醫(yī)院18項核心制度(XX7版)

...wd......wd......wd...十八項醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度…………1三級查房制度…………3疑難病例討論制度……………………6會診制度………………7急危重患者搶救制度………………11手術(shù)分級管理制度……………………13術(shù)前討論制度…………17查對制度………………18死亡病例討論制度……………………21值班與交接班制度……………………22分級護(hù)理制度…………24臨床用血審核制度……………………27臨床“危急值〞報告制度……………29抗菌藥物分級管理制度………………34手術(shù)安全核查制度……………………36信息安全管理制度……………………39病歷管理制度……………………見病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)定及病例〔案〕醫(yī)療評定標(biāo)準(zhǔn)〔2010版〕新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度………見專著首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度是表達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對患者高度負(fù)責(zé)，防止因推諉患者而貽誤救治時機(jī)，保證患者來院后得到認(rèn)真、及時診治、搶救的一項重要制度。一、第一次接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師或其所在科室為首診科室。凡來院就診的患者，尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療與搶救均負(fù)有責(zé)任。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，體格檢查，必要的輔助檢查和處理，認(rèn)真進(jìn)展門、急診病歷記錄。經(jīng)檢查后，如認(rèn)為屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)患者診治。如診治有困難時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。假設(shè)經(jīng)檢診后不屬本科疾病，應(yīng)請其他?？茣\，會診專科同意轉(zhuǎn)科后，首診醫(yī)師才能將患者轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。制止首診醫(yī)師不經(jīng)會診擅自將患者推諉到他科，否則，造成的醫(yī)療事故或糾紛，由首診醫(yī)師承擔(dān)全部責(zé)任。三、涉及兩科以上的多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)進(jìn)展認(rèn)真負(fù)責(zé)的診療，并根據(jù)病情需要請相關(guān)?？茣\。四、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉、拒收、拒治。五、急、危、重癥患者需搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施。如需多科醫(yī)師配合搶救治療時，應(yīng)邊搶救邊邀請其他?？漆t(yī)師。其他?？漆t(yī)師到場后，仍以首診醫(yī)師為首負(fù)責(zé)搶救和協(xié)調(diào)。六、經(jīng)接診或搶救后，需要住院的患者，首診醫(yī)師開具住院證以后，病房不得拒絕收治。屬急診科的搶救患者住院，急診科應(yīng)派專人護(hù)送患者到住院科室完成交接。七、首診醫(yī)師下班時，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師。且首診醫(yī)師應(yīng)面對面交班，對住院或留觀患者應(yīng)床旁交班，做好記錄前方能離開。八、因技術(shù)力量、設(shè)備條件有限，本院不能診治必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得醫(yī)務(wù)科(總值班或主管副院長)同意前方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或不安全過后再行轉(zhuǎn)院，假設(shè)患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載。三級醫(yī)師查房制度為了確?；颊叩玫竭B貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，特制定三級醫(yī)師查房制度。一、查房頻次及時限主任、副主任醫(yī)師查房每周1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時內(nèi)完成。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時查房，并有查房記錄?！捕持髦吾t(yī)師查房對一般病情患者的查房每日至少1次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實診療方案。對危重患者應(yīng)隨時查房，但至少每日不少于兩次?！踩匙≡横t(yī)師查房對所管的患者每日至少查房一次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重患者、新入院患者及手術(shù)患者重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，參加科室值班。二、查房基本標(biāo)準(zhǔn)〔一〕查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，防止顧此失彼。〔二〕下級醫(yī)師應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等?！踩巢榉繎?yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴(yán)格要求?！菜摹巢榉繒r應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果?！参濉巢榉繒r各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè):主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè):住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。〔六〕帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)展各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)展。三、查房內(nèi)容要求〔一〕主任、副主任醫(yī)師查房1.應(yīng)及時解決疑難病例的診斷和治療，并能表達(dá)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。2.審查新入院、疑難或危重患者的診斷、治療方案。審查重大手術(shù)的手術(shù)條件、特殊檢查及術(shù)前準(zhǔn)備情況。3.進(jìn)展必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。4.抽查醫(yī)囑執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。5.聽取醫(yī)師醫(yī)療工作及管理方面的意見，提出解決問題的方法或建議?！捕持髦吾t(yī)師查房1.對主管的患者進(jìn)展系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化及療效判定。2.對危重患者應(yīng)隨時進(jìn)展巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進(jìn)展晚查房。3.對新入院患者必須進(jìn)展新患者討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)展重點檢查與討論，查明原因。