癌痛與癌痛治療

關(guān)于癌痛與癌痛治療第1頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀第2頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)對(duì)疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺(jué)，并非簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答第3頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三什么是總疼痛（TotalPain)DameCicelySaunder首次提出總疼痛概念定義：總疼痛是包括各種對(duì)身體有害刺激因素所引起的疼痛總稱，如軀體的、心理的、精神的、社會(huì)的及經(jīng)濟(jì)的諸多因素第4頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三理解總疼痛（TotalPain)軀體來(lái)源非癌癥疾病

癌癥衰弱的癥狀

治療副作用壓抑失去社會(huì)地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲勞、失眠

身體變形

憤怒官僚作風(fēng)造成失誤

朋友不探視

推遲診斷

庸醫(yī)

治療失效憂慮醫(yī)院及家庭護(hù)理

擔(dān)心家庭

擔(dān)心死亡

精神不安、內(nèi)疚擔(dān)心疼痛

家庭經(jīng)濟(jì)

身體失控

不確定的未來(lái)總疼痛

第5頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛的機(jī)理疼痛是由痛覺(jué)感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制機(jī)械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT、緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛覺(jué)感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛第6頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛的分類-1依疼痛持續(xù)時(shí)間分類急性疼痛短期存在，少于2個(gè)月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個(gè)癥狀，對(duì)患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病第7頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛的分類-2依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見(jiàn)骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛第8頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三

癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān)第9頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周?chē)窠?jīng)病變放療后：局部損害，周?chē)窠?jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無(wú)關(guān)7.2%衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理因素第10頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬(wàn)，死亡600萬(wàn)以上據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛第11頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一第12頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三癌痛控制目標(biāo)WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項(xiàng)重點(diǎn)工作在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位第13頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、無(wú)痛第14頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛控制日益受到重視2000年美國(guó)第106次國(guó)會(huì)批準(zhǔn)2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)歐盟確定2000年為疼痛年(2000EuropeAgainstPain)國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”2004年美國(guó)政府又批準(zhǔn)每年的9月為“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大國(guó)會(huì)批準(zhǔn)2004年底在全國(guó)實(shí)施“國(guó)家疼痛宣傳周”(NationalPainAwarenessWeek)2004年加拿大BritishColumbia省立法會(huì)也通過(guò)每年的11月為“疼痛月”(PainMonth)中國(guó)目前對(duì)疼痛的研究尙缺乏明確的認(rèn)識(shí)及足夠的重視，醫(yī)學(xué)界準(zhǔn)備響應(yīng)“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國(guó)鎮(zhèn)痛周“第15頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三影響癌痛控制的主要障礙醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠患者及家屬教育不普及醫(yī)藥管理部門(mén)政策落實(shí)不到位，管理不合理第16頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三影響癌痛治療的因素－醫(yī)務(wù)人員1不重視癌痛治療癌痛評(píng)估不足，未常規(guī)使用癌痛評(píng)估方法鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識(shí)匱乏第17頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三影響癌痛治療的因素－醫(yī)務(wù)人員2鎮(zhèn)痛藥物、輔助藥物知識(shí)匱乏選擇藥物不合理對(duì)阿片類藥物的劑量個(gè)體滴定認(rèn)識(shí)不足用藥時(shí)機(jī)及制定方案盲目不熟悉政策，過(guò)度擔(dān)心濫用誤認(rèn)為非阿片類藥物更安全不夠重視非阿片類藥物不良反應(yīng)誤認(rèn)為阿片類藥物僅限于終末期癌痛患者誤認(rèn)為度冷丁是首選強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥過(guò)度恐懼阿片“成癮”、呼吸抑制第18頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三影響癌痛治療的因素－患者及家屬缺乏癌痛治療知識(shí)擔(dān)心阿片類藥物成癮、不良反應(yīng)等擔(dān)心報(bào)告疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力不報(bào)告疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療誤認(rèn)為用阿片類藥物是吸毒，并放棄治療不愿告訴醫(yī)生止痛治療無(wú)效認(rèn)為疼痛需要忍受第19頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三影響癌痛治療的因素－藥品供應(yīng)及管理品種不全，不能充分滿足臨床需要患者獲取阿片類藥物難費(fèi)用高，難以承受長(zhǎng)期治療部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險(xiǎn)用藥過(guò)度擔(dān)心“成癮”、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物合理醫(yī)療用藥第20頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三以“WHO三階梯止痛原則”為核心的

規(guī)范化癌痛治療第21頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三癌痛的規(guī)范化治療

－GoodPainManagement定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對(duì)疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量第22頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三常見(jiàn)癌痛治療方法手術(shù)、化療、放療等方法：針對(duì)腫瘤病因的治療腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復(fù)發(fā)率達(dá)50%鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛治療的主要方法，WHO推薦嚴(yán)格按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果其它：針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術(shù)精神心理療法第23頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵第24頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛評(píng)估的原則相信患者的主訴對(duì)疼痛的評(píng)估一定要相信患者的主訴，也就是說(shuō)疼痛應(yīng)該象患者所說(shuō)那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史要使醫(yī)生對(duì)病史有一個(gè)全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素在了解患者的病史時(shí)應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度第25頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三癌痛評(píng)估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史第26頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三癌痛評(píng)估方法疼痛強(qiáng)度評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（Numericalratingscale，NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）目測(cè)模擬法（Visualanaloguescale，VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）第27頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.

