神經外科病歷

實用文檔十節(jié)------神經科病歷書寫求外歷特項。查1．顱傷中應記傷的狀，近忘顱力部位及運動痛。2．疑壓的者詢痛質作間位休關，耳傷。3．抽患應點起的，開部每搐的續(xù)、禁傷內類。4．患應起緩部肢瘓順，肌縮肉顫和運動不協(xié)調等情況。。6．有分能礙如過胖功障月正第性征異常及尿崩等情況。查1驗除規(guī)行、糞規(guī)對大術應出，時測，板血穿椎管內占位病變病人意。2．內障病，視垂其官內功查血催質定。檢查〔1〕對顱腦外傷顱腫瘤、血性感染性病，應常進顱X檢查，必要時加照特殊位置。椎管內病變需攝脊柱正、側位及基些特殊位置的X線。.實用文檔2T、。查位血及。原白醇。------神經外科病歷舉例院錄娥，0歲西陽漢廣賓紙工。眼力性減眼出明7年，經2年，于1991年5月8記。于14年3月5不擊時明障2雙2、乳現(xiàn)象、閉經已2年，病情逐漸加。。3過。經3/3～3痛。6歲婚，14年流17年足月生經1989年6。夫在。父親有高血壓多年，母、兄、妹均健在，否認其他病史。查溫搏吸壓頸。胸壁無未及干。心尖搏五骨側1cm處，心界不，齊P2A2各心，自關腫動。查意識清楚語言切減定力算無覺、.實用文檔正常。視力：右眼失明，左眼0.8。視野左側正常。眼底：右邊度D例4外白0.2c瞳0.45光反射直接失口側正。面對稱聳肩有音。縮肌力V運全身淺、深反射均正征。查血白胞37×1012/數(shù)109/性%，巴%酸核3數(shù)間間112顱X線有蝶輪夠右提脈壓形。異。CT內1/3腦。最診斷-3〕初診斷1．腦瘤內1/3右.內1/3右2右右3性3．性4病病歷名鄭娥別廣西賓陽紙板人別女址廣西賓陽村0號齡0歲入期8否已婚病取期8籍貫廣西陽病史記錄日期8族漢病者人主訴已7，經2。史于1984年3月15視顯22現(xiàn).實用文檔神經萎縮經服〔藥名不詳針炙埋線等多種方法治療未見效果視力繼續(xù)減退1985年7月右眼失明，右眼球明顯突出。左眼視力無障礙。嗅覺存在。1987年兒，11歲時斷乳，但兩側乳腺仍有泌乳現(xiàn)象，且閉經已2發(fā)期2，發(fā)現(xiàn)右側蝶骨嵴內1/3。史平素體健，3歲時過麻〞否他染史皮史幼接種未防。憶。。循環(huán)系：無心慌、氣急、發(fā)紺、水腫及陣發(fā)性呼吸困難。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血及黑便史。血液史：無皮。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。。運動系：無游走性關節(jié)疼痛、運動障礙、脫位及骨折史。。史出生于廣西賓陽縣20未、。3，經量中等，無痛經史，26歲結婚，1977年年31～3210月足月生產一女嬰，健在。未次月經1989年6。.實用文檔史。查況溫脈搏，血壓,重5g體合。膚色澤正常，彈性良好，無水腫、黃染、多汗，無皮診、紫癜。結。部。毛倒兩瞼浮及充鞏染，。統(tǒng)。力。。，口瘍，膿。部，無，右飽3天前行右頸造。頸軟，氣管甲大管。部約0無壓痛及擴張血管，雙乳對稱下垂，擠壓有乳汁溢出。臟視吸運。。叩第10肋約4。濕。臟視搏。觸第5側m，性顫擦.實用文檔感。叩診：線9m。率。部視坦部。下1m劍突下3c、。叩第5長區(qū)，部。。外陰門外毛門無痔肛處無痔裂、和。脊柱肢、血，。