艾克拜爾糖尿病藥物治療

艾克拜爾糖尿病藥物治療第1頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三糖尿病的分型1型糖尿病

2型糖尿?。赫?0％以上

其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病第2頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三綜合治療糖尿病教育飲食治療運動治療藥物治療自我監(jiān)測血糖第3頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三WHO推薦的血糖控制良好的標準空腹血糖（FPG）≤6.1mmol?L-1

餐后血糖（PPG）≤8.0mmol?L-1老年DM患者一般要求空腹血糖（FPG）≤7.0mmol?L-1，餐后血糖（PPG）≤10.0mmol?L-1第4頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三口服降糖藥針對胰島素不足的藥物針對胰島素抵抗的藥物針對葡萄糖產(chǎn)生過多的藥物

第5頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三常用口服抗糖尿病藥物的分類促進胰島B細胞分泌胰島素的制劑：磺脲類降糖藥（SUs）

餐時血糖調(diào)節(jié)劑（瑞格列奈、那格列奈）促進外周組織增加葡萄糖利用的藥物:

雙胍類（二甲雙胍）抑制腸道葡萄糖吸收的藥物:α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（TZDs）：噻唑烷二酮類，雙胍類第6頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三磺脲類藥物適應(yīng)癥可作為非肥胖2型糖尿病的一線用藥；老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類，如格列吡嗪、格列喹酮；輕－中度腎功能不全患者可選用格列喹酮；病程較長，空腹血糖較高的2型糖尿病患者可選用中－長效類藥物（如格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪控釋片）。FPG＜13.9mmol/L、有較好的胰島功能、新診斷糖尿病、胰島細胞抗體(ICA)或谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)陰性的糖尿病患者對磺脲藥物反應(yīng)良好第7頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三磺脲類藥物使用方法適用于2型糖尿病病人，非肥胖者首選小劑量起步餐前服用（餐前半小時）劑量隨血糖變化調(diào)整可與雙胍類、糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、胰島素合用第8頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三副作用低血糖：增加藥物低血糖事件的主要因素有高齡，飲酒，肝／腎疾病，多種藥物相互作用。體重增加其他不良反應(yīng)：惡心，嘔吐，膽汁淤積性黃疸，肝功能異常，白細胞減少，粒細胞缺乏，貧血，血小板減少，皮疹對心血管系統(tǒng)的可能影響：影響缺血預(yù)適應(yīng)第9頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三抑制肝葡萄糖生成的藥物雙胍類藥物第10頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三作用機制

抑制過多的內(nèi)源性肝葡萄糖生成是二甲雙胍降低血糖的主要機制，是改善肝臟對胰島素的抵抗，抑制糖異生的結(jié)果。改善周圍組織（骨骼肌、脂肪組織）對胰島素的敏感性，增加對葡萄糖的攝取和利用；減輕體重：可減少內(nèi)臟和體內(nèi)總的脂肪含量，主要是抑制食欲、減少能量攝取的結(jié)果其他：增加腸道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延緩葡萄糖的吸收、改善血脂異常第11頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥2型糖尿病病人一線用藥，肥胖者首選對糖耐量異常的病人非常有效，有預(yù)防作用在非肥胖型2型糖尿病患者與磺脲類藥聯(lián)用以增強降糖效應(yīng)1型糖尿病患者與胰島素聯(lián)用，可加強胰島素作用，減少胰島素劑量；在不穩(wěn)定型（脆型）糖尿病患者中應(yīng)用，可使血糖波動性下降，有利于血糖的控制第12頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三用法和用量初始劑量為每日三次，每次250mg。治療3-5天后空腹血糖開始下降，1至2周調(diào)整劑量。每日劑量1500mg可獲得最大降糖療效的80%-85%。國內(nèi)推薦最大劑量不超過每日2000mg，國外常用至每日2550mg（850mg，每日三次）、最大劑量每日3000mg。

第13頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三二甲雙胍在2型糖尿病治療中的作用控制血糖●不增加體重●不產(chǎn)生低血糖●無高胰島素血癥增加肝臟和肌肉對胰島素的敏感性●肝臟：降低空腹血糖●肌肉：幫助保持一整天的血糖水平降低多種心血管危險因素●脂質(zhì)異?！裱惓！裰苯友茏饔玫?4頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三減少碳水化合物吸收的藥物糖苷酶抑制劑阿卡波糖：主要抑制α-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化過程；伏格波糖：選擇性抑制雙糖水解酶（麥芽糖酶、蔗糖酶）米格列醇：同上第15頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三用法及用量小劑量開始，逐漸加量可減少副作用。開始劑量25mg，每天一到二次，2-4周增加25mg，直至血糖良好控制或到最大劑量。一般最大劑量每天為300毫克。必須與第一口飯同時嚼碎服下。第16頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三副作用

