醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療改革課件

醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療改革何謂醫(yī)患關(guān)系？醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與病人在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，是醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高度發(fā)展擴(kuò)充了這一概念，“醫(yī)方”已由單純的醫(yī)務(wù)人員擴(kuò)展為參與醫(yī)療活動的全體機(jī)構(gòu)和人員；“患方”也由單純的求醫(yī)者擴(kuò)展為與求醫(yī)者相關(guān)的每一種社會關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系問題現(xiàn)狀目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張據(jù)調(diào)查統(tǒng)計數(shù)據(jù)：全國三級甲等醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)療糾紛中要求賠償有100例左右，到法院訴訟的有20～30例左右，在北京一年可能達(dá)到40多例左右。二級醫(yī)院每年發(fā)生20例左右，到法院訴訟的有3例左右，而賠償?shù)臄?shù)額三級甲等醫(yī)院一年一般在100萬左右?，F(xiàn)在的賠償額度越來越高。新華網(wǎng)：2013年醫(yī)患關(guān)系輿情報告中國醫(yī)療改革沿革1醫(yī)患問題：患者&醫(yī)生2綜合評述&改進(jìn)建議3醫(yī)療制度：美國&日本3患者之痛從病人/患者的立場看醫(yī)患關(guān)系的問題主要通過內(nèi)、外兩個角度探討醫(yī)患關(guān)系問題的產(chǎn)生原因：內(nèi)：對院方的不信任（A）外：缺乏完善的社保體系（B）A.對院方的不信任1、對醫(yī)生行醫(yī)資格的懷疑2、對醫(yī)院中醫(yī)生與藥房關(guān)系的質(zhì)疑3、對醫(yī)德的懷疑1、對醫(yī)生行醫(yī)資格的懷疑原因：

嚴(yán)格受訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生不足1、對醫(yī)生行醫(yī)資格的懷疑據(jù)統(tǒng)計，2009年醫(yī)學(xué)類畢業(yè)生（中專以上至研究生）大約108萬人。因高等教育階段教育程度不同，畢業(yè)生行醫(yī)能力良莠不齊。尤其是嚴(yán)格受訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生不足。1、對醫(yī)生行醫(yī)資格的懷疑2013年畢業(yè)季，針對醫(yī)學(xué)生就業(yè)問題，有人特地采訪了幾所高等院校的相關(guān)負(fù)責(zé)人，其中：“北大醫(yī)學(xué)部教育處副處長李紅介紹，北大醫(yī)學(xué)部今年有?？?、本科、八年制等畢業(yè)生約800人，目前有就業(yè)意向者基本都找到了”婆家“。北大醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生主要前往各大三級甲等醫(yī)院就業(yè)，例如位于北京的積水潭醫(yī)院、同仁醫(yī)院、宣武醫(yī)院等。1、對醫(yī)生行醫(yī)資格的懷疑相反的是，基層醫(yī)院面臨“招不到醫(yī)生”的問題。

