全髖關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥的處理

全髖關(guān)節(jié)置換(zhìhuàn)并發(fā)癥的處理第一頁，共八十五頁。精選ppt全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)(shénjīng)損傷骨折假體失敗(shībài)感染脫位肢體長度差異第二頁，共八十五頁。精選ppt全身性并發(fā)癥腦血管意外心血管意外肺栓塞脂肪(zhīfáng)栓塞綜合癥失血第三頁，共八十五頁。精選ppt深靜脈(jìngmài)栓塞

DVT發(fā)生率：無預(yù)防50%--84%預(yù)防2%-57%發(fā)生部位:小腿約占90%可導(dǎo)致疼痛，腫脹，肺栓塞，死亡(sǐwáng)肺栓塞發(fā)生率隨DVT發(fā)生率下降而下降第四頁，共八十五頁。精選ppt肺栓塞THA術(shù)后致命性肺栓塞>TKA術(shù)后THA術(shù)后近端血栓(xuèshuān)發(fā)生率有5%-8%第五頁，共八十五頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)靜脈造影是金標(biāo)準(zhǔn)高敏感性和特異性缺點(diǎn)(quēdiǎn)：侵入性檢查 造影劑可至靜脈炎第六頁，共八十五頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)Doppler超聲近端血栓敏感性100%特異性95%-100%準(zhǔn)確率98%遠(yuǎn)端血栓敏感性88%特異性98%缺點(diǎn)(quēdiǎn)：操作者依賴第七頁，共八十五頁。精選ppt預(yù)防(yùfáng)及治療Virchow’striad:

高凝

靜脈淤滯 血管損傷藥物(yàowù)和機(jī)械預(yù)防

第八頁，共八十五頁。精選ppt預(yù)防(yùfáng)及治療藥物高凝狀態(tài)和血管損傷華法令，肝素，低分子肝素鈉(LMWH) Ⅹ因子拮抗劑，纖溶酶，阿斯匹林大量文獻(xiàn)證實(shí)(zhèngshí)有效第九頁，共八十五頁。精選ppt華法令(fǎlìng)優(yōu)點(diǎn)： 費(fèi)用低，口服制劑(zhìjì) 有長期應(yīng)用史缺點(diǎn)： 需監(jiān)測INR

起效慢 作用難以逆轉(zhuǎn) 生物可用度可變第十頁，共八十五頁。精選ppt低分子(fēnzǐ)肝素優(yōu)點(diǎn)： 高效 安全 無須監(jiān)測INR缺點(diǎn)： 注射(zhùshè)制劑，不便于出院應(yīng)用第十一頁，共八十五頁。精選ppt預(yù)防(yùfáng)及治療體外機(jī)械加壓 靜脈淤滯

足底靜脈 小腿(xiǎotuǐ)加壓 下肢加壓 彈力襪套第十二頁，共八十五頁。精選ppt機(jī)械(jīxiè)預(yù)防無術(shù)后出血(chūxiě)危險無須術(shù)后監(jiān)測增加血流速度，在靜脈瓣處形成湍流，防止血栓形成各種體外加壓裝置同樣有效第十三頁，共八十五頁。精選pptDVTDVT是THA術(shù)后常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥，可造成嚴(yán)重后果DVT的藥物及機(jī)械治療是有效的盡管治療有效但DVT還會發(fā)生我們能預(yù)防DVT嗎？第十四頁，共八十五頁。精選ppt全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)(shénjīng)損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長度(chángdù)差異第十五頁，共八十五頁。精選ppt軟組織并發(fā)癥發(fā)生率 10—22% (FuFKneeSurgery,1994)原因 解剖因素 類風(fēng)關(guān) 前次手術(shù) 營養(yǎng)不良 吸煙 貧血 激素、免疫(miǎnyì)抑制劑 肥胖第十六頁，共八十五頁。精選ppt軟組織并發(fā)癥臨床表現(xiàn) 延遲愈合 持續(xù)滲出 血腫(xuèzhǒng)形成 皮瓣壞死第十七頁，共八十五頁。精選ppt軟組織并發(fā)癥治療 觀察 癥狀早期 探查 持續(xù)血性(xuèxìng)滲出 清創(chuàng) 癥狀晚期