查況、、為裂現(xiàn)。經神經嗅、現(xiàn)。2經右眼失明力08無正。眼底：右眼視盤邊緣模糊；左側視盤邊界不清，生理凹陷消失、隆起，度D，脈例：。經右上白0m，上下、運動受。左眼球動不受。右瞳孔0.5c。圓形，對光反響直接、間接均孔0.m對反接，消。叉經，.實用文檔，。遲。.神經兩側面部肌肉對稱，無面偏側萎縮及面肌痙攣，無口角下垂，鼻唇溝相稱，前2/3味覺存在。6經耳蝸神經Rine，r庭。7.經對稱，咽反射時。8經。下經。動全身無縮大側體徑，不動。力，無為V，立。無。覺全身覺痛、覺在感關運、置震、深無。射+右門++、三頭肌腱反+Bbsi征,OpnemChaddck征Goron征n。腦膜征頸g征、Brudzinski均性。物經皮色正彈良，，腺、發(fā)布趾均異，驗均。查紅細胞3.7×,白細胞計數(shù)6×109/性65%巴30%酸%。血間1n及性無。3糞常。數(shù)8016,TH后32106/。24：-類醇用藥前7.7μmo〔2.89mg后10μm〔3.88mg17類醇用藥前10.3μL.實用文檔后清葡 萄 糖 耐 量 試 驗 ： 空 腹素顱X見。，提示為右側蝶骨嵴〔內1/〕膜瘤。。CT檢查：，窩2～6m層面上可見徑約4c其骨。結0斜7年且伴有雙經2體檢發(fā)右失明；射上顱X線，骨內3電。CT右能。最診斷-3〕初診斷1．腦瘤內1/3右.內1/3右2右右3性3．性4病病堅白冰白冰/娟錄98患者明7經2院，左眼力0.8白外突固孔0.45c光?？?.25c射消失。其他神經系乳腦電圖提示中高度異常腦電圖。頸動脈造側T示瘤擬手療，此求。.實用文檔討診案患發(fā)慢病較由病涉鞍右眶裂故眶綜以前診擇腫細血配血0淋細3CH50脈手案。白冰/娟0 今日上午諸主任巡視病房，就患者有關診斷及手術問題，組織全科進行討X及T骨內1/3腦、、部大備血2臨出體手有腸。白冰/娟6術小結. 斷右內1/3〕腦。斷據(jù)1史右眼視力進行性減退、右眼球突出、失明7乳2，、、減?！?征力08右上下垂，裂變小眼球固。右孔散大約0，對光反射失。擠壓乳房乳汁，乳。3查顱X線不裂顯CT示嵴膜內1/3腦。行術開。法靜。備規(guī)性間間規(guī)那么WB2～P。、范。.實用文檔2圖均常變?！?〕配血2000ml，預防大出血。〔〕手申單準家理術險堅同手并字前全科進行屢次討論及大會診，詳細研究治療方案。術前3天開始服潑尼松5mg，每日3。計腫完除向長露術從囊內切除，防止傷鄰近重要結構必要時冷凍切除腫瘤。術中靜滴氫化可的松300mg臺上下切合。白冰/娟錄期11年5月21日開始8：00束1：0期右側蝶骨嵴內1/3〕腦？斷內1/3瘤稱膜術手術者成堅白冰任娟麻 醉管麻醉者山英過臥右脈。射0.5%普魯卡因液約200m〔含腎上腺素0.5ml，切開頭皮達帽狀腱膜下，以鉗夾止血，橡皮筋分?？?撬骨微U腦線保腦側向相當于蝶內1/3楚、.實用文檔約4c一瘤未強性骨復孔腱頸根清敷料、傷血約血0術返。標本已送病理科檢查。顱內閉式引流管接入無菌引流袋。諸永成冰1 13：00 手后記錄患經，變，約m由囊切除戳孔引出。手術順利約8血10未回。后理①禁；病；測體征應抗密。白冰/娟壓搏吸右瞳孔0.45m孔0.25c溫37.5量2充%氯化鉀2量1創(chuàng)閉約300ml色檢肝，繼觀察。白冰/娟錄內1/3腦膜瘤于5月21日在全麻下行術已8，松g，3d。腸蛔蟲4一未。.實用文檔白