20什么是胃穿孔

胃穿孔

胃穿孔是潰瘍病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。胃穿孔主要是在胃潰瘍的基礎(chǔ)上暴飲暴食所致，暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，很容易誘發(fā)胃穿孔。患者突然發(fā)生劇烈腹痛，疼痛最初開(kāi)始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，疼痛很快擴(kuò)散至全腹部。目錄1\o"簡(jiǎn)介"簡(jiǎn)介2\o"病因"病因3\o"癥狀"癥狀4\o"病理生理"病理生理5\o"臨床表現(xiàn)"臨床表現(xiàn)6\o"并發(fā)癥"并發(fā)癥7\o"診斷"診斷8\o"鑒別診斷"鑒別診斷9\o"治療"治療10\o"胃穿孔的治療"胃穿孔的治療11\o"患者食療方"患者食療方12\o"預(yù)防預(yù)后"預(yù)防預(yù)后13\o"飲食注意"飲食注意簡(jiǎn)介胃穿孔最常見(jiàn)的原因是消化性潰瘍。由于潰瘍不斷加深，穿透肌層，漿膜層，最后穿透胃或十二指腸壁而發(fā)生穿孔。穿孔后可發(fā)生幾種不同后果。如穿孔前潰瘍底已與胰肝等鄰近臟器發(fā)生粘連，形成穿透性潰瘍，此為慢性穿孔，少數(shù)病例潰瘍底與橫結(jié)腸粘連，穿孔后形成胃結(jié)腸瘺。以上兩種情況大多發(fā)生在胃，十二指腸后壁潰瘍穿孔。如潰瘍穿孔后迅速與大網(wǎng)膜或附近臟器發(fā)生粘連，則可穿孔周圍形成膿瘍。急性的游離穿孔是潰瘍病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，穿孔部位大多在十二指腸第一段的前壁及幽門前區(qū)，因穿孔發(fā)生很快，局部末發(fā)生粘連，胃內(nèi)容物直接漏入腹腔，形成彌漫性腹膜炎，此時(shí)須急救。無(wú)腹膜炎發(fā)生的小穿孔，可采用保守療法，禁食，放置鼻胃管抽吸胃內(nèi)容物，輸液補(bǔ)充水與電解質(zhì)，應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防腹腔繼發(fā)感染。飽餐后穿孔，常有彌漫性腹膜炎，需在6-12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)。慢性穿孔，進(jìn)展較緩慢，穿孔至毗鄰臟器可引起粘連和瘺管，亦常需外科手術(shù)治療。胃穿孔根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性3種病因胃穿孔的發(fā)生與下列因素有關(guān)：1、精神狀態(tài)戰(zhàn)時(shí)或突擊完成任務(wù)時(shí)，由于過(guò)分緊張地工作，可使?jié)儾夯l(fā)生穿孔；2、壓力增加如飲食過(guò)飽或從事重體力勞動(dòng)者，可因胃內(nèi)壓力突然增加，引起胃壁薄弱處穿破；3、藥物作用長(zhǎng)期服阿司匹林，水楊酸制劑或激素者，往往引起潰瘍病急性發(fā)作并發(fā)展至穿孔；4、失眠、勞累可增加迷走神經(jīng)的緊張度，從而使?jié)儾夯?、吸煙與飲酒可直接刺激胃粘膜，酒精可降低黏膜受胃酸侵蝕的抵抗力，促進(jìn)穿孔；6、汽車司機(jī)、戰(zhàn)場(chǎng)上的士兵和外科醫(yī)師等，容易激發(fā)潰瘍穿孔。7、潰瘍沒(méi)有及時(shí)治療，導(dǎo)致潰瘍病變更嚴(yán)重，從而導(dǎo)致穿孔的形成。折疊癥狀1、惡心、嘔吐：約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時(shí)嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。