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文檔簡介
1重慶市圍產(chǎn)年會會議摘要2胎兒炎癥反應綜合征(fetalinflammatorysyndrome,FIRS)是胎兒體內(nèi)先天的免疫系統(tǒng)被激活的一種狀態(tài),是全身炎癥反應綜合征在胎兒體內(nèi)的特殊表現(xiàn)。多見于早產(chǎn)或未足月胎膜早破的胎兒,發(fā)生于宮內(nèi)感染,是宮內(nèi)感染對胎兒影響中最嚴重的階段。以臍血和羊水中各類炎癥因子的增加為特征。使新生期嚴重疾病的危險性明顯增加:新生兒呼吸窘迫綜合征、敗血癥、顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)軟化等,遠期并發(fā)癥有慢性阻塞性肺病和腦癱等。3早產(chǎn)早產(chǎn)預測胎兒纖維連接蛋白超聲測宮頸長度:陰道、腹部,恥骨聯(lián)合<3cm者才容易發(fā)生早產(chǎn)陰道超聲需注意防止破膜,最好先從會陰做4早產(chǎn)治療臥床休息以增加子宮血流量平靜子宮補液時不輸注高滲液體如10%的糖,有利尿作用胎膜完整的早產(chǎn)孕婦不推薦常規(guī)抗生素治療………5早產(chǎn)+感染注意選擇的抗菌素的種類和劑量應用時間:不能1/日,而需q6h、q8h用青霉素、氨芐、克林和紅霉素頭孢吡肟等克拉維酸類在孕期不能用,易引起壞死性小腸炎早產(chǎn)-牙周病母體牙周病,明顯增加早產(chǎn)、低重兒和胎死宮內(nèi)的發(fā)生率6早產(chǎn)兒需篩查:視網(wǎng)膜病:生后4-6周
聽力篩查:生后3天、30天篩查,****出院記錄7地塞米松32周前一定用,但用地米效果不好,常規(guī)用固爾蘇(生后30分鐘內(nèi)、產(chǎn)房用)32-34周估計在一周內(nèi)終止妊娠者必需用地米小于28周原則上不保胎34周后有糖尿病、IUGR、ICP者可用地米地塞米松:6mg,q12h,4次,不能靜推,只能肌注明顯感染者不能用地米****出院記錄胎兒早期缺氧,心肌代償性收縮,胎心率尚未發(fā)生異常,為保障心腦供應,做為周圍循環(huán)的臍循環(huán)血量減少,所以S/D比值異常能更早地反映胎兒缺氧。36周的PROM,不主張保胎正常妊娠時,隨著孕齡的增加,三級絨毛及細小動脈數(shù)目逐漸增多,致使胎盤血管阻抗逐漸降低,S/D比值也隨之下降,S/D值在孕36周以后應<3.臍動脈收縮期/舒張期血流速度比值28-32周延長14天有升血糖、降低血鉀、心動過速、血壓過低、胸悶、肺水腫等心率(1次/2小時)心室內(nèi)強回聲:染色體畸形率大心室內(nèi)強回聲:染色體畸形率大孕期不推薦用魯米那、維生素K1預防腦室出血引產(chǎn)后的陰道分娩率71.肛查6次增加感染機會,在臍帶繞頸較緊時易升高未足月胎膜早破:破膜越早、感染機會越大輕微側(cè)腦室增寬10-14mm美國:現(xiàn)已取消產(chǎn)程圖,硫酸鎂、安寶不能同時用DNA>103,病毒在肝細胞內(nèi)復制,傳染機率高,可護肝、臥床休息,但DNA短時間內(nèi)下降很困難早產(chǎn)兒需篩查:視網(wǎng)膜病:生后4-6周8保胎藥20周前不能用安寶20周前可用硫酸鎂,但需慎重,1300g以下的胎兒可因為呼吸抑制而發(fā)生胎死宮內(nèi),(知情同意)12-20周用黃體酮,不是延長黃體功能,而是舒緩子宮肌壁舒喘靈不用9安寶(鹽酸利托君):20周前不能用安寶5%葡萄糖、生理鹽水100mg/500ml:開始5滴/分鐘→每10分鐘增加5滴/分鐘,通常保持在15-35滴/分50mg/500ml:10滴/分鐘,最大30滴/分鐘,不行則改成100mg待宮縮停止,繼續(xù)輸注至少12-18小時10有升血糖、降低血鉀、心動過速、血壓過低、胸悶、肺水腫等有予以麻醉藥后立即由心律不齊轉(zhuǎn)為心臟驟停的報道雙胎、重度貧血者慎用未控制的糖尿病、甲亢禁用糖尿病患者首選硫酸鎂,若效果不佳再用安寶,但需溝通若已用胰島素控制者,其用量需增加硫酸鎂、安寶不能同時用11用前查:血糖、電解質(zhì)、心電圖靜滴:保持左側(cè)臥位。