4.疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。5.對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)展每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提上下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。6.檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度、醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果等發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。7.檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，防止和杜絕醫(yī)療過失事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。8.處理患者的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。9.注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理?！踩匙≡横t(yī)師查房1.要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及術(shù)后患者，同時有方案地巡視一般患者。2.審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。3.向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點，分析檢查結(jié)果的臨床意義。負(fù)責(zé)修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。4.做好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告，負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。疑難病例討論制度一、各病區(qū)對確診困難或療效不佳的患者，應(yīng)在主任或副主任醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項檢查，進(jìn)展病例討論并盡早明確診斷提出治療方案。凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等情況均應(yīng)組織會診討論。二、疑難病例討論原則上每周1次，各治療組疑難病例必須提交全科討論，以最終確診，明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻(xiàn)。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見等。三、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科，以組織全院相關(guān)科室聯(lián)合會診，或請院外專家會診。四、節(jié)假日或非正常上班時間的急診疑難患者可由二線班主持進(jìn)展疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任或醫(yī)務(wù)科匯報，以明確診治方案，防止延誤病情。會診制度凡遇疑難危重病例、涉及多學(xué)科的跨科疾病在診斷、搶救、治療過程中，或開展高新技術(shù)、高難度手術(shù)過程中，入院3天不能確診的及其他特殊情況等需要他科醫(yī)師或上級醫(yī)師指導(dǎo)或協(xié)助時，應(yīng)及時申請會診。應(yīng)邀參加會診的醫(yī)師應(yīng)本著對患者負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，在會診記錄單上應(yīng)有詳細(xì)記錄。具體規(guī)定及要求如下:一、申請會診的科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，申請科室應(yīng)在會診醫(yī)師到達(dá)前做好充分準(zhǔn)備〈如病歷，病情簡介、各種檢查、化驗報告單，X光片，CT片，MRI片等以及會診中可能需要的特殊器械如骨穿包、氣管切開包、胸腔閉式引流瓶等)，科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。二、會診醫(yī)師應(yīng)由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師或具有獨立工作能力的高年資醫(yī)師(如總住院醫(yī)師)擔(dān)任，日?？崎g會診、急會診由具有會診資質(zhì)的總住院醫(yī)師完成。進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實習(xí)醫(yī)師及其他不具有資質(zhì)的醫(yī)師不得單獨承擔(dān)會診任務(wù)。會診醫(yī)師如遇自己無法解決的疑難問題，應(yīng)主動請本科室上級醫(yī)師協(xié)同處理，確保診療質(zhì)量。應(yīng)邀科室盡量做到職稱職位同級對等邀請并陪同的原則。三、會診種類與程序〔一〕院內(nèi)普通會診1.科內(nèi)會診：入院3天不能確診或疑難危重患者，由該治療組上級(主治或以上)醫(yī)師提出，主任組織科室有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展科內(nèi)討論。2.科間會診：患者病情超出本科室專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，應(yīng)申請科間會診。經(jīng)管住院醫(yī)師填寫會診申請單，提出會診要求和目的，經(jīng)本科室主治或主治以上醫(yī)師審批同意后，通知應(yīng)邀科室。一般會診應(yīng)邀科室會診醫(yī)師必須在24小時內(nèi)前往會診，申請科室應(yīng)對等接待會診醫(yī)師，以便共同討論。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在會診申請單上，并在《科間會診登記本》上進(jìn)展登記。3.全院大會診：科內(nèi)會診及科間會診不能解決問題時，主治醫(yī)師應(yīng)及時向主任請示病例討論或院內(nèi)大會診。決定進(jìn)展院內(nèi)大會診時，主治醫(yī)師填寫全院大會診申請單，由主任或主持人決定應(yīng)邀科室(醫(yī)師)和會診時間并在會診單上簽名，提前半個工作日送醫(yī)務(wù)科:經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意，確定參加人員和時間，通知相關(guān)科室人員參加。全院大會診一般由申請科室主任或病室負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，必要時醫(yī)務(wù)部參加。申請會診科室準(zhǔn)備好書面患者病情介紹、資料，發(fā)給每位會診的醫(yī)師，以提高會診效率。全院大會診原則上要求主任或副主任醫(yī)師主持。4.門診疑難病例會診：凡在我院門診連續(xù)診治2次以上，病因不明、療效不佳或診治涉及多個?？?3個以上)，外院轉(zhuǎn)診等疑難病例，接診醫(yī)師應(yīng)向門診部申請會診，并在門診病歷上寫明本科情況和處理意見，提出邀請會診的科室。由門診部召集相關(guān)專家，在門診部疑難病例會診室進(jìn)展會診，由申請會診醫(yī)師書寫會診意見?！捕吃簝?nèi)急會診1.急診科間會診：在治療或搶救急、危、重癥患者時，遇必須立即經(jīng)會診解決的緊急、疑難問題等情況時申請。受邀科室會診醫(yī)師應(yīng)在接到通知后10分鐘內(nèi)到達(dá)會診現(xiàn)場，不得拖延。如會診醫(yī)師遇到無法處理或因搶救、手術(shù)等無法及時到達(dá)時，應(yīng)及時報告本科室上級醫(yī)師或二線班醫(yī)師參加會診。會診后完成《科間會診登記本》記錄。2.