麻醉專業(yè)培訓(xùn)-神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè)

神經(jīng)肌肉功能的監(jiān)測(cè)沒(méi)有麻醉的痛苦歲月現(xiàn)代麻醉的里程碑肌松藥的應(yīng)用現(xiàn)代麻醉的新紀(jì)元

Griffth&Johnson

蒙特利爾加拿大1942.1.23131例臨床應(yīng)用筒箭毒的報(bào)告

（1943Cullen）主要內(nèi)容肌松藥阻滯神經(jīng)肌肉接頭的作用機(jī)理神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè)的目的肌松效應(yīng)監(jiān)測(cè)的原理及方法神經(jīng)肌肉接頭功能監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用合理安全使用肌松藥和拮抗藥主要內(nèi)容肌松藥阻滯神經(jīng)肌肉接頭的作用機(jī)理神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè)的目的肌松效應(yīng)監(jiān)測(cè)的原理及方法神經(jīng)肌肉接頭功能監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用合理安全使用肌松藥和拮抗藥神經(jīng)肌肉接頭形態(tài)儲(chǔ)存Ach囊泡線粒體軸索漿可釋入Ach囊泡突軸前激活區(qū)突觸間隙粘多糖，含膽堿酯酶第二間隙豐富受體肌肉第二間隙神經(jīng)肌肉接頭的結(jié)構(gòu)神經(jīng)肌肉興奮的傳導(dǎo)Ach是神經(jīng)肌肉傳遞信息的神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)沖動(dòng)傳遞至運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，Ach釋放Ach與受體結(jié)合引離子通道開(kāi)放鈉離子和鈣離子內(nèi)流形成動(dòng)作電位興奮收縮偶聯(lián)乙酰膽堿分解，受體恢復(fù)靜息狀態(tài)肌松藥的作用機(jī)制非去極化肌松藥

與Ach競(jìng)爭(zhēng)乙酰膽堿受體，阻止Ach與受體結(jié)合去極化肌松藥

與Ach受體結(jié)合引肌肉收縮

肌松藥占據(jù)受體，阻止Ach與受體結(jié)合

藥物被分解和排泄，受體功能恢復(fù)主要內(nèi)容肌松藥阻滯神經(jīng)肌肉接頭的作用機(jī)理神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè)的目的肌松效應(yīng)監(jiān)測(cè)的原理及方法神經(jīng)肌肉接頭功能監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用合理安全使用肌松藥和拮抗藥神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)目的： 肌松藥用量個(gè)體化 根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)肌松程度 選擇最佳插管時(shí)間和拮抗時(shí)間 判斷術(shù)后呼吸抑制原因 診斷II相阻滯 研究比較不同肌松藥的臨床藥效

防止殘余肌松作用的危害

建議作神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè)的病人：

肝、腎功能差，全身情況差 重癥肌無(wú)力、肌無(wú)力綜合征 支氣管哮喘、嚴(yán)重心臟病者

（不宜用新斯的明拮抗） 過(guò)度肥胖、嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷、嚴(yán)重肺部疾病及呼吸功能受損接近臨界水平 ICU長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)應(yīng)用肌松藥神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè)的目的確切了解肌肉收縮功能狀態(tài)確定給予肌松藥或拮抗劑的劑量鑒別術(shù)呼吸困難的原因主要內(nèi)容肌松藥阻滯神經(jīng)肌肉接頭的作用機(jī)理神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè)的目的肌松效應(yīng)監(jiān)測(cè)的原理及方法神經(jīng)肌肉接頭功能監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用合理安全使用肌松藥和拮抗藥監(jiān)測(cè)肌松效應(yīng)的原理正常情況下，刺激外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)時(shí)，只要強(qiáng)度超過(guò)閾值，肌肉便會(huì)產(chǎn)生最大收縮，且不隨刺激電流增加而變化。一旦收縮力降低，表明神經(jīng)肌肉接受阻刺激可引起局部疼痛和不適感磁性刺激無(wú)局部疼痛感，但電容充電需耗時(shí)，不能提供短時(shí)間連續(xù)重復(fù)刺激間接機(jī)械效應(yīng)：神經(jīng)刺激器、肌松監(jiān)測(cè)儀其它方法：