2、腹痛：突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開(kāi)始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺(jué)。3、休克癥狀：穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒休克現(xiàn)象。4、其他癥狀：發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。5.體格檢查：腹壁壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎癥狀，表現(xiàn)為板狀腹，肝濁音區(qū)縮小或消失。折疊病理生理胃穿孔的口徑以3～6mm多見(jiàn)，最小者似針尖，超過(guò)10mm者亦很少。一般胃潰瘍穿孔比十二指腸潰瘍的穿孔大，且多位于幽門附近小彎側(cè)。胃潰瘍的位置愈高，預(yù)后愈壞。賁門下的潰瘍穿孔，病死率可達(dá)80%。大彎側(cè)的潰瘍多屬惡性。急性穿孔，起初是由于胃與十二指腸內(nèi)容引起的化學(xué)性腹膜炎。炎癥的范圍與程度決定于穿孔的大小。注入腹腔的量與性質(zhì)，以及病人的健康狀態(tài)與反應(yīng)性強(qiáng)弱。一般經(jīng)8～12h后，轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，若注入腹腔的內(nèi)容物完全無(wú)菌，甚至24h后腹腔滲出液培養(yǎng)仍為陰性。腹膜炎發(fā)生后，不論是化學(xué)性或細(xì)菌性，勢(shì)必引起滲出反應(yīng)。注入腹腔的內(nèi)容愈多，刺激性愈強(qiáng)和時(shí)間愈長(zhǎng)，則腹腔內(nèi)滲液愈多，炎癥愈明顯，并發(fā)腸麻痹愈嚴(yán)重。亞急性穿孔由于孔小或已被堵塞，腹腔漏出量少，因此僅限于右上腹有炎癥病變。慢性穿孔實(shí)際上是在未穿破之前，周圍已經(jīng)愈合。如穿入胰腺，可引起局部胰腺炎癥反應(yīng)；如穿入小網(wǎng)膜腔，由于漏出量很少，經(jīng)網(wǎng)膜包裹后形成小網(wǎng)膜腔膿腫；如與膽囊或肝之臟面愈合，可形成胃膽囊瘺或十二指腸膽囊瘺，或肝下膿腫，而其他部位完全無(wú)炎癥反應(yīng)。折疊臨床表現(xiàn)胃、十二指腸潰瘍向深部發(fā)展，可穿通胃或十二指腸壁，為潰瘍病的常見(jiàn)并發(fā)癥，但比出血要少一半，約占潰瘍胃穿孔病住院治療病人的20%～30%。潰瘍病穿孔根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性3種。穿孔的類型主要取決于潰瘍的部位，其次決定于潰瘍發(fā)展的進(jìn)程與周圍組織器官。如潰瘍位于胃或十二指腸的游離面，前壁或上下緣，往往產(chǎn)生急性穿孔，胃與十二指腸內(nèi)容物流入游離腹腔，引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞，尤其是在空腹時(shí)發(fā)生，腹腔污染僅限于右上腹部，這種穿孔常稱亞急性穿孔。潰瘍位于胃或十二指腸的后壁，由于緊貼鄰近器官，易受粘連限制，或被包裹在小網(wǎng)膜囊內(nèi)，稱穿透性潰瘍或包裹性穿孔，屬于慢性穿孔。后襞的潰瘍穿入胰腺，往往侵蝕血管，故常并發(fā)出血。臨床多見(jiàn)的類型，為急性穿孔，其次是亞急性穿孔。穿孔發(fā)生之前數(shù)天，往往胃痛加重。但約10%的病人可無(wú)疼痛，這并非潰瘍發(fā)展迅速，而是早已存在，臨床上可無(wú)自覺(jué)癥狀。另有15%左右的病人潰瘍病史不很清楚，故一般只有3/4的病人能從病史中提示潰瘍病穿孔的可能性。一旦潰瘍突然穿破，病人頓覺(jué)上腹部劇痛，難以忍受，以至被迫臥床，因此病人多能清楚地回憶起發(fā)作的時(shí)間和地點(diǎn)以及當(dāng)時(shí)的情景。疼痛可放散至后背或右胃穿孔肩，根據(jù)胃腸內(nèi)容在腹腔擴(kuò)散的量與方向而定。