高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護理

糖尿病高滲性昏迷的護理

疾病概述糖尿病高滲性昏迷（HNDC）又稱糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，大多見于60歲以上老年（Ⅱ型）輕癥糖尿病及少數(shù)幼年（Ⅰ型）病者。男女發(fā)病率相似。此組病人糖尿病大多較輕，除少數(shù)病例外一般無酮癥史，不需胰島素治療，可治以飲食或口服藥等，或出現(xiàn)于從未確診糖尿病者。是由于患者本身胰島素分泌不足，再加上各種誘因，致使血糖明顯升高，高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，體內(nèi)大量水分丟失；同時老年人身體代償功能不足，中樞對缺水感知減退，水分得不到及時補充，造成血液濃縮，促使血糖、血鈉、滲透壓進(jìn)一步升高，引起惡性循環(huán)，導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，出血不同程度的意識障礙。發(fā)病誘因1藥物因素口服噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉。2水分補充不足及失水過多腹膜透析或血液透析，尿崩癥，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，嚴(yán)重灼傷，顱壓增高脫水治療，降溫療法，急性胰腺炎，各種嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等疾患引起嚴(yán)重失水。3攝糖過多高濃度葡萄糖治療引起失水過多血糖過高。4應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)、急性心梗、腦卒中、消化道出血等。有時，上述誘因可以同時存在。臨床癥狀及體征

前驅(qū)期

在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前的一段過程，即為前驅(qū)期?；颊甙l(fā)病較慢，發(fā)病前數(shù)天常有糖尿病病癥加重的臨床表現(xiàn)，呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿失水所致。典型期

如前驅(qū)期得不到及時治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴(yán)重的失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。(1)脫水嚴(yán)重，常伴循環(huán)衰竭：體格檢查可見體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降，眼球凹陷，舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴(yán)重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如脈搏細(xì)而快，脈壓縮小，臥位時頸靜脈充盈不全，立位時出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)，有的由于嚴(yán)重脫水而少尿、無尿。

(2)神志及局灶中樞神經(jīng)功能障礙：患者常有不同程度的神經(jīng)及精神癥狀，半數(shù)患者有意識障礙，約1/3患者處于昏迷狀態(tài)。除意識障礙外，患者常有各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，從意識淡漠、昏睡直至昏迷，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外，運動神經(jīng)較多受累，常見者有腦卒中、不同程度的偏癱，全身性和局灶性運動神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作。

反射常亢進(jìn)或消失，前庭功能障礙。有時有幻覺、胡言亂語、躁動不安等。有時體溫可上升達(dá)到40℃以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴(yán)重，導(dǎo)致較高的病死率診斷

實驗室檢查

1.血糖極度升高，通常大于33.3mmol/L2.電解質(zhì)紊亂，血清鈉常增高至＞150mmol/L，但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高，正?；蚪档停Q于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛固酮分泌狀況。

3.血漿滲透壓≥350mmol/L或有效滲透壓＞320mmol/L(有效滲透壓不包括尿素氮部分)。按公式計算：血漿滲透壓＝2(鈉＋鉀)＋血糖＋尿素氮正常范圍：280～300mmol/L。

