慢性心力衰竭中西藥治療

慢性心力衰竭中西藥治療第1頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月心力衰竭是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)很少情況心肌收縮力尙可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血，這稱舒張性心力衰竭第2頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月危險因素冠心病心梗左室功能不全心力衰竭缺血高血壓(無癥狀)(有癥狀)第3頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月

慢性心力衰竭治療策略的轉(zhuǎn)變

慢性心衰的治療在過去十年中已有了非常值得注意的轉(zhuǎn)變：從短期血液動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。心衰的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率。摘自：中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會/中華心血管病雜志編輯委員會慢性收縮性心力衰竭的治療建議（2002年1月“中華心血管病雜志”）第5頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月心力衰竭治療目的提高生存率降低病殘率提高運(yùn)動能力提高生活質(zhì)量減少神經(jīng)激變化延緩或阻斷充血性心力衰竭的發(fā)展改善癥狀第6頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月避免使用的藥物：鈣拮抗劑、Ⅰ類抗心律失常藥、非甾體類抗炎藥心力衰竭治療流程圖第7頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月治療慢性心力衰竭的方法1、非藥物治療●一般忠告和措施●運(yùn)動和運(yùn)動訓(xùn)練2、藥物治療●血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑●利尿劑●β受體阻滯劑●醛固酮拮抗劑●血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑●強(qiáng)心甙●血管擴(kuò)張劑（硝酸鹽/肼苯噠嗪）3、醫(yī)療器械和外科手術(shù)●血管重建（介入治療和外科手術(shù)）、其它外科治療●起搏器●埋藏式心臟除顫器●心臟移植、心室輔助設(shè)備、人工心臟●超濾、血液透析第8頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑在心衰治療中的地位迅速緩解心衰癥狀（數(shù)小時或數(shù)天）充分控制心衰液體潴留其它藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ)但是，利尿劑不能單獨(dú)用于心力衰竭的治療。無降低死亡率的臨床證據(jù)利尿劑：心力衰竭的基本治療措施第9頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑治療的適應(yīng)證所有心衰患者，只要有液體渚留的證據(jù)或原先有過液體渚留者，均應(yīng)給予利尿劑。NYHAⅠ級患者一般不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑一般應(yīng)和ACE抑制劑和β阻滯劑（常常加上地高辛）聯(lián)合應(yīng)用。心力衰竭病人很少可以不使用利尿劑而維持干體重的。第12頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑的選擇噻嗪類：僅有輕度液體潴留而腎功能正常的心衰患者呋噻米：明顯液體潴留，特別當(dāng)伴有腎功能受損保鉀利尿劑：僅限用于低鉀血癥的病人增加劑量：嚴(yán)重心力衰竭病人靜脈給藥：利尿劑抵抗第13頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑抵抗機(jī)制：腸管水腫或小腸低灌注，藥物吸收延遲；腎血流和腎功能減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受到損害。非類固醇抗炎藥（阿司匹林）、血管擴(kuò)張劑克服方法：靜脈應(yīng)用利尿劑利尿劑聯(lián)合使用應(yīng)用增加腎血流的藥物（多巴胺或多巴酚丁胺（2-5μg/kg.min）第14頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑的不良反應(yīng)：電解質(zhì)失衡利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。心力衰竭病人血鉀最好維持在3.8-5.3mmol/dl。不穩(wěn)定期：每隔5-7天檢測血清肌酐和血鉀穩(wěn)定期：每隔3-6個月檢測一次缺鈉性低鈉血癥：尿少比重高，高滲鹽水補(bǔ)鈉稀釋性低鈉血癥：尿少比重低，按利尿劑抵抗處理，也可試用糖皮質(zhì)激素第15頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑的不良反應(yīng)：低血壓和氮質(zhì)血癥沒有體液潴留：容量不足----減少利尿劑持續(xù)液體潴留：心衰惡化----維持利尿劑，短期使用多巴胺或多巴酚丁胺，改善器官的灌注要充分使用利尿劑，不必過分擔(dān)心低血壓和氮質(zhì)血癥第16頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑的不良反應(yīng)：神經(jīng)內(nèi)分泌激活特別是腎素-血管緊張素系統(tǒng)短期激活會增加電解質(zhì)丟失的發(fā)生率和嚴(yán)重程度長期激活則會促進(jìn)疾病的發(fā)展利尿劑應(yīng)和ACE抑制劑以及β阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。第17頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

