中西醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療肝腹水課件

丹江口市中醫(yī)院肝膽科

周霞主管護(hù)師肝硬化的中西醫(yī)護(hù)理7/10/20231

病因病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施及依據(jù)目錄7/10/20232

概述

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肝硬化是一種常見的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。病毒性肝炎廣泛傳播，長期大量飲酒致使肝硬化成為我國常見疾病和主要死亡疾病之一。發(fā)病高峰年齡在35-48歲，男女比例約為3．6～8：1。7/10/20234

正常肝組織切片

肝硬化組織切片7/10/20235

病因

7/10/20236①廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷②殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)(再生結(jié)節(jié))③自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束、纖維間隔，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分隔，改建成假小葉④由于上述變化，造成肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，表現(xiàn)為血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受到再生結(jié)節(jié)擠壓

7/10/20239發(fā)病機(jī)理:各種病因反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退門靜脈高壓將肝小葉重新分割形成假小葉7/10/202310臨床表現(xiàn)

7/10/202311癥狀輕，缺乏特異性上腹隱痛乏力、食欲減退肝或脾輕度腫大

．代償期

7/10/202312．失代償期

肝功能減退

門靜脈高壓癥7/10/202313

門靜脈高壓癥

肝功能減退脾腫大側(cè)支循環(huán)的建立和開放

腹水全身癥狀消化道癥狀出血傾向和貧血內(nèi)分泌紊亂

失代償期癥狀7/10/202314

肝功能減退(全身癥狀)

一般狀況和營養(yǎng)狀況均較差體重下降皮膚干枯粗糙肝性病容不規(guī)則低熱面容晦暗無光澤消瘦乏力，精神不振

7/10/202315惡心食欲下降嘔吐腹瀉黃疸

肝功能減退(消化道癥狀

)

7/10/202316牙齦出血鼻出血皮膚紫癜胃腸道紫癜肝功能減退(出血傾向)7/10/202317

肝功能減退(內(nèi)分泌紊亂)

蜘蛛痣

肝掌皮膚色素沉著

男性乳房發(fā)育7/10/202318

●脾腫大:門靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾淤血而腫大，一般為輕、中度大，有時可為巨脾.

門靜脈高壓:門靜脈高壓是指肝門靜脈壓比非肝門腹腔靜脈（如下腔靜脈）壓高5mmHg以上。脾功能亢進(jìn)血細(xì)胞破壞增加白細(xì)胞、血小板減少｛7/10/202319

門脈系統(tǒng)交通支食管胃底靜脈痔靜脈曲張腹壁和臍周靜脈曲張三側(cè)支循環(huán)1.食管下段和胃底靜脈曲張2.腹壁和臍周靜脈曲張3.痔靜脈曲張7/10/202320

門靜脈高壓癥(腹水):見于75%的失代償期病人,是肝功能失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn)。大量腹水時腹部隆起，腹壁繃緊發(fā)亮，可發(fā)生臍疝，膈抬高，出現(xiàn)呼吸困難、心悸等。7/10/202321

腹水形成的原因門靜脈壓力增高腹水:低白蛋白血癥肝淋巴液過多抗利尿激素及繼發(fā)性醛固酮增多有效循環(huán)血容量不足致使腎血流量減少，腎小球濾過率降低，排鈉和排尿量減少7/10/202322

并發(fā)癥

上消化道出血肝性腦病感染原發(fā)性肝癌功能性腎衰竭電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝肺綜合征

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上消化道出血

最常見的并發(fā)癥。由于食管下段或胃底靜脈曲張破裂，引起突然的、大量的嘔血和黑便，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。7/10/202324

感染

肝硬化可引起病人抵抗力下降，增加細(xì)菌入侵的機(jī)會，易引起肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥等。自發(fā)性腹膜炎：單核—吞噬細(xì)胞的吞噬作用減弱，腸道內(nèi)細(xì)菌異常繁殖并經(jīng)由腸壁進(jìn)入腹膜腔，以及帶菌的淋巴液漏入腹腔引起感染。病人可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征、腹水迅速增長或持續(xù)不減，少數(shù)病例發(fā)生中毒性休克。7/10/202325

功能性腎衰竭(肝腎綜合征)功能性腎衰竭又稱肝腎綜合征：肝硬化伴大量腹水可導(dǎo)致有效血容量減少，引起功能性腎衰竭。

肝腎綜合征主要表現(xiàn)為：氮質(zhì)血癥,、少尿、低血鈉、低尿鈉，但是沒有明顯的器質(zhì)性損害。部分病人可因為肝腎綜合征引起最終死亡。7/10/202326