4血鐘尿素白氮常參中度術(shù)升高鎮(zhèn)，可鵝達(dá)28剃.5處6～憐32恩.1滑3m瞧mo守l/卸L。閉血肌暖酐亦晝高，李可達(dá)44堵2～影53翻0.已4μ鴉mo場l/臘L。5.間白炎細(xì)胞圾在無克感染乘情況在下也辭可明旨顯升閑高，存紅細(xì)妹胞比耽容增愛大，姐血紅蠻蛋白憤量可寇升高害。6.危尿常敘規(guī)訂病情永較重外者可匙出現(xiàn)穩(wěn)蛋白至尿、握紅細(xì)乘胞β禾管型海尿，絡(luò)尿糖例強陽乖性，賀尿酮拋體陰鳥性或同弱陽際性。7.比血二重氧化掏碳結(jié)脆合力水血寬pH托值銅大多凈正常慚或稍欣下降甘。當(dāng)瓜合并何酮癥患酸中枝毒或晌腎功滿能不織全時謹(jǐn)，血讀pH晶值原降低寫。8.莫血酮攝體摸大多蹲數(shù)正液?；蛑ポp度醒升高儲，伴偵酮癥朵酸中副毒則苗較高錄。9.敗其他義血雖漿生低長激旺素，標(biāo)皮質(zhì)福醇測羨定輕鴿度升退高，阻血漿顯C女肽測段定含淚量可儲降低擱，但彼均不酬如糖水尿病絹酮癥薄酸中榨毒時僵明顯希。治療蔥原則1.東補足賄血容箏量，灑糾正辰休克何和高瓣滲狀彼態(tài)。2.雙補充捕胰島床素。3.努糾正兼水電茅解質(zhì)騾代謝沒紊亂皂。4.敏消除帽誘因祝，積陶極治劉療并急發(fā)癥竭。用藥兩原則確診速后應(yīng)裕積極惠搶救猶，通尼過補悼液、酸擴容暢、糾挺正高紫滲狀汁態(tài)為梢處理栗的關(guān)廈鍵，腔補液離視失期水程腎度而爸定，懂速度置宜先艷快后卡慢。紡但對霜老年易及有射心、芒腎功箏能不賺全者歌，可倦根據(jù)恭中心勤靜脈疾壓補劑給，近不宜雜過多磨、過萍快，沙以免南發(fā)生嶄肺、端腦水而腫。蹦液體李性質(zhì)半必須擦根據(jù)撒血糖辯、血植漿滲典透壓灰、血合鈉濃藝度而趨定。趴在整沙個治寇療過權(quán)程中掌，積恨極治度療誘暖因及咱伴隨糾病癥豬，亦豈為爭參取康迫復(fù)的峰重點侄，必職須引掀起重妹視。常規(guī)佛治療(1和)補下液：尸迅速躬補液繡，擴付充血乎容量喂，糾匆正血共漿高既滲狀全態(tài)，明是治返療本見癥的窯關(guān)鍵乎。①補灑液的犁種類所和濃濫度，德多主蟻張治喊療開繡始即你輸?shù)壬B液鼠，好堅處是文：大儀量輸娃入等損滲液寨不會物引起自溶血暢反應(yīng)僑；有眼利于蹤蝶恢復(fù)吵血容速量和脅防止襯因血擠漿滲冶透壓股下降辜過快然而繼暗發(fā)腦組水腫采；等淘滲液談對于灣處于禍高滲荒狀態(tài)烤的病反人來延說為斷相對屯低滲炮。具魯體用炮法可禍按以殲下的格三種個情況仰掌握監(jiān)：A.具有低右血容社量休底克者嘆：應(yīng)晨先靜脈滴注抱生理貨鹽水攻，以昏較快庸地提庫高血帶容量射，升岔高血似壓，抓改善狼腎血啟流，址恢復(fù)所腎臟損功能甲，在俘血容諒量恢存復(fù)、顏血壓糧回升僻至正再常且貴穩(wěn)定促，而也血漿籍滲透祥壓仍岸高時浪，改議用0顆.4旅5%滲氯化釀鈉液閉。B.翻血壓誤正常晶而血崖鈉＞責(zé)15滔0m拘mo勉l/樂L椒者：猛開始租即用慕低滲確液。淚當(dāng)血嬸漿滲壤透壓石降至粘35格0m堂mo閑l/織L其以下晌，血遍鈉在疫14裙0～犁15書0m搶mo西l/初L笑以下稿時，巖應(yīng)改嶄輸?shù)让B氯廟化鈉滲液，劣若血蔬糖降君至1黨3.跑89米～1登6.貫67沖mm竭ol友/L息時，牧改輸采5%而葡萄嶄糖液對或葡臨萄糖民鹽水盼。C.葡休克斃患者售或收蜓縮壓茂持續(xù)眉＜8指0m雖mH恰g者腹，開哭始除兼補等周滲液餐外，半應(yīng)間差斷輸僻血漿阿或全較血。②補終液量笨的估訂計，溫按照盾脫水笨的程純度，架分為蜘輕、南中、柱重，添分別遵補充白體重崇2%繭-4遠(yuǎn)%,智4%咳-6標(biāo)%,疲>6等%③補督液速短度按傾先快刻后慢恒的原虎則：剩第1身小新時可陳補充賣1～幫1.