以減少低血壓的危險監(jiān)測:血壓(1次/2小時)心率(1次/2小時)呼吸(1次/2小時)病情平穩(wěn)后可改成4-6小時1次,但絕對不能停液體量<2000ml,防肺水腫雙胎+安寶者液體量不能超過1000每2-3天查電解質(zhì)、血糖12停藥指征:心率>140、持續(xù)低血壓、低鉀、嘔吐心慌明顯者心率120次/分時才有效,若達到130-140次/分效果不佳術前一天查心電圖注意長期用安寶者術中麻醉的液體量及速度13胎膜早破破膜12小時用抗生素36周的PROM,不主張保胎34-36周PROM,根據(jù)情況激素可以用,盡快成熟2-3天,終止妊娠,體重不是最重要的尿頻者需注意有無胎膜早破14羊腹腔感染綜合征:體溫≥38度脈搏≥110次/分胎心率>160或<120次/分WBC:≥15*109/L,有核左移C-反應蛋白增高羊水異味子宮壓痛15亞臨床絨毛膜羊膜炎未足月胎膜早破:破膜越早、感染機會越大不明原因的胎兒窘迫不明原因的宮縮羊水中有胎糞,手術過后加強抗感染,否則易發(fā)生內(nèi)膜炎胎糞便不一定是缺氧,感染也可以造成羊膜腔感染知情同意書中加入FIRS、缺血缺氧性腦病16產(chǎn)前檢查指南17首次產(chǎn)檢(6-8周)不良生活方式:胎兒酒精綜合征、吸毒——智力、FGR家庭暴力篩查血尿常規(guī)、肝腎功查Rh血型和ABO血型篩查HIV、HBV、HCV篩查妊娠期生殖道感染篩查:滴蟲、假絲酵母菌、沙眼衣原體、淋球菌、HPV、梅毒宮頸細胞學檢查18孕早期、孕中期產(chǎn)檢(10-27周)孕早期:胎兒頸部透明層厚度(NT)——重要核定孕周(10-14周B超)NT+β-HCG+PAPP-A孕中期:進行三聯(lián)篩查:AFP、β-HCG、游離雌三醇四聯(lián)篩查:AFP、β-HCG、游離雌三醇、抑制素A鼻骨測定系統(tǒng)超聲:20-22周(24-28)羊膜腔穿刺術:18-22周經(jīng)皮臍靜脈穿刺術:22-30周19胎兒頸項透明層(NT)第二節(jié) 產(chǎn)前篩查20孕晚期(28-41周)28-37周:GDM篩查:28周復查血、尿常規(guī)、肝腎功:28-30周早產(chǎn)評估及預測:28-34周胎盤位置、胎先露、胎方位評估:32-36周B族鏈球菌(GBS)篩查:35-37周:胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒腦損傷2138-41周:每周一次產(chǎn)檢:血壓、超聲測羊水、宮頸、孕期鍛煉40-41周:不推薦引產(chǎn),可能會導致剖宮產(chǎn)率增高,建議等待自然臨產(chǎn)>41周:對無先兆臨產(chǎn)征象者提供人工剝膜32周前一定用,但用地米效果不好,常規(guī)用固爾蘇(生后30分鐘內(nèi)、產(chǎn)房用)正常妊娠時,隨著孕齡的增加,三級絨毛及細小動脈數(shù)目逐漸增多,致使胎盤血管阻抗逐漸降低,S/D比值也隨之下降,S/D值在孕36周以后應<3.出生后72小時內(nèi)多系統(tǒng)累積表現(xiàn)在FGR、PIH中易升高肛查6次增加感染機會,靜滴:保持左側(cè)臥位。