腹部創(chuàng)傷的影像學(xué)診斷

關(guān)于腹部創(chuàng)傷的影像學(xué)診斷第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腹部創(chuàng)傷包括胃腸道空腔器官、腹部實質(zhì)器官的創(chuàng)傷。肝脾外傷主要是指腹部受到外力撞擊產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高出墜落、交通意外等引起，患者可有患部疼痛，但嚴(yán)重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)表現(xiàn)。

第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三一、影像方法的選擇

X線檢查對腹部創(chuàng)傷診斷價值有限，主要用于發(fā)現(xiàn)胃腸道破裂形成氣腹、實質(zhì)臟器外形改變、排除高密度異物的存在。超聲檢查但可應(yīng)用于不能耐受CT的不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者。CT是嚴(yán)重腹部鈍器傷、但血流動力學(xué)穩(wěn)定患者的首選影像檢查方法?；颊邞?yīng)常規(guī)使用口服、靜脈造影劑，診斷臟器損傷、活動性動脈出血，靜脈內(nèi)增強(qiáng)十分重要。第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三較腹腔灌洗只能發(fā)現(xiàn)有無腹腔積血，CT還能同時明確有無內(nèi)臟器官有無損傷，腹部鈍器傷、血流動力學(xué)穩(wěn)定患者通過CT檢查可明顯降低非治療性開腹手術(shù)數(shù)量。通過增強(qiáng)可更好顯示活動性動脈出血。開放性損傷則不需要這種檢查。MRI應(yīng)用少見，主要應(yīng)用于病情穩(wěn)定患者、CT不能明確病變的實質(zhì)器官、后腹膜損傷的進(jìn)一步檢查。第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三二、正常腹部影像學(xué)表現(xiàn)第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三三、腹部創(chuàng)傷的影像學(xué)表現(xiàn)（一）、胃腸道創(chuàng)傷胃腸道壁內(nèi)血腫與撕裂傷通常發(fā)生于腸道固定的部分，如十二指腸與屈氏韌帶旁的空腸。安全帶型外傷相關(guān)創(chuàng)傷常見于遠(yuǎn)端小腸及腹膜后結(jié)腸。腸道壁內(nèi)血腫可造成腸道壁彌漫性增厚，口腹造影劑勾畫出腸腔后病變可清晰顯示。胃腸道壁撕裂傷可形成氣腹，表現(xiàn)與胃腸道穿孔相同?？漳c損傷常不伴氣腹，來自小腸內(nèi)容物的腸袢間液體可以僅為小腸穿孔的唯一征象。第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三如有口服造影劑漏出腸道是腸道穿孔的直接征象。漏出造影劑也可位于腸袢見和分布于其他腹膜間隙。仰臥位腹腔積氣常見沿前腹壁分布，也可有位于腹腔內(nèi)韌帶旁和大網(wǎng)膜內(nèi)，表現(xiàn)為腸袢或結(jié)腸旁氣泡影。腹部CT用不同窗觀察創(chuàng)傷是非常重要的，肺窗觀察腹腔積氣，骨窗觀察椎體、骨盆骨折。對可疑積液均應(yīng)測CT值，以鑒別積血。第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三空腸壁內(nèi)血腫空腸壁增厚、相鄰小腸系膜水腫、血腫。腸系脈損傷的血腫，提示腸系膜血管損傷。第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腹部鈍器傷，小腸穿孔寬窗觀察腹腔前部游離氣體，寬窗有助于區(qū)別腹腔內(nèi)游離氣體。第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腸道穿孔兩例腹腔積氣伴小腸系膜血腫乙狀結(jié)腸穿孔腹腔積氣伴系膜血腫第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三小腸穿孔兩例水樣密度的腸袢間液體。未見腹腔積氣。第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腸道穿孔的直接征象：造影劑外漏異位氣泡第14頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三（二）、肝挫裂傷病因病理指腹部受到外力的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起。臨床表現(xiàn)患者可有患部疼痛，但嚴(yán)重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀。影像學(xué)表現(xiàn)