急診全院大會診：遇病情突變、手術(shù)中突發(fā)緊急情況、危重患者搶救、成批傷病員、特殊或重大災(zāi)害事故及突發(fā)公共衛(wèi)生事件等情況，需多科室急會診共同診治時可申請。通常情況下，全院大會診申請單須提前半個工作日送醫(yī)務(wù)科，緊急情況下，由申請科室負(fù)責(zé)人〔或主任、副主任醫(yī)師〕以形式報告醫(yī)務(wù)科或院總值班(非上班時間)，同時填寫好全院大會診申請單送醫(yī)務(wù)科或院總值班，必要時向分管副院長報告。由醫(yī)務(wù)科或總值班通知相關(guān)科室。會診醫(yī)師接到通知后應(yīng)迅速前往會診?！踩吃和鈺\任何醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，不得擅自外出會診、手術(shù)；不得以各種理由私自邀請院外專家來院會診、手術(shù)。1.請院外會診：經(jīng)院內(nèi)會診后確實無法解決的疑難、危重或特殊病例及必須院外專家會診的病例可申請外院會診。需向患者及家屬說明會診的目的、費用，征得其同意并簽字〔在病程記錄中注明〕。經(jīng)管醫(yī)師填寫《會診申請單》，經(jīng)科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)，并由醫(yī)務(wù)科聯(lián)系有關(guān)單位，商定會診專家和時間后通知申請科室。如遇急會診，申請科室可先與醫(yī)務(wù)科(或總值班)聯(lián)系，事后再補(bǔ)辦會診手續(xù)。會診時相關(guān)科主任或教授陪同外院專家醫(yī)務(wù)科酌情派人參加或主持，必要時請醫(yī)務(wù)科或分管副院長參加。任何人不得私自請外院專家來院會診、手術(shù)。2.外出會診：外院邀請我院醫(yī)師會診時，必須由邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門與我院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，經(jīng)醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)審批同意后，安排副主任或以上職稱醫(yī)師前往，或進(jìn)展書面會診、遠(yuǎn)程會診。任何人不得私自外出會診〔私自外出者，發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故等其它意外情況，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)全部責(zé)任〕。四、會診時限普通科間會診一般應(yīng)在24小時內(nèi)完成:急會診要求會診醫(yī)師接到通知后10分鐘內(nèi)趕到會診現(xiàn)場;醫(yī)務(wù)科組織的全院大會診或多科室會診以醫(yī)務(wù)科安排時間為準(zhǔn)。五、會診記錄書寫規(guī)定〔一〕會診申請單應(yīng)寫明患者病情和診療情況〔簡要病史、體征、有關(guān)實驗室等輔助檢查、擬診疾病〕、申請會診的理由和目的、申請醫(yī)師欄必須有主治或主治以上醫(yī)師簽名；全院大會診申請單還需寫明：會診時間、地點、主持人簽名、科主任〔或病區(qū)負(fù)責(zé)人〕簽名等?！捕硶\意見記錄1.科間會診由會診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，科內(nèi)會診、全院大會診由參加會診醫(yī)師分別闡述會診意見，經(jīng)管醫(yī)師按照病歷書寫的要求及時書寫好會診記錄，主持人審核簽字，當(dāng)天病志表達(dá)會診總結(jié)意見。2.會診意見記錄應(yīng)包含會診醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(外院)和科別、會診醫(yī)師級別、會診時間、會診意見及會診醫(yī)師簽字。3.會診醫(yī)師不能決定的問題應(yīng)請示本科室上級醫(yī)師或帶回科室討論。附：院內(nèi)會診流程圖危重、疑難患者危重、疑難患者需要其他專科協(xié)助3需要其他?？茀f(xié)助3天內(nèi)未確診科內(nèi)會診科間會診全院大會診科內(nèi)會診科間會診全院大會診科主任/教研室同意科主任/教研室同意普通會診急會診普通會診急會診醫(yī)務(wù)科審核醫(yī)務(wù)科審核10分鐘到達(dá)會診現(xiàn)場24小時內(nèi)完成會診10分鐘到達(dá)會診現(xiàn)場24小時內(nèi)完成會診普通會診急會診普通會診急會診參與會診，或參與搶救，填寫會診意見，或轉(zhuǎn)科參與會診，或參與搶救，填寫會診意見，或轉(zhuǎn)科急危重患者搶救制度一、急危重患者的搶救工作由主治或以上職稱的醫(yī)師負(fù)責(zé)組織，必須報告科主任，并按醫(yī)院的制度及時報告醫(yī)務(wù)科。重大搶救或突發(fā)事件、成批傷病員由科主任負(fù)責(zé)組織，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)一指揮調(diào)度，必要時由主管副院長牽頭，成立協(xié)調(diào)救治小組，任何科室或個人都必須服從安排，分工協(xié)作。二、醫(yī)院職能部門及各臨床、醫(yī)技科室，應(yīng)高度重視急危重患者搶救工作，滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或拖延。各科室必須保證搶救藥品、設(shè)備及必備物質(zhì)的應(yīng)急儲藏，并定期檢查，處于完好狀態(tài)且有檢查記錄。急救用品必須實行“五定〞，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。三、搶救時，護(hù)理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)展工作。在搶救過程中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度與流程。四、對危重患者應(yīng)重點完善談話告知制度，除對患者家屬出具病危通知單、填寫危重患者上報表外，還要詳細(xì)客觀地向家屬〔必要時連同單位負(fù)責(zé)人〕告知病情及可能的轉(zhuǎn)歸。對患者家屬拒絕實施搶救措施應(yīng)予以勸說，交代其后果并表達(dá)在談話記錄中。五、急危重患者需要進(jìn)展相關(guān)檢查時，有關(guān)醫(yī)技科室應(yīng)按規(guī)定予以優(yōu)先安排、出具檢查結(jié)果，及時送達(dá)或報告科室，并記錄送檢時間和結(jié)果送達(dá)時間。六、需要多科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時申請并認(rèn)真組織會診。對急危重患者需嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉患者、延緩搶救。應(yīng)予轉(zhuǎn)科搶救的患者接收科室不得以任何理由拒收。會診意見分歧較大或需要多科協(xié)同搶救時應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科或主管副院長進(jìn)展協(xié)調(diào)。七、急危重患者需要手術(shù)的應(yīng)優(yōu)先安排。主管科室應(yīng)盡快完善相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備工作以保障手術(shù)安全。八、搶救完畢，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時補(bǔ)記醫(yī)囑及搶救記錄〔6小時內(nèi)〕、搶救小結(jié)，在病程記錄中詳細(xì)記載，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。九、上述所有醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律。十、如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級醫(yī)師的手術(shù)分級管理，按照相關(guān)法律法規(guī)和《湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限標(biāo)準(zhǔn)》的要求，建設(shè)我院手術(shù)分級管理制度。