肌力：抬頭、握力、睜眼、伸舌 呼吸：潮氣量、肺活量、分鐘通氣量

X線：橫膈的活動(dòng)監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉功能的方法肌松監(jiān)測(cè)儀加速度儀刺激神經(jīng)引起肌收縮效應(yīng)：

牛頓第二定律：力=質(zhì)量×加速度 因此，利用加速度儀測(cè)定位移而產(chǎn)生的加速度，可以間接反映肌收縮效應(yīng)。是目前常用的肌收縮功能的監(jiān)測(cè)方法。神經(jīng)刺激的種類單刺激(SS)強(qiáng)直刺激(TS)四個(gè)成串刺激(TOF)強(qiáng)直刺激后單次刺激肌顫搐計(jì)數(shù)(PTC)雙短強(qiáng)直刺激(DBS)單次刺激單次刺激（singletwichstimulation,SS） 采用刺激頻率為0.1Hz或1.0Hz，記錄與標(biāo)準(zhǔn)值之間變化的%。定標(biāo)100%50%25%起效時(shí)間無(wú)反應(yīng)期恢復(fù)指數(shù)OnsetTimesFollowingaSingleED95Dose

ofRelaxantsofIntermediateDuration去極化阻滯非去極化阻滯注藥強(qiáng)直刺激強(qiáng)直刺激（tetanicstimulation,TS） 持續(xù)刺激采用刺激頻率為50Hz，時(shí)間為5秒。非去極化阻滯出現(xiàn)衰減，去極化阻滯不出現(xiàn)衰減。強(qiáng)直刺激后易化四個(gè)成串刺激四個(gè)成串刺激（train-of-four,TOF） 是一串有4個(gè)頻率為2Hz，波寬為0.2~0.3ms的矩形波組成的成串刺激，連續(xù)時(shí)其間距為10~12秒，四個(gè)肌顫搐波分別為T1，T2，T3，T4。非去極化阻滯100500Train-Of-Four(TOF)fadingT1T2T3T4去極化阻滯強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)（post-tetaniccount,PTC）

PTC的組成是先為50Hz的強(qiáng)直刺激持續(xù)5秒鐘，間隔3秒后用1Hz的單刺激15次，觀察SS出現(xiàn)的次數(shù)。 在TOF沒(méi)有反應(yīng)時(shí)使用。雙重爆發(fā)刺激雙重爆發(fā)刺激（doubleburststimulation,DBS）：是由兩串間距750ms的短程50Hz強(qiáng)直刺激志組成，而每串強(qiáng)直刺激只有3或4個(gè)波寬為0.2ms的矩形波。手感或目測(cè)來(lái)監(jiān)測(cè)肌張力的恢復(fù)。與TOF有較好的相關(guān)性。非去極化阻滯時(shí)，第二個(gè)肌收縮反應(yīng)較第一個(gè)弱。采用DBS用手觸可提高TOFR分辨率至0.6水平。通常有經(jīng)驗(yàn)者僅能分辨<0.4。

神經(jīng)刺激器電極和刺激部位合適和持續(xù)穩(wěn)定的刺激條件是神經(jīng)肌肉興奮傳遞功能結(jié)果正確和可靠的保證。

1、刺激是否符合的接近生理要求

2、刺激種類能否達(dá)到目的刺激電極皮膚表面電極

電阻較大，受皮膚表面油脂、

毛發(fā)的影響皮直針形電極 電阻小、需電流小，但易損傷刺激神經(jīng)部位前臂近腕側(cè)刺激尺神經(jīng)，觀察拇內(nèi)收肌的反應(yīng)。腓骨頭處刺激腓神經(jīng)，引起足背屈。刺激面神經(jīng)（緊靠耳屏部）觀察額肌、眼輪匝肌的收縮反應(yīng)。臨床應(yīng)用 在圍術(shù)期應(yīng)用神經(jīng)刺激器監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉興奮傳遞功能，應(yīng)根據(jù)圍手術(shù)期不同階段和不同監(jiān)測(cè)目的而選用不同的刺激種類和方式。監(jiān)測(cè)不同肌松藥的阻滯性質(zhì)去極化阻滯的特點(diǎn)：