1.X線表現(xiàn)：肝影增大，肝臟周界不清，右隔活動減弱或升高，肝曲及右半結(jié)腸受壓下移?？珊喜⒂朽徑男乩吒贡诘拇靷坝覀?cè)第10-12肋骨骨折。第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2.CT表現(xiàn)：肝包膜下血腫會形成新月形或半月形的低密度或等密度區(qū)；相應(yīng)肝表面的邊界失去正常的弧形而變平；在肝實質(zhì)的血腫則常常顯示圓形、卵圓形或星狀低密度影；撕裂傷顯示單一或多發(fā)的線樣低密度，邊緣模糊。在肝臟損傷時行肝臟的增強(qiáng)掃描亦很重要，區(qū)別平掃等密度的血腫；肝實質(zhì)強(qiáng)化程度是否均勻，為臨床治療提供參考。檢查方法選擇：首選CT檢查。

第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三肝臟撕裂傷肝表面等密度血腫脾臟縮小第17頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三（三）、脾挫裂傷[病因病理]主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起。[臨床表現(xiàn)]患部疼痛，但嚴(yán)重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀。[影像學(xué)表現(xiàn)]

較肝挫裂傷更常見，病理性質(zhì)與肝挫裂傷基本相同，X線表現(xiàn)類似肝的挫裂傷。1.X線表現(xiàn)：脾影增大，密度增加，脾周緣模糊。脾鄰近的臟器可受推壓移位，可合并相應(yīng)的肋腹壁的軟組織挫傷腫脹、肋骨骨折。第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2.CT表現(xiàn)：脾包膜下血腫，形似新月狀或半月狀的高密度影，相應(yīng)的脾實質(zhì)受壓變平或呈鋸齒狀，早期血腫的CT值近似脾實質(zhì)的CT值，但沒有強(qiáng)化；超過10h則CT值逐漸降低，低于脾實質(zhì)。脾的撕裂，顯示單一或多發(fā)的線狀低密度，邊緣模糊。脾血腫與脾實質(zhì)等密度時，增強(qiáng)掃描是非常必要的。脾周血腫及見到腹腔積血亦是脾損傷的常見征象。檢查方法選擇：首選CT掃描。

第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三脾撕裂傷脾被膜斷裂，低密度撕裂傷脾包膜下血腫，可表現(xiàn)為低密度、不強(qiáng)化第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三脾撕裂傷脾下極活動性動脈性出血第21頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三脾撕裂傷的延遲顯影外傷后即刻掃描兩天后掃描第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三（四）、腎創(chuàng)傷1.病因病理

分為開放型損傷和閉合性損傷。前者見于銳器損傷。后者多見于鈍器傷、跌落交通事故，包括病理性腎自發(fā)破裂、醫(yī)源性腎損傷。根據(jù)腎損傷程度可分為四型腎損傷A.Ⅰ型腎損傷

腎挫傷及腎皮質(zhì)、髓質(zhì)撕裂，出現(xiàn)微小裂口、小血腫。腎包膜未破但可有包膜下血腫，但不與集合系統(tǒng)相通。B.Ⅱ型腎損傷

腎實質(zhì)撕裂，開口可通向腎盂、腎盞。第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三C.Ⅲ型腎損傷

嚴(yán)重創(chuàng)傷，包括腎碎裂、橫斷、多處裂傷和腎血管蒂損傷。D.Ⅳ型腎損傷

傷及輸尿管腎盂交界處，造成腎盂斷裂和腎血管蒂撕裂，腎實質(zhì)多伴有同時損傷。2.臨床表現(xiàn)外傷史外，可有以下癥狀：背部疼痛，腰部腫塊，血尿，休克，血性腹水和其他器官合并傷。第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3.影像學(xué)表現(xiàn)1）.X線平片