一、手術(shù)分級手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(以下統(tǒng)稱手術(shù))。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(一)住院醫(yī)師1.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2.高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。(二)主治醫(yī)師1.低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2.高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。(三)副主任醫(yī)師1.低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。2.高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。(四)主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的根基上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新工程手術(shù)及科研工程手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新工程手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研工程手術(shù)。(八)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。(九)任何級別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。(十)外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。(一)常規(guī)手術(shù)1.四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。2.三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。3.二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4.一級手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。(二)高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指存在高度風(fēng)險的任何級別(一級、二級、三級、四級)的手術(shù)和介入、麻醉。包含：70歲以上高齡患者的手術(shù)，重大手術(shù)(四級手術(shù)、顯微手術(shù)，新開展手術(shù)、科研手術(shù)等，詳見附表重大手術(shù)目錄。)、特種手術(shù)(毀容或致殘手術(shù)和器官摘除手術(shù))，已經(jīng)或預(yù)期可能引起醫(yī)患或司法糾紛的、在本院發(fā)生的因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的情況以及我院開展的第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)等工程。高度風(fēng)險手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科審批或提交主管副院長審批，新開展手術(shù)、科研手術(shù)還需履行其它審批手續(xù)。獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。(三)緊急手術(shù)緊急手術(shù)原則上應(yīng)由具備實施該項手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)，在緊急搶救生命的情況下，如需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限，而上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)立即口頭請示。任何級別的值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。(四)其他特殊手術(shù)1.被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護(hù)照的人員；2.被手術(shù)者系特殊保薦對象、著名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負(fù)責(zé)人；3.已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)患或司法糾紛的；4.在本院發(fā)生的因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的；5.外院醫(yī)師會診主持的手術(shù)；6.其它未考慮到的情況。上述特殊手術(shù)或手術(shù)的特殊情況按高度風(fēng)險手術(shù)管理和審批，上述1、2種情況還要上報衛(wèi)生廳或外事部門〔或其他相關(guān)部門〕。五、行政管理1.各科室和各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。2.在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時，在不影響患者安全的前提下，應(yīng)請示上級醫(yī)師，如有必要應(yīng)報科主任及醫(yī)務(wù)科，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。3.對違反本標(biāo)準(zhǔn)超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實，將追究責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者權(quán)益的有力措施，各臨床科室及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。術(shù)前討論制度一、術(shù)前討論由主任或副主任醫(yī)師主持，對擬進(jìn)展的危重、重大、疑難、致殘、新開展手術(shù)、重要器官摘除、二級以上手術(shù)(含二級)及70歲以上患者手術(shù)等均需進(jìn)展討論。二、主持人根據(jù)手術(shù)分級和患者的病情進(jìn)展評估，確定為科內(nèi)術(shù)前討論還是院內(nèi)術(shù)前討論?？苾?nèi)術(shù)前討論〔科內(nèi)會診〕參加人員應(yīng)包括科內(nèi)所有醫(yī)師、護(hù)士長和?？谱o(hù)士，特殊病例請麻醉科和/或其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)師參加。院內(nèi)術(shù)前討論〔全院大會診〕由科主任〔或主持人)召集相關(guān)學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進(jìn)展術(shù)前會診，確定手術(shù)方案。三、術(shù)前討論前，執(zhí)行“患者手術(shù)風(fēng)險評估制度〞，結(jié)合病史、體格檢查、影像與實驗室資料對患者進(jìn)展綜合評估，填寫“術(shù)前小結(jié)、審批表〔重大手術(shù)審批報告及特種手術(shù)審批報告〕及手術(shù)風(fēng)險評估表〞，由術(shù)者簽字?？苾?nèi)的術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前1天完成〔急癥手術(shù)除外〕；院內(nèi)術(shù)前討論一般應(yīng)于術(shù)前1-2天進(jìn)展。四、術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好必要的檢查資料，有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索相關(guān)資料。