鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)章制度大全

/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)章制度大全（一）

(2０1０－06－051５：４7：44)值班制度

1、院總值班負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間內(nèi)全院行政和其它方面例行和突發(fā)事宜。及時(shí)處理上級(jí)的指示和緊急通知,如遇特殊及重大問題必須請(qǐng)示當(dāng)天值班的院領(lǐng)導(dǎo)解決。?2、各科室的業(yè)務(wù)問題應(yīng)由各科值班人員或科主任解決，若出現(xiàn)跨科問題而需及時(shí)處理的，由總值班進(jìn)行協(xié)調(diào)或裁決。

3、值班時(shí)間內(nèi)接待和處理的問題，都需認(rèn)真做好記錄(包括值班者和值班領(lǐng)導(dǎo)簽字)，上班后將情況及時(shí)向有關(guān)科室進(jìn)行交班.?4、凡中層以上管理人員均參加總值班。?5、因出差或休假不能值班者，應(yīng)由所在科室安排人員代班。?6、值班時(shí)間，周一至周六中午12:00－2：00；晚5：00至次日上午８：00；周日上午８:0０至次日上午8：０0.?７、值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得坐在各自的辦公室內(nèi),不得擅自離開。值班時(shí)間不許帶小孩及家屬，不準(zhǔn)閑雜人員在值班室內(nèi)逗留或看電視.?8、必須按時(shí)交接班，搞好室內(nèi)衛(wèi)生，防止物品丟失.

門診部工作制度?1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)做好門診全部管理工作.?2、經(jīng)常檢查督促各科室工作制度和工作職責(zé)執(zhí)行情況，加強(qiáng)信息反饋，提高服務(wù)質(zhì)量。?3、做好門診環(huán)境管理和秩序管理,達(dá)到環(huán)境整潔、舒適、安全、工作有序。

4、經(jīng)常深入科室調(diào)查了解各項(xiàng)工作落實(shí)情況，進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。并及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)工作，提出改進(jìn)工作措施。

５、健全和落實(shí)好本部門各項(xiàng)規(guī)章制度。?6、建立本部門大事記。?7、嚴(yán)守工作崗位，每日檢查開診情況。

８、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，搞好門診病人滿意度調(diào)查，進(jìn)行分析改進(jìn)工作措施,提高服務(wù)水平。

崗前教育培訓(xùn)制度?一、醫(yī)院要對(duì)每年新分到崗的職工實(shí)行崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于2０個(gè)課時(shí)。?二、崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容:

(一)政治思想教育。?（二)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育.?（三）醫(yī)德規(guī)范教育.

（四）醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全措施及各類人員崗位職責(zé).

（五）當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及本院情況。?（六）現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展的有關(guān)內(nèi)容。

三、崗前教育要由院方考核，合格者方可上崗。?四、未參加集中教育的新上崗職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。?五、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來.新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi),進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn),并在轉(zhuǎn)正前作出評(píng)價(jià)。

病案管理制度

一、日常管理

(一）病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。?（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院后24小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。?（三）按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。?二、病案保管制度

（一）嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度.

(二）住院病案不外借。

（三）使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。?（四）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作.?(五)嚴(yán)守病案資料保密制度。

（六）住院病案原則上要永久保存。

三、病案供應(yīng)制度

(一）患者看門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案查閱。

(二）提高科研分析用的病案,應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

(三）非醫(yī)教人員,不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

(四）下列情況可提供病案,但必須于當(dāng)日歸還。

1尸體解剖。?2核對(duì)標(biāo)本。?3醫(yī)療糾份(經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料)。

安全保衛(wèi)制度

一、重要科室及庫(kù)房要按照公安部門的有關(guān)規(guī)定安裝“防撬鎖、防護(hù)欞"。無關(guān)人員不得進(jìn)入庫(kù)房。庫(kù)房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙,不準(zhǔn)生火取暖.倉(cāng)庫(kù)要配備滅火器,定期檢查消防器材危險(xiǎn)品要妥善放置,并定期檢查。做到防火,防爆。

二、財(cái)務(wù)部門現(xiàn)金要按規(guī)定及時(shí)存入銀行，不得超過規(guī)定數(shù)額,現(xiàn)金、有價(jià)票證一律放入保險(xiǎn)柜。

三、住院病員和陪護(hù)人員攜帶物品出院時(shí)憑出院證。發(fā)現(xiàn)可疑問題，要及時(shí)通知總值班人員協(xié)同處理。?四、夜間值班人員對(duì)重點(diǎn)科室、庫(kù)房要經(jīng)常巡視.發(fā)現(xiàn)可疑人員，要盤問檢查,對(duì)犯罪分子要及時(shí)報(bào)送公安部門。

五、各科室必須按要求安全用電,發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)處理。?藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度?1、藥劑科的統(tǒng)計(jì)工作,是保證藥材計(jì)劃供應(yīng),及時(shí)反映消耗用量和庫(kù)存情況，做好藥物管理、核算、報(bào)銷的一項(xiàng)重要工作，必須固定專人負(fù)責(zé)，切實(shí)做好統(tǒng)計(jì)工作.?2、藥劑科的各部門應(yīng)根據(jù)需要建立健全各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)制度，并及時(shí)、準(zhǔn)確地作出符合實(shí)際的統(tǒng)計(jì)報(bào)表,按時(shí)上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門.?3、幾項(xiàng)主要統(tǒng)計(jì)報(bào)表(１）藥品逐日消耗統(tǒng)計(jì)表。（2）藥庫(kù)的收、付、存月報(bào)表.（3）藥材盤存明細(xì)表.(４）藥材盈、虧報(bào)告表。(5）藥材損耗報(bào)告表。

4、統(tǒng)計(jì)范圍及要求:（1)根據(jù)中國(guó)藥典規(guī)定的全部中西麻醉藥品、醫(yī)療性毒性藥品、精神藥品、自費(fèi)藥、進(jìn)口藥及貴重藥(就使用價(jià)值及經(jīng)濟(jì)價(jià)值而定),按處方逐日統(tǒng)計(jì)消耗,品種自定。（２）藥材清點(diǎn)：①凡作逐日消耗的藥品，必須于月終進(jìn)行徹底盤點(diǎn),并做出盤點(diǎn)明細(xì)表,作為統(tǒng)計(jì)月報(bào)依據(jù)。②其他藥材根據(jù)上級(jí)和有關(guān)部門要求定期盤點(diǎn)。③年終盤點(diǎn)，核對(duì)帳目,綜合報(bào)告，檢查分析藥材庫(kù)存及儲(chǔ)備定額情況。?５、藥材報(bào)表要求:(1)藥庫(kù)收、付、存月報(bào)：根據(jù)上月結(jié)存,本月購(gòu)入和領(lǐng)入藥、本月消耗與支出、月終盤存四項(xiàng)作出報(bào)表,上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)部門,并按有關(guān)規(guī)定報(bào)核藥材消耗支出。(2）盈虧報(bào)表、損耗報(bào)表應(yīng)每季據(jù)實(shí)綜合上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。上述報(bào)表均應(yīng)一式三份,報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)一份，財(cái)務(wù)部門一份，一份備查.

