腰椎穿刺置管致腦疝的診斷與處理

關(guān)于腰椎穿刺置管致腦疝的診斷與處理第1頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三腰穿置管作為一種相對(duì)安全的腦脊液持續(xù)引流的操作，在臨床上應(yīng)用廣泛，有作者報(bào)道腰大池過(guò)度引流導(dǎo)致意識(shí)障礙的加重甚至腦疝的發(fā)生。滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2010年3月至2013年7月置管患者158例中的6例出現(xiàn)急性腦疝并意識(shí)障礙加重，因診斷準(zhǔn)確，處理及時(shí)得當(dāng)，均恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。第2頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三資料與方法

1．一般資料：158例應(yīng)用腰穿置管，其中6例出現(xiàn)急性腦疝，男4例，女2例，年齡17～71歲，平均50．3歲，顱腦外傷2例、腦出血2例、動(dòng)脈瘤1例、動(dòng)靜脈畸形1例，置管時(shí)間9h一6d，24h引流量300～400ml，其中1例置管9h引流約200ml。第3頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三

2．診斷與處理：6例患者均突發(fā)昏迷程度加深，頭CT示腦腫脹，其中5例環(huán)池不清，2例中線向健側(cè)偏移。由引流量明顯增多或引流速度明顯增快到病情突變時(shí)間為3—12h，二者有明確相關(guān)性。6例均診為腰穿置管過(guò)度引流所致低顱壓性腦疝。處理措施包括：6例均抬高引流袋高度以減少引流量至100～150ml／d，第4頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三

應(yīng)用地塞米松10mg，1次／d，其中1例應(yīng)用超過(guò)3d，第4d改為5mg，1次／d，用至1周；5例停用甘露醇，其中4例24h后恢復(fù)應(yīng)用；4例加用速尿(呋塞米)20mg；僅有l(wèi)例行閉管并鞘內(nèi)注生理鹽水15ml。本組6例6h后可有呼之發(fā)聲、運(yùn)動(dòng)遵囑等意識(shí)障礙轉(zhuǎn)清的表現(xiàn)，24h基本恢復(fù)。

第5頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三

結(jié)果：6例患者24h內(nèi)意識(shí)轉(zhuǎn)清，頭CT顯示彌漫性腦腫脹減輕至消失，環(huán)池出現(xiàn)，中線逐漸恢復(fù)居中。6例患者在院時(shí)間為27～48d，平均35．5d。出院時(shí)6例均神清，cT示原發(fā)病影像改變，3例有原發(fā)病導(dǎo)致的對(duì)側(cè)肢體偏癱。隨訪5個(gè)月一2年，無(wú)明顯腰穿置管過(guò)度引流所致腦疝的相關(guān)性并發(fā)癥。第6頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三第7頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三第8頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三討論

