高血壓急癥-醫(yī)學課件

急癥高血壓的診斷與處理

2016年9月6日

高血壓危象的診斷與處理原則

高血壓危象

高血壓急癥高血壓亞急癥

HyertensiveEmergenciesHypertensiveUrgencies高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥：血壓顯著升高伴急性TOD（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部創(chuàng)傷、致命性動脈出血或夾層動脈瘤）需靜脈用藥、在30-60分鐘內使動脈血壓降低到安全水平.高血壓亞急癥：血壓顯著升高但不伴TOD，通常不需住院，但應立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療.一般要求在24小時內將血壓降低到安全水平。高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點高血壓急癥高血壓亞急癥癥狀有可沒有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無住院需要不需要加強監(jiān)護需要不需要治療途徑靜脈口服血壓下降速率控制性降壓數(shù)小時至數(shù)天評估有無繼發(fā)性高血壓需要需要定義與分類◆要點短時間內血壓明顯升高的過程急性靶器官損害治療的緊迫性潛在的危害界值:220/130mmHg???定義與分類

（中國高血壓防治指南2010）高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥的特點是：血壓嚴重升高（＞180/120mmHg），并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需立即治療以阻止靶器官進一步損害。高血壓亞急癥是血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。

需要立即降壓處理的高血壓危象

高血壓急癥---Emergencies急進性-惡性高血壓（伴視乳頭水腫）高血壓合并腦損害高血壓腦病；缺血性腦中風伴嚴重高血壓；顱內出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓合并心臟損害主動脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術后高血壓合并腎臟損害急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴重高血壓兒茶酚胺釋放過多嗜鉻細胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）；突然停用降壓藥引起的血壓反跳子癇外科手術有關的重度高血壓嚴重高血壓患者同時需要做緊急外科手術；術后高血壓；術后傷口縫線處出血不止嚴重的鼻衄

2007歐洲高血壓指南中的高血壓急癥高血壓腦病高血壓合并左心衰高血壓合并心肌梗死高血壓合并不穩(wěn)定心絞痛主動脈夾層與嚴重高血壓相關的蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦血管意外嗜鉻細胞瘤危象服用苯丙胺、可卡因等藥物圍手術期高血壓重度先兆子癇或子癇常見高血壓急癥臨床表現(xiàn)高血壓急癥病史體格檢查備注急性肺水腫端坐呼吸或呼吸困難，一般均表現(xiàn)出一定程度的心室功能不全肺尖出現(xiàn)濕羅音，氧飽和度降低，第三心音和/或第四心音，可出現(xiàn)頸靜脈怒張需和哮喘進行鑒別急性冠脈綜合征胸骨后壓迫性疼痛，可伴惡心、呼吸困難、冷汗等第四心音，一般無特殊發(fā)現(xiàn)胸痛的鑒別是診斷的前提急性主動脈夾層心前區(qū)撕裂樣疼痛或向背部放射雙側脈搏不對稱，主動脈有收縮期雜音需要同急性冠脈綜合征進行鑒別高血壓腦病嗜睡、頭痛、意識不清體格檢查無特殊發(fā)現(xiàn)頭顱CT排除卒中缺血性或出血性卒中突然出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙(通常為運動或感覺功能)神經(jīng)定位體征異常需同低血糖或高血糖癥進行鑒別，注意是否出現(xiàn)突然頭痛子癇妊娠20周后至分娩后6周預先診斷為子癇前期，后進展出現(xiàn)癲癇發(fā)作需要在24-48小時降低血壓到安全的水平

高血壓亞急癥-----Urgencies◆無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進性高血壓◆圍手術期高血壓（如近期的擇期手術）◆妊娠高血壓◆近期血壓明顯升高達到或超過200/120*mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據(jù)

◆血壓達到或超過220/130*mmHg，無明顯自覺癥狀且無急性靶器官損傷證據(jù)