去年，急需二十多名醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生的河北省贊皇縣醫(yī)院，只招到了一人。一位河北醫(yī)科大學(xué)的三年級研究生告訴記者，像王國軍一樣為搜羅人才而奔波的縣醫(yī)院院長，在畢業(yè)季的醫(yī)學(xué)院里屢見不鮮。1、對醫(yī)生行醫(yī)資格的懷疑由此導(dǎo)致的問題是：1.優(yōu)秀新醫(yī)生集中在大醫(yī)院；2.基層醫(yī)院醫(yī)生素質(zhì)不如大醫(yī)院醫(yī)生。2、對醫(yī)院中醫(yī)生與藥房關(guān)系的質(zhì)疑中外醫(yī)院藥房設(shè)立情況（以德國為例）2、對醫(yī)院中醫(yī)生與藥房關(guān)系的質(zhì)疑可以發(fā)現(xiàn)，在中國，病人對醫(yī)院自設(shè)的藥房的依賴性比較高。由此引出問題：醫(yī)院是否為了牟利故意開高價藥？2、對醫(yī)院中醫(yī)生與藥房關(guān)系的質(zhì)疑國內(nèi)醫(yī)生開藥現(xiàn)狀：中醫(yī)：藥方明確，病人可在院外自行抓藥；西醫(yī)：筆跡不清，病人看不懂處方，基本在院內(nèi)開藥。2、對醫(yī)院中醫(yī)生與藥房關(guān)系的質(zhì)疑由此，我們建議：1.醫(yī)院進(jìn)行藥房托管；2.使用電子病歷，并能讓病人隨時查閱。3、對醫(yī)德的懷疑我們從另一個視角看待這個問題：媒體的“作用”近來，媒體報道了多起因醫(yī)生工作不認(rèn)真而導(dǎo)致的醫(yī)療事故。由此，人們心中“白衣天使”的地位逐步下降，從而懷疑其醫(yī)德。3、對醫(yī)德的懷疑當(dāng)醫(yī)患關(guān)系問題發(fā)生后，媒體應(yīng)將事件發(fā)生的整個過程呈現(xiàn)給百姓，而有些媒體就是一個“炒”字，加劇了醫(yī)患矛盾。這不僅給醫(yī)院、醫(yī)生帶來了壓力，而且還增加了百姓對醫(yī)生的誤解。太多類似事件的發(fā)生，使得很多醫(yī)生家長都不愿讓自己的孩子考醫(yī)學(xué)院校，這種現(xiàn)象應(yīng)該引起社會足夠的重視。3、對醫(yī)德的懷疑3、對醫(yī)德的懷疑一個有責(zé)任感的媒體應(yīng)該在如何正確調(diào)和醫(yī)患關(guān)系上為社會多做些工作。用良醫(yī)們的優(yōu)良作風(fēng)來感化需要向良醫(yī)靠攏的一些醫(yī)護(hù)同仁。在不給貪醫(yī)提供傷害民眾的平臺時，也更不要因為醫(yī)生們的一時過錯，而牽動群眾來仇視包括高尚良醫(yī)在內(nèi)的廣大醫(yī)護(hù)人員。記者還應(yīng)深入醫(yī)院一線，重樹人民心中好醫(yī)生的形象。B.缺乏完善的社保體系設(shè)想：

倘若家中的頂梁柱生病住院，并最終殘疾或死亡。家屬會如何面對這一事實？B.缺乏完善的社保體系Case1：發(fā)生醫(yī)療事故此時家屬會追究醫(yī)生的責(zé)任，同時由于內(nèi)心無法接受，產(chǎn)生報復(fù)心理，由此可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。Case2：未發(fā)生醫(yī)療事故在這種情況下家屬的理性與否至關(guān)重要。B.缺乏完善的社保體系非理性案例：B.缺乏完善的社保體系思考：為何家屬會如此激動？心理上無法接受？對未來的迷茫？B.缺乏完善的社保體系最終，家屬都要求得到院方的賠償?！夺t(yī)療事故處理條例》第四十六條也規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。B.缺乏完善的社保體系賠償條款僅僅是讓院方進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償家屬的心理創(chuàng)傷又該如何治愈？B.缺乏完善的社保體系我們會發(fā)現(xiàn)：政府在這一過程中僅僅起到事故鑒定和賠償數(shù)額確定的職責(zé)。對于家屬在失去家庭主要經(jīng)濟(jì)來源的生活并無保障。對于家屬的心理創(chuàng)傷也無對策。B.缺乏完善的社保體系我們呼吁：社保體系應(yīng)進(jìn)一步完善，對于家屬的未來生活應(yīng)給予一定保障，同時也要安撫家屬的內(nèi)心。醫(yī)者之淚從醫(yī)院/醫(yī)生的立場看醫(yī)患關(guān)系的問題醫(yī)生的收入醫(yī)生面對的患者數(shù)量患者的不信任與不理智淺析醫(yī)生內(nèi)心的苦楚1.沒有合理醫(yī)療體系，患者數(shù)量龐大，醫(yī)生工作辛苦。2.醫(yī)生辛苦工作，沒有得到合理的報酬。3.患者對于醫(yī)生的期望值過高。4.患者對于醫(yī)療常識和簡單疾病認(rèn)識不足。5.沒有完善的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制。6.媒體的負(fù)面報道過多，引發(fā)信任危機(jī)。7.政府的財政支持不足，福利保障制度不完善，使責(zé)任都被歸結(jié)于醫(yī)院。淺談解決方案構(gòu)思1.提升醫(yī)生的收入。2.建立完善的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，幫助人們合理維權(quán)，合理解決醫(yī)療糾紛。3.政府科普簡單的醫(yī)學(xué)常識，幫助的人們理解醫(yī)生的工作。4.政府加大財政支持，建設(shè)合理的社會保障制度。5.加強(qiáng)對于醫(yī)療過程中成功案例的報道，重新樹立醫(yī)生的良好形象。日本的醫(yī)療保險保險類型