慢性心力衰竭治療的基石第18頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的作用擴(kuò)血管作用抑制醛固酮抑制交感神經(jīng)興奮性可改善心室及血管的重構(gòu)第19頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月ACE抑制劑的禁忌證絕對禁用：血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎功能衰竭，或妊娠慎用ACE抑制劑的情況：雙側(cè)腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高（＞3mg/dl）；高血鉀癥（＞5.5mmol/dl）；血壓較低，收縮壓＜90mmHg心源性休克邊緣的低血壓病人需經(jīng)其它處理，待血液動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACE抑制劑。第22頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月ACE抑制劑的不良反應(yīng)與AⅡ抑制有關(guān)的副作用，包括：低血壓、腎功能惡化、鉀潴留；激肽積聚有關(guān)的副作用，如咳嗽和血管性水腫。其它副作用：皮疹和味覺障礙

第23頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI的不良反應(yīng)：低血壓常常出現(xiàn)于開始治療的頭幾天或增加劑量時往往有低血容量、新近明顯或快速利尿的病人或低鈉血癥病人。防止方法：①密切觀察下堅(jiān)持以極小劑量起始②先停用利尿劑1～2天③糾正低血容量第24頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI的不良反應(yīng)：

腎功能惡化服藥后一周應(yīng)檢查腎功能，爾后繼續(xù)監(jiān)測嚴(yán)重心力衰竭、低鈉血癥、腎動脈狹窄、非甾體抗炎藥物，易發(fā)生腎功能惡化減少利尿劑，可改善腎功能體液潴留者可密切觀察病情，權(quán)衡利弊以“容忍”輕中度氮質(zhì)血癥，維持ACE抑制劑治療第25頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI的不良反應(yīng)：

高血鉀腎功能惡化、補(bǔ)鉀、使用保鉀利尿劑，尤其合并糖尿病時易發(fā)生高鉀血癥ACE抑制劑應(yīng)用后1周應(yīng)復(fù)查血鉀，如血鉀≥5.5mmol/L，應(yīng)停用ACE抑制劑。第26頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI的不良反應(yīng)：干咳和血管性水腫血管性水腫較為罕見（＜1%），但可出現(xiàn)聲帶水腫威脅生命，危險性較大，應(yīng)予注意。多見于首次用藥或治療最初24小時內(nèi)。出現(xiàn)該反應(yīng)的病人應(yīng)當(dāng)終生避免使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第27頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月ACE抑制劑的使用監(jiān)測腎功能：使用后肌酐水平升高>30%或>250μmol/L應(yīng)當(dāng)特別小心。監(jiān)測間隔：治療前、每一劑量治療1-2周后、治療3月、6月；收縮壓降低（＜90mmHg）應(yīng)當(dāng)特別小心。第28頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月

β—受體阻滯劑慢性心力衰竭的基本治療第29頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月15.612.411.97.8SOLVD(1999)CIBIS-IIMERIT-HF(2005)利尿劑地高辛利尿劑地高辛ACEI利尿劑地高辛ACEI利尿劑地高辛β-受體阻滯劑ACEI151050一年死亡率（%）第30頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月β阻滯劑在心衰的應(yīng)用慢性心力衰竭，LVEF＜35-40%NYHAⅡ、Ⅲ級患者，病情穩(wěn)定者NYHAⅣ級心衰患者，需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。無禁忌癥或不能耐受β阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心衰患者，包括難治性心衰需靜脈給藥者。應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用β阻滯劑、地高辛亦可應(yīng)用

第31頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月β阻滯劑的禁忌癥支氣管痙攣性疾病心動過緩（心率＜50次/分）Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用。第32頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月β受體阻滯劑的副作用體液儲留和心力衰竭惡化：常在起始治療3-5天體重增加，如不處理，1-2周后常致心衰惡化?？杉哟罄騽┯昧?。乏力心動過緩和傳導(dǎo)阻滯：和β阻滯劑劑量大小成正比。如心率＜55次/分，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應(yīng)將β阻滯劑減量或停用。低血壓：特別是同時阻滯α受體的藥物，首劑或加量的24-48小時內(nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑或擴(kuò)血管劑減量或與β阻滯劑在每日不同時間應(yīng)用。一般不將利尿劑減量。第33頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月β阻滯劑的起始和維持治療

起始治療前病人已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量

β阻滯劑必須從極小劑量開始（美托洛爾12.5mg/日、比索洛爾1.25mg/日、卡維地洛3.125mg一日二次）。每2-4周劑量加倍。達(dá)最大耐用受量或目標(biāo)劑量后長期維持。不按照病人的治療反應(yīng)來確定劑量。