*收縮壓或舒張壓任一項達到即成立

高血壓急癥藥物推薦高血壓急癥類型推薦藥物高血壓腦病和顱內出血顱內壓升高或腎臟疾病拉貝洛爾、尼卡地平、非諾多泮顱內壓和腎臟功能正常拉貝洛爾、尼卡地平或硝普鈉非諾多泮缺血性卒中SBP≤220mmHg且DBP≤120mmHg密切觀察，根據(jù)需要選擇降壓或不降壓SBP>220mmHg或DBP121-140mmHg拉貝洛爾、尼卡地平DBP>140mmHg硝普鈉心悸缺血/梗死艾司洛爾聯(lián)合硝酸酯類拉貝洛爾聯(lián)合硝酸酯類硝普鈉左室衰竭和/或肺水腫硝酸酯類+呋塞米硝普鈉+呋塞米主動脈夾層拉貝洛爾或艾司洛爾硝普鈉尼卡地平急性腎衰竭非諾多泮、尼卡地平腎上腺危象應用擬交感藥酚妥拉明、拉貝洛爾和硝普鈉未使用交感藥物酚妥拉明、拉貝洛爾和硝普鈉子癇和子癇前期肼苯達嗪、拉貝洛爾或尼卡地平硫酸鎂高血壓危象的診斷在WHO/ISH的高血壓危險分層中極高危組主要的判斷依據(jù)是靶器官的損害，應該明確高血壓危急癥中的靶器官損害指的是急性的器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應屬高血壓危急癥。高血壓危急癥中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆的，及時、適當?shù)闹委熀蟛∏榫徑?，可恢復或接近此次急癥發(fā)生之前的狀態(tài)。高血壓危象的診斷高血壓危象的診斷需要病史、體檢、常規(guī)化驗和一定的特殊檢查來評價高血壓的水平及嚴重程度（分級）、有無急性臟器損害。病史、體檢和常規(guī)化驗是必要資料，特殊檢查如CT、MRI、CH、超聲、心肌酶或標記物等根據(jù)需要選用。應注意降低血壓的緊迫性，不要因等待檢查結果而耽擱降壓治療。高血壓危象的診斷高血壓危象的意義不在于血壓本身的高低，而在于血壓增高對終末臟器乃至生命的威脅。因此，高血壓危象的診斷關鍵在于把握是否出現(xiàn)靶器官的損害。血壓上升的速度往往比其絕對值更有意義。一旦在高血壓基礎上出現(xiàn)急性靶器官損害則高血壓危象（危急癥）診斷無疑。高血壓危象的診斷對于暫時沒有靶器官損害征象者，一般認為如舒張壓達到130mmHg，或收縮壓達到220mmHg均需要在短期內降低血壓，故均應屬于高血壓危象（亞急癥）。短期內明顯升高的血壓沒有達到上述水平，但臨床癥狀明顯，應結合病史評價降低血壓的緊迫性。

高血壓危象的診斷輕度高血壓短期內血壓上升達到或超過180/120mmHg或原來血壓正常者血壓突然上升到160/100mmHg就有可能出現(xiàn)高血壓腦病。原有慢性心、腎功能不全者對血壓升高的耐受均很有限。高血壓危象診斷三要素血壓上升的速度和幅度有無急性靶器官損害降低血壓的緊迫性老年高血壓危象的特點器官功能減退，對血壓波動更敏感，更容易出現(xiàn)靶器官損害更容易出現(xiàn)多個靶器官受損收縮壓升高更明顯血壓的“脆性”問題發(fā)展快，危險度高

特殊類型高血壓危象的診斷

高血壓腦病◆有血壓突然上升的經(jīng)過，以舒張壓為主，常高于120mmHg。◆可以是中度（2級）的高血壓，如160/100mmHg，也可以是首次發(fā)現(xiàn)高血壓。◆常有過度勞累、緊張、精神打擊等誘發(fā)因素?！粲心X水腫和顱壓高的癥狀：彌漫性頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、黑蒙、抽搐、意識障礙、昏迷?！粲醒鄣鬃兓阂暰W(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫◆有時可產生一過性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射，需與腦血管病鑒別。[急進性-惡性高血壓◆多見于年輕男性◆多有原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病史（也可以是新近發(fā)現(xiàn)的高血壓）?！粞獕涸谝欢螘r間內（數(shù)周-數(shù)月）進行性增高，且“居高不下”，舒張壓常高于130mmHg?！粢暰W(wǎng)膜有出血、滲出，視乳頭水腫。*◆不同程度的心、腦、腎功能障礙。*出現(xiàn)視乳頭水腫或急性進行性靶器官損害時為惡性高血壓，屬高血壓危急癥；沒有視乳頭水腫、沒有靶器官急性損害者為急進性高血壓，屬亞急癥。

資料來源：JNC-VI高血壓急癥的治療原則降低血壓:初期目標是數(shù)分鐘～2小時之內將平均動脈壓降低25%，然后在2～6小時以內再緩慢地降到160/100mmHg。保護靶器官:為了不引起腎臟、腦和冠狀動脈缺血。不將血壓直接降到正常水平治療藥物:原則上應該選擇降低血壓迅速，短時間作用型，靜脈途徑給藥血壓降低的速度

除以上推薦外:缺血性卒中患者，目前沒有明確臨床證據(jù)支持立即進行降壓治療。主動脈夾層的患者，如果能夠耐受應將收縮壓降低至不低于100mmHg。對于需要降壓且使用溶栓藥物的患者，目標收縮壓應低于180mmHg，舒張壓低于110mmHg。1.一般輔助措施：做好病情解釋，緩和患者情緒，適當使用鎮(zhèn)靜劑、止痛藥、肌松劑等對癥處理。2.院外及現(xiàn)場處理：有搶救技術及能開展靜脈給藥時，應先在現(xiàn)場給藥；如暫無條件開放靜脈時可給予舌下含服降壓藥物。3.體位:

一般患者抬高床頭30-40cm；伴腦出血者取左側臥位，頭偏向一側，以免誤吸；伴急性左心衰、肺水腫患者取半臥位。高血壓急癥患者的綜合治療高血壓急癥患者的綜合治療

4.降壓：高血壓急癥的最終目標是減少臟器功能受損，確診患者應在急診監(jiān)護情況下給予處理，以靜脈用藥為主，按一定節(jié)奏及目標降低血壓，如用藥后血壓仍高于目標血壓，應考慮聯(lián)合用藥或同時給予口服降壓藥物。積極尋找導致高血壓急癥的病因，并給予恰當處理。5.監(jiān)測。高血壓急癥患者應持續(xù)監(jiān)測血壓，并使用合適的靜脈用降壓藥物進行治療，治療前、后及降壓過程中均需密切觀察血壓、尿量和生命體征變化并準確記錄；嚴密觀察靶器官功能狀況，如神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，胸痛是否加重等；定期采血檢測內環(huán)境情況；及時調整用藥。有條件者收住ICU。其他的治療手段包括顱內壓監(jiān)測(顱內壓升高的患者)、插管(呼吸困難的患者),或透析(腎衰患者)。綜合治療的補充高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。在治療前要明確用藥種類，用藥途徑，血壓目標水平和降壓速度等。在臨床應用時要考慮到藥物的藥理學和藥代動力學作用對心排出量，全身血管阻力和靶器官灌注等血液動力學的影響，以及可能發(fā)生的不良反應。理想的藥物應能達到預期的強度和速度。由于已經(jīng)存在靶器官的損害，過快或過度降壓容易導致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事件。所以起始的降壓目標并非使血壓正常，而是漸進的將血壓調控至不太高的水平，最大限度的防止或減輕心，腦，腎等靶器官損害。綜合治療的補充一般情況下，初始階段（數(shù)分鐘到1小時內）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。在隨后的2-6小時內降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后的24-48小時逐步降低血壓達到正常水平。降壓時需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異的制定具體的方案。如果為急性冠脈綜合征或以前沒有高血壓病史的高血壓腦?。ㄈ缂毙阅I小球腎炎、子癇所致等），初始目標血壓水平可以適當降低。若為主動脈夾層，在患者可以耐受的情況下，降壓的目標應該低至收縮壓100-110mmHg,一般需要聯(lián)合使用降壓藥，并要給予足量B受體阻滯劑。降壓的目標還要考慮靶器官特殊治療的要求，如溶栓治療等。一旦達到初始靶目標血壓，可以開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。在處理高血壓急癥時，要根據(jù)患者具體臨床情況做其他相應處理，爭取最大限度保護靶器官，并針對已經(jīng)出現(xiàn)的靶器官損害進行治療。高血壓危象的治療藥物降低血壓-----需要考慮的問題：血壓與組織灌注血壓與心臟負荷/心肌氧耗血壓與血管損害血壓與出血/止血/血栓/缺血不同臟器的不同狀況對血壓的不同要求降壓策略：幅度與速度各種降壓藥物的特性：兩面性和多面性高血壓危象治療的現(xiàn)代觀念明確降血壓的必要性和緊迫性把握合理的降壓速度和幅度有時候不需要使用降壓藥有時候降低血壓弊大于利降壓的目的是保護器官---器官第一緊急降壓盡應使用靜脈制劑重視應激和神經(jīng)內分泌的作用顧及到潛在的容量不足，尤其是老年人高血壓危象的治療

在家中、工作場地發(fā)生的高血壓急癥，在送往醫(yī)院之前應做一定的現(xiàn)場處理。穩(wěn)定病人情緒有條件時可適當使用鎮(zhèn)靜藥，如安定2.5-5mg口服；可使用舌下含服降壓藥物（見后述）明確病人沒有生命危險和急性臟器衰竭，可經(jīng)上述初步處理使血壓降低、病情穩(wěn)定后再決定是否送往醫(yī)院有明確的急性臟器衰竭甚至生命危險應立即開始救治并盡快送往醫(yī)院高血壓危象的治療醫(yī)院內對于高血壓危急癥處理的第一步是快速降壓，應選用靜脈制劑，首先在30-60分鐘內將血壓降低到一個安全的水平，這個安全水平要根據(jù)不同的病人、不同的并發(fā)癥來確定。一般高血壓危象患者都有近期血壓增高的過程，對于平時血壓未能良好控制者，要根據(jù)其平時的血壓來決定第一步降壓的目標。高血壓危象的治療第一步降壓的幅度掌握在近期血壓升高值的三分之二左右，也有認為第一步將收縮壓降低25%左右；特殊情況，如急性主動脈夾層撕裂患者，第一步降壓就應達到120/80mmHg以下或更低水平；而在急性腦血管病患者降壓治療必須慎重（具體見后述）。高血壓危象的治療當達到第一步降壓目標后，應放慢降壓速度，同時應開始加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二個目標。第二步的目標是否為血壓正常值范圍也要根據(jù)病人的具體情況決定。對于原發(fā)性高血壓患者，在達到第二個目標后要堅持長期口服降壓藥治療才能預防高血壓危象再次發(fā)生，這就是第三步。高血壓危象的治療對繼發(fā)性高血壓，治療原發(fā)病是根本，如嗜鉻細胞瘤的手術治療。但有些繼發(fā)性高血壓原發(fā)病不能根治，如某些腎性高血壓，也需要長期口服降壓藥物治療。高血壓危象是兇險的，要注意囑咐高血壓病人堅持服藥控制血壓、積極治療原發(fā)病，預防其發(fā)生才是安全之策。高血壓危象的治療【血壓處理原則】高血壓腦病是排除性診斷，需排除出血性和缺血性腦卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血。在高血壓腦病患者，降壓治療應當立刻進行，以避免進一步的神經(jīng)功能惡化。治療緊急度﹤4h降壓目標：在2-4h內將DBP降至100-110mmHg，或將DBP降低10-15mmHg【推薦藥物】拉貝洛爾、尼卡地平和艾司洛爾是優(yōu)選藥物.