保險制度

被保險者

保險機(jī)構(gòu)

報銷比例

被雇傭者保險（社保）政管健保

公司職員等政府6歲以下兒童80%

7歲-69歲普通人群70%

70歲-74歲：低收入者80%，

高收入者70%組合健保

各健康保險組合共濟(jì)組合公務(wù)員、私

立學(xué)校教員等各共濟(jì)組合船員保險船員政府其他國民健康保險個體戶、農(nóng)民、退休人員、學(xué)生等市（區(qū)）、街道、村后期高齡者醫(yī)療制度75歲以上老人、65-74歲殘障者后期高齡者醫(yī)療廣域聯(lián)合低收入者90%，高收入者70%特點1.多層次的醫(yī)療保險體系2.全民醫(yī)保3.支付方式按服務(wù)項目付費（后付）。4.醫(yī)藥分家,醫(yī)院和藥局分開經(jīng)營，患者可以選擇任何一家藥店取藥。5.醫(yī)療費用審查：發(fā)現(xiàn)有不合理的高價醫(yī)藥費等違紀(jì)行為,審查機(jī)關(guān)將報告給各保險機(jī)構(gòu),該違紀(jì)的醫(yī)療機(jī)關(guān)將被取消醫(yī)保定點資格。存在的問題：人口高齡化使國民負(fù)擔(dān)加重。啟示(一)擴(kuò)大醫(yī)療保障制度覆蓋面(二)完善醫(yī)療保障管理體制(三)注重政府職能的準(zhǔn)確定位(四)設(shè)立專業(yè)、獨立的醫(yī)療費用審查機(jī)構(gòu)(五)加強(qiáng)老年醫(yī)療保障相關(guān)配套政策與措施ThankYou!常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮膚筋炎○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM

日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc

日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾病（rheumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織病（connec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點：1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨蟮腡細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長。表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[實驗室檢查]一、一般性檢測對風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。

