肝膿腫的診斷和治療

關(guān)于肝膿腫的診斷和治療第1頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三習題文獻阿米巴肝膿腫第2頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三肝膿腫

（hepaticabscess）

是由溶組織阿米巴原蟲或細菌感染所引起的肝組織內(nèi)單個或多發(fā)的化膿性病變，是肝臟的繼發(fā)性感染性疾病第3頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三細菌性肝膿腫病因?qū)W：有明確的肝外感染病灶（遷移性）無明確的肝外感染病灶（隱匿性）國外報道隱匿性肝膿腫占20-60%，國內(nèi)占26-53%一般認為是由于肝外原發(fā)灶在肝膿腫形成時已治愈細菌學：致病菌通常與原發(fā)灶細菌一致純需氧菌感染肝膿腫預(yù)后較差純厭氧菌膿腫常為單發(fā)預(yù)后好混合感染時預(yù)后介于兩者之間感染途徑：膽道系統(tǒng)、肝動脈、門靜脈、淋巴系統(tǒng)、其他第4頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三引起細菌性肝膿腫的最常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬，厭氧菌等

細菌性肝膿腫的感染途徑

以膽道為主、門脈系統(tǒng)及全身血液循環(huán)系統(tǒng)次之。

第5頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三肝臟外觀及與周圍器官的關(guān)系第6頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三細菌性肝膿腫感染途徑門靜脈系統(tǒng)23.8%膽道逆行感染60.6%肝動脈感染14.7%臨近器官直接侵襲

4.0%第7頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三病理（感染初期）第8頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三病理（繼續(xù)發(fā)展）第9頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三肝膿腫的病理中心為膿液和壞死肝組織，周圍有纖維組織包裹、炎癥細胞浸潤及水腫第10頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)全身：高熱、寒戰(zhàn)、乏力等消化系統(tǒng)：肝區(qū)疼痛、食欲不振、惡心和嘔吐第11頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

715例細菌性肝膿腫高熱

81.4

右季肋區(qū)疼痛53.0

體重下降27.7

肝大

47.0

惡心、嘔吐25.7

黃疸25.3

食欲減低25.6

胸腔積液14.3

右肩疼痛24.2

膈肌抬高11.3

虛弱、不適21.1

粗啰音6.3

寒戰(zhàn)9.8

肝摩擦感0.8

腹痛8.0

第12頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三肝膿腫的檢查血液檢查：WBC、肝功能（酶、黃疸）X線：右膈肌抬高，局限性隆起和活動受限B超：首選的檢查方法，其陽性診斷率可達96%以上CT:陽性率90%病原學檢查:血培養(yǎng)、穿刺液、手術(shù)病理第13頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三BUS

可測定膿腫部位、大小及距體表深度，為確定膿腫穿刺點或手術(shù)引流進路提供方便

穿刺液可做細菌培養(yǎng)及藥敏，病理首選第14頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三1.單發(fā)或多發(fā)的低回聲或無回聲腫塊2.膿腫壁表現(xiàn)強回聲，厚薄不等，外壁光滑，內(nèi)壁不平整。3.膿腫周圍顯示由亮漸暗的環(huán)狀回聲的水腫4.膿腔的無回聲、膿腫壁的強回聲和周圍的低回聲形成了所謂“環(huán)中環(huán)征”。5.膿腫內(nèi)出現(xiàn)氣體，后方出現(xiàn)狹長帶狀強回聲。第15頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三肝膿腫的CT表現(xiàn)第16頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

肝右葉膿腫

CT平掃（BC）示肝右葉一類圓形分房狀不均勻低密度區(qū)，邊緣模糊；增強掃描動脈期（FG）呈邊緣性強化，其內(nèi)多灶分隔影明顯強化；靜脈期（JK）掃描邊界環(huán)形強化帶顯示更加清楚，其內(nèi)液化壞死區(qū)未見強化（穿刺證實)第17頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

肝右葉膿腫

CT平掃（A、B）示肝臟右葉內(nèi)有一圓形低密度病灶，中間可見少許分隔。增強掃描（C~H）見病灶周邊及分隔部分有輕到中度強化，中央低密度區(qū)無強化，病灶周圍可見充血帶第18頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