高血壓急癥降壓治療的三個步驟第一步時間是30-60分鐘；第二步時間是機動的，要根據(jù)具體病情決定；第三步則是長期的。

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高血壓急癥的常用注射藥物

硝普鈉Nitroprusside靜脈點滴0.5-10μg/kg/min 即刻起效

硝酸甘油Nitroglycerin靜脈點滴5-100μg/min即刻起效

烏拉地爾Urapidil 靜脈注射12.5-25mg/次

靜脈點滴100-400μg/min2-5min起效

酚妥拉明Phentolamine靜脈點滴2-8μg/kg/min1-2min起效

尼卡地平Nicardipine靜脈點滴0.5-6μg/kg/min 5-15min起效

艾司洛爾Esmolol 靜脈點滴100-300μg/kg/min1-2min起效 負荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min

硫酸鎂Magnesiumsulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點滴10%硫酸鎂10ml加5%glucose20mlivdrop

速尿furosemide 靜脈注射 20-80mg/次

舌下含服的藥物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可快速降低血壓、緩解病情。應注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應積極準備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。

舌下含服的藥物1．心痛定（硝苯吡啶）：心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。臨床應用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學者已不主張使用

舌下含服的藥物2．硝酸甘油

每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應使用其它藥物配合。部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。

舌下含服的藥物3．卡托普利（開搏通）：

舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù)報總有效率可達95%。作用可維持3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。與其他ACEI相似，連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。老年高血壓危象的治療問題注意“脆性”與“頑固性”注意基礎血容量注意舒張壓降壓不要太快！注意藥物不良反應注意臟器的低灌注可能更加有害注意原來的治療方案各種高血壓急癥治療要點高血壓腦病先將血壓降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后應減慢降壓速度。治療時應考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。單純β受體阻滯劑應為禁用。明顯高顱壓者應加用甘露醇，非不得已不用皮質激素。

腦血流的自動調節(jié)腦灌注一般保持穩(wěn)定，并不隨血壓波動而變化慢性高血壓曲線右移腦卒中后失去自動調節(jié)能力局部灌注取決于血壓變化46高血壓腦病

Ref：巖手醫(yī)科大學高次救急腦神經(jīng)外科提供腦出血病人的腦循環(huán)改變腦血流量與腦灌注壓的關系腦血流量與腦灌注壓成正比，而與腦血管阻力成反比，用公式表示為Q=(MAP-ICP)/R.其中Q為腦血流量，MAP為平均動脈壓，ICP為顱內壓，R為腦血管的阻力，(MAP-ICP）為有效灌注壓。腦血管阻力R=8G.L/Nr4，則Q=(MAP-ICP)Nr4/8G.L。與腦血流量的自動調節(jié)有關的因素有：腦灌注壓、腦血管阻力、化學因素、和神經(jīng)因素。腦血流量與血管口徑r4成正比，與血液粘度G成反比，與血流通過的血管長度L成反比.腦血流量的調節(jié)因素包括氧氣、二氧化碳、及血液和腦脊液的ph值等。腦血管上分布的神經(jīng)也能調節(jié)腦血流量。當平均動脈壓介于60-160mmHg時，腦血管平滑肌可以隨著血壓的變化相應的收縮或舒張，從而維持腦血流量的穩(wěn)定，這就是腦血流量的自動調節(jié)作用，稱Bayliss效應。當平均動脈壓低于60mmHg時，腦小動脈舒張達最大限度，血管阻力不能繼續(xù)降低，導致腦血流量的減少；相反，當平均動脈壓高于160mmHg時，腦小動脈收縮達最大限度，血管阻力不能繼續(xù)增加，導致腦血流量的增加。高血壓患者腦血流量自動調節(jié)范圍的上下限均上移，對低血壓的耐受能力減弱，因此在急劇降壓后會誘發(fā)腦缺血發(fā)作。美國卒中協(xié)會（ASA）推薦的急性缺血性卒中血壓升高的處理方法血壓水平（mmHg）處理A.不適合溶栓治療者SBP＜220或DBP＜120觀察，除非有其他終末器官受累如主動脈夾層、急性心肌梗死、肺水腫或者高血壓腦病治療卒中的其他癥狀如頭痛、疼痛、煩躁、惡心和嘔吐治療卒中的其他急性并發(fā)癥、包括低氧、顱內壓升高、癲癇或者低血糖SBP＞220或DBP＞121～140拉貝洛爾10～20mg靜注，時間超過1～2min，每隔10min可重復或加倍給藥（最大劑量300mg）；或者尼卡地平5mg/h靜脈輸注作為初始劑量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以達到預期效果，直至最大滴速15mg/h，目標是使血壓降低10％～15％DBP＞140在持續(xù)血壓監(jiān)測下，硝普鈉初始劑量0.5μg/kg·min靜注，目標是使血壓降低10％～15％