有予以麻醉藥后立即由心律不齊轉(zhuǎn)為心臟驟停的報道羊水中有胎糞,手術過后加強抗感染,否則易發(fā)生內(nèi)膜炎WBC:≥15*109/L,有核左移有升血糖、降低血鉀、心動過速、血壓過低、胸悶、肺水腫等臍血流異常波形先于生物物理相出現(xiàn),且S/D值越高,胎兒危險越大,甚至發(fā)生胎死宮內(nèi)。fFN篩查及超聲測宮頸長度病情平穩(wěn)后可改成4-6小時1次,但絕對不能停輕微側(cè)腦室增寬10-14mm用前查:血糖、電解質(zhì)、心電圖輕微側(cè)腦室增寬10-14mm心室內(nèi)強回聲:染色體畸形率大臍血流異常波形先于生物物理相出現(xiàn),且S/D值越高,胎兒危險越大,甚至發(fā)生胎死宮內(nèi)。持續(xù)低血壓、36周的PROM,不主張保胎有予以麻醉藥后立即由心律不齊轉(zhuǎn)為心臟驟停的報道22不需常規(guī)檢查:陰道鏡宮頸檢查骨盆外測量:不能預測頭盆不稱每次產(chǎn)檢的尿常規(guī)TORCHBVfFN篩查及超聲測宮頸長度甲減篩查23妊娠高血壓疾病收縮壓較舒張壓變異大,光考慮收縮壓,有可能過度診斷,以舒張壓為主重視:34周前發(fā)病的突發(fā)早發(fā)型子癇前期在病情穩(wěn)定情況下適當延長孕周,有助于改善母兒結(jié)局32-34周可考慮延長7天28-32周延長14天持續(xù)靜滴硫酸鎂長達一周效果不佳者易出現(xiàn)副作用和依從性差持續(xù)高血壓一月會發(fā)生心衰24肝病DNA>103,病毒在肝細胞內(nèi)復制,傳染機率高,可護肝、臥床休息,但DNA短時間內(nèi)下降很困難肝炎患者若肝功正常,可以妊娠,肝功異常則不能妊娠若肝功正常,DNA高,可以妊娠,需知情同意DNA增高與母乳DNA增高有關,不宜哺乳25乙肝主要是血行傳播。經(jīng)胎盤由母嬰傳播很少,主要是分娩時的破口傳播整合到受精卵中的授精傳播幾乎很少,父DNA高,若攜帶給精子,但大部分在早期就流產(chǎn)、畸形,存活下來的少,因此均是父——母——胎兒傳播26孕期肌注免疫球蛋白:爭議:1、恐引起胎兒免疫逃逸;2、大樣本研究認為孕期注射可以阻斷大部分母嬰傳播,認為有意義。
爭議大,不推薦用,自行選擇乙肝者肌注免疫球蛋白:第一針:出生后12小時肌注,第2針:產(chǎn)后1月,第3針:出生后6月,與乙肝疫苗同步注射,一個胳膊打一種27超聲遺傳學:心室內(nèi)強回聲:染色體畸形率大雙側(cè)腎盂擴張單臍動脈:畸形率30-50%腸道回聲增強NT厚度增加輕微側(cè)腦室增寬10-14mm脈絡叢囊腫28唐氏(14-19周):空腹核定孕周年齡(高齡查羊水)妊娠胎數(shù)嘔吐心慌明顯者有升血糖、降低血鉀、心動過速、血壓過低、胸悶、肺水腫等胎心率>160或<120次/分有予以麻醉藥后立即由心律不齊轉(zhuǎn)為心臟驟停的報道尿頻者需注意有無胎膜早破沒有即刻評分,出生后1分鐘才能診斷新補液時不輸注高滲液體如10%的糖,有利尿作用胎心監(jiān)護:晚期減速、重度變異減速、延長減速持續(xù)不能糾正臍動脈舒張末期血流缺失的出現(xiàn)提示胎兒宮內(nèi)缺氧或胎兒畸形,圍產(chǎn)兒死亡羊膜腔穿刺術:18-22周頭孢吡肟等克拉維酸類在孕期不能用,易引起壞死性小腸炎早產(chǎn)兒需篩查:視網(wǎng)膜病:生后4-6周液體量<2000ml,防肺水腫20周前可用硫酸鎂,但需慎重,1300g以下的胎兒可因為呼吸抑制而發(fā)生胎死宮內(nèi),(知情同意)輕微側(cè)腦室增寬10-14mm硫酸鎂、安寶不能同時用反映了胎盤末梢循環(huán)阻力及胎盤血流灌注量早產(chǎn)評估及預測:28-34周孕期不推薦用魯米那、維生素K1預防腦室出血重慶市圍產(chǎn)年會會議摘要29肛查:查不清楚、不人性化產(chǎn)科陰道檢查:3次肛查6次增加感染機會,剖腹產(chǎn)中FIRS30孕婦體重