1.有肌纖維成束收縮

2.強(qiáng)直刺激和TOF后無(wú)衰減

3.無(wú)強(qiáng)直衰減后易化

4.為非去極化肌松藥所拮抗

5.不為抗膽堿酯酶藥所拮抗和逆轉(zhuǎn)非去極化阻滯的特點(diǎn)：

1.沒(méi)有肌纖維成束收縮

2.強(qiáng)直刺激后出現(xiàn)衰減

3.強(qiáng)直衰減后出易化

4.為去極化肌松藥所拮抗

5.TOF刺激出現(xiàn)衰減

6.為抗膽堿酯酶藥所拮抗和逆轉(zhuǎn)監(jiān)測(cè)不同肌松藥的阻滯性質(zhì)不同性質(zhì)阻滯作用的特點(diǎn)特點(diǎn)非去極化阻滯去極化阻滯Ⅱ相阻滯阻滯起效前肌纖維成束收縮無(wú)有強(qiáng)直刺激時(shí)肌力出現(xiàn)衰減有無(wú)有強(qiáng)直刺激衰減后出現(xiàn)易化有無(wú)四個(gè)成串刺激出現(xiàn)衰減有無(wú)有拮抗藥物去極化肌松藥抗膽堿酯酶藥非去極化肌松藥抗膽堿酯酶藥不同刺激種類在圍術(shù)期中的應(yīng)用術(shù)前

1.0Hz的SS確定超強(qiáng)刺激

0.1Hz的SS或TOF定標(biāo)(對(duì)照值) SS或TOF連續(xù)監(jiān)測(cè)起效時(shí)間術(shù)中

SS和/或TOF連續(xù)監(jiān)測(cè) 腹部手術(shù)SS10%或TOFT1

對(duì)要保持膈肌活動(dòng)消失者 PTC1~2

咳嗽消失PTC0個(gè)術(shù)后 使用TOF，TS，DBS。

TOF的T4出現(xiàn)表示肌松恢復(fù)將開(kāi)始 可用拮抗藥加速恢復(fù)

TOF僅出現(xiàn)兩個(gè)應(yīng)小心使用拮抗

TOFR達(dá)0.9時(shí)術(shù)后無(wú)殘余肌松

DBS觸感能辨出衰減，約TOF為0.6臨床表現(xiàn)與TOF的關(guān)系：

TOFR0.40：潮氣量已基本恢復(fù)正常

TOFR0.60：肺活量和吸氣力低于正常 睜大眼睛，伸舌，抬頭3秒

TOFR0.70~0.75：抬頭5秒，握力較低肌張力充分恢復(fù)的臨床表現(xiàn)： 睜眼、伸舌、有效咳嗽、握力不減、抬頭5秒以上，VC15~20ml/kg，吸氣壓20~25cmH2O。圍術(shù)期各類刺激的應(yīng)用刺激種類圍術(shù)期應(yīng)用SS確定超強(qiáng)刺激（1.0Hz）氣管插管時(shí)肌松程度監(jiān)測(cè)（0.1）TOF氣管插管時(shí)肌松程度監(jiān)測(cè)維持術(shù)中肌松和恢復(fù)期監(jiān)測(cè)術(shù)后恢復(fù)室肌松消退監(jiān)測(cè)PTC肌松無(wú)效應(yīng)期維持深度肌松預(yù)測(cè)SS和TOF出現(xiàn)的時(shí)間DBS術(shù)后肌松消退的感觀判斷單次刺激的肌顫搐高度與肌松程度的關(guān)系與對(duì)照值比較（％）肌松程度100無(wú)肌松現(xiàn)象50輕度肌松，VT與VC減少40輕度肌松，可施行不需充分肌松的手術(shù)25中度肌松，腹肌松馳，可施行腹部手術(shù)5橫膈無(wú)活動(dòng)，下