B.適合溶栓治療者治療前SBP＞185或DBP＞110拉貝洛爾10～20mg靜注，時間超過1～2min，可重復給藥1次或者硝酸甘油貼膜1～2英寸；如果血壓沒有降低或不能維持在預期的水平（收縮壓≤185和舒張壓≤110），則不能接受rtPA治療治療期間或治療后1.監(jiān)測血壓前2h每15min測量1次血壓，隨后6h每30min測量1次，然后16h每1h測量1次2.DBP＞140硝普鈉0.5μg/kg·min靜注作為初始劑量，滴注至預期的血壓水平3.SBP＞230或DBP121～140拉貝洛爾10mg靜注，時間超過1～2min，每隔10min可重復或加倍給藥直至最大劑量300mg，或者給予拉貝洛爾初始劑量后開始2～8mg/min靜滴；或者尼卡地平5mg/h靜脈輸注作為初始劑量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以達到預期效果，直至最大滴速15mg/h。如果血壓仍未控制，可考慮使用硝普鈉4.SBP180～230或DBP105～120拉貝洛爾10mg靜注，時間超過1～2min，每隔10～20min可重復或加倍給藥直至最大劑量300mg，或者給予拉貝洛爾初始劑量開始2～8mg/min美國卒中協(xié)會（ASA）推薦的急性缺血性卒中血壓升高的處理方法相對危險減少%絕對危險減少%NNT抗血小板(阿司匹林)131.0100他汀調脂60.44230抗高血壓(卒中/TIA后，血壓升高)312.245抗凝治療（房顫）678.013頸動脈內膜剝離443.826腦卒中的二級預防效果CerebrovascDis2008;25:457–507每年避免一例嚴重血管事件所需要治療的人數(shù)（NNT）高血壓次急癥需要在24-48小時內將血壓逐漸降低到適當?shù)乃健Ｒ话銘褂每诜幬?。應注?若要1-2天內將血壓降低到目標水平，所選藥物應是發(fā)揮作用較快、效果肯定者，如美托洛爾、卡托普利、緩釋硝苯吡啶、氫氯噻嗪等。當前提倡的穩(wěn)定、緩和、長作用時間的降血壓藥物起效時間可能較晚，作用發(fā)揮慢，達到穩(wěn)定血藥濃度時間可能要數(shù)天。如安博維、氨氯地平、雅施達、比索洛爾等。高血壓次急癥的治療2種或以上藥物聯(lián)合應用。應注意由于血壓降低過快而出現(xiàn)新的癥狀。掌握快速降壓的力度應個體化，了解病人此次高血壓亞急癥出現(xiàn)以前即平時的血壓狀況，是否有腦血管病，是否有冠心病、腎病等均對此時的降壓治療有所幫助。當病人感覺原有高血壓癥狀明顯緩解時提示已經(jīng)達到或接近快速降壓的目標，此后應適當減慢降壓的速度，可以適當減量，并逐漸過渡到高血壓病的長期口服藥治療劑量。高血壓次急癥的治療高血壓次急癥的治療常用的抗高血壓藥物鈣拮抗劑β受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）利尿劑α受體阻滯劑血管緊張素Ⅱ受體抑制劑(ARB)，如安博維高血壓次急癥的治療抗高血壓藥的常用組合鈣拮抗劑+β受體阻滯劑ACEI+利尿劑ARB+利尿劑（如安博諾）鈣拮抗劑+ARB鈣拮抗劑+ARB+利尿劑鈣拮抗劑+ARN+β受體阻滯劑+利尿劑

急進性-惡性高血壓

此癥血壓增高明顯而且比較固定、不易波動。出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時應按高血壓危急癥處理。將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg后即應放慢速度，再逐漸降低到更低（一般認為要稍高于正常）水平。

急性腦血管病的降壓治療高血壓病人的腦血流量自動調節(jié)范圍有明顯的右移。急性腦血管病時腦血流的調節(jié)進一步紊亂，尤其是缺血的腦組織，幾乎完全依賴調節(jié)動脈血壓維持組織灌注。調整血壓在急性腦血管病的治療中是非常重要的。血壓過低或過高都可能加重腦組織損害。急性腦血管病的降壓治療JNC7