CT平掃：可見單個或多個圓形或卵圓形低密度病灶、病灶邊緣多數(shù)模糊或部分清晰、密度不均，其中心區(qū)域CT值略高于水，低于正常肝實質(zhì)，部分病灶內(nèi)可見氣泡。膿腫周圍常出現(xiàn)環(huán)狀帶，稱靶征，可為單環(huán)、雙環(huán)和三環(huán)。增強后膿腔密度無變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強化，稱為“環(huán)月征”或“日暈征“。多房膿腫示單個或多個分隔，分隔多有強化，呈蜂窩樣改變。第19頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

診斷感染病史：寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大X線、B超：肝內(nèi)厚壁囊性病灶，有氣體或液平征象穿刺：抽出膿液、培養(yǎng)有確診價值第20頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷1.膽道感染2.膈下膿腫3.阿米巴膿腫原發(fā)性肝癌：肝炎病史、AFP、等肝囊腫合并感染：無強化、邊界清楚肝轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病史、多發(fā)、周邊分布、牛眼征第21頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2.右膈下膿腫肝上間隙的膈下膿腫往往繼發(fā)于化膿性腹膜炎其全身癥狀和局部體征常比肝膿腫輕，但右肩牽涉痛較顯著X線胸片有時可見膈下有氣液平面，膈肌輪廓模糊，B超檢查往往提示膿腫位于肝實質(zhì)之外，CT檢查可見膿腫呈新月狀，鮮有類圓形者，此與肝膿腫不同決定性診斷有時需依賴手術(shù)檢查第22頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三阿米巴肝膿腫

第23頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三肝膿腫的并發(fā)癥肝膿腫可產(chǎn)生三類并發(fā)癥，即血源播散、繼發(fā)細菌感染及膿腫穿破膈下膿腫胸腔積液和膿胸急性腹膜炎膽道出血

第24頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三肝膿腫的治療第25頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三治療總原則早期診斷、積極治療營養(yǎng)支持和對癥治療合理應(yīng)用抗生素手術(shù)治療第26頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三抗生素治療全程、足量、規(guī)律使用未確定病原菌：聯(lián)合、廣譜-頭孢、甲硝唑、氨基苷類藥敏試驗-選擇有效抗生素第27頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三1.單獨抗生素適應(yīng)證急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成（小于4cm）膿腫液化區(qū)小于3cm,全身中毒反應(yīng)輕者或多發(fā)性小膿腫

第28頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)驗性治療原則藥物獲得性感染途徑：可能致病菌第29頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)驗性治療根據(jù)可能的致病菌大劑量青霉素或哌拉西林+阿米卡星+甲硝唑克林霉素+阿米卡星或慶大霉素+甲硝唑第三代頭孢菌素、喹諾酮類第30頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)驗性治療--膽道途徑青霉素、頭孢菌素在膽汁中能達到較高濃度氨基苷類及氯霉素則否第31頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三病情---重度感染（尤其病因未明）、危重院內(nèi)感染單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素-亞胺培南：對陽性菌、陰性菌，需氧菌和厭氧菌，產(chǎn)酶菌株及多重耐藥菌不宜作為一線藥物使用第32頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三抗生素用藥原則在治療原發(fā)病灶的同時，使用大劑量有效抗生素和全身支持療法先用廣譜抗生素，待細菌培養(yǎng)及抗生素藥物敏感試驗結(jié)果，再決定是否調(diào)整抗生素第33頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2.抗生素+經(jīng)皮穿刺引流在全身使用抗生素的同時，對于單個較大的肝膿腫可在B超引導下穿刺吸膿，盡可能吸盡膿液后注入抗生素至膿腔內(nèi)，可以隔數(shù)日反復穿刺吸膿，也可置管引流膿液，同時并沖洗膿腔并注入抗生素，待膿腫縮小，無膿液引出后在拔出引流管。第34頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三3.抗生素+外科引流對于較大的肝膿腫，估計有穿破可能已穿破并引起腹膜炎、膿胸以及膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫在全身應(yīng)用抗生素的同時，應(yīng)積極進行膿腫外科切開引流術(shù)第35頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三外科引流第36頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三4.抗生素+外科切除對于慢性厚壁肝膿腫肝膿腫切開引流后膿腫壁不塌陷、留有死腔或竇道長期流膿不愈合肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫，且肝葉已嚴重破壞、失去正常功能者肝葉切除術(shù)第37頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三抗生素使用療程

