膿毒癥患者的液體復(fù)蘇

膿毒癥患者液體(yètǐ)復(fù)蘇若干問題

2014膿毒癥指南解讀

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)新華醫(yī)院王樹云EICU第一頁，共四十五頁。精選ppt病例(bìnglì)男性66歲退休工人主訴：腹瀉２天,無尿7小時。既往史：高血壓3級極高危腦梗（右側(cè)(yòucè)肌力下降，言語含糊后遺癥）第二頁，共四十五頁。精選ppt現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)11月4日上午（入院前兩天），進食隔夜炒飯后出現(xiàn)反復(fù)腹痛，腹瀉，水樣瀉，約30次，同時伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容(nèiróng)物。11月5日2AM急診二樓口服抗感染及補液治療。11月5日3PM急診二樓復(fù)診，多項指標(biāo)異常，補液后發(fā)現(xiàn)有花斑，考慮嚴(yán)重膿毒癥,10pm轉(zhuǎn)搶救室。11月5日10-12pm搶救室患者高熱，無尿。11月6日臨晨收EICU第三頁，共四十五頁。精選ppt急診11/52am急診11/54pm

搶救室11/511pmEICU11/64am白細(xì)胞計數(shù)5.783.012.693.31crp73178<8234PCT42.24>100LAC2.36.3BUN14.714.616.816.4Cr145.4138.4219.1301.9尿量ml不詳1次量不詳無尿無尿靜脈補液ml500150010001500CVPO6化驗室檢查和容量(róngliàng)指標(biāo)第四頁，共四十五頁。精選ppt入院(rùyuàn)查體查體：體溫39.1℃脈搏(màibó)130次/分呼吸38次/分血壓158/78mmHg神清，氣促，雙肺未及干濕性羅音，腹部膨隆，腸鳴音8次/分，四肢花斑行胃腸減壓及CRRT置管，于2am開始上機CRRTCVVHDF模式(雙連法）第五頁，共四十五頁。精選ppt11月6日凌晨(línɡchén)EICU

時間

患者情況補液，尿量和處理2：00am神清，脈搏140次/分

呼吸

40次/分

血壓127/81mmHgSPO2100%血必凈補液，150ml/小時。無尿2：20am神清，脈搏139次/分

呼吸

40次/分

血壓107/47mmHgSPO2100%萬汶500ml擴容，2ooml/小時，開始CRRT治療，無尿。3：00am神清脈搏138次/分

呼吸

41次/分

血壓91/54mmHgSPO2100%CVP6厘米水柱，萬汶500ml擴容，25oml/小時，無尿。4：00am患者出現(xiàn)血壓下降，神志欠清，78/50mmHg，生理鹽水，300ml/h，予多巴胺升壓，600mg靜推，3ml/h，無尿。

4：30am4：30am心率下降，呼吸停止CPR,5:30am死亡。

第六頁，共四十五頁。精選ppt死亡原因(yuányīn)？經(jīng)驗教訓(xùn)？如何做的更好？討論(tǎolùn)與思考第七頁，共四十五頁。精選ppt一、重視(zhòngshì)不足嚴(yán)重膿毒癥在非冠心病ICU死亡率最高嚴(yán)重膿毒癥的死亡率等同于AMI9.3%膿毒癥死亡率20%-30%，嚴(yán)重膿毒癥30%-40%，發(fā)生ARF50%-80%，MODS90%起病24小時內(nèi)的病情變化與預(yù)后(yùhòu)相關(guān)性最為密切，早期目標(biāo)治療可使死亡率下降10%-20%第八頁，共四十五頁。精選ppt膿毒性休克的早期(zǎoqī)識別34％的嚴(yán)重膿毒癥、24％的感染性休克患者在急診室期間并不滿足SIRS標(biāo)準(zhǔn)病史詢問：重要線索察言觀色：精氣神，時刻堤防生命體征：如有異常，警報響起體格檢查：體溫(tǐwēn)、毛細(xì)血管充盈時間實驗室檢查：PCT、CRP、WBC、PLt、INR、D-D、SCr、Lac、TBil、BE、血培養(yǎng)等等，全面+反復(fù)影像檢查：尋找感染灶隨訪患者加強宣教：體溫、狀態(tài)、尤其尿量第九頁，共四十五頁。精選ppt機會(jīhuì)一再錯過首診毫無戒備（如果測了體溫查了PCT）復(fù)診發(fā)現(xiàn)PCT明顯升高后（如果行EGDT）發(fā)現(xiàn)皮膚(pífū)花斑后（如果行EGDT）在行CRRT前如果先行EGDT最后沒有了如果(rúguǒ)，我們只能期待下一次第十頁，共四十五頁。精選ppt教訓(xùn)(jiàoxun)深刻首診凌晨2點有高血壓腦梗史可能由于發(fā)熱腦梗影響(yǐngxiǎng)表達對于首次實驗室檢查結(jié)果未予重視血常規(guī)+CRP+PCT組成鐵三角短時間內(nèi)主動復(fù)診高?；颊逷CT=TNT第十一頁，共四十五頁。精選ppt膿毒癥的巴塞羅那(bāsāiluónà)宣言