在急性腦卒中時，迅速降壓的風險和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉前，應把血壓控制在中間水平，大約160/100mmHg。腦實質出血的推薦藥物:一線治療藥物為拉貝洛爾和尼卡地平?！咀⒁馐马棥肯跗这c降低腦血流量且增加顱內壓,故不推薦用于神經(jīng)系統(tǒng)急癥。如果患者無顱內壓升高的證據(jù),二線藥物可使用硝普鈉；但如存在顱內壓升高或可疑升高，則硝普鈉為禁忌。肝腎功能不全的患者也應避免使用硝普鈉。腦實質出血治療近來急性腦出血的臨床研究表明，腦實質出血起始6小時內早期強化降壓【血壓處理原則】血壓升高理論上可增加破裂小動脈和微動脈正在出血的風險，但血壓、顱內壓和出血體積的關系相對復雜，臨床實踐證實降壓可降低進一步的出血事件，如破裂的動脈瘤或動靜脈畸形。但是在原發(fā)性顱內出血患者，當特定的血管性疾病不明顯時，血壓輕度升高的風險很低，因此積極降壓應當權衡在非出血腦區(qū)域出現(xiàn)缺血的潛在風險。腦實質出血患者血壓的理想水平應根據(jù)個體因素，如基線血壓，出血的可能病因、年齡、顱內壓升高以及起病時間等。如果存在ICP（顱內壓）升高的體征,應在治療起始24小時內將MAP（平均動脈壓）維持在130mmHg(SBP<180mmHg)。在顱內壓不升高的患者，可在癥狀起始24小時內將MAP維持在<110mmHg(或SBP<160mmHg)。能夠良好耐受，且能夠降低血腫體積。這些研究的目標血壓為140mmHg，并使用常規(guī)的靜脈用降壓藥物。目標收縮壓維持超過7天。腦實質出血的藥物選擇1.拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射20mg，依據(jù)降壓需要調整速度?？倓┝坎怀^300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率靜脈滴注。2.尼卡地平：初始劑量5mg/h，依據(jù)降壓每15分鐘增加2.5mg/h，最大劑量15mg/h。3.非諾多泮：初始劑量常為0.1-0.3ug／(kg?min)，根據(jù)降壓每15min增加O.05-0.1ug／(kg?min)，最大劑量1.6ug／(kg?min)。4.烏拉地爾：12.5-25mg稀釋后靜注，lO-15min后效果不明顯可重復應用;靜脈泵滴注初始速度為2mg／min，依據(jù)降壓需要調整速度補充說明7版教材一般來說，當收縮壓》200mmHg或平均動脈壓》150mmHg時，要用持續(xù)靜脈降壓藥物積極降低血壓；當收縮壓》180mmHg或平均動脈壓》130mmHg時，如果同時有疑似顱內壓增高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內壓，可用間斷或持續(xù)靜脈降壓藥物來降低血壓，但要保證腦灌注壓》60-80mmHg；如果沒有顱內壓增高的證據(jù)，降壓目標則為160/90mmHg或平均動脈110mmHg。降血壓不能過快，要加強監(jiān)測，防止因血壓下降過快引起低灌注。腦出血恢復期應積極控制血壓，盡量將血壓控制在正常范圍內。急性腦血管病的降壓治療美國國家卒中協(xié)會（NSA）卒中急性期治療指南

缺血性腦卒中急性期的患者伴有高血壓，一般不給予降壓治療，下列情況應給予降壓治療：

１.收縮壓＞220

mmHg或舒張壓＞110

mmHg，間隔30-60min重復測量

，血壓仍然較高者；

２.伴有心肌缺血、心力衰竭及主動脈夾層動脈瘤的患者；

３.使用溶栓治療的患者。升高的血壓在數(shù)小時后可以自發(fā)下降，避免使用鈣拮抗劑和其他降壓藥物，以免減少腦灌注。缺血性腦卒中血壓管理血壓處理原則】卒中后血壓升高可能是由于應激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血壓，對于低氧的生理性反應或者顱內壓升高等原因所致。當患者轉移至安靜的房間、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血壓常會自行下降；此外，降低顱內壓也可能致血壓下降。MAP降低過快或幅度過大可降低腦灌注壓，從理論上可加重腦損傷。缺血性腦卒中患者唯一明確降壓的適應癥為合并出血性卒中或準備溶栓的缺血性卒中患者。這些患者血壓升高后腦實質出血風險顯著增加。和其他高血壓急癥類型相比，急性缺血性腦卒中患者降壓應更為謹慎。如收縮壓低于220mmHg且舒張壓低于130mmHg,可密切觀察，并不直接干預血壓，除非:?同時伴有其他的靶器官損害，如主動脈夾層，腎功能衰竭或急性心梗?患者準備接受溶栓治療，可將收縮壓降低至185mmHg和舒張壓降低至110mmHg以下。在溶栓后24小時內，收縮壓應維持在SBP<180mmHg，舒張壓應持續(xù)<105mmHg.?如果同時伴有顱內出血，降壓目標為收縮壓在140-160mmHg之間和/或平均動脈壓(MAP)在130mmHg，且同時腦灌注壓維持在70mmHg以上。另MAP不應低于110mmHg。調控血壓的補充

