胰島素的合理使用

胰島素的合理(hélǐ)使用楊俊麗第一頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素的發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)第二頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件飛速發(fā)展著的胰島素技術(shù)(jìshù)豬/牛物胰島素1921年速效(sùxiào)胰島素類似物基礎(chǔ)(jīchǔ)胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物1990s基因合成人胰島素1980s動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物1代胰島素2代胰島素3代胰島素時(shí)間第三頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素的結(jié)構(gòu)(jiégòu)胰島素是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽(duōtài)，A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸豬胰島素與人胰島素區(qū)別是B鏈的1個(gè)氨基酸不同，牛胰島素與人胰島素區(qū)別是A鏈2個(gè)氨基酸和B鏈1個(gè)氨基酸普通胰島素皮下注射后組合成六聚體結(jié)構(gòu)，六聚體必須先分解為二聚體,然后再分解為單體,才能通過毛細(xì)血管吸收。精蛋白、鋅的添加和胰島素類似物改變胰島素中的氨基酸以達(dá)到速效或長(zhǎng)效目的的前提第四頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLys

Asp胰島素的結(jié)構(gòu)(jiégòu)門冬胰島素是將人胰島素B鏈28位的脯氨酸由天門冬氨酸代替；賴脯胰島素是將人胰島素的B鏈28位和29位的脯氨酸和賴氨酸的順序轉(zhuǎn)換；甘精胰島素是將人胰島素A鏈21位的門冬酰胺用甘氨酸代替,B鏈30位蘇氨酸后再加兩個(gè)精氨酸；地特胰島素是去除了(chúle)人胰島素B鏈30位的氨基酸并在B鏈29位連接14-脂肪酸鏈；第五頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素的生理(shēnglǐ)作用

胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激素

促進(jìn)葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸進(jìn)入細(xì)胞肝和肌糖原(tánɡyuán)合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生第六頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素的代謝(dàixiè)與分解易被胃腸道消化酶破壞，故不宜口服給藥；結(jié)合 胰島素不與血漿蛋白結(jié)合，但同胰島素抗體結(jié)合，這種結(jié)合使血漿胰島素的作用時(shí)間延長(zhǎng)清除 主要在肝臟和腎臟清除 流經(jīng)肝臟的胰島素約40%被提取并被代謝分解(fēnjiě) 肝臟、腎臟和周圍組織對(duì)胰島素的代謝清除率比約為6:3:1第七頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素分類(fēnlèi)第八頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件動(dòng)物(dòngwù)胰島素胰島素注射液結(jié)構(gòu):自豬胰腺提取而來，分子中僅有一個(gè)(yīɡè)氨基酸與人胰島素不同藥名來源作用類型作用開始（h）高峰作用（h）藥效持續(xù)（h）胰島素注射液動(dòng)物短效0.5--12--45--7第九頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件動(dòng)物(dòngwù)胰島素優(yōu)點(diǎn)：

價(jià)格便宜缺點(diǎn)(quēdiǎn)：

免疫原性；過敏反應(yīng)；高血糖、低血糖；注射部位脂肪萎縮或增生；水腫第十頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件人胰島素諾和靈R、諾和靈N、諾和靈30R、諾和靈50R第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件人胰島素優(yōu)點(diǎn)：解決了動(dòng)物胰島素免疫原性問題，胰島素過敏和抗體產(chǎn)生(chǎnshēng)大大減少人胰島素的局限：不能模擬生理性胰島素分泌模式；人胰島素需要餐前30分鐘注射，患者依從性差；低血糖風(fēng)險(xiǎn)高第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素類似物門冬胰島素、賴普胰島素、甘精胰島素、地特胰島素第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件優(yōu)點(diǎn)：吸收(xīshōu)更快、達(dá)峰效應(yīng)早，可于餐前或餐后立即注射胰島素類似物第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件常用胰島素制劑(zhìjì)和作用特點(diǎn)中國(guó)(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南(2010年版)胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間諾和靈R15-60min2-4h5-8h門冬胰島素(諾和銳）10-15min1-2h4-6h賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）10-15min1-1.5h4-5h諾和靈N2.5-3h5-7h13-16h甘精胰島素（來得時(shí)）2-3h無峰長(zhǎng)達(dá)30h地特胰島素（諾和平）3-4h3-14h長(zhǎng)達(dá)24h諾和靈（30R）0.5h2-12h14-24h諾和靈(50R)0.5h2-3h10-24h門冬胰島素3010-20min1-4h14-24h第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件各種(ɡèzhǒnɡ)胰島素的作用持續(xù)時(shí)間LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.短效胰島素中效胰島素速效胰島素長(zhǎng)效胰島素類似物240長(zhǎng)效胰島素

相對(duì)胰島素作用時(shí)間（小時(shí)）246810121416182022第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件常規(guī)(chángguī)人胰島素諾和銳(門冬胰島素）達(dá)峰時(shí)間(shíjiān):