檢驗(yàn)科工作制度?1、檢驗(yàn)單由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫,要求字跡清楚,目的明確.急診檢驗(yàn)單上須注明“急"字。

２、收標(biāo)本時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，標(biāo)本不符合要求,應(yīng)重新采集.對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善保管。普通檢驗(yàn),一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報(bào)告。急診檢驗(yàn)標(biāo)本，隨時(shí)做完隨時(shí)發(fā)出報(bào)告。?3、要認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，作好登記，簽名后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系，重新檢查.發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動(dòng)報(bào)告.院外檢驗(yàn)報(bào)告,應(yīng)由主任審簽。?4、特殊標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后保留２4小時(shí)，一般標(biāo)本和用具應(yīng)立即消毒.被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌。對(duì)可疑病原體微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點(diǎn)焚燒,防止交叉感染.?５、保證檢驗(yàn)質(zhì)量,定期檢查試劑和校對(duì)儀器的靈敏度,定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量。

6、建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)量控制，以保證檢查的質(zhì)量。?7、積極配合醫(yī)療、科研，開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。?檢驗(yàn)科化驗(yàn)室消毒隔離制度

１、采耳血或指血要做到一人一針.

2、化驗(yàn)室剩余標(biāo)本和污水，必須放入化學(xué)消毒劑溶液桶內(nèi)消毒,經(jīng)無害化處理后方可遺棄.防止廢水污染受害.?３、采、驗(yàn)血及吸血管玻璃器材使用后，須用化學(xué)消毒溶液,浸泡3０分鐘后再用.?4、檢驗(yàn)臺(tái)及室內(nèi)陳設(shè)物品，要經(jīng)常用１：200的“84”消毒溶液拭布進(jìn)行清擦.

5、化驗(yàn)室內(nèi)每日紫外線照射滅菌一次,并進(jìn)行登記。

放射科工作制度?１、各項(xiàng)Ｘ線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單。急診病人隨到隨檢。各種特殊造影檢查,應(yīng)事先預(yù)約。

2、重要攝片，由醫(yī)師和技師共同確定投照技術(shù),特檢攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。

３、重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查.對(duì)不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查。?4、X線診斷要密切結(jié)合臨床.進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)師寫的診斷報(bào)告,應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽名。?５、X線照片是醫(yī)院工作的原始記錄,對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部X線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管.借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)生簽名負(fù)責(zé)。院外借片,除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外,應(yīng)有一定手續(xù)，以保證歸還。

6、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,做好防護(hù)工作。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假.

7、注意用電安全,嚴(yán)防差錯(cuò)事故.Ｘ線機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢測(cè)。?放射科消毒隔離制度

1、凡行胃腸道檢查病人，應(yīng)采用一次性口杯,做到一人一杯一勺，用后統(tǒng)一消毒處理。?2、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導(dǎo)管等病人,使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。

3、凡傳染性疾病患者，應(yīng)按傳染病消毒隔離措施進(jìn)行,所用物品、器械單獨(dú)處理，行雙消毒。?4、每月對(duì)導(dǎo)管室空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過500個(gè)/m3，并做好記錄.?急診搶救室工作制度

1、搶救車專為搶救病員設(shè)置,其他任何情況不得占用（尤其搶救室）。搶救的人一旦允許搬動(dòng)，即應(yīng)轉(zhuǎn)移出搶救室以備再來?yè)尵炔∪说氖褂谩?/p>

2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記,不準(zhǔn)任意挪用或外借。

3、藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。?4、每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5、無菌物品需注明滅菌日期，超過1周時(shí)重新滅菌。?6、每周需徹底清掃、消毒一次,室內(nèi)禁止吸煙。

７、搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作.?8、每次搶救病員完畢后，要作現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié).

門診收費(fèi)處工作制度?1、收費(fèi)處負(fù)責(zé)辦理門診病員的交費(fèi)工作。

2、收費(fèi)處是醫(yī)院重要文明窗口之一，對(duì)病員要態(tài)度和藹,堅(jiān)持文明用語，解釋問題要耐心，對(duì)病員不頂、不氣、不刁難.?3、收費(fèi)人員必須工作認(rèn)真、仔細(xì)，努力提高工作效率,減少病員排隊(duì)等候時(shí)間.

4、收據(jù)要項(xiàng)目齊全,字跡清晰,準(zhǔn)確無誤，接收現(xiàn)金要唱收唱付，當(dāng)面點(diǎn)清。?５、周轉(zhuǎn)現(xiàn)金不得超過規(guī)定限額,不準(zhǔn)挪用公款，做到日清、日結(jié)，填制日?qǐng)?bào)表,核對(duì)無誤后，將款、表存根交匯總會(huì)計(jì)。

６、妥善處理病員退款，凡退款者須持有關(guān)憑證,符合退款手續(xù)的方可退款。當(dāng)日發(fā)生者可由原收費(fèi)員退款，其余時(shí)間只要手續(xù)完備,任何收費(fèi)窗口都應(yīng)給予辦理，不得推諉。?7、工作時(shí)間不得擅離崗位，不準(zhǔn)由外人代替收費(fèi)員開據(jù)收費(fèi)否則追查處理。?8、提高警惕，加強(qiáng)防范,做到人離加鎖，出入帶鎖,注意安全。非本室人員,未經(jīng)許可不得入內(nèi)，嚴(yán)禁室內(nèi)會(huì)客。

９、匯總會(huì)計(jì)必須認(rèn)真負(fù)責(zé),每天下午必須將當(dāng)日所收現(xiàn)金送存銀行,加強(qiáng)各項(xiàng)工作中的復(fù)核工作，所管空白收據(jù)以及掛號(hào)票據(jù),要做到“順號(hào)發(fā)放、銷號(hào)收回”。如遇問題，要隨時(shí)查清做出登記，報(bào)請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)處理。

10、收費(fèi)處實(shí)行24小時(shí)工作制,嚴(yán)格交接班手續(xù)，及時(shí)交待需辦的有關(guān)事項(xiàng)。夜間值班人員代辦掛號(hào)。

門診掛號(hào)室工作制度?１、掛號(hào)室實(shí)行24小時(shí)工作制，開診前半小時(shí)即應(yīng)掛號(hào)。急診隨到隨掛。

2、工作人員應(yīng)認(rèn)真填寫首頁(yè)上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診科別、就診日期.

３、實(shí)行大病歷的復(fù)診病員持掛號(hào)證掛號(hào)。如遇遺失掛號(hào)證者，應(yīng)代為查閱卡片，找出門診號(hào)碼，給予補(bǔ)發(fā)掛號(hào)證。?４、掛號(hào)病歷當(dāng)日１次有效。同時(shí)就診兩個(gè)科的病員或轉(zhuǎn)科病員，需重新掛號(hào),會(huì)診例外。?5、初、復(fù)診的大病歷，一律由掛號(hào)室送至就診科室，不能由病員自行攜帶。下班前及時(shí)將當(dāng)日就診病歷收回.?６、凡門診的大病歷均實(shí)行統(tǒng)一編號(hào)，整理后存放。?７、病歷卡要按姓名、漢語拼音規(guī)則排列,不得隨意插放,以便查詢.?8、工作人員必須嚴(yán)守崗位,認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹,文明用語，服務(wù)周到。

注射室工作制度

1、凡各種注射治療應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。對(duì)可能引起過敏的藥物,必須按規(guī)定做過敏試驗(yàn)。?２、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,注射前必須兩人核對(duì)藥物和注射證。

3、密切觀察注射后的情況。發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處置,并報(bào)告醫(yī)師.

４、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,操作時(shí)應(yīng)帶好口罩、帽子.器械要定期消毒（無菌包每周消毒一次），保持消毒液的有效濃度，注射應(yīng)做到每人一針一管。

５、藥品、器械要定點(diǎn)放置,定期檢查,用后及時(shí)補(bǔ)充，過期更換。

６、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。?7、室內(nèi)每天消毒，每月采樣培養(yǎng),結(jié)果要有記錄。?注射室消毒隔離制度?1、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,進(jìn)行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。

2、注射時(shí)必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在消毒液中,消毒后送規(guī)定地點(diǎn)登記處理。?３、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液,每注射一人應(yīng)洗手一次.醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測(cè)一次,細(xì)菌總數(shù)不超過8個(gè)/cm2。?4、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次,并紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮.每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過500個(gè)/ｃm2.