第十八頁，共八十五頁。精選ppt全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械(jīxiè)血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗脫位(tuōwèi)感染肢體長度差異第十九頁，共八十五頁。精選ppt假體失敗(shībài)假體松動(sōngdòng)假體磨損假體斷裂第二十頁，共八十五頁。精選ppt假體失敗(shībài)成因 假體位線不良 軟組織平衡不當(dāng) 超范圍活動 假體過度磨損(mósǔn) 溶骨 假體松動、斷裂第二十一頁，共八十五頁。精選ppt預(yù)防(yùfáng)及治療術(shù)前評估準(zhǔn)備合理(hélǐ)選擇假體良好的手術(shù)技術(shù)合理應(yīng)用骨水泥正確處理骨缺損全髖翻修 第二十二頁，共八十五頁。精選ppt全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管(xuèguǎn)神經(jīng)損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長度(chángdù)差異第二十三頁，共八十五頁。精選pptBerry1999s全髖翻修術(shù)中，股骨(gǔgǔ)假體周圍骨折的機(jī)率為7.8％（497例/6349例）。非骨水泥假體進(jìn)行翻修，股骨假體周圍骨折的機(jī)率達(dá)到21%(322of1536)。骨水泥假體進(jìn)行翻修的病例其假體周圍骨折的機(jī)率為3.6%(175of4813)。假體周圍(zhōuwéi)骨折第二十四頁，共八十五頁。精選ppt股骨假體周圍(zhōuwéi)骨折的分型第二十五頁，共八十五頁。精選ppt改良Vancouver分型：

A型骨折發(fā)生在干骺端，未涉及股骨干。

B型骨折發(fā)生在股骨干。

C型骨折發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端。超越翻修長柄假體的長度(chángdù)。

亞型1：單純骨皮質(zhì)缺損。

亞型2：無移位的線性骨折。

亞型3：移位或假體不穩(wěn)骨折。第二十六頁，共八十五頁。精選pptA型：骨折發(fā)生在干骺端，未及股骨干。A1型：單純近端骨缺損。植骨或無需處理。A2型：無移位線形骨折。評估骨折和假體的穩(wěn)定性。骨折穩(wěn)定者行鋼絲鋼纜捆扎，假體不穩(wěn)或是骨折有移位傾向者行長柄翻修假體結(jié)合鋼絲鋼纜捆扎。A3型：移位或假體不穩(wěn)骨折。需行骨折復(fù)位，鋼絲鋼纜捆扎，骨折端植骨，延長下肢負(fù)重時間(shíjiān)，假體不穩(wěn)者同樣行長柄翻修假體結(jié)合內(nèi)固定。第二十七頁，共八十五頁。精選pptB型：骨折發(fā)生在股骨干。B1型：假體尖端穿破骨皮質(zhì)。術(shù)中行長柄假體翻修。（須先行鋼絲環(huán)扎后再置入翻修長柄，防止劈裂）