原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%--90%。肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞損害后引起再生或不典型增生的過程中發(fā)生。多數(shù)為乙型或丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化。表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，多數(shù)為持續(xù)性鈍痛或脹痛。7/10/202327

電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥長期低鹽飲食長期利尿和大量放腹水等使鈉丟失抗利尿激素增多使水潴留超過鈉潴留引起稀釋性低鈉低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉長期應(yīng)用利尿劑或高滲性葡萄糖液繼發(fā)性醛固酮增多引起低鉀低氯7/10/202328

輔助檢查血常規(guī)：代償期多正常，失代償期常有不同程度的貧血。尿常規(guī)：代償期正常，失代償期可有蛋白尿、血尿和管型尿。肝功能試驗：重癥病人血清膽紅素增高，膽固醇酯低于正常；ALT增高較顯著；清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。免疫功能檢查：血清IgG顯著增高．腹水檢查：一般為漏出液，并自發(fā)性腹膜炎，結(jié)核性腹膜炎或癌變時腹水性質(zhì)發(fā)生相應(yīng)變化．超生顯像：可顯示肝臟大小和外周改變纖維內(nèi)鏡檢查：可直視靜脈曲張及其分布和程度．腹腔鏡檢查：可直接觀察肝臟情況，在直視下對病變明顯處進(jìn)行肝穿刺作活組織檢查．Ｘ線鋇餐檢查7/10/202329

診斷7/10/202330

有病毒性肝炎和長期飲酒史有肝功能減退和門脈高壓的表現(xiàn)肝質(zhì)地變硬有結(jié)節(jié)感或影像學(xué)顯示肝葉比例失調(diào)、結(jié)構(gòu)紊亂肝功能異常肝活組織檢查發(fā)現(xiàn)假小葉診斷7/10/202331

治療要點

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1.一般治療

休息、飲食處理2.藥物治療

(1)抗纖維化藥物(2)保護(hù)肝細(xì)胞藥(3)中醫(yī)藥治療

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（1）消除誘因，控制水、鈉攝入。（2）利尿劑的應(yīng)用：小劑量開始，首選醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，常與袢利尿劑合用。（3）提高血漿膠體滲透壓，輸注清蛋白。

（4）頑固性腹水的治療：放腹水、自身腹水濃縮回輸、(5)門-體靜脈分流術(shù)、TIPS等。

3、腹水的處理7/10/202334

護(hù)理評估

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123代償期(無或僅有靜脈曲張)失代償期(同時具備前2-3個并發(fā)征)危重期(同時具備前4-5個并發(fā)征)1.國外EASL、AASLD等機(jī)構(gòu)提出了肝硬化新的臨床分期模式2。根據(jù)靜脈曲張、腹水、出血、嚴(yán)重感染、腎功衰五大因素進(jìn)行了臨床分期17/10/202336

肝硬化臨床階段靜脈曲張腹水出血嚴(yán)重感染腎衰代償期1-----2√----失代償期3√√---4√√√--危重期5√√√√-6√√√√√肝硬化臨床分期7/10/202337

常見護(hù)理診斷

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(一)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退，門靜脈高壓引起食欲減退,消化和吸收障礙有關(guān)(二)體液過多腹水與門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓低、鈉潴留，有關(guān)。(三)活動無耐力與臥床休息、缺乏能量、腹水導(dǎo)致的呼吸功能改變有關(guān)(四)有皮膚完整性受損的危險與黃疸、水腫、腹水引起有關(guān)7/10/202339

護(hù)理目標(biāo)7/10/202340

A

BC

D病人能夠遵循飲食計劃，保證營養(yǎng)物的品種和數(shù)量的攝入．腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加．能夠遵循休息和活動計劃，活動耐力有所增加．無皮膚破損或感染，瘙癢等不適感減輕或消失

護(hù)理目標(biāo)7/10/202341

護(hù)理措施7/10/202342

心理護(hù)理

腹水治療的護(hù)理健康指導(dǎo)

用藥的護(hù)理跟蹤隨訪病情觀察中醫(yī)辨證施護(hù)一般護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施(8個方面)7/10/202343