逐5L丸，前戶4h書補梅充1界.5崖～3材L，目以后振漸減掙慢速恭度，霜一般潛第1液天風(fēng)可補單充估白計失稠水量疤的一懸半左鞋右。蓄若補頭液4潑～6傾h型后仍團無尿趁者，尖可給糠予呋腰塞米解(速韻尿)題40欲mg索，應(yīng)糠注意途病人愈的心賢功能由，對渡老年際人有心臟帶病者必抄須作療中心睛靜脈旨壓監(jiān)廳護。④補壩液途滑徑：管使用刃靜脈鑼輸注環(huán)與使踏用胃啦管灌羨注兩謠條途烏徑。(2療)小迎劑量蘭應(yīng)用規(guī)胰島謎素：汽本癥低患者糠多為鵲非胰世島素悼依賴饞型糖退尿病屯者，階對胰想島素榜的敏砌感性淚較強久，故步在治鴉療過俯程中窗所需顛胰島食素總奸量也床較小哪，多欄主張街用小豆劑量茫胰島建素療搜法。當(dāng)這種囑方法戰(zhàn)療效芳肯定達(dá)，血蛛糖下培降速焦度穩(wěn)菊定，治副作寶用也朝比較爽小，客使用洋原則旗既以陪5撲～和6U江/h稍胰海島素伸靜脈廁滴注吧，丘與補避液同膽時進(jìn)鄭行。串當(dāng)血哀糖降依13臣.9伸mm訂ol譽/L草時應(yīng)醫(yī)改用猶5%運葡萄娃糖液烤或葡管萄糖駛鹽水壘，按悉每2俗～4癢g播葡萄閥糖給吊1U傘胰只島素束的比稻例，看在輸襲液瓶共內(nèi)加籃入胰氏島素牌輸注產(chǎn)，病詢情穩(wěn)掙定后韻改為仁胰島酒素皮赴下注拜射。腦多數(shù)鐘病人垮病情賞好轉(zhuǎn)價后可留不用向胰島悉素。(3效)補序鉀：慘本病墻人體黑內(nèi)鉀濕總量但減少佩，且糠用胰農(nóng)島素瀉治療底后血魂鉀即飯迅速如下降暑，故副應(yīng)及舌時補嚼鉀。麥如病渴人無筍腎功該能衰島竭、獲尿少酬及高表血鉀錫(＞太5.貓5m田mo泳l/任L)急，治土療開遍始即奔應(yīng)補返鉀。捕用量顛根據(jù)基尿量百、血每鉀值墻、心電胳圖等靈蓄活掌翠握，甘每天權(quán)3～穴8g游不再等。同病人科清醒性后，朗鉀鹽旺可部汁分或隔全部暢以口襖服補雕充。蛾不主喊張常獸規(guī)補頸磷。付人體蜜對磷初酸鹽憑的需哥要量促很小瞞，1埋L馳生理酷鹽水嶺加入啦1～蝦2m健l疲磷酸障鉀，龜6h釣內(nèi)徐輸完來為合令適劑浮量。繳過量責(zé)補磷脂可引繩起血失鈣降迎低和嫌手足杯搐搦塞。(4久)糾萄正酸籮中毒秋：部纏分病詢?nèi)送洉r存軌在酸籍中毒汪，一爬般不葉需特盾殊處訪理。襪合并催有嚴(yán)政重酸嗎中毒去者，戰(zhàn)每次糊給予續(xù)5%碳酸夾氫鈉不超小過1迫50稈ml亭，用多注射攜用水魔稀釋慎成等定滲液零1.炭4%價靜脈掠滴注獨，療洪程1零～3恒天扣，控柄制在瓜60聯(lián)0m湖l術(shù)以內(nèi)料。(5假)治腰療誘嶺因及蹤蝶并發(fā)耀癥：A.府控制柏感染消：感刃染是擊最常捷見的底誘因康，也頸是引兄起病濫人后棚期死逼亡的衡主要陪因素罵。必買須一潑開始如就給罪予大休劑量捕有效雕抗生潔素治膝療，拍一般擺需要引2挨種以賣上新鏈型廣奧譜抗度生素揉。這聯(lián)是降緞低病本死率鄙和治層療成凍功的晌關(guān)鍵安。B.怒維持薦重要位臟器瓦功能著：合卵并心咬力衰哥竭者頌應(yīng)控闖制輸烏液量期和速截度，釋避免齊引起訂低血捉鉀和垂高血丹鉀，傳應(yīng)隨譜訪血未鉀和昆心電伍圖。搭應(yīng)保抽持血油漿和岸血糖四下降期速度別，以胡免引耐起腦勝水腫怠。應(yīng)映加強習(xí)呼吸辣循環(huán)喜監(jiān)測乒，仔賤細(xì)調(diào)施整代方謝紊宋亂。有對癥透處理宇，加公強支憲持療權(quán)法，請以維桐持重?fù)硪K雅器功跟能。適有高甩凝狀它態(tài)者返給予侍小劑酬量肝執(zhí)素治侵療，緣瑞以防鮮血栓桌形成紐奉。降低各高滲格性昏肯迷病濕死率怠的主要饒因素有：1.橋減少績誤診仗率恩在臨筍床工器作中懷，遇泳意識水障礙奧或休郵克的鍬老人非，即犧使無錄糖尿湯病病礦史，干也應(yīng)臨警惕數(shù)高滲支性昏鼠迷的罩可能章性。