2002年拯救(zhěngjiù)sepsis的全球性行動

2002年10月ACCPSCCM等11個國際組織近20年的研究成果和治療(zhìliáo)指南5年內(nèi)降低病死率25%第十二頁，共四十五頁。精選ppt膿毒癥相關(guān)(xiāngguān)概念SIRS膿毒癥（Sepsis）：感染+全身炎癥反應(yīng)綜合嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)：

膿毒癥+組織灌注不足(bùzú)或器官功能障礙膿毒性休克（Septicshock）：膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓多器官功能障礙綜合征（MODS）：（MultipleOrganDysfunctionSyndrome)第十三頁，共四十五頁。精選ppt全身(quánshēn)炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)

機體對致炎刺激(cìjī)后產(chǎn)生的一系列全身性地由炎癥介質(zhì)參與的炎癥反應(yīng)、其實質(zhì)是：機體在受到損傷時的一個反應(yīng)過程診斷標(biāo)準(zhǔn)

體溫＞38℃or＜36℃

心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa

白細(xì)胞計數(shù)＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù)＞10%具有(jùyǒu)以上二項以上即可診斷為SIRS第十四頁，共四十五頁。精選ppt膿毒癥（Sepsis）

由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷(sǔnshāng)的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)感染+炎癥(yánzhèng)反應(yīng)+器官損害第十五頁，共四十五頁。精選ppt2001年華盛頓會議(huìyì)（ACCP/SCCM）膿毒癥的診斷(zhěnduàn)一般參數(shù)(cānshù)炎癥反應(yīng)參數(shù)器官功能障礙參數(shù)血流動力學(xué)參數(shù)組織灌注參數(shù)第十六頁，共四十五頁。精選ppt嚴(yán)重(yánzhòng)膿毒癥（SevereSepsis）膿毒癥+急性器官(qìguān)功能不全膿毒性休克急性腎損傷（AKI)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)膿毒癥腦病急性肝衰竭(shuāijié)出凝血紊亂第十七頁，共四十五頁。精選ppt膿毒性休克（Septicshock）組織低灌注:表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇(fùsū)后持續(xù)低血壓血乳酸濃度≥4mmol/L第十八頁，共四十五頁。精選ppt嚴(yán)重(yánzhòng)膿毒癥和膿毒癥休克的液體復(fù)蘇Who識別嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克What用什么來復(fù)蘇Where哪兒(nǎr)End復(fù)蘇目標(biāo)

拯救膿毒癥患者(huànzhě)行動：國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南：2012第十九頁，共四十五頁。精選ppt識別嚴(yán)重(yánzhòng)膿毒癥和膿毒癥休克Whom---那些患者需要液體復(fù)蘇？When---什么(shénme)時候開始？How---如何進行？What---用什么復(fù)蘇？第二十頁，共四十五頁。精選pptWhom—誰需要液體(yètǐ)復(fù)蘇？嚴(yán)重(yánzhòng)膿毒癥/膿毒癥休克早期識別這些(zhèxiē)患者非常重要！第二十一頁，共四十五頁。精選pptWhen---什么時候(shíhou)開始？一旦確定存在(cúnzài)組織灌注不足就應(yīng)該實施復(fù)蘇，而非延遲到入ICU后。組織灌注不足（2012指南定義）：乳酸≥4mmol/L早期液體沖擊治療后持續(xù)低血壓第二十二頁，共四十五頁。精選pptHow?流程化-量化復(fù)蘇(fùsū)策略（protocolized,quantitative)EGDT（早期目標(biāo)導(dǎo)向治療）*NEnglJMed2001;345:1368–1377第二十三頁，共四十五頁。精選pptEGDT中心靜脈(jìngmài)壓：8-12mmHg平均動脈壓>=65mmHg尿量>=0.5mL/kg/h中心靜脈（較高的腔靜脈）或混合靜脈血（SvO2）的血氧飽和度>=70％第二十四頁，共四十五頁。精選pptHowmuch,howfast?至少30ml/Kg，或更快更多（500ml/30min）復(fù)蘇目標(biāo)（6小時(xiǎoshí)）：MAP≥65mmHg,尿量≥0.5ml/kg/hCVP≥8-12mmHg,ScvO2≥70%乳酸恢復(fù)正常第二十五頁，共四十五頁。精選pptHowmuch,howfast?*NEnglJMed2001;345:1368–1377第二十六頁，共四十五頁。精選ppt液體(yètǐ)復(fù)蘇觀念誤區(qū)該病人已經(jīng)補了2000/3000ml了，差不多了，再補液也沒用了CVP到12mmHg了，容量補足了，不需要補了呼吸頻率快了，可能有心衰了，不能補了補了這么多還沒有(méiyǒu)小便，推支速尿吧第二十七頁，共四十五頁。精選ppt監(jiān)測下指導(dǎo)補液---判斷容量(róngliàng)反應(yīng)性補液試驗2-5法則直腿抬高(táiɡāo)Flo-track（橈動脈置管心排量監(jiān)測）PiCCO（脈波指示連續(xù)心排量監(jiān)測）Swan-Ganz（肺動脈漂浮導(dǎo)管）超聲第二十八頁，共四十五頁。精選pptWhat---用什么(shénme)推薦選用晶體液對嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進行初期液體復(fù)蘇(1B)。避免使用羥乙基淀粉(HES)對嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進行液體復(fù)蘇(1B)我們建議(jiànyì)，當(dāng)需要大量晶體液對嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進行液體復(fù)蘇時，可應(yīng)用白蛋白(2C)。第二十九頁，共四十五頁。精選ppt膿毒癥休克液體(yètǐ)復(fù)蘇再認(rèn)識

