繼發(fā)孔未閉型房間隔缺損封堵術臨床路徑

繼發(fā)孔未閉型房間隔缺損封堵術臨床路徑一、繼發(fā)孔未閉型房間隔缺損封堵術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為繼發(fā)孔未閉型房間隔缺損（ICD-10：Q21.101）行房間隔缺損封堵術（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范－心血管病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國內(nèi)外治療指南1.繼發(fā)孔型缺損：位于心房間隔的中部卵圓窩處，直徑較大，常在1-3cm之間，是心房間隔缺損最常見的類型，約占80%。部分病人缺損位置較低，下緣缺乏心房間隔組織，而連入下腔靜脈入口處，稱為低位缺損。2.臨床表現(xiàn)：輕重不一，輕者可無癥狀，重者可表現(xiàn)為勞累后心悸、氣喘、乏力、和咯血。小兒可能有進食困難，頻發(fā)呼吸道感染，甚至發(fā)育障礙。一般情況下，病人無發(fā)紺?？沙霈F(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速、心房撲動、顫動等心律失常。偶由于擴大的肺動脈壓迫喉返神經(jīng)而引起聲音嘶啞。缺損小的無明顯體征。缺損較大者可能發(fā)育較差、體格瘦小，左前胸隆起，甚至胸脊柱后突。心臟查體尚可發(fā)現(xiàn)心臟濁音界增大，心前區(qū)近胸骨左緣處抬舉性搏動，胸骨左緣第二肋間可聞及2-4級收縮期吹風樣雜音，呈噴射性，多數(shù)不伴有震顫，及肺動脈瓣區(qū)第二心音明顯分裂并增強等3.X線、心電圖、超聲心動圖、心導管檢查表現(xiàn)為：（1）X線：典型表現(xiàn)為肺野充血，肺動脈增粗，肺動脈總干弧明顯突出；肺門血管影粗而搏動強烈，形成所謂的肺門舞蹈；右心房、右心室增大，主動脈弓影縮??；（2）心電圖檢查可有三種類型的變化：不完全性右束支阻滯、完全性右束支阻滯和右心室肥大。此外，心電圖P波可能增高，心電軸可右偏，PR間期可能延長。（3）超聲心動圖檢查：可見右心室內(nèi)徑增大，肺動脈增寬。二維超聲心動圖還可直接顯示房間隔缺損處超聲反射的失落。彩色多普勒血流顯像可顯示分流的部位。（4）心臟導管檢查：右心導管檢查可發(fā)現(xiàn)從右心房開始至右心室和肺動脈的血液氧含量增高。心導管可能通過缺損由右心房進入左心房。還有助于了解肺動脈壓力和阻力、分流量的大小，發(fā)現(xiàn)器質性或功能性的肺動脈口狹窄。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范－心血管病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國內(nèi)外治療指南1.繼發(fā)孔未閉型房間隔缺損封堵術：適應證：（1）年齡通?！?歲。（2）繼發(fā)孔未閉型左向右分流的ASD直徑≥5mm,≤36mm，伴右心容量負荷增加。（3）缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm；至房室瓣≥7mm。（4）房間隔的直徑大于所選用封堵器左房側盤的直徑。（5）不合并必須外科手術的其他心臟畸形。（6）外科術后殘余分流。禁忌證（1）原發(fā)孔未閉型ASD及靜脈竇型ASD。（2）心內(nèi)膜炎及出血性疾患。（3）封堵器安置處有血栓存在，導管插入途徑有血栓形成。（4）嚴重肺動脈高壓導致右向左分流。（四）標準住院日為5-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：繼發(fā)孔未閉型房間隔缺損的疾病編碼。2.排除存在上述的禁忌征的患者。（六）術前準備（術前評估）1-3天。必需的檢查項目：1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血氣分析；3.心電圖、胸片、超聲心動圖檢查。（七）選擇用藥。1.根據(jù)基礎疾病情況對癥治療。2.必要時術前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。術后應用抗生素3天。（八）手術日為入院第2-4日。1.手術方式：繼發(fā)孔未閉型房間隔缺損封堵術。2.麻醉方式：局麻或全麻（嬰幼兒）。3.手術內(nèi)置物：封堵器。4.術中用藥：局麻、鎮(zhèn)靜藥物等。5.其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關藥物。（九）術后住院恢復4-7天。1.