刺激橫膈的頂部，病人覺(jué)肩部酸痛；刺激膽囊后方的膈肌與腹膜，病人覺(jué)右肩胛骨下方疼痛；刺激小網(wǎng)膜腔，病人僅覺(jué)相應(yīng)下背痛。當(dāng)胃腸內(nèi)容彌散至全腹時(shí)，則引起全腹持續(xù)性劇痛。由于大量胃腸內(nèi)容是沿右結(jié)腸旁溝流至右髂窩，故此處的癥狀特別明顯，易誤診為闌尾炎。疼痛發(fā)作后，伴隨惡心、嘔吐；若吐出物中帶有鮮血，對(duì)診斷潰瘍病穿孔有提示意義。“出血的潰瘍很少穿孔而穿孔的潰瘍很少出血”，這是Finsterer的格言，事實(shí)上并不見(jiàn)得完全正確。由于在不同的時(shí)期有不同的臨床表現(xiàn)，故可分為以下3期：1、初期在發(fā)生穿孔的初期，往往出現(xiàn)戲劇性的變化。突然猛烈的刺激，引起神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)的立即反射，可產(chǎn)生神經(jīng)性或原發(fā)性休克。病人面色蒼白，四肢發(fā)涼，出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降，體溫不升，呼吸短促。一般歷時(shí)不長(zhǎng)即自行好轉(zhuǎn)。2、反應(yīng)期約1～4h以后，腹痛減輕，病人主觀感覺(jué)良好，自認(rèn)為危機(jī)已過(guò)，如此時(shí)來(lái)到急診常常容易誤診。病人覺(jué)四肢溫暖，面色恢復(fù)常態(tài)，脈搏有力，血壓回升，體溫可略高于正常。此時(shí)病人能起立行動(dòng)，思飲，但呼吸仍困難，拒絕牽涉腹肌的動(dòng)作。如不來(lái)就診常延誤診斷。3、腹膜炎期一般穿孔12h以后，多轉(zhuǎn)變成細(xì)菌性腹膜炎，臨床表現(xiàn)與任何原因引起的細(xì)菌性腹膜炎相似。全身軟弱，口干、惡心、嘔吐，由于刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短、尿量減少，血壓開(kāi)始下降，病情不斷惡化，以至發(fā)展到真正休克。體征呈焦慮不安狀、唇干、舌干有苔，眼球內(nèi)陷。因腹式呼吸受抑制，故呼吸急促并有青紫。全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著，拒按，全腹可引出反跳痛。有的壓痛與反跳痛在右下腹比較明顯，亦為誤診為闌尾炎的原因。腹脹，晚期多能叩出移動(dòng)性濁音。一般病程進(jìn)入細(xì)菌性腹膜炎的階段，腹腔常有1000～2000ml的液體。肝濁音消失，但脹氣的橫結(jié)腸位于肝與前腹壁之間時(shí)，亦出現(xiàn)鼓音。為鑒別腹腔有無(wú)游離氣體存在，可令病人左側(cè)臥位，如于側(cè)腹肝區(qū)仍叩出鼓音，則可否定為橫結(jié)腸積氣造成之假象，能進(jìn)一步說(shuō)明膈下有游離氣體。通常腸鳴音完全消失，若腹膜炎不十分廣泛，還可能有節(jié)段腸蠕動(dòng)，則仍能聽(tīng)到少量腸鳴音，或低調(diào)氣過(guò)水聲。直腸指診，可于右前壁引出觸痛，但不比闌尾炎穿孔的觸痛明顯。亞急性穿孔的臨床表現(xiàn)一般較輕，肌緊張限于上腹部，下腹部仍軟。壓痛與反跳痛亦只在上腹部可以引出，下腹部仍能聽(tīng)到腸蠕動(dòng)音。慢性穿孔表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛代替既往規(guī)律性胃痛，而程度亦較過(guò)去為重，且限于一個(gè)小的范圍內(nèi)。上腹有局限性深壓痛，有的能觸及腫塊。折疊并發(fā)癥1、休克穿孔后劇烈的化學(xué)性刺激可引起休克癥狀。病人出現(xiàn)煩躁不安、呼吸淺促、脈快、血壓不穩(wěn)等表現(xiàn)。隨著腹痛程度的減輕，情況可趨穩(wěn)定。此后，隨著細(xì)菌性腹膜炎加重，病情又趨惡化，嚴(yán)重者可發(fā)生感染(中毒)性休克。