（三）補(bǔ)體測定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見。

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）

四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。

2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對風(fēng)濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾病（總論）一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)??？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾?。?.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應(yīng)的臨床意義？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認(rèn)識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時索引不能準(zhǔn)確包含這個名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國醫(yī)學(xué)會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國病歷學(xué)會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達(dá)到各方的滿意。國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點+數(shù)學(xué)ICD—10將一個疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。ICD—10分類的系統(tǒng)特點科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。特點：分類全面統(tǒng)計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細(xì)地擴(kuò)展開，使每一個編碼都對應(yīng)一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審國際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁）第二卷：指導(dǎo)手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。為了所有實際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統(tǒng)，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復(fù)計數(shù)。特殊組合章的分類順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章第二卷指導(dǎo)手冊ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。主導(dǎo)詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個主導(dǎo)次下包含若干個修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1ICD-10專業(yè)術(shù)語類目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個字母，三位數(shù)字和一個小數(shù)點如：A01.0傷寒細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個字母、四位數(shù)字，一個小數(shù)點。如S02.01頂骨開放性骨折。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開放性傷口。殘余類目（剩余類目）：指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個住院病人存在多個疾病時，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。例如：支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥多數(shù)編碼：用一個以上的編碼來說明一個復(fù)雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個疾病診斷和3個手術(shù)操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼：說明腫瘤的組織學(xué)類型和動態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專用代碼M+組織學(xué)編碼+動態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細(xì)胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動態(tài)未定或未知ICD-10符號：方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號（輔助性修飾詞）、大括號（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復(fù)）、冒號（術(shù)語內(nèi)容完整，需要與冒號下的修飾詞結(jié)合才能是一個完整的診斷名稱）、星劍號、井號、菱形號。NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類軸心沒有具體說明。根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導(dǎo)詞——卷三索引查找編碼——一卷核對編碼主導(dǎo)詞：相當(dāng)于圖書館索引圖書時用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側(cè)的黑色字體。主導(dǎo)詞是查找編碼時首先需要的確定術(shù)語，它的確定時編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關(guān)鍵。一個疾病診斷可能有多個查找編碼的途徑。例如：結(jié)核性闌尾炎路徑一：結(jié)核病、結(jié)核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結(jié)核性A18.3K93.0主導(dǎo)詞選擇：1、疾病中臨床表現(xiàn)擔(dān)任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細(xì)菌和病毒雖然是病因，也是主導(dǎo)詞，但常常還是以臨床表現(xiàn)為主導(dǎo)詞。結(jié)核性腦膜炎3、以人名地名命名或者綜合征?？松讲●R方綜合征4、綜合征可以作為主導(dǎo)詞，但是下列的修飾詞不含有人名和地名。成人呼吸窘迫綜合征

5、寄生蟲病、可以選擇侵染或感染為主導(dǎo)詞。豬肉十二指腸鉤蟲病主導(dǎo)詞：感染6、以“病”結(jié)尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病作為主導(dǎo)詞。結(jié)腸病7、妊娠、分娩、產(chǎn)褥期是對其并發(fā)癥的分類，從時間上分為三個階段。產(chǎn)褥期腦出血產(chǎn)褥期-出血-腦8、損傷如指出了類型如脫位，撕裂傷，以損傷的類型作為主導(dǎo)詞。如果損傷指出是“砍傷”“穿刺傷”等具體開放性的，以“傷口”作為主導(dǎo)詞。沒有指出任何類型的以“損傷”為主導(dǎo)詞。例如：眼損傷查損傷-眼頭部槍傷查傷口-頭部9、部位一般不能做主導(dǎo)詞，但當(dāng)部位這個詞作為被修飾詞時，可以作為主導(dǎo)詞。雞胸游走性睪丸疑難編碼的查找利用別名查找。子宮腺肌瘤：子宮內(nèi)膜異位癥—子宮N80.0按照完全同義、近義的其他詞代替查找。高眼壓癥中風(fēng)根據(jù)疾病的病因病理或臨床表現(xiàn)來變通主導(dǎo)詞。短腸綜合征：（不同原因造成小腸吸收面積減少而引起的一個臨床癥候群，多由于廣泛小腸切除、小腸短路術(shù)造成保留腸管多少，營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙）吸收不良——綜合征——手術(shù)后依據(jù)分類編碼原則，解剖部位找不到時可以放大部位解決編碼。藍(lán)趾綜合征：肢體微小血管閉塞引起手指或者足趾出現(xiàn)藍(lán)黑色、鋸齒狀、指壓不褪色的斑點，伴有劇痛等癥狀的綜合征，病因多為粥樣硬化性栓子。主導(dǎo)詞：栓塞-動脈--肢---下I74.3通過殘余類目解決編碼不足索引中查找主導(dǎo)詞的方法首字筆畫查找法首字拼音查找法書眉拼音查找法查找編碼會遇到“見”或者“另見”見：必須見，另見：可見可不見例如：扁桃體炎，查扁桃體的—見情況，這表示主導(dǎo)詞錯誤，必須重新選擇。另見是后跟著情況：如膜-另見情況，其下有若干個修飾詞，如玻璃體膜、腹膜疾病等。核對編碼在第一卷中進(jìn)行，主要是看第一卷中章