5、對(duì)特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射,所用物品器械單獨(dú)處理。?6、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用,每周更換消毒液及容器二次。?7、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌。

8、打開的無菌液及無菌物品,需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時(shí)有效.?治療室工作制度

１、經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項(xiàng)處理,要及時(shí)清理。各種醫(yī)療用具，使用后均應(yīng)消毒.?2、治療室用具應(yīng)專用，廢棄物不能放入生活垃圾內(nèi)。?3、器械物品放在固定位置，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接手續(xù).損壞物品及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)登記,按規(guī)定賠償或報(bào)損.嚴(yán)格交接班制度，每月清點(diǎn)一次物品.

４、各種物品分類放置,標(biāo)簽明顯,字跡清楚。?5、毒、限、劇藥品、貴重藥品應(yīng)加鎖保管,嚴(yán)格交接班.

6、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴口罩、帽子。?7、無菌持物鉗浸泡液每周更換二次,頭皮針、靜脈導(dǎo)管需一人一針一管。

８、用過的注射用具浸泡消毒，清理后送指定地點(diǎn)集中處理.

9、對(duì)無菌用品必須注明滅菌日期。超過一周者,重新滅菌。?１0、每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。?治療室消毒隔離制度

１、治療室布局合理,專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩。凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。?2、治療室無菌物品與非無菌物品,嚴(yán)格分開放置。使用無菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則.?3、治療室應(yīng)濕式清掃,清掃物品要專用，每日通風(fēng)，有紫外線照射消毒,并有登記,消毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次,細(xì)菌總數(shù)不得超過500個(gè)/m3.

4、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物,每周更換消毒一次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時(shí),應(yīng)無菌保持24小時(shí)有效。?5、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi),消毒后送規(guī)定的地點(diǎn)統(tǒng)一處理。

６、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

7、用無菌物品時(shí)，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用,一容器一器械,并浸泡在１／2－２/3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期.?8、特殊感染、乙肝HpｓAg(＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應(yīng)單獨(dú)浸泡處理，實(shí)行“雙消毒”。

換藥室工作制度?1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌管理制度，無關(guān)人員不得入內(nèi)。

２、一切換藥物品需保持無菌(固定敷料除外），每日更換一次，并注明滅菌日期。超過一周者，重新消毒。滅菌溶液（生理鹽水和呋喃西林等）超過三天，要更換.

3、器械浸泡液每周更換一次。

4、對(duì)清潔和污染傷口,要分先后，并在固定位置處理。?5、特殊感染不得在換藥室處理。

6、換藥物品每周大消毒一次，室內(nèi)消毒每日一次，每月做一次細(xì)菌培養(yǎng)。

7、無菌包應(yīng)注明消毒日期，有效期為一周。?住院處工作制度

1、住院處負(fù)責(zé)辦理病人、出入院手續(xù)。

2、病員持有本院門診或急診醫(yī)師開具的住院證到住院處辦理入院手續(xù)方可住院。

3、病員憑身份證辦理入院手續(xù),詳細(xì)填寫病歷首頁(yè)住址、工作單位、職務(wù)、聯(lián)系人電話。十二歲以下病員除填寫住址外,還要寫明父母工作單位、姓名.鄉(xiāng)村病人要寫明鄉(xiāng)村，聯(lián)系人的工作單位、地址,以備聯(lián)系。

４、按照規(guī)定收取病員住院預(yù)交金.

5、隨時(shí)掌握病員住院費(fèi)用情況,并及通知病房，催促欠款病員補(bǔ)交預(yù)付金.不補(bǔ)交者暫停記賬（危重?fù)尵炔T例外)。?6、辦理出院手續(xù)時(shí)，病房須提前一天將病人賬單全部送交住院處。住院處將賬目結(jié)清后，病人持結(jié)算收據(jù)和出院證回病房,病房驗(yàn)證并在出院證加蓋科室章，方可出院。?７、嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)財(cái)政規(guī)定，對(duì)住院收費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，結(jié)算時(shí)要認(rèn)真仔細(xì)逐項(xiàng)結(jié)算,防止多收或漏收。

8、對(duì)出入院病員的各項(xiàng)費(fèi)用，要及時(shí)結(jié)賬，做到日清月結(jié)，按時(shí)匯總上報(bào)財(cái)務(wù)科.?住院病人須知

1、住院病人應(yīng)遵守住院規(guī)則,聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員密切配合，服從治療和護(hù)理,安心休養(yǎng)。

２、住院病員應(yīng)遵守病房休息時(shí)間（早上7:0０-8:00晨運(yùn)時(shí)間；中午1２：00—2:00午睡時(shí)間;晚上9:0０休息時(shí)間）探視時(shí)間:早上７:０0—8:00；晚上:6:０0-8:0０?3、經(jīng)常保持病房?jī)?nèi)、外環(huán)境整潔與安靜,不得隨地吐痰、亂扔果皮、紙屑和亂倒污水；嚴(yán)禁在病房?jī)?nèi)吸煙、大聲喧嘩;嚴(yán)禁帶電熱杯、酒精爐、電爐進(jìn)病房,愛護(hù)病區(qū)內(nèi)公物,損壞照價(jià)賠償.

4、嚴(yán)禁自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師診治，以及購(gòu)買院外藥物服用,否則后果自負(fù)。

5、住院病人未經(jīng)許可，不得進(jìn)入診療場(chǎng)所,不得翻閱病案及其他有關(guān)醫(yī)療記錄。?６、住院病員不得隨意外出或外宿，否則發(fā)生病情惡化或其他意外，一律由其本人負(fù)責(zé)。

7、住院病員可攜帶生活必須用品，其他物品不得帶入，貴重物品自行保管，嚴(yán)防遺失。

8、為避免交叉感染，病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位.?9、住院病員可隨時(shí)對(duì)醫(yī)院提出意見,幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。?病房消毒隔離制度

1、新入院病人（除急、重病人外）,必須24小時(shí)內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服)。?２、傳染病人不準(zhǔn)和普通病人住在一個(gè)病室。對(duì)已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療,在未轉(zhuǎn)之前,必須采取隔離治療措施。?3、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng),不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒,對(duì)傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對(duì)其所用的物品必須消毒處理,不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，更不能給他人使用。對(duì)其所用的被服、衣服等出院時(shí)要進(jìn)行高壓消毒，或用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二小時(shí)后,再行清洗。?4、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒，用過的敷料要燒毀，對(duì)其被褥,衣服必須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

5、病人用的被服要定期清洗,有污染嚴(yán)重的要隨時(shí)拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每出院一個(gè)病人要更換一次。?６、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)更換.?７、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進(jìn)行空氣消毒1-2次。?8、大小便器每用一次,消毒一次。?消毒隔離制度?1、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整齊，下班應(yīng)脫去工作服.?2、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。無菌操作時(shí),要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。?3、器械容器、器械敷料缸、持物鉗等,要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡.

4、診室、治療室、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。?５、已污染衣被，放于指定處,不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后清洗消毒.

６、各種醫(yī)療用具,使用后均須消毒備用,藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。?7、出院病人的單元,必須做好終末處理,床、椅、桌及墻壁,應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒,死亡病人的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。

8、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi),嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。隔離傷口用物立即消毒處理。

９、治療換藥室,每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射,或用消毒液噴霧消毒,每周徹底大掃除一次,每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。?10、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。?院內(nèi)感染管理制度

1、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》,《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作.