1首選容易靜脈點滴和對腦血管影響小的藥物（如拉貝洛爾），避免舌下含服短效鈣離子拮抗劑（硝苯地平）。如果出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓，需首先補充血容量和增加心輸出量，上述措施無效時可應用升壓藥。2目前臨床研究表明：急性缺血性卒中早期（24小時-7天）持續(xù)存在的高血壓可以采取較為積極的降壓治療，一般將血壓控制在收縮壓《185mmHg,或舒張壓《110mmHg,是安全的；病情較輕時可以降至160/90mmHg以下。但卒中早期降壓24小時內不應超過原有血壓水平的15%。病情穩(wěn)定的腦卒中患者的血壓管理血壓目標一般應達到160/90mmHg。常用的5種降壓藥物利尿劑、鈣離子通道拮抗劑、ACEI、ARB、B受體阻滯劑均能通過降壓而發(fā)揮預防腦卒中或短暫性腦缺血作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好一些?？蛇x擇單藥或聯(lián)合用藥。對一般腦卒中后的高血壓患者，應積極的進行常規(guī)降壓治療。對出血性或缺血性腦卒中、男性、女性。任何年齡的患者均應給予降壓治療。但對老年尤其是高齡患者、雙側頸動脈或顱內動脈嚴重狹窄的患者、嚴重體位性低血壓患者應謹慎降壓治療。降壓藥應從小劑量開始，密切觀察血壓水平與不良反應，根據(jù)患者的耐受性調整降壓藥及劑量。如出現(xiàn)頭暈等明顯不良反應時，應減少給藥劑量或停藥。盡可能將血壓控制在安全范圍內（160/90mmHg）。同時綜合干預有關危險因素及處理并存的臨床疾患，如抗血小板治療、調脂治療、降糖治療、心律失常處理等。蛛網(wǎng)膜下腔出血【血壓處理原則】動脈瘤性SAH（蛛網(wǎng)膜下腔出血）患者一般在MAP（平均動脈壓）>125mmHg時開始降壓。在降壓之前，應進行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，并重新評估。除非動脈瘤已經(jīng)得到治療或出現(xiàn)腦血管痙攣，則應將收縮壓維持在SBP<160mmHg?？煽诜崮仄接糜趧用}瘤性SAH，以避免遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺陷。【推薦藥物】優(yōu)選藥物為拉貝洛爾、尼卡地平和艾司洛爾【注意事項】應避免應用硝普鈉?！就扑]藥物】1.拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射20mg，依據(jù)降壓需要調整速度。總劑量不超過300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率靜脈滴注。2.尼卡地平：初始劑量5mg/h，依據(jù)降壓每15分鐘增加2.5mg/h，最大劑量15mg/h。調控血壓

調控血壓：防止血壓過高導致再出血，同時注意維持腦灌注壓。如果平均動脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測下靜脈持續(xù)輸注短效安全的降壓藥。一般將收縮壓控制在160mmHg以下。若患者出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則最好不要選擇硝普鈉，因為硝普鈉有升高顱內壓的不良反應，長時間輸注還有可能引起中毒。ACS血壓管理【血壓處理原則】急性冠脈綜合征患者高血壓的治療目標是減輕心肌缺血。如收縮壓>160mmHg和/或舒張壓>100mmHg應進行降壓治療。降壓目標為基線血壓降低20-30%。注意血壓高于>185/100mmHg為溶栓禁忌。治療緊急度＜1h?！就扑]藥物】急性冠脈綜合征的降壓治療相對復雜，可能需要多種藥物。ACC/AHA指南推薦，對于ST段升高的心梗，硝酸酯類和β受體阻滯劑為1類推薦；在癥狀逐漸加重的患者，鈣拮抗劑為Ⅱa推薦。在不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗中，幾種藥物均為1類推薦。硝酸甘油是降壓和減輕缺血癥狀的首選藥物，可用藥直至缺血癥狀平息或舒張壓<100mmHg。對于持續(xù)的缺血癥狀，指南推薦β受體阻滯劑，如果需要，可繼之以非二氫吡啶類鈣拮抗劑。如果患者有左心室功能不全、心力衰竭或糖尿病，初次治療后癥狀仍存在，則推薦ACEI?！咀⒁馐马棥繎苊鈶孟跗这c。推薦藥物1.艾司洛爾:50-100ug／(kg?min)和硝酸甘油:50-100ug／(kg?min)2.硝酸甘油:50-100ug／(kg?min)3.硝普鈉：初始劑量常為0.3-0.5ug／(kg?min)，根據(jù)降壓每15～20min增加O.5ug／(kg?min)，最大劑量10ug／(kg?min)。急性冠脈綜合征

ST段抬高ST段不抬高

STEAMI

NSTEAMIUAP對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低心肌耗氧，除非影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。急性冠脈綜合征冠心病的治療中常使用硝酸甘油靜脈點滴。合并高血壓時可以利用硝酸甘油降低血壓。硝酸甘油用于迅速降壓時用量常需超過治療心肌缺血時數(shù)倍（容量不足和個別敏感者除外）。持續(xù)大劑量使用極易產生“耐受”。根據(jù)心肌缺血癥狀緩解情況調節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量,盡可能避免24小時持續(xù)用藥。如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。