——胎兒體重胎兒體重:與將來心臟病、糖尿病、高血壓有關31子宮疤痕:2年以上、貧血、感染、發(fā)熱、級別4個月以上引產(chǎn):米索禁忌,可以用利凡諾晚孕引產(chǎn):超聲估計子宮下段厚度3mm(脹尿),引產(chǎn)前溝通好子宮破裂自行負責32中孕引產(chǎn)肝功能異常者不用利凡諾,可用羊膜腔外引產(chǎn)肝酶輕度增高可用羊膜腔內(nèi)注射33血小板降低者:短期治療不行,除非激素詢問有無出血、不能低于5萬34胎兒宮內(nèi)窘迫10-38%可發(fā)生新生兒窒息沒有即刻評分,出生后1分鐘才能診斷新生兒窒息,出生后立即復蘇,不是用Apgar評分來確定是否復蘇復蘇標準:出生后快速評判:是否早產(chǎn)、哭聲是否好、肌張力好不好、羊水好不好1分鐘示出生情況、5分鐘看復蘇效果、10分鐘會有腦損傷、20分鐘復蘇不成功,預后極差孕早期、孕中期產(chǎn)檢(10-27周)輕微側(cè)腦室增寬10-14mm每周一次產(chǎn)檢:血壓、超聲測羊水、宮頸、孕期鍛煉正常妊娠時,隨著孕齡的增加,三級絨毛及細小動脈數(shù)目逐漸增多,致使胎盤血管阻抗逐漸降低,S/D比值也隨之下降,S/D值在孕36周以后應<3.孕中期:進行三聯(lián)篩查:AFP、β-HCG、游離雌三醇使新生期嚴重疾病的危險性明顯增加:新生兒呼吸窘迫綜合征、敗血癥、顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)軟化等,遠期并發(fā)癥有慢性阻塞性肺病和腦癱等。靜滴:保持左側(cè)臥位。未足月胎膜早破:破膜越早、感染機會越大39周后,有宮縮才做,正負2周,有可能早產(chǎn),尤其不能是半夜里做孕期肌注免疫球蛋白:爭議:1、恐引起胎兒免疫逃逸;頭孢吡肟等克拉維酸類在孕期不能用,易引起壞死性小腸炎有予以麻醉藥后立即由心律不齊轉(zhuǎn)為心臟驟停的報道WBC:≥15*109/L,有核左移未控制的糖尿病、甲亢禁用S/D(systolic/diastolicratio)值孕期不推薦用魯米那、維生素K1預防腦室出血持續(xù)低血壓、36周的PROM,不主張保胎知情同意書中加入FIRS、缺血缺氧性腦病母體牙周病,明顯增加早產(chǎn)、低重兒和胎死宮內(nèi)的發(fā)生率35腦癱:產(chǎn)時窒息:Apgar評分:5分鐘時0-3分胎心監(jiān)護:晚期減速、重度變異減速、延長減速持續(xù)不能糾正出生后72小時內(nèi)多系統(tǒng)累積表現(xiàn)早期影像學上有急性腦損害表現(xiàn)36輕度窒息一般不會造成腦癱重度窒息3%造成腦癱新生兒缺血缺氧性腦病、腦癱與圍產(chǎn)期窒息有關:不一定是產(chǎn)時窒息、還有宮內(nèi)窒息:遺傳性、感染腦實質(zhì)發(fā)生空洞(超聲提示):需病情3周若出生時已發(fā)現(xiàn),則提示:在宮內(nèi)有缺血缺氧性腦病37S/D(systolic/diastolicratio)值臍動脈收縮期/舒張期血流速度比值測定胎兒胎盤循環(huán)功能反映了胎盤末梢循環(huán)阻力及胎盤血流灌注量正常妊娠時,隨著孕齡的增加,三級絨毛及細小動脈數(shù)目逐漸增多,致使胎盤血管阻抗逐漸降低,S/D比值也隨之下降,S/D值在孕36周以后應<3.038胎兒早期缺氧,心肌代償性收縮,胎心率尚未發(fā)生異常,為保障心腦供應,做為周圍循環(huán)的臍循環(huán)血量減少,所以S/D比值異常能更早地反映胎兒缺氧。