2、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象,統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。?3、感染管理辦公室醫(yī)護(hù)人員定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作,做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作.?4、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例,杜絕漏報(bào).

5、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料,并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10%以內(nèi).

6、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系,了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)。?7、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育,宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。?８、擬定全院各科室控制感染管理計(jì)劃并組織具體實(shí)施.?9、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。?１0、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作.?領(lǐng)

物

制

度

1、到庫(kù)房領(lǐng)取各種物品一律經(jīng)院長(zhǎng)同意由科主任領(lǐng)取并進(jìn)行登記。?２、器具、器皿按標(biāo)準(zhǔn)配備后一般不能增加。因報(bào)損減少的，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn),方可補(bǔ)發(fā)。

３、領(lǐng)取相對(duì)固定的物品，如臉盆、暖瓶、隔離衣、各種工具等，交舊發(fā)新。

4、每周一、三、五為領(lǐng)物時(shí)間（特殊情況例外）。

5、庫(kù)房應(yīng)堅(jiān)持物品下送制度。?6、科室使用的物品質(zhì)量、規(guī)格不合格者，可在當(dāng)天內(nèi)到庫(kù)房退換。

污水處理制度?1、污水處理由醫(yī)務(wù)科指定專人負(fù)責(zé).嚴(yán)格按“三廢”處理要求進(jìn)行工作,保證被污染的廢水不直接流入公共下水道。

2、工作人員要加強(qiáng)污水的設(shè)施維修保養(yǎng)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)、按時(shí)開機(jī)抽污水,保證污水不外溢.

３、嚴(yán)格按照加氯池內(nèi)污水容量，計(jì)算加氯量，保證氯、水充分接觸一定時(shí)間后方能排放,使處理后的污水經(jīng)防疫站化驗(yàn)合格,符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

４、每月測(cè)定水質(zhì)、水量，并做好記錄。

5、服從環(huán)保、防疫部門管理指導(dǎo),協(xié)助采樣檢驗(yàn)。

6、加強(qiáng)氯氣罐管理，嚴(yán)防氯氣外泄。?外科工作制度?１、科主任負(fù)責(zé)全科醫(yī)療，科研、教學(xué)、培訓(xùn)等各項(xiàng)工作，嚴(yán)格遵守院內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、科主任定期檢查各部門的各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況,督促各項(xiàng)工作任務(wù)的按期完成，保證全科工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3、醫(yī)護(hù)技人員要嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范,廉潔行醫(yī)、文明行醫(yī)、尊重病人、對(duì)病人一視同仁,態(tài)度和藹、視病人為“上帝”,一切為病人服務(wù)。

4、全科人員應(yīng)做到廉潔奉公，自覺遵紀(jì)守法,不以醫(yī)謀私。

5、嚴(yán)格遵守各級(jí)人員職責(zé)(1）、實(shí)行醫(yī)師查房制度和分級(jí)護(hù)理管理制度,醫(yī)、技、護(hù)人員嚴(yán)格履行崗位責(zé)任制.(2)、堅(jiān)持每周科主任查房制度，解決疑難病例，對(duì)疑難病例實(shí)行全科討論制度.(３）、主治醫(yī)師每日查房1－2次，住院醫(yī)師每日查房3次制度，認(rèn)真書寫病歷，醫(yī)師及時(shí)修改病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化，并及時(shí)向科主任匯報(bào)。（４）、嚴(yán)格管理病歷和各種記錄本。(5）、加強(qiáng)門診工作,堅(jiān)持副主任醫(yī)師以上人員每周一次專家門診，把好門診診治質(zhì)量關(guān)，提高門診診治質(zhì)量.（6）、科主任不定期檢查醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量及工作完成情況，科主任及護(hù)士長(zhǎng)共同檢查護(hù)士三級(jí)護(hù)理工作執(zhí)行情況。

6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，清潔衛(wèi)生制度、防止交叉感染。?7、認(rèn)真填寫傳染病報(bào)告卡。?８、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做到不亂收費(fèi)，不漏收費(fèi)。

內(nèi)科工作制度

1、科主任負(fù)責(zé)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、培訓(xùn)工作.?2、認(rèn)真實(shí)施三級(jí)查房制度，主任每周查房1—2次,主治醫(yī)師每天查房一次，住院醫(yī)師每天查房2-３次,并帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師查視病人。?３、各級(jí)醫(yī)師積極參加急、重病人的搶救，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下認(rèn)真及時(shí)作出診斷及治療。?4、作好疑難病例的討論及搶救工作并做好記錄.?5、認(rèn)真對(duì)待院內(nèi)外會(huì)診,并按婦科、產(chǎn)科專業(yè)組負(fù)責(zé)會(huì)診,院內(nèi)會(huì)診派高年資住院醫(yī)師以上的人輪流擔(dān)任。?6、進(jìn)修醫(yī)師在本院上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作，科室有一定的培養(yǎng)計(jì)劃.

7、定期召開科務(wù)會(huì),研究全科各項(xiàng)工作。?8、各病區(qū)人員包括學(xué)科帶頭人(副高職以上）,負(fù)責(zé)醫(yī)師（主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師），主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士等負(fù)責(zé)病區(qū)病員的醫(yī)療護(hù)理工作。

９、護(hù)士在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下認(rèn)真執(zhí)行各班職責(zé)，并搞好基礎(chǔ)訓(xùn)練，提高護(hù)理質(zhì)量。

10、住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師）必須對(duì)新入院病人及手術(shù)病人在2４小時(shí)內(nèi)完成病歷及手術(shù)記錄,急診病人應(yīng)立即完成,上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)修改并冠簽。

11、嚴(yán)防差錯(cuò)，杜絕事故，凡發(fā)生不正常醫(yī)療事件應(yīng)及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，并進(jìn)行討論。

電腦管理制度

計(jì)算機(jī)的使用主要用于各科室日常辦公、業(yè)務(wù)資料錄入接收、處理、傳輸；應(yīng)用軟件開發(fā)應(yīng)用、上網(wǎng)查閱工作所需資料;文件及有關(guān)工作資料打印;學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)知識(shí)等,不得挪作它用。?1、各科室每臺(tái)計(jì)算機(jī)都要有專人負(fù)責(zé)管理。其他人要使用該計(jì)算機(jī)，需征得負(fù)責(zé)管理人員的同意。

2、開機(jī)應(yīng)先開顯示器、打印機(jī)等外圍輔助設(shè)備,再打開主機(jī)。關(guān)機(jī)時(shí),為避免硬盤損壞或丟失數(shù)據(jù),應(yīng)先退出電腦中所有運(yùn)行的應(yīng)用程序，等屏幕提示可以安全關(guān)機(jī)時(shí)，方可關(guān)閉主機(jī)電源，然后關(guān)閉外圍輔助設(shè)備。每次關(guān)機(jī)后，至少等１分鐘才可重新關(guān)機(jī).?3、上班時(shí)間不得玩電腦游戲、聊天。?4、電腦使用中出現(xiàn)的非人為故障（如主板或硬盤損壞)需電腦公司派人修理時(shí)，應(yīng)提前報(bào)辦公室備案,經(jīng)請(qǐng)示批準(zhǔn)后方可維修.如私自修（處）理造成主機(jī)及其它部件損壞,由當(dāng)事人按實(shí)際損值的２倍賠償罰款，并做出相應(yīng)的行政處分。

５、對(duì)電腦內(nèi)重要數(shù)據(jù)要做好備份工作，可將它備份光盤或其他不上網(wǎng)的計(jì)算機(jī)上.對(duì)業(yè)務(wù)重要資料要進(jìn)行保密處理，任何個(gè)人不得私自拷貝、打印.