數(shù)字分級(jí)法（Numericalratingscale，NRS）

數(shù)字分級(jí)法用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字。

程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：

0：無(wú)痛

1～3：輕度疼痛

4～6：中度疼痛

7～10：重度疼痛

第28頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三2．根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（Verbalratingscale，VRS）

0級(jí)：無(wú)疼痛

I級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)

干擾。

II級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛

藥，睡眠受干擾。

III級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，

睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

第29頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三

3．目測(cè)模擬法（Visualanaloguescale，VAS）

劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。

第30頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.Wong-baker臉

每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情。

Wong-Baker臉適用于3歲及以上人群。

第31頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三WHO三階梯止痛原則回顧1980年1980年1982年1984年1986年WHO召開(kāi)專家委員會(huì)，尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案英國(guó)NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無(wú)痛”的目標(biāo)在歐洲多個(gè)國(guó)家進(jìn)行試點(diǎn)在日內(nèi)瓦召開(kāi)“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO編寫(xiě)出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則第32頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)第33頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因第三階梯藥物以嗎啡為代表

第34頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三口服給藥是主要的、首選的無(wú)創(chuàng)給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥第35頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解第36頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量第37頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量第38頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除第39頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-3-3標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3阿片類劑量滴定時(shí)間最好在2-3天完成第40頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三止痛藥物的選擇與用藥步驟第一步：止痛藥物（非阿片類、阿片類）第二步：加用輔助藥物第41頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺(jué)傷害性刺激，達(dá)到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機(jī)制：與感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺(jué)傳入大腦，達(dá)到止痛效果環(huán)氧化酶（－）NSAIDs（－）第42頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三非阿片類藥物特點(diǎn)：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無(wú)耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物第43頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對(duì)腎臟的影響前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過(guò)下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰肝功能的影響長(zhǎng)期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過(guò)其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血第44頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿片類藥物分類臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物按對(duì)受體的作用分類：激動(dòng)劑：?jiǎn)岱?、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動(dòng)劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡(luò)酮第45頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿片類藥物特點(diǎn)：癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無(wú)劑量極限性（無(wú)天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選口服途徑給藥第46頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿片類藥物使用的注意事項(xiàng)按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個(gè)體化，包括初始劑量的確定和滴定過(guò)程劑量滴定應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成第47頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿片類藥物初始劑量滴定（口服嗎啡為例）即釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mgq4h

解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分6次口服，即q4h）解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋嗎啡第48頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三控釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mgq12h

解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2阿片類藥物初始劑量滴定（口服嗎啡為例）第49頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿片類藥物劑量換算表藥物口服非胃腸給藥等效劑量嗎啡30mg10mg非胃腸道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃腸道：口服＝1:1.2嗎啡：可待因＝1:6.5（口服）羥考酮嗎啡：羥考酮＝1:0.5（口服）芬太尼透皮貼劑25g/h芬太尼透皮貼劑g/hq72h劑量＝1/2X口服嗎啡mg/d劑量10mg第50頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外）缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)第51頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助藥物類型皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效第52頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三特殊類型癌痛的治療骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：痛覺(jué)過(guò)敏及異常?？蔀樽仆础㈦姄魳油?、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等突發(fā)性疼痛按時(shí)用藥的同時(shí)，備用速效或短效止痛藥第53頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、處理第54頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿片類藥物的不良反應(yīng)常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分第55頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三不良反應(yīng)的處理原則首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對(duì)癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良反應(yīng)密切觀察病情變化對(duì)少見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理第56頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三便秘最常見(jiàn)，一般不能形成耐受預(yù)防多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)預(yù)防性給予緩瀉劑治療評(píng)估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時(shí)灌腸第57頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三惡心、嘔吐原因服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預(yù)防及治療可以同時(shí)予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮等第58頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三過(guò)度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過(guò)量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過(guò)高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h第59頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三尿潴留發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿第60頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生口服給藥，必要時(shí)可洗胃解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次數(shù)：≦8次/分）第61頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三關(guān)于阿片類藥的“成癮性”第62頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三耐藥性定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時(shí)間縮短，此時(shí)，需逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用第63頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三軀體依賴軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀很容易通過(guò)逐漸減少劑量來(lái)避免戒斷癥狀身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類藥物第64頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三成癮(心理依賴)其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對(duì)心理依賴(成癮)的過(guò)于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因第65頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三大量國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥成癮者極其罕見(jiàn)