術后復查項目：術后24h、1、3、6及12個月復查經(jīng)胸超聲心動圖、心電圖及X線胸片。2.術后用藥：（1）抗菌藥物3天（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。（2）術后肝素抗凝24h。（3）口服腸溶阿司匹林3～4mg/（kg·d），（6個月）；封堵器直徑≥30mm患者可酌情加服氯吡格雷75mg/d（成人）。3.術后注意事項：（1）穿刺肢體制動8h，臥床20h，局部沙袋壓迫6h。（2）密切觀察切口滲血、血腫、栓塞、重要臟器出血、心臟壓塞、主動脈－右房或左房瘺、心律失常、對封堵器過敏、頭痛等并發(fā)癥。（十）出院標準。1.生命體征穩(wěn)定。2.手術切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1.出現(xiàn)操作相關并發(fā)癥，如局部血腫、心臟壓塞、動脈夾層、破裂、顯著溶血等。2.出現(xiàn)切口不愈合、感染等并發(fā)癥。

二、繼發(fā)孔未閉型房間隔缺損封堵術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為繼發(fā)孔未閉型房間隔缺損行房間隔缺損封堵術 患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：5-10天時間到達急診住院第1-2天住院第1-3天（術前日）主要診療工作描記心電圖持續(xù)心電監(jiān)測病史詢問、體格檢查血流動力學評估請心血管?？漆t(yī)師會診制訂治療方案上級醫(yī)師查房確定診療方案明確適應證先心病“常規(guī)治療”評價全身及心臟情況調整水電酸堿平衡改善心功能上級醫(yī)師查房確定治療方案先心病“常規(guī)治療”封堵術前準備向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署“知情同意書”、“自費協(xié)議書”選擇適當?shù)男g式及封堵裝置重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：預防應用抗菌藥物（酌情）持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：心電圖血常規(guī)凝血功能感染性疾病篩查備皮建立靜脈通路長期醫(yī)囑：先心病護理常規(guī)二級護理普食預防應用抗菌藥物持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：心電圖，Holter（必要時）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血凝血功能、肝腎功能、電解質、心肌酶、血糖、血氣分析感染性疾病篩查胸片超聲心動圖長期醫(yī)囑：先心病護理常規(guī)二級護理普食預防應用抗菌藥物持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：心電圖擬明日局麻/全麻下行動脈導管未閉封堵術備皮建立靜脈通路主要護理工作協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費手續(xù)靜脈取血建立靜脈通路備皮協(xié)助患者或家屬完成“入院手續(xù)”靜脈取血宣教心理和生活護理協(xié)助醫(yī)師評估實驗室檢查備皮建立靜脈通路、輸液病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第2-4天（手術日）住院第5-6天（術后1-2天）住院第7-10天（術后3-6天，出院日）主要診療工作進行動脈導管未閉封堵術監(jiān)測生命體征預防感染觀察傷口情況預防并發(fā)癥上級醫(yī)師查房診療評估完成上級醫(yī)師查房記錄封堵術后治療預防手術并發(fā)癥觀察切口情況通知出院處通知患者及家屬出院向患者交待出院后注意事項預約復診日期將“出院記錄”副本交予患者如患者不能如期出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：今日局麻/全麻下行動脈導管未閉封堵術先心病護理常規(guī)二級護理普食預防性應用抗菌藥物持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：術前禁食心電圖長期醫(yī)囑：先心病護理常規(guī)二級護理普食預防性應用抗菌藥物持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：心電圖24小時動態(tài)心電圖超聲心動圖換藥胸片出院醫(yī)囑：出院帶