6、對(duì)殺毒盤、隨機(jī)光盤、各類設(shè)備驅(qū)動(dòng)程序要妥善保管,不得丟失。

首診負(fù)責(zé)制度?1、第一次接診為首診醫(yī)師，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé).

2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史,進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并認(rèn)真記錄病歷。

３、首診醫(yī)師下班前,應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師,把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

４、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救.如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病,應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送;如接診醫(yī)院條件所限,需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。?5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí),有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán),任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系,實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度.?2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房,應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師)查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行２4小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房.

3、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者.

4、對(duì)新入院患者,住院醫(yī)師應(yīng)在入院８小時(shí)內(nèi)查看患者,主治醫(yī)師應(yīng)在４８小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在7２小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題.上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。?６、查房?jī)?nèi)容：（１）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單,分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。(2）主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述;檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（３）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等.?疑難病例討論制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

２、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,

提出治療方案。?3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等,確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。會(huì)診制度?1、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。?2、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后,應(yīng)在１５分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘)。

3、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次,全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的.通過廣泛討論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業(yè)務(wù)水平.?4、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者,需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診.會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同,介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄.

5、全院會(huì)診:病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出,報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納,應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄.?６、院外會(huì)診.邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

危重患者搶救制度

1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度.?2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé),非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé),重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通,口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字.?4、在搶救危重癥時(shí),必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤.醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘.未能及時(shí)記錄的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明.?5、搶救室應(yīng)制度完善,設(shè)備齊全,性能良好.急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

死亡病例討論制度?１、死亡病例,一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論;特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在２4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例,待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

2、死亡病例討論,由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加,必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)政（務(wù)）科派人參加。

3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等.死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn).

４、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等,并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

醫(yī)生交接班制度?1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

2、病區(qū)均實(shí)行２4小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班,聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作.

3、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚,雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間.

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師,二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難,應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí),主管醫(yī)師必須積極配合.遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。

5、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開工作崗位,遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治.如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí),必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。

6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。

7、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

死亡病例討論制度

為了規(guī)范死亡病例的討論,及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn),不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我院死亡病例討論制度。

二、凡死亡病例，一般應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論,特殊病例,如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論，尸檢病例,待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。

三、死亡病例計(jì)論會(huì)由科主任主持，參加人員由科主任決定，原則上科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科參與，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加,對(duì)急危重及疑難死亡病例,必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外專家及院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加.?四、死亡病歷討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等,與會(huì)人員認(rèn)真分析討論,總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。吸取經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。?五、死亡討論內(nèi)容包括:診斷、診治經(jīng)過、死亡原因、殘廢診斷,明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否適時(shí)和及時(shí)、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取教的經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)和改進(jìn)措施。

六、死亡討論制度?１、討論會(huì)要有完整記錄，各科必須建設(shè)立專用死亡討論記錄本,在進(jìn)行死亡病例討論時(shí),指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄.?2、死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄.

３、討論情況應(yīng)按時(shí)用病歷專頁(yè)記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理,經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附到病歷上同時(shí)做好死亡病例的登記上報(bào)工作。

查對(duì)制度?一、醫(yī)囑查對(duì)制度

1、處理醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對(duì)，下一班查對(duì)上一班醫(yī)囑。?２、處理醫(yī)囑者及查對(duì)者,均需簽全名。

3、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，對(duì)有疑問的醫(yī)囑,須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。

4、搶救病人時(shí),醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍然后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去.

5、重整醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對(duì)，重整者要簽全名。?６、護(hù)士長(zhǎng)組織每天大查對(duì)醫(yī)囑一次,并做好記錄.

二、服藥、注射、處置查對(duì)制度

1、服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)"制度,(處置前、處置中、處置后查,對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）?2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量,水劑、片劑注意有無變質(zhì),安瓿、針劑有無裂痕，液體瓶口有無松動(dòng),有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。?3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

4、易致過敏藥物給藥前要詢問有無過敏史,有過敏者應(yīng)在床頭作明顯標(biāo)記；使用毒麻、精神藥物時(shí)，要反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿，以備檢查；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。?５、發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對(duì),無誤后方可執(zhí)行.?６、晨間輸液需經(jīng)三班查對(duì)，輸液時(shí)再查對(duì)一遍后方可操作。輸液記錄單放在病人床尾,更換液體時(shí)要注明更換藥物名稱、時(shí)間、配藥者，并簽全名，輸液完畢由查對(duì)者簽全名。?三、輸血查對(duì)制度

1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，血袋有無裂痕。?2、查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號(hào)與血袋上標(biāo)簽是否相符，配血報(bào)告有無凝集.

3、查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型與血量。

4、輸血前配血報(bào)告必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤,并簽全名后方可執(zhí)行。輸血時(shí)要注意觀察,保證安全.

5、輸血完畢后,應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)檢驗(yàn).?四、飲食查對(duì)制度

1、每日查對(duì)醫(yī)囑后，按飲食單核對(duì)病人床前飲食卡,對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類。?2、發(fā)飲食前查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符.?3、開飯時(shí),在病人床前再查對(duì)一次。?病歷書寫規(guī)范與管理制度?１、病歷書寫的一般要求

（1）病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑墨水）書寫,力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼。醫(yī)生應(yīng)簽全名.?（2）各種癥狀、體征的均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。?（3）病歷一律用中文書寫,疾病名或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。?(4)簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的”簡(jiǎn)化字總表＂的規(guī)定書寫。?（5)度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫一律采用國(guó)際符號(hào).

（６）日期和時(shí)間寫作舉例:2０02。１。２6．４／2０／am或5pm.?（7）病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫患者姓名、性別、住院號(hào)及日期。

（8)中醫(yī)病歷按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。

2、門診病歷書寫要求?（1)要簡(jiǎn)明扼要,患者的姓名、性別、生日（年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。?（2)初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔３個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面檢查，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。?(3)重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。

(４）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上＂同上＂或”同前”.兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃,以便復(fù)診時(shí)參考.?(5）病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單,檢查單上姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫.年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字.?（６）根據(jù)病情給患者開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書.

(7)門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證,聞病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡.

（８）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要.?3、急診病歷書寫要求?原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn):

(1）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。

(2）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。?(3）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

（４)對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。

４、住院病歷(完整病歷）書寫要求?（１)住院病歷由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師書寫。

(2)對(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

(3)住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，入院后6小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者,術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批患者或傷員時(shí),住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。

（４）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問史和體檢檢查,應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

(５)住院病歷必須由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充.修改住院病歷應(yīng)用紅墨水.修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改6處以上者應(yīng)重新抄寫。?5、入院記錄書寫要求?(1）入院記錄是住院病縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要.?（2）入院記錄由住院醫(yī)師或管床醫(yī)師書寫.一般在患者入院后２4小時(shí)完成.?（3）對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，便于與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。?6、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求?（1）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師再次入院病歷。?(2）因新發(fā)疾病再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄及格式書寫;可將過去的住院診斷列入既往史中.

(3)書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中,對(duì)既往史、家族史等可從略,但有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。

（4)患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后.

（5)再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。?表格式病歷的書寫要求與格式:

（1）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。

（2）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷,表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫.?(３）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容.