在上級醫(yī)師主持下對患者的臨床診斷、病情評估、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后并發(fā)癥及處理要點、是否需要分次完成手術(shù)及其他本卷須知等逐一進(jìn)展研究討論。五、各級醫(yī)師可充分發(fā)言，提出自己的意見和見解，主持人最后指導(dǎo)制定、完善治療方案(方案)。各級醫(yī)師必須遵守、落實討論制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，必須請示上級醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意前方可進(jìn)展。六、術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告訴患者本人或家屬，及時解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關(guān)的知情同意書〔詳見“益陽市中心醫(yī)院患者告知、談話、簽字知情同意制度〞〕。查對制度一、臨床科室〔一〕開醫(yī)囑、處方或進(jìn)展治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號〔門診號〕?！捕硤?zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)展“三查十對〞。三查是:擺藥時查:服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。〔三〕清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。〔四〕給藥前，注意詢問有無過敏史；一切藥物準(zhǔn)備后要有第2人核對，準(zhǔn)確無誤前方可使用，使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。〔五〕輸血前要經(jīng)過兩人查對〔查對采血日期，血液有無凝血、溶血現(xiàn)象，血袋有無泄露，輸血量，供血者與受血者的姓名與血型，穿插配合結(jié)果等〕，并在醫(yī)囑本、醫(yī)囑單、輸血單簽全名，輸血過程中注意觀察反響，血液輸完后保存血袋24小時備查，確認(rèn)無問題前方可處理。二、手術(shù)室〔一〕接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、備皮情況，手術(shù)名稱、手術(shù)部位標(biāo)記、術(shù)前用藥?！捕呈中g(shù)前，必須查對科別、床號、姓名、住院號、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及手術(shù)方式?！踩硿?zhǔn)備器械時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、滅菌效果。〔四〕手術(shù)上臺前由洗手護(hù)士、巡回護(hù)士共同清點所有器械敷料數(shù)量，并逐項登記，無誤后簽名。術(shù)中加用的器械敷料要及時登記。在關(guān)閉體腔或深部傷口前，以同樣的方式清點物品，確認(rèn)對數(shù)無誤后簽名?！参濉呈中g(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與主刀醫(yī)師核對后交巡回護(hù)士固定，核對登記，由手術(shù)室護(hù)工攜病理檢驗單一并送病理科，病理科與手術(shù)室護(hù)工交接清楚后雙方簽名。〔六〕手術(shù)后由手術(shù)室護(hù)士向病房護(hù)士詳細(xì)交代患者情況，〔生命體征、術(shù)中情況、傷口情況、各種導(dǎo)管情況、輸液情況、各項用物等〕病室護(hù)士必須逐項查對，交接本上雙方簽名。三、中心藥房〔一〕配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌?！捕嘲l(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽〔藥袋〕與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及本卷須知。四、輸血科〔一〕血型鑒定和穿插配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽〞，一人工作時要重做一次?！捕嘲l(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、穿插配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗科〔一〕采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康??！捕呈占瘶?biāo)本時，查對科別、姓名、化驗單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。〔三〕檢驗時，查對試劑、工程、化驗單與標(biāo)本是否相符?！菜摹硻z驗后，查對目的、結(jié)果?！参濉嘲l(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本、固定液?！捕持破瑫r，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。〔三〕診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷?！菜摹嘲l(fā)報告時，查對科別、病房。七、放射科〔一〕檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的?！捕持委煏r，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量?！踩嘲l(fā)報告時，查對科別、病房。八、康復(fù)理療科及中醫(yī)針灸科〔一〕進(jìn)展各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。〔二〕低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)?！踩掣哳l治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常?！菜摹翅槾讨委熐?，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量；取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、消毒供應(yīng)中心〔一〕準(zhǔn)備器械時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度、打包者、質(zhì)檢者簽名或代號?！捕嘲l(fā)器械包時，查對包名、滅菌日期、消毒滅菌效果指示標(biāo)記是否到達(dá)要求。〔三〕回收器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、是否初步處理?！菜摹迟|(zhì)控員與消毒滅菌員共同測試與檢查高壓滅菌器效能，化學(xué)指示卡是否符合要求，并有記錄備查。十、特殊檢查室〔心電圖、腦電圖、超聲波、根基代謝等〕〔一〕檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的?！捕吃\斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果?！踩嘲l(fā)報告時，查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述規(guī)定及要求，制定本科室具體查對工作制度。死亡病例討論制度一、死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告后進(jìn)展，但不遲于二周。由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員和其他相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡病例討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)歷教訓(xùn)。二、死亡病例討論設(shè)專門記錄本記錄，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。