藥物，這類藥物作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末過(guò)程的關(guān)鍵酶H＋-K＋-ATP酶，使其失去活性，并不可逆轉(zhuǎn)。與H2受體拮抗劑相比PPI促進(jìn)潰瘍愈合的速度快、潰瘍愈合率較高，因此，特別適合NSAID潰瘍病人不能停用NSAID時(shí)或難治性潰瘍的治療，PPI是根除幽門螺桿菌基礎(chǔ)藥物。常用奧美拉唑（洛賽克）20mg每天1次、蘭索拉唑30mg每天1次、泮托拉唑40mg每天1次。DU病人療程2～4周（2）H2受體拮抗劑：阻止組胺與H2受體結(jié)合，抑制胃酸分泌，該類藥物價(jià)格便宜，臨床上特別適用于根除幽門螺桿菌療程完成后的后續(xù)治療及半量作為長(zhǎng)期維持治療。3.保護(hù)胃黏膜藥物（1）硫糖鋁：作用機(jī)制是硫糖鋁可粘附在潰瘍表面阻止胃酸／胃蛋白酶的侵襲、促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌。硫糖鋁常規(guī)用量為每天1g，分4次口服。（2）枸櫞酸鉍鉀（CBS）：除有硫糖鋁的作用機(jī)制外，并有較強(qiáng)抑制幽門螺桿菌作用。療程4～8周。（3）前列腺素類藥物：具有抑制胃酸分泌，增加胃十二指腸黏膜的黏液和碳酸氫鹽的分泌，增加黏膜的血流作用。代表藥物為米索前列醇。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息輕癥者適當(dāng)休息，可參加輕微工作，注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累。潰瘍有活動(dòng)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性病人應(yīng)臥床休息1～2周。2.飲食護(hù)理宜選用營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易消化的食物，以利促進(jìn)胃黏膜修復(fù)和提高抵抗力急性活動(dòng)期應(yīng)少食多餐，每天5～6餐，以牛奶、稀飯、面條等偏堿性食物為宜。少食多餐可中和胃酸，減少胃的饑餓性蠕動(dòng)，同時(shí)可避免過(guò)飽所引起的胃竇部擴(kuò)張?jiān)黾哟傥敢核氐姆置凇＜墒承晾?、過(guò)冷、油炸、濃茶等刺激性食物及飲料。要戒煙酒。3.遵醫(yī)囑正確服用藥物：抗酸藥應(yīng)在餐后1小時(shí)及睡前服用，避免與牛奶同服，抗膽堿藥及胃動(dòng)力藥如嗎丁啉、西沙必利應(yīng)在餐前1小時(shí)及睡前服用。4.心理護(hù)理練習(xí)題：1.消化性潰瘍的主要癥狀A(yù).惡心B.反酸C.嘔吐D.上腹痛E.噯氣2.消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥A.穿孔B.幽門梗