7、病歷中其他記錄的書寫要求

（1）病程記錄入院后的首次病程記錄在患者入院后８小時(shí)內(nèi)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成,應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見,對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，Ⅱ級(jí)護(hù)理的一般患者每２天記錄一天,Ⅲ級(jí)護(hù)理慢性患者可３天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞?yīng)隨時(shí)記錄.?（2）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填寫病程記錄或另附手術(shù)記錄單。?(3）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié),接班醫(yī)師寫出接班記錄.階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi).?（4)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。?技術(shù)準(zhǔn)入制度?一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。?二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策,科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政(務(wù)）科。

三、醫(yī)政(務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證,提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書,并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控,及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。?六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政(務(wù)）科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政(務(wù)）科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議,討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。?七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展,并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作,密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況,積極妥善處理,做好記錄。?分級(jí)護(hù)理制度

特級(jí)護(hù)理：

1、病情依據(jù)：病情危重隨時(shí)需搶救的病人和監(jiān)護(hù)病人,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種疑難、復(fù)雜的術(shù)后病人。?２、護(hù)理內(nèi)容:

（1）入搶救室或監(jiān)護(hù)室，安排專人２４小時(shí)護(hù)理,嚴(yán)格觀察病情及生命體征變化，隨時(shí)測(cè)量并記錄。?

(2）制定護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)病人病情變化，提出護(hù)理問題和措施,并及時(shí)修正,注意效果的評(píng)價(jià)。?

（３）備齊搶救藥品、器械,保證應(yīng)急使用。

（4）設(shè)特護(hù)記錄單，準(zhǔn)確記錄2４小時(shí)出入水量，內(nèi)容準(zhǔn)確完整,真實(shí)。?

（5）對(duì)病人做到七知道（姓名、診斷、治療、病情、護(hù)理、飲食、心理），認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人的安全.?

（6）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真完成各項(xiàng)搶救措施,嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。?一級(jí)護(hù)理:?1、病情依據(jù)：病人病情危重,需絕對(duì)臥床休息，生活不能自理者,如手術(shù)后、休克、昏迷、高熱、大出血、肝腎功能衰竭等。?2、護(hù)理內(nèi)容:?

(1)密切觀察病情變化及治療效果,15—30分鐘巡視一次。?

（2)做到七知道，協(xié)助病人解決生活需要。

（3)注意了解心理動(dòng)態(tài),做好心理護(hù)理。

（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。?

(5)做好家屬的心理指導(dǎo)，并做好宣傳、教育、指導(dǎo)工作.?

（6)做好護(hù)理記錄，做到準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí).?二級(jí)護(hù)理：

１、病情依據(jù)：病情較重，但病情穩(wěn)定，但仍要臥床者,如老年體弱、慢性病不適過多活動(dòng)者。

2、護(hù)理內(nèi)容:?

（1)臥床休息，根據(jù)病情可床邊輕度活動(dòng)。?

（2)每1－２小時(shí)巡視一次，觀察病情和用藥后的反應(yīng)效果。

（3)給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足病人的身心需要。

(4)做好基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。?三級(jí)護(hù)理：?１、病情依據(jù)：病人病情較輕，生活能自理,離床活動(dòng)者,如疾病恢復(fù)期和即將出院的病人。?2、護(hù)理內(nèi)容:?

（１）督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次，觀察病情.

（2)進(jìn)行衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。?

（3）掌握病人的病情變化和心理狀態(tài).

供應(yīng)室工作制度?

一、及時(shí)供應(yīng)各科室醫(yī)療器材、敷料,并保證絕對(duì)無菌.?

二、供應(yīng)物品如有錯(cuò)誤和損壞，應(yīng)及時(shí)糾正和補(bǔ)換。?

三、凡粘有膿血的器械，須由科室立即洗滌清潔,以免凝固損壞.?

四、傳染病用過之物品，由各科室先行消毒后方可退還.

五、凡無菌日期超過一周或封閉口已被拆開者,一律不得再用.

六、所有包布、治療巾孔巾必須清潔無損，每次用后一律洗換.

七、金屬器械，每次清潔后擦油,以免生銹損壞。刀剪等銳利器械應(yīng)與一般器械分開,單獨(dú)保管。?

八、根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)滅菌方法，嚴(yán)格掌握無菌程序和時(shí)間.

九、采用高壓蒸汽滅菌時(shí),須檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔,包扎是否嚴(yán)密;消毒員不得擅自離開,嚴(yán)格掌握壓力和時(shí)間,以保證滅菌效果。滅菌完畢后,必須待氣壓表下降到"0"處,方可打開鍋門,以免發(fā)生危險(xiǎn).

十、定期檢查高壓鍋的滅菌效能。注意保養(yǎng)高壓鍋，每次使用前要洗刷一次.

十一、拿取無菌物品時(shí)，必須洗凈雙手；滅菌時(shí)帶口罩、帽子,穿工作服。?

十二、不適用以上方法者可用化學(xué)藥品消毒,如刀剪、腸線等,浸泡前必須洗刷清潔,所用消毒液應(yīng)定期更換。?臨床醫(yī)生“三基"、“三嚴(yán)”培訓(xùn)考核

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的生命線?！叭?、“三嚴(yán)”是對(duì)科學(xué)治院、從嚴(yán)治院的高度概括,是為醫(yī)之道的根本。臨床“三基”訓(xùn)練是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的基本途徑和提高醫(yī)療質(zhì)量的主要環(huán)節(jié),基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能具有通用性,為使每個(gè)醫(yī)生都能真正掌握這些基本技能，熟練運(yùn)用于臨床工作中,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量的整體升位,進(jìn)一步加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的能力建設(shè),提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，決定在全院開展以三基三嚴(yán)為重點(diǎn)的崗位培訓(xùn)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量整體升位，特制定此培訓(xùn)考核方案。?一、指導(dǎo)思想

面對(duì)信息化社會(huì)和經(jīng)濟(jì)時(shí)代等的挑戰(zhàn),唯有“知識(shí)更新，觀念創(chuàng)新是"才是永遠(yuǎn)的核心競(jìng)爭(zhēng)力,為在全院形成濃厚的學(xué)習(xí)氛圍,使學(xué)習(xí)成為一種文化，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性,積極打造為學(xué)習(xí)型醫(yī)院,學(xué)習(xí)型科室,學(xué)習(xí)型個(gè)人，醫(yī)院搭建開放共享的學(xué)習(xí)平臺(tái),把系統(tǒng)的知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際工作能力。根據(jù)醫(yī)院的工作任務(wù)和各類醫(yī)務(wù)人員的崗位職責(zé)，堅(jiān)持“全員參與，系統(tǒng)培訓(xùn)，強(qiáng)化基礎(chǔ)，注重實(shí)效”的原則，在全院大力開展強(qiáng)基礎(chǔ)、練技術(shù)、抓服務(wù)的崗位培訓(xùn)活動(dòng),切實(shí)增強(qiáng)各類醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，提高履行崗位職責(zé)的能力,為患者的健康安全提供可靠的醫(yī)療服務(wù)。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)考核辦公室，專職負(fù)責(zé)本項(xiàng)工作。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科,由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)培訓(xùn)考核全程工作,包括安排培訓(xùn)計(jì)劃，組織考核,由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行基本理論和技能的培訓(xùn)。

三、培訓(xùn)?（一)培訓(xùn)對(duì)象:全院所有從事臨床工作人員包括醫(yī)療、醫(yī)技人員。?(二)主要內(nèi)容：?根據(jù)各科室的基本任務(wù)和不同崗位的職責(zé)和特點(diǎn),醫(yī)務(wù)人員的崗位培訓(xùn)內(nèi)容分為共同科目和專業(yè)科目?jī)蓚€(gè)部分。

1、共同科目?共同科目是全體醫(yī)務(wù)人員必須學(xué)習(xí)掌握的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能,主要包括相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度,醫(yī)患溝通的技巧和方法和醫(yī)療糾紛的防范等。