B2型：無移位線型骨折。如能超越骨折端行長柄翻修假體和鋼纜環(huán)扎，如無法超越骨折端行內(nèi)固定治療。（在術(shù)中易被忽視）

B3型：骨折移位假體不穩(wěn)。暴露骨折端，骨折端復(fù)位(fùwèi)，如能超越骨折端行長柄翻修假體和鋼纜環(huán)扎，如無法超越骨折端行鋼板復(fù)位(fùwèi)內(nèi)固定。第二十八頁，共八十五頁。精選pptC型：骨折發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端，超越翻修長柄假體的長度。C1型：遠(yuǎn)端皮質(zhì)缺損。予以植骨。C2型：線形無移位骨折。環(huán)扎治療(zhìliáo)或切復(fù)內(nèi)固定。C3型：移位骨折。切開復(fù)位內(nèi)固定治療。第二十九頁，共八十五頁。精選pptA2骨折(gǔzhé)行鋼絲捆扎，植骨治療第三十頁，共八十五頁。精選pptA3型骨折(gǔzhé)內(nèi)固定治療第三十一頁，共八十五頁。精選pptB2型骨折切復(fù)內(nèi)固定(gùdìng)治療第三十二頁，共八十五頁。精選pptB3型骨折使用(shǐyòng)長柄翻修假體第三十三頁，共八十五頁。精選pptC3型骨折切復(fù)內(nèi)固定(gùdìng)治療第三十四頁，共八十五頁。精選ppt全髖翻修術(shù)中股骨假體周圍骨折是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如果術(shù)中對其有足夠的認(rèn)識并在術(shù)中發(fā)現(xiàn)就可以通過骨折端的復(fù)位內(nèi)固定、長柄假體的選擇來給予(jǐyǔ)糾正。如果在術(shù)后才發(fā)現(xiàn)骨折的存在，對骨折移位的糾正就比較困難。因此，全髖翻修術(shù)后通常對病人進(jìn)行被動活動檢查和X線攝片。第三十五頁，共八十五頁。精選ppt全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械(jīxiè)血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗脫位感染(gǎnrǎn)肢體長度差異第三十六頁，共八十五頁。精選ppt全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械(jīxiè)血管神經(jīng)損傷骨折(gǔzhé)假體失敗脫位感染肢體長度差異第三十七頁，共八十五頁。精選ppt脫位(tuōwèi)第三十八頁，共八十五頁。精選ppt脫位(tuōwèi)原因分析

22mm小頭髖臼的安放位置軟組織質(zhì)量(zhìliàng)減退老年病人的術(shù)后順應(yīng)性第三十九頁，共八十五頁。精選ppt對策(duìcè)慎重選擇22mm小頭適當(dāng)?shù)那皟A角軟組織張力(zhānglì)的調(diào)整第四十頁，共八十五頁。精選ppt治療手術(shù)(shǒushù)復(fù)位后第四十一頁，共八十五頁。精選ppt假體選擇髖臼內(nèi)襯20°高邊 28例10°高邊 19例不帶高邊 20例