腹部平片對腎損傷價值不大，可顯示腎影增大、模糊，腰大肌影也可模糊或消失；還能發(fā)現(xiàn)腹部游離氣體、下肋骨/腰椎的骨折。2）.靜脈腎盂造影

檢查時最好不要加腹壓，Ⅰ型：腎實質(zhì)多正常。Ⅱ、Ⅲ型：腎排泄造影劑減少，可局部不顯影或出現(xiàn)不規(guī)則片狀影，高密度造影劑外滲、延伸至腎周圍脂肪囊或向腹膜后彌散。如腎蒂損傷，腎可完全不顯影。Ⅳ型：腎盂交界處出現(xiàn)大量造影劑濃聚，而腎實質(zhì)表現(xiàn)完整，輸尿管不顯影。觀察未損傷腎的功能狀況。

第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3）.CT檢查

一種有效而無創(chuàng)的檢查方法。Ⅰ-Ⅲ型平掃腎實質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂，表面欠光滑，實質(zhì)內(nèi)見高密度血腫，腎裂口可很好的顯示，裂口旁包膜下、腎旁多見積血和積尿。碎裂腎出血、滲尿更重。如有腎蒂撕裂則腎門區(qū)出現(xiàn)大血腫和腎血管與腎分離。增強(qiáng)掃描，挫傷區(qū)可見造影劑間質(zhì)聚集。Ⅳ型：輸尿管與腎的連續(xù)性中斷，增強(qiáng)后造影劑聚集在腎門，而輸尿管無造影劑。同時腎實質(zhì)多伴有損傷。CT還可同時檢查其他腹部器官。

第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三4）.動脈造影

只有懷疑腎動脈損傷或持續(xù)、繼發(fā)的腎出血時，造影后作血管栓塞治療?？杀憩F(xiàn)為局部灌注缺損，動脈移位或閉鎖，腎段梗塞表現(xiàn)腎實質(zhì)期的充盈缺損區(qū)。腎包膜下血腫和腎旁血腫可造成腎影移位和腎包脈移位。腎蒂損傷則造影劑在腎門外漏，腎實質(zhì)動脈顯影不佳。5）.超聲檢查

腎影彌漫性腫大，腎包膜向外膨出，包膜下為無回聲區(qū)，腎實質(zhì)內(nèi)顯示邊緣不規(guī)則低回聲區(qū)。但有時超聲對撕裂口顯示不清。

第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三6）.MRI檢查

很好的組織分辨力、多平面掃描，容易顯示腎表面挫傷、撕裂傷及碎裂。腎創(chuàng)傷引起的腎實質(zhì)出血、腎包膜下出血、腎創(chuàng)傷性尿外滲均有各自的不同信號特征。腎碎裂則表現(xiàn)T1WI上腎皮質(zhì)中斷，皮髓質(zhì)分界不清、腫脹，T2WI上高信號。4.影像學(xué)檢查方法的選擇

早期宜采用超聲、CT和MRI檢查判斷腎損傷的程度，后期可根據(jù)臨床需要，采用靜脈腎盂造影、核素來了解腎功能狀況，腎動脈造影主要用于了解腎血管狀況及進(jìn)行血管栓塞治療。第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三右腎外傷破裂腎包膜下血腫左腎楔形撕裂傷，伴集合系統(tǒng)內(nèi)出血第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三右腎裂傷并腎周出血。靜脈腎盂造影示大量造影劑滲入腎實質(zhì)及腎周第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三左腎下極裂傷。DSA示左腎下極呈倒V形缺損，有造影劑外滲。慢性腎包膜下出血。T1WI：左腎外后緣血腫，左腎影增大。第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三（五）、膀胱創(chuàng)傷1.病因病理：當(dāng)膀胱膨脹時，較易發(fā)生膀胱損傷。多見于下腹部受暴力或骨盆骨折時，其次火器傷、難產(chǎn)或醫(yī)源性誤傷，偶有膀胱腫瘤或結(jié)核等致膀胱自發(fā)性破裂者。