（一）一般護(hù)理(1)休息與活動代償期：可參加體力工作，減少活動量失代償期：多臥床休息，可適量活動(2)飲食護(hù)理1)飲食護(hù)理的原則：高蛋白、高熱量、高維生素，易消化飲食。蛋白質(zhì)：選用高生物效價的蛋白質(zhì)保證每日1—1.5g/kg體重；血氨升高時限制或禁食蛋白質(zhì)高熱量：保證足夠的能量，必要時可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充高維生素：多食新鮮蔬菜和水果，避免刺激性強(qiáng)和粗纖維食物護(hù)理措施(一)7/10/202344

2）限制水、鈉有腹水者：低鹽或無鈉500-800mg/d，氯化鈉小于2g/天,水1000ml/d左右。高鈉食物：咸肉、罐頭、醬菜等高鉀食物：水果、硬果類、馬鈴薯適量加檸檬汁、食醋等改善調(diào)味，增加食欲3）營養(yǎng)狀況監(jiān)測7/10/202345

(3)皮膚的護(hù)理常規(guī)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡沐浴時避免水溫過高避免使用有刺激性的沐浴液避免抓撓，破損皮膚(4)口腔護(hù)理7/10/202346

（二）病情觀察準(zhǔn)確記錄出入量定期測量腹圍、體重監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿度變化防止肝性腦病、功能性腎衰竭護(hù)理措施(二)7/10/202347

（三）用藥的護(hù)理利尿劑的合理使用：螺內(nèi)酯80—120mg/d

呋塞米40mg/d利尿速度不宜過快以體重減輕不超過0.5kg/日為宜.注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡護(hù)理措施(三)7/10/202348

肝腹水病人都使用較大劑量的利尿藥，利尿治療以每天體重減少不超過0.5kg為宜，劑量不宜過大，利尿速度不宜過快，以免誘發(fā)肝性腦病。應(yīng)用利尿劑應(yīng)觀察病人有無意識改變、腹脹、乏力、疲倦、撲翼樣震顫等不適，及時報告醫(yī)生，準(zhǔn)確記錄24小時尿量，每2日測量腹圍一次，及時檢查血生化，注意血鈉、鉀、氯等離子的濃度變化，防止電解質(zhì)紊亂。

▲▲▲注意事項7/10/202349

(四)腹水治療的護(hù)理限制水鈉的攝入增加水鈉的排出：１利尿劑的運用常用的有螺內(nèi)酯，呋塞米等；２導(dǎo)瀉口服甘露醇，多用于利尿劑治療無效，稀釋性低鈉血癥和功能性腎衰竭的病人；３腹腔穿刺放液每日或每周3次放腹水,2000-3000ml/次.提高血漿膠體滲透壓定期輸血漿，新鮮血或白蛋白．腹水濃縮回輸減少腹水形成和增加其去路護(hù)理措施（四）7/10/202350

穿刺放液

腹腔穿刺放腹水的護(hù)理1在放腹水前，為避免損傷膀胱，家屬應(yīng)督促病人術(shù)前排尿。在手術(shù)時，患者應(yīng)采取舒適的坐或半臥的姿勢，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨時觀察患者的脈搏，呼吸及面部表情，如有異常，應(yīng)立即停止放液。2.放液速度不宜過快，放液量以每次不超2000-3000ml為宜。手術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息8到12小時，醫(yī)生要密切觀察患者的病情變化，再測量一次患者的體重、腹圍，并用腹帶將腹部包扎緊，以免因腹壓降低而使腹水迅速生成。7/10/202351

靜脈針套管留置的護(hù)理

★肝硬化腹水病人晚期肢體腫脹、血容量減少，外圍靜脈塌陷，往往給靜脈穿刺帶來很大困難，很難達(dá)到一針見血。為了減輕病人的痛苦，保證治療的順利實施，采用靜脈套管留置針起到保護(hù)血管，保持靜脈管道的持續(xù)通暢?！锎┐瘫仨殗?yán)格無菌操作，選取較粗的血管，避開關(guān)節(jié)，穿刺靜脈上方衣服勿過緊，固定好敷貼。靜脈套管留置針留置時間不超過6～10天。為防止套管堵塞，輸液完畢，用肝素鈉生理鹽水（1∶100）封管。如再次開放輸液的滴速較慢，用注射器回抽，抽出血栓，用肝素鈉生理鹽水（1∶100）靜注，穿刺部分有紅腫、疼痛應(yīng)立即拔管。