臍血流異常波形先于生物物理相出現(xiàn),且S/D值越高,胎兒危險越大,甚至發(fā)生胎死宮內(nèi)。在S/D值異常增高病例中,胎兒畸形也占一定的比例,大多為心血管畸形臍動脈舒張末期血流缺失的出現(xiàn)提示胎兒宮內(nèi)缺氧或胎兒畸形,圍產(chǎn)兒死亡39在FGR、PIH中易升高在臍帶繞頸較緊時易升高提示胎兒慢性宮內(nèi)窘迫胎兒監(jiān)護是診斷急性胎兒窘迫ICP者:S/D值和胎心監(jiān)護可稍微放寬40新生兒出生后氨茶堿、三聯(lián)、糖水已淘汰側(cè)切于腦出血無關出生后肌注維生素K11mg3天,不能用于預防腦出血,而是新生兒腸道菌群未建立,預防出血性疾病孕期不推薦用魯米那、維生素K1預防腦室出血41擇期剖宮產(chǎn):39周后,有宮縮才做,正負2周,有可能早產(chǎn),尤其不能是半夜里做42美國:現(xiàn)已取消產(chǎn)程圖,建議取消骨盆外測量、自然臨產(chǎn)的陰道分娩率81.5%引產(chǎn)后的陰道分娩率71.5%,所以不做無指征的計劃引產(chǎn)。43血淋淋的婦產(chǎn)科鮮活的生命責任心知情同意44第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第二節(jié)胎膜早破未控制的糖尿病、甲亢禁用肝酶輕度增高可用羊膜腔內(nèi)注射呼吸(1次/2小時)以臍血和羊水中各類炎癥因子的增加為特征。靜滴:保持左側(cè)臥位。重視:34周前發(fā)病的突發(fā)早發(fā)型子癇前期ICP者:S/D值和胎心監(jiān)護可稍微放寬若肝功正常,DNA高,可以妊娠,需知情同意聽力篩查:生后3天、30天篩查,建議取消骨盆外測量、頭孢吡肟等克拉維酸類在孕期不能用,易引起壞死性小腸炎未足月胎膜早破:破膜越早、感染機會越大在FGR、PIH中易升高未控制的糖尿病、甲亢禁用出生后72小時內(nèi)多系統(tǒng)累積表現(xiàn)100mg/500ml:開始5滴/分鐘→每10分鐘增加5滴/分鐘,通常保持在15-35滴/分有予以麻醉藥后立即由心律不齊轉(zhuǎn)為心臟驟停的報道有予以麻醉藥后立即由心律不齊轉(zhuǎn)為心臟驟停的報道用前查:血糖、電解質(zhì)、心電圖心率120次/分時才有效,若達到130-140次/分效果不佳45早產(chǎn)兒需篩查:視網(wǎng)膜病:生后4-6周
聽力篩查:生后3天、30天篩查,****出院記錄46有升血糖、降低血鉀、心動過速、血壓過低、胸悶、肺水腫等有予以麻醉藥后立即由心律不齊轉(zhuǎn)為心臟驟停的報道雙胎、重度貧血者慎用未控制的糖尿病、甲亢禁用糖尿病患者首選硫酸鎂,若效果不佳再用安寶,但需溝通若已用胰島素控制者,其用量需增加硫酸鎂、安寶不能同時用47用前查:血糖、電解質(zhì)、心電圖靜滴:保持左側(cè)臥位。以減少低血壓的危險監(jiān)測:血壓(1次/2小時)心率(1次/2小時)呼吸(1次/2小時)病情平穩(wěn)后可改成4-6小時1次,但絕對不能停液體量<2000ml,防肺水腫雙胎+安寶者液體量不能超過1000每2-3天查電解質(zhì)、血糖48羊腹腔感染綜合征:體溫≥38度脈搏≥110次/分胎心率>160或<120次/分WBC:≥15*109/L,有核左移C-反應蛋白增高羊水異味子宮壓痛49亞臨床絨毛膜羊膜炎未足月胎膜早破:破膜越早、感染機會越大不明原因的胎兒窘迫不明原因的宮縮羊水中有胎糞,手術過后加強抗感染,否則易發(fā)生內(nèi)膜炎胎糞便不一定是缺氧,感染也可以造成羊膜腔感染知情同意書中加入FIRS、缺血缺氧性腦病50不需常規(guī)檢查:陰道鏡宮頸檢查骨盆外測量:不能預測頭盆不稱每次產(chǎn)檢的尿常規(guī)TORCHBVfFN篩查及超聲測宮頸長度甲減篩查51肝病DNA>103,病毒在肝細胞內(nèi)復制,傳染機率高,可護肝、臥床休息,但
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