第四十二頁，共八十五頁。精選ppt治療手術(shù)(shǒushù)復(fù)位后第四十三頁，共八十五頁。精選ppt全髖術(shù)后感染(gǎnrǎn)增加社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重影響功能(gōngnéng)造成醫(yī)患矛盾第四十四頁，共八十五頁。精選ppt全髖術(shù)后感染(gǎnrǎn)感染發(fā)生(fāshēng)是可控制的THA1%~23%1%~4%感染是不可避免的我們的條件因素患者自身的原因絕對數(shù)逐年增高美國THA：4000例以上/年治療費(fèi)用：約2億美元/年第四十五頁，共八十五頁。精選pptTHA術(shù)后易感染(gǎnrǎn)因素高危人群：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1.2%免疫(miǎnyì)功能低下或受損的病人糖尿病患者5.6%既往有感染及手術(shù)史術(shù)前有甲溝炎、牙銀炎、足癬、尿路感染及皮膚潰瘍其它：肥胖、營養(yǎng)狀況差、年齡大、住院時間長第四十六頁，共八十五頁。精選ppt易感染(gǎnrǎn)因素醫(yī)源性因素手術(shù)時間長手術(shù)損傷血腫形成皮膚張力高手術(shù)室條件(tiáojiàn)空氣凈化消毒隔離人員移動等第四十七頁，共八十五頁。精選ppt病源(bìnɡyuán)微生物第四十八頁，共八十五頁。精選ppt病原(bìngyuán)微生物病源學(xué)特點(diǎn)條件致病菌感染增多耐藥菌株比例增加(zēngjiā)美國醫(yī)院感染監(jiān)測部門1998年的研究：6.7%的金葡菌和85.7%表葡菌對甲氧西林耐藥23.7%的腸球菌對萬古霉素耐藥新發(fā)現(xiàn)兩株萬古霉素耐藥金葡菌菌株第四十九頁，共八十五頁。精選ppt病原(bìngyuán)微生物病源學(xué)特點(diǎn)(tèdiǎn)感染控制的難度增加假體周圍耐藥菌叢的出現(xiàn)菌膜形成菌產(chǎn)生的菌膜增加了對抗生素的防護(hù)能力避免了細(xì)菌和吞噬細(xì)胞的相互作用第五十頁，共八十五頁。精選ppt臨床(línchuánɡ)分類及分期根據(jù)(gēnjù)癥狀發(fā)生的時間Ⅰ期感染：術(shù)后暴發(fā)性感染血腫感染淺表感染引發(fā)深部感染Ⅱ期感染：術(shù)后2～24個月才有明顯癥狀的感染Ⅲ期感染：術(shù)后2～3年發(fā)生的感染第五十一頁，共八十五頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)-臨床表現(xiàn)癥狀不典型術(shù)中污染減少長期使用抗生素急性感染或急性血源性感染：診斷并不困難延遲感染術(shù)后關(guān)節(jié)長期疼痛關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能喪失逐漸發(fā)生(fāshēng)假體早期松動可能是感染唯一的線索第五十二頁，共八十五頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)-臨床表現(xiàn)晚期感染無典型癥狀和體征相對較少，多為血源性感染發(fā)生前關(guān)節(jié)功能(gōngnéng)好近期發(fā)熱、呼吸道、泌尿系感染史拔牙、內(nèi)鏡手術(shù)史第五十三頁，共八十五頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)-實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計數(shù)(jìshù)很少出現(xiàn)WBC異常不升高時，對排除感染沒有意義紅細(xì)胞沉降速率（ESR）敏感性高而特異性差懷疑者，ESR>30mm/h有意義ESR正常，有把握排除感染ESR升高時，需進(jìn)一步檢查明確診斷第五十四頁，共八十五頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)-實(shí)驗(yàn)室檢查Ｃ－反應(yīng)蛋白（CRP）術(shù)后48h達(dá)高峰未合并感染，2~3周恢復(fù)正常CRP<10mg/L，可排除感染CRP>20mg/L，有一定診斷(zhěnduàn)意義與ESR聯(lián)合，這項檢查最有意義。第五十五頁，共八十五頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)-實(shí)驗(yàn)室檢查Ｘ線平片：對感染診斷作用有限多數(shù)起初沒有或僅有微小的Ｘ線表現(xiàn)在沒有明顯骨改變原因存在時，應(yīng)重視聚乙稀磨損骨內(nèi)膜花邊(huābiān)樣改變早期松動、發(fā)展迅速進(jìn)行性擴(kuò)大的Ｘ光透亮線新骨形成等第五十六頁，共八十五頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)-實(shí)驗(yàn)室檢查核素掃描：價值尚無定論掃描結(jié)果陰性,可排除感染或機(jī)械力學(xué)失敗(shībài)锝99掃描與銦111掃描結(jié)合敏感性100%特異性97%正確性98%。銦111標(biāo)記多克隆抗體掃描正確性可達(dá)85%-95%第五十七頁，共八十五頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)-實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)節(jié)穿刺(chuāncì)抽吸診斷深部感染最為直接,最有價值術(shù)前診斷感染培養(yǎng)可有假陽性診斷敏感性50%特異性88%準(zhǔn)確性87%第五十八頁，共八十五頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)-實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)中冰凍切片：一種有效的方法正確切取標(biāo)本，減少誤診率陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)意見不一，一般：>１０ＰＮＭ／ＨＰＦ，提示(tíshì)感染５－９ＰＮＭ／ＨＰＦ，需進(jìn)一步結(jié)合臨床分析<５ＰＮＭ／ＨＰＦ，不提示感染第五十九頁，共八十五頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)-實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)中培養(yǎng)：感染(gǎnrǎn)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)建議：感染最重的部位至少?。撤輼颖緫?yīng)培養(yǎng)５天組織學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備下列一項關(guān)節(jié)穿刺或術(shù)中培養(yǎng)有２次以上獲同一細(xì)菌組織學(xué)證實(shí)有急性炎癥改變穿刺或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)膿液有流水的竇道第六十頁，共八十五頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)-實(shí)驗(yàn)室檢查病原菌DNA的PCR檢測(jiǎncè)靈敏度非常高假陽性率高臨床少用第六十一頁，共八十五頁。精選ppt治療(zhìliáo)目標(biāo)：消除(xiāochú)感染減輕疼痛改善功能第六十二頁，共八十五頁。精選ppt治療(zhìliáo)基本方法：抗生素抑制手術(shù)清創(chuàng),保留(bǎoliú)假體取出假體關(guān)節(jié)成形關(guān)節(jié)融合截肢二期翻修第六十三頁，共八十五頁。精選ppt抗生素抑制(yìzhì)療法老年病人無明顯疼痛(téngtòng)無假體松動低度感染極少單獨(dú)應(yīng)用第六十四頁，共八十五頁。精選ppt清創(chuàng),保留(bǎoliú)假體急性(jíxìng)感染病原菌不明無慢性炎癥表現(xiàn)(無竇道形成)無假體松動第六十五頁，共八十五頁。精選ppt假體取出,關(guān)節(jié)(guānjié)成形老年病人多關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)疼痛,不穩(wěn)定(wěndìng)較少應(yīng)用第六十六頁，共八十五頁。精選ppt一期(yīqī)置換年齡(niánlíng)較大不宜多次手術(shù)或長期臥床者明確病原菌對抗生素敏感有報道,臨床結(jié)果與二期置換相近，達(dá)85%左右抗生素骨水泥固定歐洲國家較多應(yīng)用第六十七頁，共八十五頁。精選ppt一期(yīqī)置換禁忌癥：革蘭氏陰性菌感染活動(huódòng)的竇道術(shù)中看到膿液第六十八頁，共八十五頁。精選ppt一期(yīqī)置換優(yōu)點(diǎn)：不需做取出假體的關(guān)節(jié)成形(chénɡxínɡ)免除再次住院和手術(shù)降低手術(shù)難度減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)缺點(diǎn)：無法有針對性地添加抗生素感染猶存