第34頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月β受體阻滯劑的起始劑量、目標(biāo)劑量和遞增程序

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β受體阻滯劑名稱起始劑量遞增劑量目標(biāo)劑量遞增間期

(mg)(mg/day)(mg/day)———————————————————————————————————比索洛爾1.252.5，3.75，5，7.5，1010數(shù)周-月美托洛爾6.2512.5，25，50，75，100150數(shù)周-月美托洛爾琥珀酸鹽緩釋劑12.525，50，100，200200數(shù)周-月卡維地洛3.1256.25，12.5，25，5050數(shù)周-月———————————————————————————————————

第35頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月

開始用藥時是否有心率的限制？

大多數(shù)的專家一致認(rèn)為，即使心率低至50次/分，只要患者能耐受完全可以應(yīng)用。

但要注意應(yīng)從小劑量開始并緩慢地增加劑量。在心率慢的患者可能需要停用或調(diào)整地高辛的劑量。臨床實(shí)踐中的主要問題第36頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床實(shí)踐中的主要問題

開始用藥時是否有收縮期血壓的限制？

在這一問題上專家們有輕微的意見分歧；

一些專家認(rèn)為只要無癥狀，血壓80-90mmHg可應(yīng)用；而另一些人則推薦100mmHg為界點(diǎn)。在血壓偏低的患者，可能需要調(diào)整其他降低血壓的藥物如：利尿劑和硝酸酯，以便使用β-受體阻斷劑。第37頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月

首次應(yīng)用時如何向患者解釋？

患者應(yīng)該被告知可能出現(xiàn)的副作用如：體位性低血壓。但還應(yīng)說明大多數(shù)人均耐受良好，出現(xiàn)副作用時可對癥處置，不需停藥。還應(yīng)告知β-受體阻斷劑短期內(nèi)不會改善癥狀甚至可能輕度惡化，而3-4個月后肯定會出現(xiàn)療效，癥狀減輕、生活質(zhì)量提高，有助于延長存活期。臨床實(shí)踐中的主要問題第38頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月

β阻滯劑長期治療心衰的效應(yīng)與短期治療的負(fù)性肌力作用截然不同：治療≥3月，一致改善收縮功能，LVEF增加治療4~12月，能逆轉(zhuǎn)心肌重塑臨床實(shí)踐中的主要問題第39頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床實(shí)踐中的主要問題

患者因心衰入院后是否應(yīng)該停止β-受體阻斷劑？

這要根據(jù)具體情況：最佳的選擇是充分應(yīng)用利尿劑治療體液潴留。遇到嚴(yán)重的心衰，如肺水腫或需要應(yīng)用正性肌力藥物時，應(yīng)該停用β-受體阻斷劑。不十分嚴(yán)重的心衰，通常無須撤藥，但可能需要減量。第40頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床實(shí)踐中的主要問題

慢阻肺（COPD）的患者能否應(yīng)用β-受體阻斷劑？

只要沒有氣管痙攣因素參與，β-受體阻斷劑可應(yīng)用于COPD患者。因此，多數(shù)的吸煙者可獲益于β-受體阻斷劑。最近，一項(xiàng)對心梗后患者的研究發(fā)現(xiàn)，β-受體阻斷劑對有無COPD均可降低死亡率。為減小氣管痙攣的危險，選擇性β1-受體（bisoprolol和metoprolol）優(yōu)于非選擇性的制劑。但是，哮喘是所有β-受體阻斷劑使用的禁忌癥。第41頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月

BB應(yīng)用時的監(jiān)測低血壓：特別是有α阻滯作用的制劑易于發(fā)生，一般在首劑或加量的24~48小時內(nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑或擴(kuò)血管劑減量或與β阻滯劑在每日的不同時間應(yīng)用。一般不將利尿劑減量。液體潴留的心衰惡化：常在起始治療3~5天體重增加，如不處理，1~2周常致心衰惡化。應(yīng)告知病人每日秤體重，如有增加，立即加大利尿劑用量。心動過緩和房室阻滯臨床實(shí)踐中的主要問題第42頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月洋地黃在心力衰竭治療中的再評價地高辛第43頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月第44頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月第45頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月地高辛對神經(jīng)激素的作用降低血漿去甲腎上腺素降低周圍神經(jīng)系統(tǒng)活性降低腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性提高迷走神經(jīng)張力促使動脈減壓反射正?；?6頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月洋地黃治療心衰的適應(yīng)癥房顫：降低心室率有癥狀的心力衰竭：對缺血性心臟病、高血壓心臟病、慢性心瓣膜病及先天性心臟病效果較好尚不推薦用于NYHAI級聯(lián)合使用地高辛和β受體阻滯劑優(yōu)于兩種藥物的單用第47頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月洋地黃使用的絕對禁忌癥