2、急性腹膜炎全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著，拒按，全腹可引出反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：可見(jiàn)白細(xì)胞增高，一般急性穿孔的病例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在1.5萬(wàn)～2萬(wàn)/mm3之間，中性白細(xì)胞增加；血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)因有不同程度的脫水，亦都升高。試探性腹腔穿刺，抽出的液體作顯微鏡檢查，如見(jiàn)滿視野的白細(xì)胞或膿球，說(shuō)明為炎性腹水，是診斷腹膜炎的證據(jù)。還可以測(cè)定氨的含量，若超過(guò)3μg/ml，說(shuō)明有胃腸穿孔。折疊診斷診斷：典型的病例在診斷上比較容易。但有一些病人可能因穿孔較小，表現(xiàn)并不典型，如腹痛部位比較局限，肌緊張程度及膈下積氣不明顯等，此時(shí)需結(jié)合病史排除其他相似疾病后作出診斷。在腹腔滲液較多時(shí)，還可通過(guò)腹腔穿刺抽液作涂片鏡檢，若找到食物殘?jiān)蓞f(xié)助診斷。其他輔助檢查：X線立位平片檢查，約80%病人可見(jiàn)膈下積氣。B超檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫病變。折疊鑒別診斷在診斷胃穿孔時(shí)應(yīng)注意與急性闌尾炎、急性胰腺炎、膽囊炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞等外科疾病鑒別。1、急性闌尾炎轉(zhuǎn)移痛是其典型表現(xiàn)。但有時(shí)與胃穿孔胃內(nèi)容物向右下腹部擴(kuò)散難以區(qū)別。闌尾炎的病變位于右下腹，所以其固定的壓痛點(diǎn)在右下腹部，多形成局限性腹膜炎。胃穿孔病人則上、下腹都有壓痛，且以上腹痛為顯著，腹膜刺激征比闌尾炎彌漫。肛門指診有時(shí)可在直腸右側(cè)觸及壓痛，也有助于闌尾炎的診斷。2、急性胰腺炎腹痛可在上腹偏左，向后背放射，有時(shí)可能與潰瘍穿孔難以區(qū)別。應(yīng)作血、尿淀粉酶測(cè)定，潰瘍穿孔雖也可有淀粉酶升高，但多為中等度增高，若超過(guò)700Somogyi單位則可排除潰瘍病穿孔，同時(shí)還可行腹腔穿刺抽液測(cè)淀粉酶。胰腺炎時(shí)穿刺液往往呈棕色，內(nèi)無(wú)食物殘?jiān)?。X線檢查胰腺炎無(wú)膈下游離氣體。3、膽囊炎右上腹痛向右肩背放射，可觸及腫大的膽囊，B超?？砂l(fā)現(xiàn)膽囊炎或合并的膽結(jié)石，膈下無(wú)游離積氣。此外，還要與胸膜炎、宮外孕等疾病鑒別。折疊治療1、非手術(shù)治療非手術(shù)治療的目的在于通過(guò)有效的胃腸減壓減少漏出，加上抗生素控制感染，胃穿孔處將自行閉合，腹腔滲出逐漸吸收，可避免1次手術(shù)而獲痊愈。但其必須在嚴(yán)格選擇下采用，指征為：空腹穿孔早期，在發(fā)病后9h以內(nèi)者；穿孔較小，空腹穿孔，滲出量不多，癥狀不嚴(yán)重；病人年老體弱，不能耐受手術(shù)或無(wú)施行手術(shù)條件者；穿孔時(shí)間已有幾天，而臨床癥狀不重或已有局限。非手術(shù)治療的方法如下：(1)禁食及胃腸減壓放置鼻胃管持續(xù)減壓：胃管的位置要確保在胃大彎遠(yuǎn)端，口徑要夠大(18F)，減壓的裝置應(yīng)能定時(shí)調(diào)空。在12h內(nèi)，每半小時(shí)吸引1次，隨著癥狀的改善.全身情況好轉(zhuǎn)，改為每小時(shí)吸引1次。(2)輸液：靜脈補(bǔ)液以維持水、電解質(zhì)平衡。