腰穿置管腦脊液引流術(shù)臨床常用，通過(guò)促進(jìn)腦脊液的循環(huán)更新，起到降低顱內(nèi)壓、引流炎性或血性腦脊液、改善彌漫性軸索損傷患者預(yù)后等作用，而引流量過(guò)多可導(dǎo)致腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。第9頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三本組患者病情變化出現(xiàn)的原因，總結(jié)如下：(1)引流量個(gè)體化：文獻(xiàn)建議引流量為200—300ml／d(兒童<100ml／d)，我們體會(huì)其中存在著明顯的個(gè)體差異，如本組4例引流量均在此范圍內(nèi)，而其中l(wèi)例患者24h引流量?jī)H為150ml就發(fā)生了全腦腫脹，所以200～300ml／d僅是一個(gè)參考量，每個(gè)患者均應(yīng)根據(jù)不同原發(fā)病以及原有顱內(nèi)壓水平，按引流目的嚴(yán)格監(jiān)控。第10頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是神經(jīng)外科監(jiān)測(cè)常用技術(shù)之一，可根據(jù)顱內(nèi)壓的變化調(diào)節(jié)引流量，從而維持一個(gè)正常而平穩(wěn)的顱內(nèi)壓。但因基層醫(yī)院設(shè)備及技術(shù)水平不足，顱內(nèi)壓的平穩(wěn)控制仍依賴于醫(yī)護(hù)人員通過(guò)觀察患者瞳孔、意識(shí)、尿量等因素，特別是當(dāng)患者有骨窗存在時(shí)，顱骨缺損導(dǎo)致硬膜腔變形，使大腦皮層及顱內(nèi)靜脈回流因大氣壓直接作用而改變，從而產(chǎn)生對(duì)腦脊液動(dòng)力學(xué)的虹吸效應(yīng)，稍不注意引流量就會(huì)增多。第11頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三(2)無(wú)流速調(diào)節(jié)裝置：腰穿置管引流的主要目的是引流血性或炎性腦脊液，除了在動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉降低顱內(nèi)壓力便于分離側(cè)裂之后，一般不用于降低顱內(nèi)壓，所以引流要求緩慢而平穩(wěn)，但因引流裝置上無(wú)流速調(diào)節(jié)裝置，引流量的多少依靠引流高度的調(diào)整而調(diào)節(jié)，難免會(huì)造成引流速度忽高忽低，當(dāng)單位時(shí)間內(nèi)流速過(guò)快，使得單位時(shí)間內(nèi)引流量相對(duì)過(guò)多，便可造成低顱壓。第12頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三(3)引流裝置的改變：我們應(yīng)用體外引流管材質(zhì)為橡膠，組織相容性較好，可長(zhǎng)期保留，而且管徑粗，血性腦脊液不易堵塞管腔，引流效果較好，但流速較快，且此組件上無(wú)相應(yīng)調(diào)速裝置，根據(jù)引流量調(diào)節(jié)引流高度時(shí)易出現(xiàn)引流過(guò)度的問(wèn)題。本組患者均為近期發(fā)生，這與我們使用經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。第13頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三(4)患者病情危重：伴有頭暈、嘔吐、精神障礙、自主神經(jīng)癥狀的體位性頭痛是低顱壓的最突出的臨床癥狀，同時(shí)可有耳嗚、聽(tīng)力障礙、視野缺損、復(fù)視、眼震等，因本組患者病情危重，患者不能向醫(yī)生自述自主癥狀，從而錯(cuò)過(guò)及時(shí)糾正的最佳時(shí)機(jī)，本組即為低顱壓向腦疝進(jìn)展，繼而發(fā)展到早期的、可逆性的腦疝階段。第14頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三

診斷非常關(guān)鍵，要求準(zhǔn)確及時(shí)，只有在腦疝尚未發(fā)展到不可逆階段，甚至在剛出現(xiàn)低顱壓時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，才能為之后的處理提供機(jī)會(huì)。診斷需注意以下幾點(diǎn)：第15頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三(1)可有頭暈、嘔吐、精神障礙、體位性頭痛等低顱壓表現(xiàn)或原有病情穩(wěn)定后突發(fā)的意識(shí)障礙加深及新的、遲發(fā)性的神經(jīng)功能減退等腦疝癥狀。(2)明確的病史及病因。此類患者有明確外傷、出血或手術(shù)、顱內(nèi)感染等病史，病情突變與置管引流在時(shí)間上有前后順序與相關(guān)性，且發(fā)展迅速。第16頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三(3)引流量偏多。這不僅包括24h引流量也包括單位時(shí)間即時(shí)引流量，但有較明顯的個(gè)體差異。(4)CT可表現(xiàn)為全腦腫脹，顱內(nèi)腦溝變淺環(huán)池消失；當(dāng)出現(xiàn)中線偏移時(shí)，中線往往特征性地偏向健側(cè)，且骨窗壓力不高，表現(xiàn)為典型的反常性腦疝。第17頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三(5)采取相應(yīng)措施后要密切觀察病情變化，病情好轉(zhuǎn)可反向證明診斷正確。往往患者病情及影像表現(xiàn)改善迅速，一般6h即可有變化，24h后可恢復(fù)，這與高顱壓引起的腦疝明顯不同。當(dāng)無(wú)效或病情加重時(shí)要及時(shí)開(kāi)顱減壓。診斷明確者，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，一般預(yù)后較好。在沒(méi)有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)手段的基層醫(yī)院，密切觀察及及時(shí)準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要。診斷明確后的措施以快速恢復(fù)顱內(nèi)壓、保護(hù)腦組織為主要目的。第18頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三