2、專業(yè)科目?不同崗位醫(yī)務(wù)人員按照工作要求必須學(xué)習(xí)掌握的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能。其中，醫(yī)師學(xué)習(xí)訓(xùn)練的重點(diǎn)內(nèi)容是：體格檢查，病歷書寫，實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、心電圖、醫(yī)學(xué)影像結(jié)果的判讀,休克、呼吸和心跳驟停的救治，心肺復(fù)蘇和機(jī)械通氣呼吸機(jī)的使用,電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿平衡的調(diào)節(jié)，，合理用藥等。醫(yī)技人員學(xué)習(xí)訓(xùn)練考核的重點(diǎn)是《三基訓(xùn)練醫(yī)技分冊(cè)》各專業(yè)內(nèi)容。

（三）培訓(xùn)形式

在院、科兩個(gè)層次分別開展培訓(xùn)，培訓(xùn)過程貫徹全年。

1、全院培訓(xùn)：通過專家講座、觀看錄像、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析等多鐘形式。具體安排見附件：培訓(xùn)計(jì)劃表.?2、科室培訓(xùn):針對(duì)本專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí),制定本科室培訓(xùn)計(jì)劃。每?jī)芍苤辽僖淮巍Ｅ嘤?xùn)內(nèi)容系統(tǒng)化,科室計(jì)劃上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，醫(yī)務(wù)科按照計(jì)劃?rùn)z查培訓(xùn)落實(shí)情況。

（四）培訓(xùn)目標(biāo):

通過開展崗位培訓(xùn)活動(dòng)，力爭(zhēng)在以下四個(gè)方面取得明顯成效:?（一）能力素質(zhì)明顯增強(qiáng)。醫(yī)務(wù)人員的法規(guī)意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、奉獻(xiàn)意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng),醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)進(jìn)一步強(qiáng)化，臨床操作技能進(jìn)一步提高，能力素質(zhì)全面適應(yīng)崗位要求。

(二）醫(yī)療行為更加規(guī)范。有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范得到落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員自覺做到依法行醫(yī)、合理檢查、合理用藥、因病施治；醫(yī)院規(guī)范化管理水平進(jìn)一步提高，形成按法規(guī)管理、按制度辦事、按規(guī)范操作、按標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的運(yùn)行機(jī)制。?（三）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn).基礎(chǔ)醫(yī)療進(jìn)一步加強(qiáng)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度得到落實(shí),醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求,醫(yī)療質(zhì)量明顯提高.

(四)醫(yī)患關(guān)系不斷改善。醫(yī)務(wù)人員語言文明禮貌，服務(wù)熱心周到.落實(shí)醫(yī)患溝通制度,加強(qiáng)醫(yī)患感情交流。尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)，自覺維護(hù)患者的合法權(quán)益，醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故明顯減少。?四、考核

(一)考核項(xiàng)目：法律法規(guī)、醫(yī)患溝通、病歷書寫、體格檢查、基礎(chǔ)理論、臨床技能等。?(二）考核類型：?１、階段考核:完成一個(gè)階段培訓(xùn)后,對(duì)本階段培訓(xùn)內(nèi)容考核。

2、年度考核:完成全年培訓(xùn)計(jì)劃后，對(duì)全面情況進(jìn)行考核。

(三）考核方式：

1、口答:通過急夜診檢查，日常抽查提問了解對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度的知曉情況,成績(jī)記入《三基、三嚴(yán)培訓(xùn)考核手冊(cè)》.?2、筆試:集中考核基本理論和病歷書寫，典型醫(yī)療糾紛案件分析、醫(yī)技各科目等。

３、實(shí)踐操作考核：考核心肺復(fù)蘇、體格檢查等臨床操作技能。?（四)考核結(jié)果：

1、考試結(jié)果分為優(yōu)秀、合格和不合格.?2、建立《三基、三嚴(yán)培訓(xùn)考核手冊(cè)》,將考核結(jié)果記錄其中。?五、獎(jiǎng)勵(lì)與處罰

1、設(shè)立住院醫(yī)師培訓(xùn)獎(jiǎng)項(xiàng)和獎(jiǎng)勵(lì)基金（獎(jiǎng)金來源：質(zhì)量否決罰款及醫(yī)院專項(xiàng)基金),根據(jù)科室培訓(xùn)和年度考核結(jié)果，評(píng)選出數(shù)個(gè)科室和優(yōu)秀住院醫(yī)師,給予表彰。對(duì)獲獎(jiǎng)?wù)咴跁x升或進(jìn)修等方面予以優(yōu)先考慮。?2、考核成績(jī)不合格者,脫崗參加強(qiáng)化培訓(xùn)，并進(jìn)行質(zhì)量否決，不予晉升職稱，取消當(dāng)年進(jìn)修學(xué)習(xí)資格，輪轉(zhuǎn)學(xué)生考核成績(jī)不合格者不予定崗.

3、對(duì)無故遲到、缺席者予以警告,記入培訓(xùn)考核檔案作為考核依據(jù)。?三基三嚴(yán)”護(hù)理人員培訓(xùn)

一、對(duì)各級(jí)護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)的內(nèi)容與安排

1、每月組織2次護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

2、每月組織一次院內(nèi)感染知識(shí)學(xué)習(xí)。?３、每月組織2次護(hù)理業(yè)務(wù)知識(shí)查房.

4、每周２次護(hù)理業(yè)務(wù)知識(shí)提問。?５、參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、三基理論考試和技術(shù)操作考核。

6、定期/不定期組織學(xué)習(xí)、考核核心制度、相關(guān)法律知識(shí)、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案等。

二、根據(jù)年資不同,對(duì)各級(jí)護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)的要求?1、畢業(yè)后1年暫未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格護(hù)理人員的培訓(xùn):要求以臨床基礎(chǔ)護(hù)理技能為主，兼學(xué)?？谱o(hù)理知識(shí)和技術(shù)。能熟練掌握晨間護(hù)理、晚間護(hù)理、鼻飼、吸痰、吸氧、臥床病人更換床單及體溫單繪制等。每月對(duì)其進(jìn)行技術(shù)操作考核，護(hù)理理論知識(shí)考核及院感知識(shí)考核。?２、畢業(yè)后1—5年輪轉(zhuǎn)護(hù)士的培訓(xùn)?培養(yǎng)目標(biāo):

⑴具有熟練的基礎(chǔ)護(hù)理技能?⑵能掌握神經(jīng)外科、燒傷科治療監(jiān)護(hù)儀器：床邊心電監(jiān)護(hù)儀、電冰帽、冰毯、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、高輻射燒傷治療機(jī)等。?⑶能掌握神經(jīng)外科、燒傷科常用藥品劑量及毒性反應(yīng)

⑷掌握護(hù)理文書書寫.?⑸能掌握心肺腦復(fù)蘇急救技術(shù)。?⑹能熟練掌握神經(jīng)外科、燒傷科常見病、多發(fā)病護(hù)理及圍手術(shù)期護(hù)理。

培訓(xùn)計(jì)劃和方法：?⑴鼓勵(lì)自學(xué)

⑵由高年資護(hù)士進(jìn)行傳、幫、帶?⑶在實(shí)踐中培訓(xùn)：利用護(hù)理業(yè)務(wù)查房、舉辦專題講座以及通過實(shí)際業(yè)務(wù)指導(dǎo)加強(qiáng)基本功訓(xùn)練和系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)。?⑷每月進(jìn)行技術(shù)操作考核、理論考試、院內(nèi)感染知識(shí)考試。

3、畢業(yè)后5—8年護(hù)士的培訓(xùn)

培養(yǎng)目標(biāo)：?⑴具有熟練的基礎(chǔ)理論知識(shí)及基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理操作技能，能執(zhí)行系統(tǒng)化整體護(hù)理.?⑵熟練掌握配合各科搶救的知識(shí)及技能?⑶能參加護(hù)理科研課題的設(shè)計(jì).