常見腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等胃腸道副反應(yīng)，可隨治療時間的延長而減弱，大多二周后緩解，極少部患者出現(xiàn)可逆性肝功能異常單獨使用AGI不會引起低血糖。當與其他藥物合用時出現(xiàn)低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其它糖類或淀粉無效。不宜與助消化的淀粉酶、胰酶合用。第17頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰島素的臨床應(yīng)用進展胰島素是一種荷爾蒙，由胰臟分泌，幫助我們食物中的糖份能夠順利進入身體細胞提供能量，當我們身體不再分泌胰島素、胰島素分泌不足或是胰島素不能夠被我們身體所利用時，就會出現(xiàn)糖尿病。正常人的胰臟是根據(jù)血中葡萄糖的濃度來分泌胰島素，血糖上升會刺激胰島素的分泌。第18頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰島素的來源-1動物（豬或牛）胰島素。半合成人胰島素：用蘇氨酸替代豬胰島素B鏈終末的丙氨酸，與人胰島素結(jié)構(gòu)完全一樣。人胰島素：將經(jīng)修飾的前胰島素原“基因”引入酵母菌細胞或大腸桿菌細胞中，然后經(jīng)釀造或繁殖，產(chǎn)生大量微小“前胰島素原”經(jīng)吸收、結(jié)晶和離心技術(shù)、洗脫和分離出微小前胰島素原，再經(jīng)過酶的轉(zhuǎn)換、切除C片段、轉(zhuǎn)化為人胰島素。第19頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰島素的來源-2人胰島素類似物：超速效和超長效胰島素超短效Lispro:B鏈28位脯AA和29位賴AA互換

Aspart:B鏈28位由天門冬AA替代超長效Gargine:A鏈21位由甘AA替代，B鏈

C斷加2個精AADetemir:在B鏈29位賴AA上結(jié)合一側(cè)鏈第20頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三人胰島素與動物胰島素的區(qū)別免疫原性小過敏反應(yīng)少生物效價較高副作用少第21頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰島素的劑型1、正規(guī)胰島素（RI）：皮下注射30～1h起效，高峰2～4h，持續(xù)6～8h。亦可靜脈、肌肉、皮下輸注及腹腔輸注等。2、魚精蛋白鋅胰島素（PZI）：僅皮下或肌肉注射。皮下注射4～6h起效，高峰時間14～24h小時，持續(xù)36h。可與正規(guī)胰島素混合。第22頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三3、RI+PZI混合使用：RI與PZI比例為2～3∶1。若為2∶1，則混合后RI約1／3，而NPH為2／3；若為1∶1混合，相當NPH。4．中性短效可溶性人胰島素

（如諾和靈R和優(yōu)必林R）：皮下注射起效0.5小時，最大作用時間1～3h，持續(xù)時間8h。亦可通過肌肉、靜脈或腹腔內(nèi)給藥或通過胰島素泵持續(xù)皮下輸注。第23頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三5.低精蛋白鋅人胰島素（NPH）

皮下注射起效時間1.5h，最大作用時間4～

12h，持續(xù)時間24h。亦可肌肉注射。6.中性預(yù)混型人胰島素（如諾和靈30R）

30％為中性短效可溶性人胰島素，70％為NPH，皮下注射起效0.5h，最大作用時間2～8h，持續(xù)時間24h，亦可肌肉注射。第24頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三7.中性預(yù)混型人胰島素（諾和靈50R）

50％為可溶性中性短效人胰島素，50％為同種NPH。皮下注射起效0.5h，最大作用時間2~8h，持續(xù)時間24h。8.自行混合人胰島素

臨床可根據(jù)需要將中性人短效胰島素與NPH按一定比例自行混合在皮下注射。第25頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三9、超速效型胰島素：賴氨酸脯氨酸胰島素（簡稱Aspart-諾和銳和Lyspro）。皮下注射吸收較快，約30分鐘可達最大血濃度，1h左右達最大降血糖作用，持續(xù)作用時間3.6h左右，尤其較適用于以下患者：①因其吸收快，可在即將進餐時注射，對不大遵守醫(yī)囑或不按時用藥者更有利②對餐后高血糖更有效③其作用時間短，尤適于在餐間或餐前出現(xiàn)低血糖患者第26頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三10、長效人胰島素類似物（NN304和HOE901）、NN304：在人胰島素B鏈第29位賴氨酸上結(jié)合了一個N16-烷酸基的游離脂肪酸，又稱為N-棕櫚?；嚢彼崛艘葝u素。NN304吸收入血液循環(huán)后可與白蛋白結(jié)合，明顯延長其半衰期（約14h），NN304睡前注射可有效控制基礎(chǔ)血糖，而不易發(fā)生低血糖。NN304同樣能與快速胰島素混合，生成一種集快速與長效與一體的混合制劑。第27頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三11、HOE901：又稱精氨酸-甘氨酸人胰島素或Glargine，它是在人胰島素B鏈羧基端連結(jié)了兩個精氨酸以及在A鏈羧基端的最后一個天門冬氨酸被甘氨酸取代。