90–150分鐘達(dá)峰時(shí)間(shíjiān):40–60分鐘毛細(xì)血管壁皮下組織第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件1.低血糖反應(yīng)2.體重增加3.過敏反應(yīng)：注射部位瘙癢、紅腫，少數(shù)有蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，偶可引起過敏性休克。4.胰島素性水腫：與胰島素促進(jìn)(cùjìn)腎小管回吸收鈉有關(guān)，有的為暫時(shí)性5.局部反應(yīng)：注射部位出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、皮下脂肪萎縮等。胰島素治療(zhìliáo)的不良反應(yīng)第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件低血糖出現(xiàn)低血糖的主要原因有：胰島素的用量過大或混合胰島素的比例不當(dāng)；注射后未按時(shí)進(jìn)餐或進(jìn)食量減少；活動(dòng)量增加；肝、腎功能不全，胰島索代謝減慢；飲酒(yǐnjiǔ)；添加的口服降糖藥物劑量不當(dāng)；脆性DM。第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件體重增加體重增加發(fā)生率居第2位，尤系腹部脂肪增厚，機(jī)制尚未明了，可能與胰島素促進(jìn)脂肪代謝轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)異常有關(guān)針對(duì)胰島素所致體重增加需采取有效的干預(yù)措施，包括改變患者的生活方式，鼓勵(lì)適量康復(fù)運(yùn)動(dòng)和飲食控制；聯(lián)合使用糖苷酶抑制藥或雙胍類藥物，甚至對(duì)體質(zhì)指數(shù)(MBI)>40Kg/m2者行減肥手術(shù)等。第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素過敏(guòmǐn)過敏的原因：異體蛋白(dànbái)、雜質(zhì)、輔料（魚精蛋白(dànbái)、鋅等）胰島素過敏的治療：更換胰島素：動(dòng)物胰島素>人胰島素>胰島素類似物脫敏治療胰島素泵第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素注射(zhùshè)裝置第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素注射(zhùshè)方式皮下注射：所有(suǒyǒu)胰島素均可靜脈滴注：短效胰島素（常規(guī)胰島素）可用于胰島素泵的胰島素：短效人胰島素和人胰島素類似物第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件注射(zhùshè)部位不同注射部位吸收胰島素速度快慢不一，腹部最高，其次依次為上臂(shàngbì)、大腿和臀部。定期輪換注射部位每周左右輪換注射部位（例如：大腿注射可以1周打左邊，1周打右邊）。每次注射點(diǎn)應(yīng)與上次注射點(diǎn)至少相距1cm。避免在1個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)。第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素的保存(bǎocún)未開啟的胰島素應(yīng)保存(bǎocún)在2-8℃冰箱冷藏里，不可冷凍已開啟的胰島素，可在室溫下保存4周，不宜放入冷藏中。第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件特殊人群兒童可使用胰島素：人胰島素、門冬胰島素、賴普胰島素（12歲以下(yǐxià)不推薦）、地特胰島素（6歲以下(yǐxià)不推薦）妊娠期可使用胰島素：人胰島素、胰島素類似物（短效）第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素治療(zhìliáo)的適應(yīng)癥1型糖尿病2型糖尿病 口服藥失效急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染、外傷、手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能異常(yìcháng)妊娠期糖尿?。ㄈ焉锾悄虿∫约疤悄虿『喜⑷焉铮┑诙唔?yè)，共五十二頁(yè)。整理課件1型糖尿病的胰島素治療(zhìliáo)第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素的起始(qǐshǐ)治療方案

由于胰島素分泌絕對(duì)不足，1型糖尿病患者(huànzhě)需終生胰島素替代治療以維持生命。推薦所有的1型患者采用強(qiáng)化胰島素治療方案。2012年版中國(guó)1型糖尿病診治指南第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素的強(qiáng)化治療(zhìliáo)方案一般三餐前用短效胰島素或胰島素類似物，睡前用中效或長(zhǎng)效胰島素或其類似物。3-4次餐前給藥占日總劑量50-70%，睡前占日總劑量的30-50%。按照三餐1/3，1/3，1/3或者(huòzhě)1/5，2/5，2/5分配。餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素中國(guó)(zhōnɡɡuó)1型糖尿病診治指南（2012版）第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件餐時(shí)胰島素4:0025507516:0020:0024:004:00午餐(wǔcān)晚餐胰島素水平(shuǐpíng)μU/ml8:0012:008:00時(shí)間基礎(chǔ)(jīchǔ)胰島素早餐生理性的胰島素分泌基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素控制夜間和空腹血糖進(jìn)餐時(shí)予以餐時(shí)胰島素模擬β細(xì)胞的餐時(shí)胰島素分泌餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素的強(qiáng)化(qiánghuà)治療方案適用范圍：“餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素”方案控制不佳的T1DM，尤其是血糖波動(dòng)大，反復(fù)發(fā)生酮癥酸中毒，頻繁(pínfán)的嚴(yán)重低血糖和/或低血糖昏迷及“黎明現(xiàn)象”明顯的患者劑型：短效胰島素或速效人胰島素類似物劑量：一般劑量為0.4～0.5IU/kg/d按全天總量的40%～60%設(shè)定基礎(chǔ)量，剩余胰島素可按1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配至三餐前注射持續(xù)皮下胰島素輸注（胰島素泵）中國(guó)(zhōnɡɡuó)1型糖尿病診治指南（2012版）第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素泵：