洋地黃過敏者

洋地黃中毒所致的心力衰竭

以下各種心律失常禁用：

①顯性預(yù)激綜合征合并心房撲動、心房顫動。②室性心動過速。③病態(tài)竇房結(jié)綜合征及Ⅱ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯。④低鉀血癥所致的心律失常。⑤在復(fù)律前24小時內(nèi)應(yīng)停用地高辛。第48頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月洋地黃使用的相對禁忌證

肥厚型心肌病竇性心律的單純二尖瓣狹窄的風(fēng)濕性心臟病心包縮窄急性心肌梗死高動力循環(huán)性心力衰竭肺心病左心室舒張功能障礙重癥心肌炎第49頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月地高辛的使用劑量維持量療法：起始和維持劑量為每日0.125-0.25mg>70歲、腎功能受損者、瘦小：0.125mgQd或Qod控制房顫心室率:0.3750.50mg/d第50頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月地高辛的主要副作用心律失常（期前收縮、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯）胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙，昏睡及精神錯亂）。第51頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

在心力衰竭治療中的應(yīng)用第52頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月第53頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月目前使用的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑---------------------------------------

藥物名稱每日劑量(mg)---------------------------------------

氯沙坦(Losartan)50-100

纈沙坦(Valsartan)80-320

依貝沙坦(Irbesartan)150-300

坎地沙坦(Candesartancilexilar)4-16

替米沙坦(Telmisartan)40-80

埃普沙坦(Eprosartan)400-800

-----------------------------------------------------------第54頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月ARB在心衰的應(yīng)用ARB治療心衰有效。

用于不能耐受ACE抑制劑者β受體阻滯劑禁忌癥者，可以ARB(Val-Heft試驗(yàn)的纈沙坦)和ACE抑制劑合用。ARB和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及惡化腎功能

第55頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣拮抗劑在心力衰竭中應(yīng)用只能選擇性使用第56頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣拮抗劑在心衰治療中的作用缺乏心衰療效證據(jù)，不宜用于心衰治療心絞痛或高血壓，可使用氨氯地平和非洛地平避免使用其它大多數(shù)的鈣拮抗劑 第57頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用包括：①β-腎上腺素能激動劑：如多巴酚丁胺。②磷酸二酯酶抑制劑：如米力農(nóng)。由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張對慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥。終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用3-5天。推薦劑量：多巴酚丁胺2～5ug·kg-1·min-1；米力農(nóng)：50ug/kg負(fù)荷量，繼以0.375～0.75ug·kg-1·min-1。第58頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月

心力衰竭的中醫(yī)中藥治療1、病名的界定2、病機(jī)認(rèn)識3、證候類型與推薦方藥4、常用方藥與用藥體會5、研究思路第59頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將心力衰竭歸于心痹、驚悸、怔忡、喘證、水腫、痰飲病名下。中醫(yī)藥管理局1993年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》則歸于喘證名下。湖南中醫(yī)學(xué)院主編的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病名癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)》則稱之為“心衰病”。病名的界定第60頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月中醫(yī)典籍中的認(rèn)識

中醫(yī)古籍中沒有心力衰竭之病名,事實(shí)上我們也找不到等同于心力衰竭的病名。而字面上接近的“心衰”這一詞最早出現(xiàn)于宋代,宋·趙佶編《圣濟(jì)總錄·心臟門》中有“心衰則健忘,不足則胸腹脅下與腰背引痛,驚悸,恍惚,少顏色,舌本強(qiáng)”之說,《醫(yī)參》中亦有“心主脈,爪甲不華,則心衰矣”之言,很顯然這里所說的“心衰”并不完全等同于心力衰竭

。

第61頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月

與心力衰竭相關(guān)的病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》,從“心脹者,煩心短氣,臥不安”、“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,上氣而喘”等論述中我們不難發(fā)現(xiàn)“心脹”和“心痹”就其表現(xiàn)而言可歸入心力衰竭。張仲景在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了“心水”病名,《金匱要略》曰:“心水者,其人身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”,其所述證候更接近于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的充血性心力衰竭。關(guān)于“血不利則為水”的認(rèn)斷對心衰水腫的認(rèn)識有指導(dǎo)意義。中醫(yī)典籍中的認(rèn)識第62頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月心衰基本病機(jī)