早

第一時間(shíjiān)第一治療第三十頁，共四十五頁。精選ppt膿毒癥休克液體(yètǐ)復(fù)蘇再認(rèn)識足評判(píngpàn)指標(biāo)：BP,CVP,S(c)vO2EVLW、CI、SVV乳酸第三十一頁，共四十五頁。精選ppt膿毒癥休克液體復(fù)蘇(fùsū)再認(rèn)識補膠體(jiāotǐ)白蛋白血漿第三十二頁，共四十五頁。精選ppt膿毒癥休克(xiūkè)液體復(fù)蘇再認(rèn)識抗炎治療(zhìliáo)烏司他丁連續(xù)性血液凈化第三十三頁，共四十五頁。精選ppt膿毒癥休克液體復(fù)蘇(fùsū)再認(rèn)識CRRT的作用(zuòyòng)抗炎容量管理膠體作用第三十四頁，共四十五頁。精選ppt2014中國嚴(yán)重(yánzhòng)膿毒癥/膿毒性休克治療指南

中華醫(yī)學(xué)(yīxué)會重癥醫(yī)學(xué)(yīxué)分會第三十五頁，共四十五頁。精選ppt

初始(chūshǐ)復(fù)蘇1.推薦對膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（定義為經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇(fùsū)。在進行初始復(fù)蘇(fùsū)的最初6小時內(nèi)，以下復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分：a）中心靜脈壓（CVP）8-12mmHgb）平均動脈壓（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5mL?kg?hd）上腔靜脈血氧飽和度（ScvO2）或者混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥70%或65%。（1B）第三十六頁，共四十五頁。精選ppt初始(chūshǐ)復(fù)蘇血清乳酸水平是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后的獨立影響因素之一，復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率≥10%可能預(yù)示膿毒癥患者的較低病死率因此推薦，在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷(pànduàn)預(yù)后的指標(biāo)

2.推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸(rǔsuān)和乳酸(rǔsuān)清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)（1D）第三十七頁，共四十五頁。精選ppt液體(yètǐ)與液體(yètǐ)反應(yīng)性我們對4項RCT研究進行Meta分析顯示，分別以晶體液（生理鹽水、乳酸林格氏液）與膠體(jiāotǐ)液（6%或10%羥乙基淀粉或其他膠體(jiāotǐ)液）作為初始復(fù)蘇液體，兩組膿毒癥患者的90d病死率無顯著差異。由于膠體液相對晶體液對病死率改善無明顯受益，且價格較貴，因此推薦對嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇首選晶體液。3.推薦(tuījiàn)晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體（1B）第三十八頁，共四十五頁。精選ppt復(fù)蘇(fùsū)液體我們對6項RCT研究進行Meta分析顯示，羥乙基淀粉與晶體液比，前者可增加膿毒癥患者的急性腎損傷(sǔnshāng)發(fā)生率及腎臟替代治療的需求因此不建議使用羥乙基淀粉作為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克的復(fù)蘇液體4.不建議使用羥乙基淀粉進行(jìnxíng)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇（2B）第三十九頁，共四十五頁。精選ppt復(fù)蘇(fùsū)液體我們對CRISTAL研究（4%或20%白蛋白）、ALBIOS研究（20%白蛋白）、SAFE研究等5項RCT研究進行Meta分析(fēnxī)顯示，應(yīng)用白蛋白進行液體復(fù)蘇并不會增加嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者28d病死率。因此，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者進行膠體復(fù)蘇時可考慮應(yīng)用白蛋白。然而目前的結(jié)論顯示，液體復(fù)蘇時使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其價格較為昂貴，建議醫(yī)師在治療時認(rèn)真考慮患者病情、藥品價格及供應(yīng)情況等社會因素。5.嚴(yán)重(yánzhòng)膿毒癥及膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時，可考慮應(yīng)用白蛋白。（2B）第四十頁，共四十五頁。精選ppt復(fù)蘇(fùsū)液體研究發(fā)現(xiàn)，大量使用生理鹽水或以其為溶酶的液體進行液體復(fù)蘇將導(dǎo)致稀釋(xīshì)性高氯性酸中毒的發(fā)生6.液體(yètǐ)復(fù)蘇時可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。（UG）第四十一頁，共四十五頁。精選ppt復(fù)蘇(fùsū)液體對無自主呼吸和心律失常、潮