模擬生理性胰島素分泌(fēnmì)模式運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減量的基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短(速)效胰島素滿足代謝需要補(bǔ)充大劑量:解決高血糖大劑量:提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素MealBolus654321增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象4am8am12pm4pm8pm12am胰島素的單位12am第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素的非強(qiáng)化治療(zhìliáo)方案處于蜜月期、或不能堅(jiān)持強(qiáng)化胰島素治療方案(fāngàn)的患者可短期使用預(yù)混胰島素治療早晨胰島素約占日用量的2/3，晚上約1/3每天2次預(yù)混胰島素中國(guó)(zhōnɡɡuó)1型糖尿病診治指南（2012版）第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件每天2次預(yù)混胰島素一種胰島素可同時(shí)(tóngshí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素4:0025507516:0020:0024:004:00胰島素水平(shuǐpíng)μU/ml8:0012:008:00時(shí)間(shíjiān)預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素生理胰島素分泌預(yù)混胰島素藥代模擬曲線短效/速效成分中效成分早餐午餐晚餐第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素的非強(qiáng)化治療(zhìliáo)方案不推薦T1DM患者使用一天一次的胰島素注射(zhùshè)方案僅少數(shù)蜜月期患者短期內(nèi)使用每天1次中效或長(zhǎng)效胰島素方案中國(guó)1型糖尿病診治(zhěnzhì)指南（2012版）第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素的使用(shǐyòng)劑量總量通常<0.5IU/Kg/d青春期前兒童通常需要0.7-1.0IU/Kg/d青春期需求(xūqiú)可能使胰島素量大幅上升，超過1.0IU/Kg/d，甚至高達(dá)2.0IU/Kg/d中國(guó)1型糖尿病診治(zhěnzhì)指南（2012版）第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素劑量(jìliàng)的調(diào)整原則：根據(jù)血糖(xuètáng)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整兒童/青春期：空腹血糖5～8mmol/L，HbA1c<7.5%成人：空腹血糖3.9～7.2mmol/L，HbA1c<7.0%當(dāng)初始胰島素治療，血糖劇烈波動(dòng)，頻繁發(fā)生低血糖，應(yīng)激狀態(tài)（如創(chuàng)傷、精神打擊等），月經(jīng)前后，妊娠期，治療方案變動(dòng)，飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)注意及時(shí)調(diào)整胰島素劑量中國(guó)(zhōnɡɡuó)1型糖尿病診治指南（2012版）第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件2型糖尿病的胰島素治療(zhìliáo)第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件胰島素的起始治療(zhìliáo)方案

根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始(qǐshǐ)胰島素治療第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件起始治療(zhìliáo)中基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長(zhǎng)效胰島素類似物。當(dāng)僅使用(shǐyòng)基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素睡前注射。起始劑量為0.2U/(kg·d)。第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件基礎(chǔ)胰島素+口服藥治療(zhìliáo)方案

睡前注射基礎(chǔ)胰島素能夠(nénggòu)減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖口服降糖藥控制餐后血糖4:0025507516:0020:0024:004:00午餐(wǔcān)晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時(shí)間基礎(chǔ)胰島素口服藥口服藥口服藥早餐第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件起始治療(zhìliáo)中基礎(chǔ)胰島素的使用根據(jù)空腹血糖(3.9～7.2mmol/L)水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1～4U直至達(dá)標(biāo)。2013年指南提出，空腹血糖目標(biāo)改為4.4～7.0mmol/L，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究顯示，血糖控制過于嚴(yán)格(yángé)會(huì)增加低血糖幾率，低血糖危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖。如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c(<7.0%)不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件起始(qǐshǐ)治療中預(yù)混胰島素的使用包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平(shuǐpíng)，可選擇每日1～2次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件起始治療(zhìliáo)中預(yù)混胰島素的使用起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1～4U直至(zhízhì)空腹血糖達(dá)標(biāo)。每日1次預(yù)混胰島素第四十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件起始治療(zhìliáo)中預(yù)混胰島素的使用起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)(gēnjù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)(gēnjù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4U，直到血糖達(dá)標(biāo)。每日2次預(yù)混胰島素第四十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。整理課件

在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分的劑量調(diào)整，如血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)低血糖