三、對典型或特殊罕見的病例，由科主任組織全科醫(yī)師及實習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)展討論，以提高醫(yī)療水平。四、各級醫(yī)師發(fā)言要重點突出，應(yīng)涉及病因分析、對搶救措施的意見及國內(nèi)外對本病診治的經(jīng)歷和方法。各級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容記入《死亡病例討論記錄本》。結(jié)論性意見應(yīng)包括：1.對死亡原因的認(rèn)定。2.應(yīng)該吸取的經(jīng)歷教訓(xùn)。3.診斷是否正確。4.治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時。5.今后的努力方向。醫(yī)生值班與交接班制度值班制度一、全院各臨床、醫(yī)技科室〔臨床藥學(xué)、放射、超聲、臨床檢驗及輸血科等〕均實行24小時值班制，確保各科均能為患者提供24小時連貫不連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。后勤保障部門也應(yīng)24小時值班〔編入全院醫(yī)療工作排班表〕，可以隨時提供臨床所需醫(yī)療設(shè)備和后勤保障支持。二、獨立值班醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證及并獲我院醫(yī)師處方權(quán)。不具備相應(yīng)資質(zhì)的進(jìn)修醫(yī)師、研究生值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)展醫(yī)療工作。三、病區(qū)值班需有一線值班、和二線班。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線班人員為副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。四、醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，承受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。接班時，應(yīng)巡視病房，了解危重病員情況，并做好床前交接。五、各病區(qū)醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。六、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時病情變化的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中如遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需要主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。七、值班醫(yī)師對急診入院病員及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。八、一線值班醫(yī)師不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。二線班醫(yī)師接到請求時應(yīng)立即前往。九、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)〞，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，有急會診、急診手術(shù)時，應(yīng)由二線班進(jìn)展及時處理。十、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)全體醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。交接班制度一、各病室、急診留觀室、急診病房均實行早班集體交接班。每晨召開病室醫(yī)護(hù)人員晨會，由值班醫(yī)師、夜班護(hù)士分別報告晚夜班情況，護(hù)士長報告病房工作重點護(hù)理要點和本卷須知，經(jīng)管醫(yī)師提出新患者及重點患者之診療、手術(shù)。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。二、交班具體要求〔一〕醫(yī)師交班時，應(yīng)寫好必要的記錄，危重患者應(yīng)在床頭交接班。護(hù)士應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后患者情況和本卷須知。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載患者流動情況?！捕辰话嗲皯?yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下一班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。〔三〕交接班時要求認(rèn)真、仔細(xì)、交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉，交班時應(yīng)共同巡視患者，進(jìn)展床頭交班。〔四〕護(hù)士交班時還應(yīng)按規(guī)定工程及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及患者特殊檢查、收集標(biāo)本等?！参濉嘲装嘧o(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等?！擦称渌t(yī)、護(hù)、技部門的交接班按各部門制訂的細(xì)則執(zhí)行。分級護(hù)理制度分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級標(biāo)記。一、確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)展動態(tài)調(diào)整。二、臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療方案，為患者提供根基護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。三、護(hù)士實施的護(hù)理工作，包括：〔一〕密切觀察患者的生命體征和病情變化?！捕痴_實施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反響?！踩掣鶕?jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。〔四〕提供康復(fù)和安康指導(dǎo)。四、分級護(hù)理原則〔一〕特級護(hù)理1.具備以下情況的患者，可以確定為特級護(hù)理：〔1〕病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進(jìn)展搶救的患者；〔2〕重癥監(jiān)護(hù)患者；〔3〕各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；〔4〕嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者；〔5〕使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；〔6〕實施連續(xù)性腎臟替代治療〔CRRT〕，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；〔7〕其他有生命不安全，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2.護(hù)理包括以下要點：〔1〕嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；〔2〕根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；〔3〕準(zhǔn)確測量24小時出入量；〔4〕正確實施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實施安全措施；〔5〕保持患者的舒適和功能體位；〔6〕實施床旁交接班?！捕骋患壸o(hù)理1.