閉經(jīng)教學(xué)查房課件

婦產(chǎn)科住院醫(yī)師教學(xué)查房

------閉經(jīng)

熱某女27歲新疆人1-0-0-1主訴：停經(jīng)15月，頭痛、頭暈1月余?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)正常，5-6天/30天，于2016.1.26于本院順娩一女嬰，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)貧血，產(chǎn)后未哺乳，月經(jīng)至今未來潮，于鄉(xiāng)衛(wèi)生院口服補(bǔ)血藥物治療，貧血未糾正。近1+月出現(xiàn)頭痛頭暈，全身乏力，無下肢浮腫，近3日出現(xiàn)咳嗽咳痰，無發(fā)熱，無腹痛，今來本院查血常規(guī)示：HB：43g/L；WBC5.56*10^9/LRBC：1.23*10^12/L，PLT100*10^9/L，門診擬“重度貧血”t收住。患者神志清，精神欠佳，飲食欠佳，睡眠可，二便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，無手術(shù)史、過敏史等。月經(jīng)及婚育史：14歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)正常，5-6天/30天，閉經(jīng)15月，已離異。1-0-0-1家族史：無殊。查體：P112次/分R28次/分BP101/56mmHgT36.7℃，神清，精神軟，皮膚黏膜蒼白，心肺無殊，下肢無浮腫。

特殊檢查：B超（2017.3.27本院）：宮底內(nèi)膜顯示不清，宮腔下段分離約2mm，內(nèi)見液性暗區(qū)回聲，單側(cè)內(nèi)膜纖細(xì)，肌層回聲均勻。右側(cè)卵巢大小約34*15mm，內(nèi)最大切面見>10個(gè)小卵泡。左側(cè)卵巢大小約39*18mm，內(nèi)最大切面見>12個(gè)小卵泡。宮腔下段分離積液。雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變。宮頸TCT：重度炎癥。特殊檢查性激素系列（2017.3.27本院）：PRL26.05ng/mlFSH5.13miu/mlLH7.62miu/mlP0.31ng/mlT0.07ng/mlE232.83pg/ml原因及分類－、原發(fā)性閉經(jīng)少見遺傳學(xué)原因或先天發(fā)育缺陷第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)原因及分類第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)（－）米勒管發(fā)育不全綜合征核型正常，表現(xiàn)為始基子宮或無子宮、無陰道，但外生殖器、輸卵管,卵巢發(fā)育正常,女性第二性征正常。（二）雄激素不敏感綜合征（睪丸女性化完全型）男性假兩性畸形，染色體核型46,xy。性腺為睪丸，未下降位于腹腔或腹股溝。表現(xiàn)為女性，青春期乳房豐滿，乳頭發(fā)育不良，陰毛腋毛稀少。陰道凹陷狀，子宮、輸卵管缺如。原因及分類第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)（三）對抗性卵巢綜合征（卵巢不敏感綜合征）卵巢內(nèi)多始基卵泡及初級卵泡；FSH升高；卵巢對外源性促性腺激素不敏感；第二性征存在。（四）生殖道閉鎖陰道橫膈、無孔處女膜等（五）真兩性畸形同時(shí)存在男性和女性性腺，染色體核型為XX、XY或嵌合體sh

原因及分類第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)（一）低促性腺素性腺功能減退下丘腦GnRH分泌不足或缺乏引起。最常見青春期延遲，其次為嗅覺缺失綜合征。原發(fā)閉經(jīng)，無性征發(fā)育，但女性內(nèi)外生殖器分化正常。（二）高促性腺素性腺功能減退1、特納綜合征核型為x染色體單體(46xo)或嵌合體(45,xo/46,xx或45,xo/47,xxx),卵巢不發(fā)育,第二性征發(fā)育不良。2、單純性腺發(fā)育不全（1）46，xx單純性腺發(fā)育不全卵巢呈條索狀無功能實(shí)體，體格發(fā)育無異常，子宮發(fā)育不良，第二性征發(fā)育差，但外生殖器女性，人工周期治療可有撤藥性出血。（2）46，xy單純性腺發(fā)育不全有女性生殖系統(tǒng)，但無青春期性發(fā)育，女性第二性征發(fā)育不良，在10－20歲時(shí)發(fā)生性腺母細(xì)胞瘤或無性細(xì)胞瘤。二、繼發(fā)性閉經(jīng)發(fā)病率下丘腦>垂體>卵巢>子宮（一）下丘腦性閉經(jīng)

最常見，以功能原因?yàn)橹鳌?、緊張應(yīng)激精神創(chuàng)傷、環(huán)境變化影響下丘腦－垂體－卵巢軸而閉經(jīng)。多見于年輕未婚婦女，從事緊張腦力勞動(dòng)者；盼子心切或畏懼妊娠等強(qiáng)烈的精神因素可發(fā)生假孕性閉經(jīng)。閉經(jīng)多為一時(shí)性，通常很快恢復(fù)。2、體重下降和營養(yǎng)缺乏3、過劇運(yùn)動(dòng)4、藥物吩噻嗪衍生物（奮乃靜，氯丙嗪）、利血平及甾體類避孕藥，可出現(xiàn)閉經(jīng)和異常泌乳。5、顱咽管瘤（二）垂體性閉經(jīng)