國內(nèi)觀點不統(tǒng)一體溫正常2周膿腔小于4CM療程滿30d第38頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三國外觀點抗生素單獨治療至少6周；如果有效引流，則在膿腔閉合并且全身癥狀消失后需要繼續(xù)使用7天充分引流并靜脈使用抗生素至少3周，具體療程視臨床表現(xiàn)及引流情況而定，然后改口服繼續(xù)治療1-2個月，預(yù)防復發(fā)第39頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三約翰霍普金斯大學肝膿腫指南抗生素治療一般需要2-6周療程可根據(jù)發(fā)熱是否消退，白細胞計數(shù)是否正常來決定第40頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三預(yù)后病死率可高達11%~31%死亡原因主要是敗血癥或感染性休克第41頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三預(yù)后相關(guān)因素年齡體質(zhì)：肝功能（低蛋白質(zhì)血癥和高膽紅素血癥）原發(fā)?。耗撃[數(shù)目：多發(fā)性：75.7%，單發(fā)性：23.9%病菌的種類與毒性：耐藥菌、厭氧菌治療開始的早晚、徹底性有無并發(fā)癥：腹膜炎、膽道出血、膿胸第42頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三文獻復習

回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2002年5月-2012年9月收治的58例肝膿腫住院病例發(fā)熱、腹痛癥狀多見,有糖尿病史者占86.21％均經(jīng)影像學檢查確診,并進行血、膿腫穿刺細菌培養(yǎng)第43頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三細菌來源：最常見為隱源性,其次為膽源性前三位病原菌：肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌及混合菌抗生素：以頭孢類聯(lián)合硝咪唑類為多,其次為喹諾酮類和碳青霉烯類抗生素應(yīng)用時間：最短9d,最長87d.第44頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三治療方式：16例單純使用抗菌藥物治療,33例行CT引導下肝穿刺引流治療,5例行B超引導下肝穿刺引流治療,4例行手術(shù)治療預(yù)后：本組治愈8例,好轉(zhuǎn)49例,死亡1例,病死率1.72％第45頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三1.下列哪些疾病，最容易合并細菌性肝膿腫A.下肢化膿性骨髓炎B.壞疽性闌尾炎C.膽結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎D.開放性肝臟損傷E.膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎第46頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2.細菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)，下列哪項是錯誤的（）。

A.寒戰(zhàn)、高熱、肝大、肝區(qū)痛

B.嚴重時出現(xiàn)黃疸

C.有膿血癥的表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移性膿腫

D.少數(shù)病人有膽道出血

E.多有反應(yīng)性胸膜炎及胸腔積液第47頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三3.下列哪一項是典型肝膿腫的CT表現(xiàn)A.中心區(qū)為囊性的占位病變B.病灶周圍有水腫C.中心有分隔D.增強掃描后壁強化E.低密度病變區(qū)內(nèi)可見氣體密度影第48頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三4.細菌性肝膿腫的最常見致病菌是

A.大腸桿菌、綠膿桿菌和厭氧菌

B.大腸桿菌、糞鏈球菌和厭氧菌

C.大腸桿菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌

D.糞鏈球菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌

E.溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌

第49頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三5.細菌性肝膿腫的主要治療是A.抗生素治療

B.穿刺抽膿，膿腔注入抗生素

C.切開引流

D.理療

E.內(nèi)引流術(shù)答案：第50頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三A．補體結(jié)合試驗陽性

B．甲胎蛋白陽性

C．右上腹絞痛及黃疸

D．穿刺抽出棕褐色膿液

E．突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大

6.細菌性肝膿腫的特點是

7.阿米巴肝膿腫的特點是第51頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三52肝阿米巴病

（amebicliverabscess）是腸阿米巴病最常見的并發(fā)癥主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝大、肝區(qū)疼痛、體重下降和貧血等第52頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三53發(fā)病機制溶組織內(nèi)阿米巴入肝的途徑經(jīng)門靜脈經(jīng)淋巴直接蔓延入肝第53頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三54臨床表現(xiàn)輕重與膿腫的位置、大小及有否繼發(fā)細菌感染等有關(guān)起病緩慢，體溫逐漸升高，熱型以弛張熱型居多，常伴有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、肝區(qū)疼痛及體重下降因肝膿腫部位不同，向肝臟底部發(fā)展，疼痛可向右肩