具有臨床意義的是膀胱破裂，可分為腹膜內(nèi)和腹膜外兩型，前者導(dǎo)致尿性腹膜炎；后者引起盆腔蜂窩織炎，尿液尚可沿筋膜浸潤。

2.臨床表征：

閉合性損傷有不同程度的休克、下腹部疼痛、排尿障礙、血尿；可繼發(fā)膿毒敗血癥表現(xiàn)。

開放性損傷除上述表現(xiàn)外，有傷口流尿，并易形成不同瘺道。

第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3.影像學(xué)表現(xiàn)

膀胱挫傷在尿道造影上多無任何表現(xiàn)，膀胱挫裂傷伴局部較大血腫可有壓跡，CT、MRI可顯示高密度血腫。膀胱破裂最佳檢查方法是膀胱造影。造影劑由破口漏出，部分需加拍斜位。造影前需先拍盆腔平片，一做對照，一排除骨盆骨折。其他檢查多只能發(fā)現(xiàn)外漏尿液，較難顯示破裂口，如需了解骨盆骨折或其他臟器損傷，可選擇作進(jìn)一步檢查。第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腹膜內(nèi)型膀胱破裂膀胱造影示造影劑外滲CT示尿液外滲第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三（六）、尿道創(chuàng)傷1.病因及簡介：

尿道損傷，在泌尿系損傷中最常見。幾乎全部發(fā)生于男性尿道，尤其是較固定的球部或膜部。按解剖分為前尿道、后尿道損傷。按照尿道損傷程度可分為尿道挫傷、裂傷、完全性斷裂三種。

2.臨床表現(xiàn)

單純尿道損傷，全身癥狀較輕，如伴有骨盆骨折，可發(fā)生休克。急性尿道損傷的局部表現(xiàn)主要有：a．傷處疼痛。b．尿道出血。c．排尿困難與尿潴留。d．傷部皮下淤血、青紫或腫脹。e．尿外滲

。第35頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3.影像學(xué)表現(xiàn)從影像學(xué)角度來講，尿道造影是尿道損傷診斷的唯一有效方法。造影劑濃度20％即可，劑量15～20ml。透視下緩慢注入，一旦發(fā)現(xiàn)有造影劑從損傷口外滲應(yīng)立即停食注入。尿道造影能確定損傷的存在及部位。挫傷表現(xiàn)為尿道伸展，無造影劑外滲。部分破裂者表現(xiàn)為尿道周圍造影劑外滲，有部分造影劑進(jìn)入膀胱。完全破裂者的特征性表現(xiàn)為尿道中斷導(dǎo)致膀胱或近端尿道不充盈。

第36頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三前尿道球部斷裂球部可見小片造影劑滲出第37頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三（七）、腹主動脈、大血管創(chuàng)傷腹主動脈、大血管損傷常見于嚴(yán)重鈍器傷或銳器傷。如周圍無壓迫結(jié)構(gòu)、不能形成包裹，大量出血易導(dǎo)致死亡。平片價值不大，但可發(fā)現(xiàn)并發(fā)的骨折、氣腹。CT、MRI可顯示出血形成的高密度血腫，增強(qiáng)可顯示有無活動性出血及破裂口。DSA可明確診斷并進(jìn)行栓塞治療。第38頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三車禍后腹主動脈假性動脈瘤形成第39頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三鈍器傷后腰動脈撕裂傷腹膜后巨大血腫伴血細(xì)胞比容效應(yīng)增強(qiáng)后顯示活動性動脈出血灶DSA栓塞控制出血第40頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三四、腹部創(chuàng)傷的鑒別診斷及診斷限度需要與創(chuàng)傷鑒別診斷范圍有限，偶爾肝腎腫瘤可能與輕微外傷引起急性腹腔積血有關(guān)，但與實質(zhì)撕裂傷鑒別困難，一般肝腎腫瘤更圓，占位更明顯，實質(zhì)撕裂傷常為鋸齒型，不規(guī)則