心力衰竭的基本癥候表現(xiàn)為心氣虛、心陽虛、血瘀、飲停,亦可見此4類癥候輕重不同的組合,其演變過程大致為:始發(fā)為心氣虛，可伴有飲?；蜓觯鸩桨l(fā)展為心氣虛加重，輕度心陽虛，伴有血瘀或停飲；心氣（陽）虛進(jìn)一步加重，心血瘀滯，津液不化，則出現(xiàn)明顯的停飲。血瘀、水飲均為耗氣傷陽之物，反過來又導(dǎo)致心陽虛(心氣虛)加重。

心力衰竭的中醫(yī)病機(jī)可以概括為:心氣虛—血瘀—水?！?心)陽虛(心氣虛加重)。

第63頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月心衰病常見證候類型心肺氣虛證：主癥：心悸，氣短，乏力，活動后加重；次癥：神?？却?，面色蒼白。舌脈：舌質(zhì)淡或邊有齒痕，脈沉細(xì)或虛數(shù)。常用方藥：1、補(bǔ)肺湯合保元湯化裁：人參、熟地、法夏、五味子各10g、炙紫菀、款冬花、陳皮、茯苓各12g、肉桂、炙甘草各6g。

2、養(yǎng)心湯加減：黨參、炙黃芪、柏子仁、酸棗仁、茯神、當(dāng)歸、白芍、百合各10g、桂枝、炙甘草各6g。第64頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月氣陰兩虛證主癥：心悸，氣短，疲乏，動則汗出，自汗或盜汗；次癥：頭暈心煩，口干，面顴暗紅。舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。常用方藥1、人參養(yǎng)榮湯化裁：太子參、丹參、炙黃芪、各15g、生地、麥冬、玉竹、當(dāng)歸、白芍、酸棗仁、五味子各10g、砂仁6g、適用心氣陰兩虛。2、炙甘草湯加減：炙甘草12g、生地30～60g、人參、阿膠、麥冬、胡麻仁各10g、生姜6g、大棗15枚。適用于氣陰兩虛而脈結(jié)代或有促脈者。第65頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月氣虛血瘀證主癥：心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊，下肢浮腫；次癥：面色晦暗，唇甲青紫；舌脈：舌質(zhì)暗紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或結(jié)代。常用方藥：補(bǔ)陽還五湯合血府逐瘀湯黃芪30g當(dāng)歸10g川芎10g赤芍10g桃仁10g

紅花10g柴胡10g栝蔞10g薤白10g桔梗10g

牛膝15g炙甘草10g枳殼10g第66頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月心腎陽虛證主癥：心悸，短氣乏力，動則氣喘，身寒肢冷；次癥：尿少浮腫，腹脹便涌，面色灰青；舌脈：舌質(zhì)淡胖或有齒印，脈沉細(xì)或遲。常用方藥：保元湯合參附龍牡湯加減：黃芪30g紅參10g桂枝10g炙甘草10g附片15g（先煎）山萸肉15g龍骨30g牡蠣30g白術(shù)12g茯苓30g.第67頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月陽虛水泛證主癥：心悸氣喘或不得臥，咳吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷；次癥：煩躁出汗，顏面灰白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水；舌脈：舌暗淡或暗紅，苔白滑，脈細(xì)促或結(jié)代。常用方藥：

1、真武湯合保元湯化裁：熟附子15g（先煎），炒白術(shù)10g，白芍、陳皮各12g，炙黨參、炙黃芪、茯苓15g，肉桂、生姜各6g。

2、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯化裁：茯苓15g，桂枝、熟附子（先煎）、補(bǔ)骨脂、炒柏子仁各10g，炙甘草6g，第68頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月痰飲阻肺證主癥：心悸氣急，咳嗽喘促，不得平臥，咯白痰或痰黃粘稠，胸院痞悶；次癥：頭暈?zāi)垦＃蛏俑∧[，或伴痰鳴，或發(fā)熱口渴；舌脈：舌暗淡或維紫，苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。常用方：枳實(shí)薤白桂枝湯加味栝蔞15g薤白10g法半夏10g桂枝10g枳實(shí)10g