急性冠脈綜合征伴高血壓

推薦的策略：◆硝酸甘油靜脈點滴，劑量達到30μg/min血壓仍不能達標，加用烏拉地爾。◆早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑◆配合使用利尿劑和鈣拮抗劑◆配合使用鎮(zhèn)靜劑!急性冠脈綜合征烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用,可明顯降低肺動脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，對冠心病的治療很有利。早期使用β受體阻滯劑，可減慢心律、降低心肌耗氧，對穩(wěn)定血壓極為有利。早期使用RASI。充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性、降低心肌耗氧外，對血壓的穩(wěn)定有利。急性心衰和肺水腫的降壓管理【血壓處理原則】急性心力衰竭患者應根據(jù)血壓水平?jīng)Q定藥物的使用原則。血壓控制并非正?；鴳日Ｑ獕航档?0mmHg。【推薦藥物】包括硝酸酯類，硝普鈉為優(yōu)選藥物歐洲心臟協(xié)會(ESC)推薦硝酸甘油或其他血管擴張劑應作為一線治療藥物(1類，B級)。硝普鈉(擴張靜脈和動脈，降低前后負荷)或靜脈ACEI為二線選擇。收縮壓≥140mmHg的患者可使用血管擴張劑和利尿劑，若同時伴有肺水腫,應當使用袢利尿劑(如呋塞米)或嗎啡等。如果利尿劑和血管擴張劑仍不能獲得有效地血壓控制，ESC推薦使用鈣拮抗劑。治療緊急度＜1h推薦藥物1.

硝酸甘油:50-100ug／(kg?min)和呋塞米:初始劑量40-80mg，根據(jù)降壓反應增加劑量2.

硝普鈉：初始劑量常為0.3-0.5ug／(kg?min)，根據(jù)降壓每15～20min增加O.5ug／(kg?min)，最大劑量10ug／(kg?min)和呋塞米:初始劑量40-80mg，根據(jù)降壓反應增加劑量.

急性左心衰動脈血壓水平也就是左心室后負荷的水平，降低或調節(jié)心臟前后負荷是高血壓性急性左心衰治療的主要手段。應同時兼顧心臟前后負荷，常用的方法是較大劑量的髓襻利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴張劑靜脈點滴。就心臟功能而言,應力求將血壓降到正常水平。急性左心衰常用藥物及注意點硝酸甘油、速尿、嗎啡、硝普鈉、烏拉地爾、西地蘭廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應為首選，必要時可同時應使用動脈擴張劑。急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復，應及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。嗎啡能擴張小靜脈和小動脈，也有一定的降壓效果，對于急性左心衰效果常常是比較顯著的。對于急性左心衰伴中度高血壓（二級）的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正常范圍。注意不要使血壓下降過度!急性主動脈夾層主動脈夾層撕裂的進展常常是致命性的血壓增高是病情進展的重要誘因，無論保守治療或手術治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓血壓處理原則

主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫和其他高血壓急癥類型相比，急性主動脈夾層短期的病死率和致殘率較高，故應當給予特殊的關注。主動脈夾層患者需要更緊急、快速的降壓，一旦疑診主動脈夾層，必須立即使患者血壓快速地降至正常偏低水平。主動脈壁所受剪切力大小取決于心室搏動的力度和速率以及每搏血流量，選擇的藥物必須有助于降低這三個因素的水平并且當降壓時需要特別積極的控制反射性心動過速?；颊叱Ｓ新愿哐獕旱牟∈?，故推薦主動脈夾層患者需要將收縮壓在20分鐘內降至100-120mmHg，心率60-80次/min。由于升主動脈或主動脈弓的急性主動脈夾層(StanfordA)是一項外科急診，這些患者高血壓的治療需考慮外科需求。治療緊急度15～30min急性主動脈夾層首選硝普鈉靜脈點滴，有條件最好在密切監(jiān)測下于30分鐘內將血壓降低到目標值。對此癥應適當降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列。當血壓達到目標范圍時，應加用口服降壓藥物。偶爾主動脈夾層病人血壓不高甚至降低！急性主動脈夾層為了使血壓穩(wěn)定，應加用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如β受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉。如病情未能穩(wěn)定或準備手術治療，而硝普鈉又不宜長時間應用，應改用其它靜脈制劑，如烏拉地爾等。應同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療。

推薦藥物ESC推薦使用聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛藥、靜脈β受體阻滯劑和血管擴張劑如硝普鈉等使目標收縮壓控制在100-120mmHg。如使用嗎啡進行鎮(zhèn)痛，β受體阻滯劑如艾司洛爾、拉貝洛爾、美托洛爾或普奈洛爾以及聯(lián)合血管擴張藥如硝普鈉或尼卡地平等。維拉帕米和地爾硫卓可作為β受體阻滯劑不能耐受時的備選藥物?！咀⒁馐马棥坑捎谙跗这c誘導的血管擴張可誘導代償性的心率加快并惡化內膜瓣部位的剪應力，故需聯(lián)合β受體阻滯劑使用。但如存在主動脈瓣膜性返流或可疑的心臟填塞,應避免使用β受體阻滯劑。推薦劑量：1.拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射20mg，依據(jù)降壓需要調整速度。總劑量不超過300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率靜脈滴注?；虬韭鍫?0-100ug／(kg?min)

2.硝普鈉：初始劑量常為0.3-0.5ug／(kg?min)，根據(jù)降壓每15～20min增加O.5ug／(kg?min)，最大劑量10ug／(kg?min)妊娠高血壓不宜使用的藥物：

ACEIARB

利尿劑可使用的降壓藥：

拉貝洛爾-阻滯劑-1受體阻滯劑血管擴張劑子癇前期/子癇患者的血壓管理【血壓處理原則】降壓目標是維持收縮壓在130-150mmHg和舒張壓在80-100mmHg.但沒有任何試驗支持這些建議的閾值，治療應考慮