⑷達(dá)到護(hù)師任職條件及護(hù)理大專院校畢業(yè)水平。?⑸能熟練掌握心肺腦復(fù)蘇技術(shù)

培訓(xùn)計(jì)劃和方法:?⑴鼓勵(lì)自學(xué).

⑵參加本科及大專的深造:自學(xué)、函授或脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí)?⑶有條件時(shí)參加短期專題學(xué)習(xí)。?⑷每月進(jìn)行技術(shù)操作考核、理論考試、院內(nèi)感染知識(shí)考試。

4、對(duì)護(hù)師的培訓(xùn)

培養(yǎng)目標(biāo)：

⑴熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理技術(shù),掌握危重病人的護(hù)理和急救技術(shù)。?⑵掌握本?？菩录夹g(shù)、新知識(shí)，能運(yùn)用護(hù)理理論、技術(shù)和護(hù)理程序，對(duì)病人進(jìn)行身心整體護(hù)理

⑶能參加護(hù)生帶教實(shí)習(xí)，能參加科研和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)或撰寫論文?⑷能獨(dú)自參加危重病人的搶救配合工作。?⑸能組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房等。?培訓(xùn)計(jì)劃和方法：?⑴自學(xué)、進(jìn)修、有條件時(shí)參加?？七M(jìn)修班.

⑵每季度進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)考核。?⑶每月進(jìn)行技術(shù)操作考核。

5、對(duì)主管護(hù)師的培訓(xùn)?培養(yǎng)目標(biāo)：

⑴具有課堂教學(xué)及臨床帶教能力,能組織本科病房護(hù)理會(huì)診、護(hù)理查房及參加全院性護(hù)理會(huì)診。?⑵逐步達(dá)到副主任護(hù)師的任職條件.?⑶對(duì)疑難、危重病人有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),具有較強(qiáng)的管理、教學(xué)和科研能力

培訓(xùn)計(jì)劃和方法：?⑴同護(hù)師培訓(xùn)方法?⑵有計(jì)劃地選送到院外對(duì)口短期學(xué)習(xí)?⑶每季度結(jié)合院內(nèi)及科內(nèi)的學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行考試。會(huì)診制度?１、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等.

２、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位.會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘）。

3、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

4、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的,送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在２4小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。

5、全院會(huì)診:病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出,報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加.會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。?6、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診,須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。?危重患者搶救制度

1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范,并建立定期培訓(xùn)考核制度。?2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治,正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé),非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織.

3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬(或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。?4、在搶救危重癥時(shí),必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案,確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘.未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。?5、搶救室應(yīng)制度完善,設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定",即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修.?死亡病例討論制度

1、死亡病例,一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論;尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論.

２、死亡病例討論,由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加,必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)政（務(wù))科派人參加。?3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等.死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。?4、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中,包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

醫(yī)生交接班制度?１、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作.?2、病區(qū)均實(shí)行２4小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班,聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。?3、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚,雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

４、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理.遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科.?5、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治.如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。?6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等,急診手術(shù)除外,但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí),應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。?7、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告,并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。?死亡病例討論制度?為了規(guī)范死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平,特制定我院死亡病例討論制度。?二、凡死亡病例,一般應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論,特殊病例,如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論,尸檢病例,待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。?三、死亡病例計(jì)論會(huì)由科主任主持，參加人員由科主任決定,原則上科室全體醫(yī)護(hù)人員參加,必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科參與，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加，對(duì)急危重及疑難死亡病例，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外專家及院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加。?四、死亡病歷討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等,與會(huì)人員認(rèn)真分析討論,總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn).吸取經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié).

五、死亡討論內(nèi)容包括：診斷、診治經(jīng)過、死亡原因、殘廢診斷，明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否適時(shí)和及時(shí)、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取教的經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)和改進(jìn)措施。

六、死亡討論制度?1、討論會(huì)要有完整記錄，各科必須建設(shè)立專用死亡討論記錄本,在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄.

2、死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。

3、討論情況應(yīng)按時(shí)用病歷專頁(yè)記錄，內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理,經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后,附到病歷上同時(shí)做好死亡病例的登記上報(bào)工作。?查對(duì)制度

一、醫(yī)囑查對(duì)制度

１、處理醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對(duì)，下一班查對(duì)上一班醫(yī)囑。

２、處理醫(yī)囑者及查對(duì)者，均需簽全名。

3、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，對(duì)有疑問的醫(yī)囑,須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。?4、搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍然后執(zhí)行,并保留用過的空安瓿,經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去.

5、重整醫(yī)囑單后,必須經(jīng)第二人查對(duì),重整者要簽全名。

６、護(hù)士長(zhǎng)組織每天大查對(duì)醫(yī)囑一次，并做好記錄。

二、服藥、注射、處置查對(duì)制度

１、服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，（處置前、處置中、處置后查，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法)?２、備藥前要檢查藥品質(zhì)量,水劑、片劑注意有無變質(zhì),安瓿、針劑有無裂痕，液體瓶口有無松動(dòng),有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者,不得使用。?3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

4、易致過敏藥物給藥前要詢問有無過敏史，有過敏者應(yīng)在床頭作明顯標(biāo)記；使用毒麻、精神藥物時(shí)，要反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿，以備檢查；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌.?5、發(fā)藥、注射時(shí),病人如提出疑問,應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無誤后方可執(zhí)行。

6、晨間輸液需經(jīng)三班查對(duì),輸液時(shí)再查對(duì)一遍后方可操作.輸液記錄單放在病人床尾，更換液體時(shí)要注明更換藥物名稱、時(shí)間、配藥者，并簽全名，輸液完畢由查對(duì)者簽全名。

三、輸血查對(duì)制度

1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，血袋有無裂痕.?2、查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號(hào)與血袋上標(biāo)簽是否相符，配血報(bào)告有無凝集.

3、查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型與血量.

4、輸血前配血報(bào)告必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤,并簽全名后方可執(zhí)行.輸血時(shí)要注意觀察，保證安全.

５、輸血完畢后,應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)檢驗(yàn)。

四、飲食查對(duì)制度

1、每日查對(duì)醫(yī)囑后,按飲食單核對(duì)病人床前飲食卡，對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類.?2、發(fā)飲食前查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。?3、開飯時(shí)，在病人床前再查對(duì)一次.

病歷書寫規(guī)范與管理制度

１、病歷書寫的一般要求

（1）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水)書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼。醫(yī)生應(yīng)簽全名。

(2）各種癥狀、體征的均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語.

(３）病歷一律用中文書寫，疾病名或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名.藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文,診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。?（４)簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的”簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書寫。?（5)度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫一律采用國(guó)際符號(hào)。?（6)日期和時(shí)間寫作舉例:2002．1．２6。4/20/am或5pm。

(7）病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫患者姓名、性別、住院號(hào)及日期。

(８)中醫(yī)病歷按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。?2、門診病歷書寫要求?（1)要簡(jiǎn)明扼要,患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號(hào)室填寫.主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。?（2）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔3個(gè)月以上復(fù)診,應(yīng)作全面檢查，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。

(３）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷.

(4）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上"同上＂或”同前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。?（5）病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡,不準(zhǔn)寫“成”字。

(６）根據(jù)病情給患者開診斷證明書,病歷上要記載