成癮性：?jiǎn)岱戎委熉园┩闯砂a性發(fā)生率僅0.029％～0.033％。第66頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三止痛藥物的不同給藥途徑第67頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三口服給藥途徑口服給藥的特點(diǎn)口服是最易被普遍接受的給藥方式藥物吸收影響因素相對(duì)較少，如：胃腸蠕動(dòng)，消化道PH值等吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、患者依從性強(qiáng)但有首過(guò)效應(yīng)專家通常建議首選，能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑第68頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三直腸給藥途徑直腸給藥的特點(diǎn)首過(guò)效應(yīng)很少吸收影響因素有：直腸內(nèi)有無(wú)糞便，藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調(diào)整較容易但一些患者無(wú)法接受專家通常建議無(wú)法口服的患者或兒童的選擇第69頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三舌下給藥途徑舌下給藥的特點(diǎn)沒(méi)有首過(guò)效應(yīng)藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全專家建議由于舌下給藥的藥物吸收特點(diǎn)，專家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛按時(shí)給藥長(zhǎng)期治療的需要第70頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三經(jīng)皮膚給藥途徑經(jīng)皮膚給藥的特點(diǎn)無(wú)首過(guò)效應(yīng)藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。這些影響主要是個(gè)體差異造成的，醫(yī)生無(wú)法控制吸收不完全，殘留量大，40-45%不容易劑量調(diào)整對(duì)患者生活習(xí)慣有影響專家通常建議*不能口服時(shí)的一種選擇第71頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三肌肉注射給藥優(yōu)勢(shì)吸收迅速劣勢(shì)長(zhǎng)期注射局部無(wú)菌性炎癥，硬結(jié)血藥濃度波動(dòng)大，加快阿片類藥物耐受性的產(chǎn)生，易出現(xiàn)“成癮”肌注使用不方便，肌注給藥不符合WHO癌癥三階梯止痛治療原則定位多用于急性疼痛或臨時(shí)止痛治療第72頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三靜脈持續(xù)給藥優(yōu)勢(shì)最迅速,有效和準(zhǔn)確的給藥方式.血藥濃度穩(wěn)定,鎮(zhèn)痛效果可靠劣勢(shì)長(zhǎng)期應(yīng)用不方便,費(fèi)用高,有創(chuàng)給藥方式定位可用于其他給藥方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者第73頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他給藥途徑皮下途徑鼻腔給藥吸入給藥腦室內(nèi)注射硬膜外腔給藥和蛛網(wǎng)膜下腔給藥第74頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三嗎啡應(yīng)用于癌痛口服嗎啡被推薦為治療中度至重度癌痛的首選用藥美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)世界衛(wèi)生組織第75頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三WHO將嗎啡的用量

做為衡量各國(guó)癌痛改善狀況的

重要指標(biāo)

第76頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三第77頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三中國(guó)發(fā)展發(fā)達(dá)第78頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三2001各省麻醉藥品人均消費(fèi)額0.84元0.20元0.03元第79頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三2000年哌替啶消耗比例大于20%的國(guó)家%中國(guó)名列其中第80頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三2001各省杜冷丁銷售份額63.28%26.61%5.35%第81頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三

中國(guó)醫(yī)用嗎啡用量趨勢(shì)（千克）中國(guó)醫(yī)用嗎啡消耗量的變化第82頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三中國(guó)醫(yī)用嗎啡人均消耗量不足類別國(guó)家數(shù)人口醫(yī)療消耗量百萬(wàn)％KgMg/人％A271049.726.72541224.2192.8B672886.773.319610.687.2C-1295.332.92530.1950.9A:發(fā)達(dá)國(guó)家，B：發(fā)展中國(guó)家，C：中國(guó)A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.52002年兩類國(guó)家的嗎啡醫(yī)療消耗量比較第83頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三癌痛治療的常見(jiàn)誤區(qū)

第84頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長(zhǎng)期用藥無(wú)肝、腎等器官毒性作用對(duì)長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加對(duì)于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛第85頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三誤區(qū)二：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低長(zhǎng)期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛第86頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質(zhì)量止痛治療的最低要求是無(wú)痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人達(dá)到無(wú)痛休息和無(wú)痛活動(dòng)，以真正實(shí)現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的目的第87頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對(duì)阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生第88頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三誤區(qū)五：使用度冷丁是最安全有效的止痛藥WHO已將度冷丁列為癌痛治療不推薦的藥物度冷丁止痛作用只有嗎啡的1/10其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng)，且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