具備以下情況的患者，可以確定為一級護(hù)理：〔1〕病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；〔2〕手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；〔3〕生活完全不能自理的患者；〔4〕生活局部自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2.護(hù)理包括以下要點：〔1〕每小時巡視患者，觀察患者病情變化；〔2〕根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；〔3〕根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；〔4〕正確實施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實施安全措施；〔5〕對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、安康指導(dǎo)?！踩扯壸o(hù)理1.具備以下情況的患者，可以確定為二級護(hù)理：〔1〕病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；〔2〕生活局部自理的患者；〔3〕行動不便的老年患者。2.護(hù)理包括以下要點：〔1〕每2～3小時巡視患者，觀察患者病情變化；〔2〕根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；〔3〕根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；〔4〕根據(jù)患者身體狀況，實施護(hù)理措施和安全措施；〔5〕對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、安康指導(dǎo)?！菜摹橙壸o(hù)理1.具備以下情況的患者，可以確定為三級護(hù)理：〔1〕生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者；〔2〕生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。2.護(hù)理包括以下要點：〔1〕每3～4小時巡視患者，觀察患者病情變化；〔2〕根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；〔3〕根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；〔4〕對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、安康指導(dǎo)。臨床用血審核制度為保證醫(yī)療臨床用血需要和安全，保障用血者身體安康，科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、合理用血，臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》和《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》制定本制度。一、患者輸血前必須作如下檢驗：ABO和RH〔D)血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HCV、Anti-HIVl/2、梅毒。再次入院輸血必須重新做上述檢查。檢驗結(jié)果必須填入《輸血治療同意書》、《臨床輸血申請單》。二、輸血申請由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真填寫《臨床輸血申請單》，包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號及血型等各項內(nèi)容，尤其要寫清申請用血的理由、申請用血品種、血量及輸血史、妊娠史等內(nèi)容，由主治以上職稱醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。三、決定輸血治療前，臨床醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反響、經(jīng)血傳播疾病的可能性和輸血方式的選擇，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人或主管副院長批準(zhǔn)后，可以立即實施輸血治療，并記入病歷。四、積極開展自體輸血技術(shù)、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)，提高合理用血水平。醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作，積極發(fā)動符合條件的患者承受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。五、積極開展親友互助獻(xiàn)血，臨床醫(yī)師發(fā)動、指導(dǎo)患者家屬，在輸血科填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(室)無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)展血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。六、輸血科對臨床醫(yī)師提交的輸血申請表進(jìn)展審核，確認(rèn)申請的血液成份是否適合病情需要，血液劑量是否得當(dāng)，并考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況，如不符合要求或不恰當(dāng)，輸血科應(yīng)向臨床醫(yī)師提出修改，并登記備案。七、臨床輸血一次用血、備血量超過1600毫升時要填寫《大量用血審批表》履行報批手續(xù)，需輸血科醫(yī)師會診后，用血科室主任簽名和輸血科主任同意，急診用血后兩天內(nèi)應(yīng)補(bǔ)辦手續(xù)。臨床輸血管理委員會指定輸血科根據(jù)貯血量歸口管理大量用血審批。八、所有預(yù)約血必須填寫完整的《臨床輸血申請單》，明確用血時間，非搶救患者提前1天送輸血科；取消預(yù)約應(yīng)及時向輸血科說明情況。血小板、洗滌紅細(xì)胞、RH陰性血等特殊血液制品嚴(yán)格執(zhí)行“專血專人專用〞原則，未及時取消預(yù)約造成血液報廢，由當(dāng)事人填寫《血液制品損耗記錄單》交醫(yī)務(wù)部和財務(wù)科按有關(guān)規(guī)定處理。九、臨床科室必須派醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｈ怂蜆?biāo)本，家屬及其他人員不得送標(biāo)本。輸血科接收標(biāo)本后，核查標(biāo)本與輸血申請單，假設(shè)有疑問立即通知臨床科室，臨床科室應(yīng)及時派醫(yī)務(wù)人員到輸血科改正或確認(rèn)。十、醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時，取血者與發(fā)血者必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽字。血液一經(jīng)發(fā)出，應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血，假設(shè)無法確保血液安全并提供相關(guān)證據(jù)的，不得退回輸血科。十一、輸血時，由2名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號或門急診號、床號、血型等，確認(rèn)與《穿插配血報告單》相符，再次核對血液信息后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)展輸血。嚴(yán)格遵守輸血原則，并嚴(yán)密觀察病情變化，控制輸血不良反響、輸血感染等。十二、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單(穿插配血報告單)貼在病歷中，并將血袋2—6℃保存用血科室至少保存一天。對有輸血反響的應(yīng)逐項填寫患者輸血反響回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。