茯苓15g陳皮10g膽南星10g丹參10g生姜6g第69頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月心陽暴脫證主癥：心悸喘憋不得臥，呼吸氣促，張口抬肩，煩躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷；次癥：精神萎靡，顏面發(fā)紺，唇甲青紫，尿少或無尿；舌脈：舌淡胖而紫，脈沉細(xì)欲絕。1、參附龍牡湯化裁：人參、附片各15g、煅龍骨、煅牡蠣各30g、炙黃芪30、麥冬、山萸肉15g、五味子、干姜、炙甘草各10g，適用于心陽暴脫而有亡陽休克者。2、靜脈滴注參附注射液。第70頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月

心力衰竭辨證中的痰飲血瘀問題痰飲血瘀作為一種病理因素普遍存在于各類心系疾病之中，在心力衰竭病人往往散見于以上各種證候類型之中，構(gòu)成本虛標(biāo)實(shí)之證，如“氣虛血瘀”，“氣陰兩虛血瘀”，“氣虛痰阻”，“陽虛水飲凌心”等。在心力衰竭的治療中，均以標(biāo)本兼治，分別加用活血、化瘀、化痰、利水之法。在基礎(chǔ)治療的同時加用活血藥丹參、紅花、蘇木、澤蘭、益母草；化痰藥半夏、菖蒲、遠(yuǎn)志、膽南星；利水藥車前子、葶藶子、牽牛子等。方劑可選用丹參飲、血府逐瘀湯、葶藶大棗瀉肺湯等。第71頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月證型與心功能之間相關(guān)性的研究

不同證型的心力衰竭患者其心功能有一定的差異，有人以PEP/LVET比值為心功能指標(biāo)觀察心力衰竭患者PEP/LVET與中醫(yī)辨證之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)其升高順序依次為心氣虛、心陽虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛，而心臟指數(shù)則以心氣虛、心陽虛、氣陰兩虛順序降低。第72頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月常用方藥與用藥體會

黃芪注射液生脈注射液參附注射液四逆湯保元湯參附湯真武湯五苓散生脈散參附龍牡湯苓桂術(shù)甘湯補(bǔ)陽還五湯

經(jīng)查閱1994年以來文獻(xiàn)，以下列復(fù)方的出現(xiàn)頻率較高，可供參考：第73頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月出現(xiàn)頻率較高的常用的中藥人參（西洋參、太子參）黃芪附子山萸肉桂枝（肉桂）炙甘草葶藶子北五加皮第74頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月參附注射液應(yīng)用體會

參附注射液系由古驗(yàn)方“參附湯”改制劑型而成?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》所說:“兩藥相須,用之得當(dāng),則能瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng),頃刻生陽于命門之內(nèi),方之最神捷者也”。參附注射液為中管局要求中醫(yī)急診必備藥物之一。

第75頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月參附注射液的藥理研究

現(xiàn)代藥理研究證明,參附注射液內(nèi)含人參皂甙、烏頭類生物堿、人參多糖等。其所含去甲烏藥堿,不僅能刺激β-受體,增加心肌收縮力,增加心搏出量,尚有興奮α受體作用,恢復(fù)血管功能,增加冠脈流量和腦流量,人參皂甙有明顯的擴(kuò)冠、強(qiáng)心、加強(qiáng)心肌收縮力、增加心搏出量、降低心機(jī)耗氧量、降低血黏度及周圍血管阻力的作用,從而防護(hù)心肌缺血和損傷。人參皂甙阻滯細(xì)胞膜鈣離子通道,減輕心肌鈣負(fù)荷,減少心肌損傷,促進(jìn)細(xì)胞修復(fù),有利于改善和糾正心衰的病理生理異常。此外,參附注射液能促進(jìn)前列環(huán)素(PGI2)合成及釋放,升高PGI2/TXA2比值,擴(kuò)張冠狀動脈,改善心肌缺血;激活SOD,直接滅活黃嘌呤氧化酶,清除氧自由基,減輕心肌細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化程度,保護(hù)心肌細(xì)胞。參附注射液能夠降低心衰病人BNP水平，并提高心衰合并甲狀腺功能低下病人T3水平。第76頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月參附注射液對心衰病人BNP水平的影響

兩組治療前后BNP變化（X±S）組別例數(shù)治療前(pg/ml)治療后(pg/ml)P值對照組201140.95±794.0534782.1±544.8714P<0.05△治療組201152.3±765.003100.25±32.614P<0.05△▲△：治療前后比較P<0.05?！c對照組治療后比較P<0.