動必須摔進(jìn)行支相應(yīng)足的實補驗室腸檢查蒜，以蓋免延踐誤診銷斷和獄救治綱。2.紙用有且效抗孝生素售控制饅感染鼠據(jù)叉統(tǒng)計劉，分篩析高艱滲性把昏迷酷死亡位病人速，發(fā)癥生在濟高滲臂狀態(tài)幣未糾示正前下和被蔥糾正笑后的認(rèn)各占?xì)堃话朐臁Ｕf像明高需滲狀艷態(tài)不禿是惟泰一的才致死關(guān)原因段。實司際死效亡中膝感染慈屬首從位。3.全低滲歸溶液狹的合譯理應(yīng)凳用嫩必要吊時應(yīng)遮用0蹈.6浙%低海滲鹽挺水。4.裝小劑傭量胰篇島素聚應(yīng)用攜可大避免象低血牲糖和腦水蘆腫。5.球積極搭處理狗合并交的各崇器官關(guān)功能蜓衰竭礙。護理鄉(xiāng)豐診斷1.輝水電濾解質(zhì)泉紊亂今與糖舉尿病晝病人振胰島虹素分將泌不騎足引送起物痰質(zhì)代徒謝紊予亂有掌關(guān)2.耀體液籮不足思：與嫌嚴(yán)重展脫水復(fù)，血輛漿滲棗透壓削增高身有關(guān)3.煙營養(yǎng)妙失調(diào)強：低火于機桶體需竄要量秀與糖莖尿病予高消布耗，防昏迷愁無法便進(jìn)食感有關(guān)4.終有誤轉(zhuǎn)吸的讀危險5.闊氣體艙交換吉受損巧與昏劈燕迷呼蓄吸不踢暢有開關(guān)6.嗚有皮依膚完差整性覽受損珍的危濱險7.莖知識懶缺乏桶（飲邁食、忌疾病通、用陪藥等鐮）黎與信閘息來持源有障限有呀關(guān)8.飼潛在猴并發(fā)蘋癥匠低嚴(yán)血糖喚、有垃感染往的危雨險一般泳措施（1嘴）按扒昏迷火病人貝常規(guī)祖護理冠，去羅枕側(cè)葡臥，抽及時渾清理突口腔愿分泌寒物及溉嘔吐敵物，方保持嚼氣道譯通暢倡，防醉止吸圾入性死肺炎剝。（2溉）做廟好口邁腔護顆理，蔥保持息皮膚災(zāi)清潔款，預(yù)搖防褥承瘡發(fā)訊生。（3按）密汪切觀亞察體續(xù)溫脈須搏、律呼吸篇、血揭壓及片神志得變化鴉。（4陽）正戲確記必錄出賓入量央。（5蔥）安歐全的濟護理黎：高谷熱時定，病暴人可煩出現(xiàn)沈煩躁念不安治。譫鎖妄，夫應(yīng)防嶼止墜辜床、龜舌咬笨傷，賴必要冬時加醬床欄行或用畏約束踐帶固機定病祝人。補液迅的護忌理（1支）建魂立2搭-3原條靜泛脈通蹄道，留以保紀(jì)證小動劑量妻胰島繡素和濫大量社補液貪能同秘時進(jìn)是行（2壞）及北時觀暴察病似人的營尿量膛，并妄估計鐮出汗潮所丟憂失的材水分灰，準(zhǔn)國確記酒錄2爬4h辟出入響量。（3懼）按鬼醫(yī)囑圣每4字小時啊監(jiān)測止一次駛中心兼靜脈島壓，家為補塘液提巨供依障據(jù)。（4皮）病青人清企醒后玻鼓勵演其多屬一睡梢，不鴉能自芝行進(jìn)倦食時帶指導(dǎo)啦并協(xié)撿助家益屬多膚喂水撐。（5史）調(diào)擔(dān)節(jié)室見溫至姑24英攝氏極度，角以利贊于降斧溫，岸防止綢大量屑出汗功水分芝丟失戶導(dǎo)致搬體液擺不足零的情犁況加林重。持續(xù)蠶胰島武素滴倍入的娃護理（1圖）小菠劑量山胰島規(guī)素靜貫滴時潮使用漿輸液停泵控乎制滴饑數(shù)，囑當(dāng)血墨糖＜演13綠.9輔mm釣ol園∕L底時要殘改用蠅5%勻的葡博萄糖緞或葡繞萄糖汪氯化棉鈉加貓胰島東素緩誰慢靜股滴，社確保黎平穩(wěn)丘降糖靈，防劣止低期血糖濟發(fā)生勤。（2預(yù)）按禽醫(yī)囑陽監(jiān)測興床旁說末梢裹血糖付Q1蠻h，峽病情讓平穩(wěn)限后改董為每率天測倡4次恩（早徒晨空計腹喝堤三餐派后2協(xié)小時劫），國并將子結(jié)果飄及時腿匯報腸給值視班醫(yī)卸生。（3罵）密貫切觀毯察病種情，艱當(dāng)患播者血鴨糖低梢于3室.9服mm祥ol換／L虧,并撓出現(xiàn)胡大汗掀淋漓乘或四存肢厥北冷、類心悸若