影響促性腺激素分泌，繼而影響卵巢功能，導(dǎo)致閉經(jīng)。1、垂體壞死常見的Sheehan綜合征。2、垂體腫瘤如催乳激素細(xì)胞腫瘤引起閉經(jīng)泌乳綜合征。3、空蝶鞍綜合征臨床出現(xiàn)高催乳激素血癥，閉經(jīng)泌乳。（三）卵巢性閉經(jīng)1、卵巢早衰40歲前絕經(jīng)者稱為卵巢早衰。臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)，伴更年期癥狀，低雌激素和高促性腺激素特征。2、卵巢切除或組織破壞3、卵巢功能性腫瘤4、多囊卵巢綜合征LH/FSH比率高于正常；雄激素產(chǎn)生過多；雌酮增加，臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)，不孕，多毛，肥胖，雙側(cè)卵巢增大，持續(xù)不排卵。（四）子宮性閉經(jīng)月經(jīng)調(diào)節(jié)功能正常，第二性征發(fā)育正常，子宮內(nèi)膜破壞或?qū)β殉布に夭荒墚a(chǎn)生正常反應(yīng)，從而引起閉經(jīng)。

1、Asheman綜合征

2、子宮內(nèi)膜炎

3、子宮切除后或?qū)m腔放射治療后（五）其它內(nèi)分泌功能異常診斷及鑒別診斷

（一）病史詳細(xì)詢問月經(jīng)史，生長發(fā)育及既往史、家族史青春期:精神創(chuàng)傷、緊張等生育期:流產(chǎn)、刮宮史，排除妊娠產(chǎn)后:大出血、產(chǎn)褥感染及哺乳期長短（二）全身檢查、婦查

（三）輔助診斷方法

1、藥物撤退試驗(yàn)（1）孕激素試驗(yàn)方法：黃體酮20mgimqd連續(xù)5日停藥3－5日觀察出現(xiàn)撤藥性出血。陽性反應(yīng)：提示子宮內(nèi)膜已受一定水平的雌激素影響，但無排卵。陰性反應(yīng)：提示體內(nèi)雌激素水平低，以致對孕激素?zé)o反應(yīng)。（2）雌、孕激素續(xù)貫試驗(yàn)方法：補(bǔ)佳樂1mgqd連續(xù)21日，最后5日加用安宮黃體酮10mgqd，停藥后觀察。陽性反應(yīng)：提示子宮內(nèi)膜正常；陰性反應(yīng)：提示子宮內(nèi)膜有缺陷或破壞，診斷為子宮行閉經(jīng)。2、子宮功能檢查（1）診斷性刮宮刮取物送病理學(xué)檢查及培養(yǎng)。（2）子宮輸卵管碘油造影3、卵巢功能檢查（1）基礎(chǔ)體溫測定(BBT)周期體溫為雙相型,提示卵巢有排卵和黃體形成。（2）陰道脫落細(xì)胞檢查表層細(xì)胞的百分比越高，反映E水平越高。（3）宮頸粘液結(jié)晶檢查羊齒狀結(jié)晶明顯,提示E;

有顯著成排的橢圓體,提示在E的基礎(chǔ)上已受P影響。（4）血甾體激素測定E、P、T測定（5）B型超聲監(jiān)測監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵（6）卵巢興奮試驗(yàn)?zāi)虼傩运卮碳ぴ囼?yàn)4、垂體功能檢查（1）血FSH、LH、PRL放射免疫測定

PRL>25μg/L(0~20)高催乳素血癥

FSH>40U/L(5~20)卵巢功能衰竭

LH>25U/L(5~25)多囊卵巢

FSH、LH均<5U/L垂體功能減退

（2）影像學(xué)檢查

（3）垂體興奮試驗(yàn)（GNRH刺激試驗(yàn)）

——了解垂體功能減退起因于垂體或下丘腦。

A.典型方法推注LHRH,測LH含量。LHRH100μgiv。注射前及注射后15`、30`、60`、120`分別抽血2ml，測定LH量。注射后15`～60`升高2～4倍以上，說明垂體功能正常，病變在下丘腦。若LH無升高或升高不明顯，說明病變在垂體。

B.Combes方法(較前更準(zhǔn)確）滴注LHRH,測LH含量，若LH升高但不能維持,不出現(xiàn)第二次升高，病變在垂體。（4）其他檢查:染色質(zhì)、染色體核型分析

T3、T4、TSH17-KS、17-OH、血皮質(zhì)醇4、閉經(jīng)的診斷步驟治療（一）全身治療1、精神安慰與情緒疏導(dǎo)（1）青少年時(shí)期（2）不孕的婦女（3）產(chǎn)后與流產(chǎn)后（4）絕經(jīng)過渡期2、飲食調(diào)節(jié)3、體育鍛煉

（二）外陰、陰道、子宮疾病導(dǎo)致的閉經(jīng)的治療1、無孔處女膜“＋”字形切開，并引流。2、陰道宮頸閉鎖經(jīng)期積血時(shí)穿刺指引切口分離。3、先天性無陰道手術(shù)成形，放置模具4、創(chuàng)傷性宮腔粘連分解粘連，放置宮內(nèi)節(jié)育器，同時(shí)應(yīng)用雌、孕激素序貫療法3個(gè)月。（三）卵巢性閉經(jīng)的治療對癥治療1、促進(jìn)性征發(fā)育，誘導(dǎo)人工周期長期使用雌、孕激素替代治療。2、生育問題（1）雌、孕激素替代治療（2）促性腺激素（3）其它（四）垂體、下丘腦性閉經(jīng)的治療1、病因治療2、內(nèi)分泌治療（1）靶腺激素替代治療垂體功能減低者應(yīng)用，定期檢查激素濃度，調(diào)節(jié)劑量。

1）雌、孕激素替代治療

2）糖皮質(zhì)激素

3)甲