第六十九頁，共八十五頁。精選ppt一期(yīqī)置換有下列情況之一者，置換(zhìhuàn)失敗率高混合感染假單孢菌屬耐藥表葡、腸球菌等感染感染嚴(yán)重，有竇道形成,周圍組織缺血疤痕化有骨髓炎大塊骨缺損病原菌不明第七十頁，共八十五頁。精選ppt二期置換(zhìhuàn)優(yōu)點(diǎn)：選擇致病菌特異抗生素二期術(shù)前評估感染治療的徹底性手術(shù)成功率較高缺點(diǎn)：需取出假體做關(guān)節(jié)成形(chénɡxínɡ)成本上升治療時間長手術(shù)難度較大第七十一頁，共八十五頁。精選ppt二期置換(zhìhuàn)術(shù)前有效抗生素應(yīng)用穿刺培養(yǎng),藥敏試驗(yàn)術(shù)前造影,了解感染(gǎnrǎn)情況第七十二頁，共八十五頁。精選ppt二期置換(zhìhuàn)手術(shù)清創(chuàng)取出異物（假體、骨水泥等）清除感染壞死(huàisǐ)組織，充分灌洗含抗生素骨水泥串珠或Spacer放置臨時假體組織培養(yǎng),確定病原體第七十三頁，共八十五頁。精選ppt第七十四頁，共八十五頁。精選ppt二期置換(zhìhuàn)間隔期的處理靜脈抗生素應(yīng)用6周以上病原不明,萬古霉素(0.8givQ12h)+G-菌敏感的妥布霉素(8萬單位ivQ12h)觀