(3)抗生素的使用：胃穿孔引起的腹膜炎除化學(xué)性刺激外，還有繼發(fā)性細(xì)菌感染可能，主要是口腔和咽部細(xì)菌的污染，培養(yǎng)以鏈球菌居多，故應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療。(4)監(jiān)護(hù)：對(duì)全身中毒癥狀嚴(yán)重的病人，應(yīng)送入ICU內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，凡觀察過(guò)程中出現(xiàn)病情加重、全身情況惡化時(shí)，應(yīng)毫不猶豫地改行手術(shù)治療。2、手術(shù)治療手術(shù)治療分為穿孔單純縫合術(shù)或胃大部切除術(shù)。穿孔單純縫合術(shù)應(yīng)用于腹腔滲出較多、污染嚴(yán)重、體質(zhì)較弱、一般情況差的病人。在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時(shí)，可同時(shí)作選擇性迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)，這樣既解決穿孔問(wèn)題，也對(duì)潰瘍進(jìn)行根本性治療，效果較好。對(duì)胃潰瘍穿孔疑有癌變者，應(yīng)盡可能行胃大部切除術(shù)，并取材做病理檢查，以免遺漏胃癌的診斷。折疊胃穿孔的治療1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)選用易消化、含足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物。如稀飯、細(xì)面條、牛奶、軟米飯、豆?jié){、雞蛋、瘦肉、豆腐和豆制品；富含維生素A、B、C的食物，如新鮮蔬菜和水果等。這些食物可以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，有助于修復(fù)受損的組織和促進(jìn)潰瘍愈合。泛酸多的患者應(yīng)少用牛奶。2、限制多渣食物應(yīng)避免吃油煎、油炸食物以及含粗纖維較多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、臘肉、魚干及各種粗糧。這些食物不僅粗糙不易消化，而且還會(huì)引起胃液大量分泌，加重胃的負(fù)擔(dān)。但經(jīng)過(guò)加工制成菜泥等易消化的食物可以食用。3、不吃刺激性大的食物禁吃刺激胃酸分泌的食物，如肉湯、生蔥、生蒜、濃縮果汁、咖啡、酒、濃茶等，以及過(guò)甜、過(guò)酸、過(guò)咸、過(guò)熱、生、冷、硬等食物。甜食可增加胃酸分泌，刺激潰瘍面加重病情；過(guò)熱食物刺激潰瘍面，引起疼痛，層至使?jié)兠嫜軘U(kuò)張而引起出血；辛辣食物刺激漬瘍面，使胃酸分泌增加；過(guò)冷、過(guò)硬食物不易消化，可加重病情。另外，潰瘍病人還應(yīng)戒煙，煙草中的尼古丁能改變胃液的酸堿度，擾亂胃幽門正常活動(dòng)，誘發(fā)或加重潰瘍病。4、烹調(diào)要恰當(dāng)以蒸、燒、炒、燉等法為佳。煎、炸、煙熏等烹制的菜不易消化，在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，影響潰瘍面的愈合。5、制訂合理的飲食制度吃飯定時(shí)定量，細(xì)嚼慢咽，少說(shuō)話，不看書報(bào)，不看電視；保持思想松弛，精神偷快。在潰瘍活動(dòng)期，以進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)、易消化、富有營(yíng)養(yǎng)的食物為好。以前有學(xué)者為潰瘍病人制定了少吃多餐制，以避免過(guò)飽或過(guò)饑。近年來(lái)研究認(rèn)為，盡管進(jìn)食可暫時(shí)緩解疼痛，但少食多餐不斷地刺激胃酸分泌，使胃酸分泌整曰處在活躍狀態(tài)，顯然不利于潰瘍病愈合。因此，除急性發(fā)作期并發(fā)出血、嘔血時(shí)短期少食多