十三、加強(qiáng)輸血質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反響。臨床科室與輸血科必須積極配合，作好從輸血申請到完成輸血全過程及控制輸血反響和輸血感染各個工作環(huán)節(jié)〔根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度》〕的質(zhì)量監(jiān)測和信息反響。醫(yī)務(wù)科根據(jù)質(zhì)量記錄進(jìn)展考核。臨床“危急值〞報告制度為加強(qiáng)對臨床“危急值〞的管理，確保將“危急值〞及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。一、“危急值〞是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，說明患者可能正處于不安全邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。二、各醫(yī)技科室〔醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等〕全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值工程的“危急值〞范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值〞，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。三、臨床科室接到“危急值〞報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。四、具體操作程序：〔一〕當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值〞時，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查工程、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系、聯(lián)系時間、報告人、備注等工程，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗科對原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查?！捕撑R床科室接到“危急值〞報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值〞檢查報告結(jié)果和采取的診治措施?！踩撑R床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值〞報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)展復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值〞，并在報告單上注明“已復(fù)查〞。報告與接收均遵循“誰報告〔接收〕，誰記錄〞的原則。五、“危急值〞報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。六、“危急值〞報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。八、“危急值〞報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結(jié)。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值〞報告的持續(xù)改進(jìn)措施。附件1住院患者臨床“危急值〞報告工作流程圖危急值報告登記及結(jié)果處理臨床科室結(jié)果報告發(fā)現(xiàn)危急值、確認(rèn)結(jié)果并登記醫(yī)技科室危急值報告登記及結(jié)果處理臨床科室結(jié)果報告發(fā)現(xiàn)危急值、確認(rèn)結(jié)果并登記醫(yī)技科室附件2急診患者臨床“危急值〞報告工作流程圖危急值報告登記及結(jié)果處理急診科結(jié)果報告發(fā)現(xiàn)危急值、確認(rèn)結(jié)果并登記醫(yī)技科室危急值報告登記及結(jié)果處理急診科結(jié)果報告發(fā)現(xiàn)危急值、確認(rèn)結(jié)果并登記醫(yī)技科室附件3門診患者臨床“危急值〞報告工作流程圖結(jié)果報告發(fā)現(xiàn)危急值、確認(rèn)結(jié)果并登記醫(yī)技科室結(jié)果報告發(fā)現(xiàn)危急值、確認(rèn)結(jié)果并登記醫(yī)技科室班內(nèi)時間班內(nèi)時間班外時間班外時間各門診導(dǎo)診臺醫(yī)院總值班各門診導(dǎo)診臺醫(yī)院總值班通知就診醫(yī)師〔或所在科室值班醫(yī)師〕通知就診醫(yī)師〔或所在科室值班醫(yī)師〕危急值結(jié)果處理危急值結(jié)果處理抗菌藥物分級管理制度一、根據(jù)原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》規(guī)定，抗菌藥物的臨床應(yīng)用必須遵循抗菌藥物分級原則，實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：〔一〕非限制使用級抗菌藥物：是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物?！捕诚拗剖褂眉壙咕幬铮菏侵附?jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物?！踩程厥馐褂眉壙咕幬铮菏侵妇哂幸韵虑樾沃坏目咕幬铮?.具有明顯或者嚴(yán)重不良反響，不宜隨意使用的抗菌藥物。2.需要嚴(yán)格控制使用，防止細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物。3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物。4.價格昂貴的抗菌藥物。二、抗菌藥物的分級管理包括臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循的基本原則和臨床醫(yī)師必須按專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格分級使用抗菌藥物。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物使用原則，嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防和治療感染的使用指征?！惨弧愁A(yù)防和治療輕度或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物進(jìn)展治療。〔二〕嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級抗菌藥物治療。〔三〕特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)具備嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，使用前必需組織院特殊使用級抗菌藥物專家組成員進(jìn)展病例討論，并提出指導(dǎo)性意見。三、醫(yī)師權(quán)限〔一〕所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)〞，并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權(quán)?！捕乘芯哂锌咕幬锾幏綑?quán)的注冊臨床醫(yī)師均可開具非限制使用級抗菌藥物?！踩尘哂锌咕幬锾幏綑?quán)的主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，可以開具限制使用級抗菌藥物。〔四〕患者病情需要選用特殊使用級抗菌藥物時，經(jīng)抗菌藥物管理小組指定專業(yè)技術(shù)人員組成的特殊使用級抗菌藥物專家組會診〔須具副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格〕，會診同意，方可選用，處方需經(jīng)具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名?！参濉尘o急情況下，臨床醫(yī)