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（五）心理護(hù)理增加交談時間，鼓勵病人說出內(nèi)心感受注重家庭的支持作用利用來自他人的情感加強(qiáng)巡視并及時干預(yù)心胸開闊、心境平和，培養(yǎng)樂觀情緒護(hù)理措施(五)7/10/202353

(六)健康指導(dǎo)(健康教育)休息指導(dǎo)保證身心兩方面的休息飲食指導(dǎo)切實遵循飲食治療原則和計劃用藥指導(dǎo)按醫(yī)師處方用藥心理指導(dǎo)保持愉快的心情家庭指導(dǎo)給與精神上的支持和生活照顧

護(hù)理措施(六)7/10/202354

肝硬化病人的跟蹤隨訪護(hù)理措施(七)慢性肝病的自然史(失代償期肝硬化5年病情進(jìn)展及病死率)慢性肝炎肝硬化12-15%20-23%6-15%失代償性肝硬化肝細(xì)胞癌86%死亡●失代償期肝硬化5年生存率

14%●代償期肝硬化5年生存率55%7/10/202355

肝硬化病人的跟蹤隨訪醫(yī)院人性化服務(wù)發(fā)展的需要溝通醫(yī)患關(guān)系改善服務(wù)質(zhì)量,征求患者意見、建議，改善服務(wù)功能明確病人出院后的病情變化、轉(zhuǎn)歸、生存、遠(yuǎn)期療效等情況指導(dǎo)病人出院后的用藥，健康指導(dǎo)，隨時復(fù)診等隨訪的意義7/10/202356

隨訪的方法建立隨訪卡（表）形式多樣：電話、家訪、短信等內(nèi)容：溝通的藝術(shù)7/10/202357

護(hù)理措施(八)中醫(yī)辨證施護(hù)肝硬化腹水中醫(yī)辨病屬鼓脹之范疇，系肝、脾、腎的功能障礙，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，血脈瘀阻，水濕內(nèi)停的病理變化，出現(xiàn)腹?jié)M脹大為主要臨床表現(xiàn)的病癥。7/10/202358

脾虛水困脾腎陽虛肝腎陰虛虛脹實脹氣滯濕阻寒濕凝聚濕熱蘊(yùn)結(jié)肝脾血淤辨證要點（分型）7/10/202359

認(rèn)真執(zhí)行科室制定的“臌脹”中醫(yī)護(hù)理的操作常規(guī)。學(xué)習(xí)掌握中醫(yī)的基本知識（六淫、七情）基本理論（如：臟腑理論）基本技能（望聞問切）熟練掌握中醫(yī)適宜技術(shù)（針刺、灸法、拔罐法、貼敷等）的操作，努力適應(yīng)中醫(yī)工作，學(xué)會中醫(yī)專業(yè)的護(hù)理。掌握中藥煎藥法、中藥直腸滴注等中醫(yī)治療技法，努力用中醫(yī)中藥解決臨床問題，中醫(yī)施護(hù)要點7/10/202360

實脹臨床上主要概括為氣滯、濕熱、寒濕、血瘀四型，辨證施護(hù)時要抓住氣、熱、寒、瘀的病理關(guān)鍵。氣滯：①用引氣藥，如木香、香附、青陳皮等，常用理氣藥貼敷或灸法；②囑患者不操勞，怡養(yǎng)精神，消除憂郁、緊張、激動等不良情緒，保持心情舒暢，以利康復(fù)。③給予平淡食物，多食豆制品、瘦肉、魚、蝦、脫脂奶等高蛋白食物。給予柑橘、佛手、瓜萎、絲瓜、菠菜、茄子等疏肝解郁、行氣止痛之品，少食甜食、糖類，忌辛熱、生冷、油膩、煎炸、硬固及刺激食品。④中藥湯劑宜溫服濕熱：①常用黃連、大黃等中藥直腸滴注。②給予軟食，多食豆制品、瘦肉、魚、蝦、脫脂奶等高蛋白食物。進(jìn)偏冷食物，少食甜食、糖類。禁食辛熱、酒及油膩之品。③中藥湯劑偏涼服實脹的中醫(yī)辨證施護(hù)（一）7/10/202361

寒濕：①常用草果，干姜等臍灸。②給予軟食，宜進(jìn)苡仁、蘿卜、山藥、扁豆、蔥姜等健脾溫中食物，以及鯉魚、赤小豆等健脾利水食品；少食甜食、糖類。忌生冷