具體處理方法如下：(1)抬高引流袋高度，減少引流量。根據(jù)患者病情變化及引流量的多少，隨時(shí)調(diào)節(jié)高度。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能更好地對(duì)臨床醫(yī)生提供指導(dǎo)，但在基層醫(yī)院或無(wú)此條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就要求臨床醫(yī)生密切觀察，及時(shí)調(diào)整。我們體會(huì)，兩次調(diào)整間隔時(shí)間越短，引流速度越均勻，可能發(fā)生引流過(guò)度的概率越小，所以我們嚴(yán)格控制在10ml／h，每小時(shí)一調(diào)整。第19頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三(2)停用甘露醇等降顱壓藥物，保持顱內(nèi)適度顱內(nèi)壓，防止腦組織急性水腫，同時(shí)加大靜脈補(bǔ)液，在患者心腎功能允許時(shí)每日靜脈補(bǔ)液2000～3000ml。(3)可應(yīng)用速尿(呋塞米)，減輕腦腫脹，提高顱內(nèi)灌注壓。第20頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三(4)應(yīng)用激素，保護(hù)腦細(xì)胞膜，防止腦細(xì)胞崩解。當(dāng)然，對(duì)于激素的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議。我們習(xí)慣于對(duì)此類患者在除外明確禁忌證之外，用地塞米松10mg，1次／d，若病情需要較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用時(shí)，則3d后減為5mg，1次／d，最多用至1周。本組6例未發(fā)生明確相關(guān)性并發(fā)癥。因?yàn)椴±龜?shù)不多，再者經(jīng)驗(yàn)有限，對(duì)于此類患者是否應(yīng)該應(yīng)用激素治療以及激素用量用法等，尚需進(jìn)一步研究。

第21頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三

(5)必要時(shí)閉管并鞘內(nèi)注人生理鹽水15rnl。(6)密切觀察患者病情變化，及時(shí)復(fù)查頭CT，并積極做好開(kāi)顱減壓的手術(shù)準(zhǔn)備，當(dāng)此種低顱壓所致早期腦疝進(jìn)展到不可逆階段時(shí)要及時(shí)開(kāi)顱手術(shù)，這就要求我們對(duì)患者的病情變化要及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。我們體會(huì)當(dāng)患者CT示中線偏移<1cm時(shí)，可繼續(xù)觀察，當(dāng)中線偏移>lcm，有大面積腦梗死或腦出血、腦水腫等明顯占位病變或有瞳孔的改變、昏迷程度加深時(shí)，應(yīng)開(kāi)顱手術(shù)。第22頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三本組6例經(jīng)積極非手術(shù)治療后，6h可有呼之發(fā)聲、運(yùn)動(dòng)遵囑等意識(shí)障礙轉(zhuǎn)清的表現(xiàn)，24h基本恢復(fù)，提示我們積極非手術(shù)處理后分別在第6、12、24h行CT檢查并隨時(shí)做病情評(píng)估，在此時(shí)間段內(nèi)病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至出現(xiàn)昏迷加深，或者有瞳孔改變、CT顯示中線偏移>lcm、有大面積腦梗死及腦出血、腦水腫等明顯占位病變要及時(shí)行開(kāi)顱減壓手術(shù)。第23頁(yè)，講稿