HOE901作用緩慢，可維持24小時而無明顯的血藥峰值，可每天注射一次，以保持“基礎(chǔ)狀態(tài)胰島素水平”，與餐前注射短效或超短效胰島素聯(lián)合使用，可較好地模擬生理性的胰島素血濃度水平。第28頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三12、人胰島素類似物預(yù)混制劑

BIAsp30：Aspart30%+NPH70%）

NOVOMix30：Aspart30%

魚精蛋白Aspart70%HumalogMix25：Lispro25%NPL75%-魚精蛋白LisproHumalogMix50：Lispro50%+NPL50%第29頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三常用重組人胰島素制劑及其效應(yīng)時間

胰島素制劑起效時間峰效時間持續(xù)時間速效

(Lispro,Aspart)5~15分鐘30~90分鐘4~5小時短效人正規(guī)胰島素30~60分鐘2~3小時5~8小時中效含精蛋白：NPH含鋅2~4小時2~4小時4~10小時4~12小時10~16小時12~18小時長效含鋅UltralenteGlargine(Latus)6~10小時2~4小時穩(wěn)定10~16小時無峰18~24小時20~24小時第30頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰島素的給藥途徑1、皮下注射最常用，可應(yīng)用注射器、胰島素筆、胰島素噴射器和胰島素泵持續(xù)皮下輸注方式。注射部位：臍周3～5cm以外的腹部、股部、臂部及肱三頭肌部等，腹部注射吸收較快，受身體活動的影響小。其它部位吸收相對較慢，但運動或洗澡后可加速其吸收，易致運動或洗澡后低血糖，須注意。第31頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三注意事項

與進餐相配合一致。自行混合胰島素時應(yīng)先抽吸短效胰島素，再抽中效或長效胰島素，動物胰島素不與人胰島素混合。動物胰島素換用人胰島素時，總量需減少20%左右。第32頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三2、靜脈給藥

只能用速效胰島素，主要用于糖尿病急癥的搶救和含糖液體的輸注時。常用的載體溶液為生理鹽水、氯化鉀溶液、葡萄糖溶液、氨基酸混合液、血漿代用品、不含有脂質(zhì)的胃腸外營養(yǎng)的混合液等，另外胰島素易與兩價金屬離子如鈣離子、鎂離子和鋅離子等形成復合物，因此這些物質(zhì)在輸液瓶中不應(yīng)與胰島素相混合。第33頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三肌肉肌肉注射吸收較皮下快，尤易發(fā)生運動后低血糖，且注射使用不方便、不適感和個體變異性大，臨床很少使用。鼻腔或口腔通過鼻或口腔黏膜吸收胰島素可降低餐后血糖，但血濃度不穩(wěn)定，生物利用度低，約為皮下注射的9%，臨床不實用。肺吸

經(jīng)肺吸入胰島素霧化劑，比較更接近胰島素生理分泌曲線，對餐后血糖的控制較好，使用比較方便，已在臨床應(yīng)用，但其胰島素的生物利用度明顯低。第34頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰島素治療的方法替代治療補充治療第35頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三使用原則個體化，從小劑量開始（皮下）1型糖尿?。禾娲委煶跏紕┝靠砂?.5～0.8U/（Kg.d），一般不超過1.0U/（Kg.d）2型糖尿病：補充治療或替代治療開始就單用胰島素，初始劑量可按0.3～0.5U/（Kg.d）計算。若口服降糖藥物轉(zhuǎn)為胰島素替代治療，考慮到口服降血糖藥物在體內(nèi)的蓄積作用，初始劑量可0.2~0.3U/（Kg.d），每日初始劑量一般不超過20U。聯(lián)合胰島素治療（NPH)：初始劑量則更小0.1～0.2U/（Kg.d）。第36頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三替代治療方案的選擇

早餐前2/3日劑量左右，30R多用：70％NPH覆蓋白天，晚餐前1/3日劑量左右30R或50R(注意NPH量)

適應(yīng)癥：1型DM-尚存部分內(nèi)生胰島功能

2型DM-自我監(jiān)測及知識性好

第