術(shù)后管理督導(dǎo)檢查記錄

職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1、術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術(shù)記錄或病程記錄），手術(shù)記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面的完成。2、中等以上手術(shù)或病情復(fù)雜的高?；颊?，術(shù)者是否在術(shù)后24小時內(nèi)查看病人如有特殊情況做好書面記錄。般手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)有查房記錄。3、對有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管和填塞物情況是否有書面記錄。4、術(shù)后抗生素是否應(yīng)用規(guī)范。督查反饋存在問題手術(shù)患者的術(shù)后醫(yī)囑、術(shù)后首次病程錄都能夠按時完成，有3例病史的術(shù)后醫(yī)囑是由第一助手開具，其余都是手術(shù)醫(yī)師本人開具。無論是否進入蘇醒室，術(shù)后均有生命體征的記錄，入蘇醒室的有蘇醒單，直接回病房的也有護理部在護理錄中記錄的生命體征。麻醉科與病房護士在術(shù)后轉(zhuǎn)接病人時有成為的交接記錄。術(shù)后的各類用藥均按規(guī)定使用，特殊用藥在病史中均有表現(xiàn)。術(shù)后病程錄和手術(shù)記錄均由一助以上的醫(yī)師書寫，發(fā)現(xiàn)6例的手術(shù)記錄中缺主刀醫(yī)師簽名。

4.患者在出院時未在出院病程錄中對病情進行再次的評估，評估康復(fù)者予以出院，部分出現(xiàn)并發(fā)癥的病人在病程錄中沒有體現(xiàn)出對于術(shù)后病情的評估，并在出院前再次評估。整改措施重視患者術(shù)后的管理，主刀醫(yī)師作為主要責任人必須對手術(shù)患者進行全面的管理，重視術(shù)后病程錄和手術(shù)記錄的書寫，按照相關(guān)規(guī)定進行用藥，并在出院前給患者相應(yīng)的健康宣教和指導(dǎo)。督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔

職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術(shù)記錄或病程記錄），手術(shù)記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面的完成。中等以上手術(shù)或病情復(fù)雜的高?；颊撸g(shù)者是否在術(shù)后24小時內(nèi)查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一般手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)有查房記錄。對有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管和填塞物情況是否有書面記錄。術(shù)后抗生素是否應(yīng)用規(guī)范。督查反饋存在問題圍手術(shù)期術(shù)后心理疏導(dǎo)不到位。術(shù)后的不適以及功能的受限，生活質(zhì)量及自理程度帶來很大影響。是造成患者自憐、傷感主要原因。特別是老年患者生怕術(shù)后不能自理給兒女帶來麻煩。手術(shù)后安全意識不強，術(shù)后預(yù)防併發(fā)癥意識淡漠，不注重基礎(chǔ)疾病疾病控制。術(shù)后疼痛評估方法不準確止痛措施不主動。①評估不認真實施導(dǎo)致疼痛等級不準確。②止痛藥物沒有按疼痛評估級別正確使用止痛藥，沒正確執(zhí)行“二階梯、止痛原則”。③病人感覺痛就常規(guī)用止痛藥。

4康復(fù)指導(dǎo)不全面。①部分病區(qū)工作量大，護理人員忙于完成治療工作，對康復(fù)指導(dǎo)不重視不及時。②沒有設(shè)置?？瓶祻?fù)護士崗位，低年資護士缺乏?？萍膊∠嚓P(guān)護理知識和康復(fù)指導(dǎo)經(jīng)驗。③病區(qū)缺乏有效的監(jiān)督、培訓(xùn)。整改措施1?加強術(shù)后的身心管理：①認真評估患者的身心狀況，制定個體化疏導(dǎo)方式，耐心聽取患者的意見和建議，詳細介紹介紹疾病發(fā)病機理和手術(shù)的必要性，說明手術(shù)的過程和預(yù)后，恰如其分地解答患者的問題，以消除患者顧慮。②用以往成功的例子，啟發(fā)、鼓勵患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③對于擔心經(jīng)濟問題的患者則首先給予安慰，陳述身體健康的重要性，解除患者焦慮。加強手術(shù)病人安全措施，嚴格落實查對和身份識別制度，病區(qū)定期對醫(yī)務(wù)人員進仃術(shù)后病人敏感指標觀察的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員早發(fā)現(xiàn)病情變化、早處理、早預(yù)防併發(fā)癥的發(fā)生的能力。認真落實病人床頭交接班制度，缺保病人手術(shù)安全。加強疼痛專科知識培訓(xùn)培訓(xùn)，疼痛對身體機能影響知識的普及，提咼醫(yī)務(wù)人員對疼痛的認識，主動正確為病人止痛。病區(qū)加強對低年資護士及年輕醫(yī)師培訓(xùn)，特別是?？浦R的培訓(xùn)，做好手術(shù)病人的康復(fù)指導(dǎo)。督查人員簽字：科室負責人簽字:督查時間：年月日

科室整改措施：科主任簽名：整改日期:年月日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術(shù)記錄或病程記錄），手術(shù)記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面的完成。中等以上手術(shù)或病情復(fù)雜的高危患者，術(shù)者是否在術(shù)后24小時內(nèi)查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一般手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)有查房記錄。對有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管和填塞物情況是否有書面記錄。術(shù)后抗生素是否應(yīng)用規(guī)范。督查反饋存在問題術(shù)后病人健康教育不落實，病人對術(shù)后用藥注意事項與相關(guān)康復(fù)計劃不清楚，責任護士忙于治療工作，對術(shù)后病人康復(fù)指導(dǎo)不到位。一術(shù)后病人引流管無標識。急診手術(shù)后病人，體表留有血跡。術(shù)后病人引流管觀察不仔細，性質(zhì)、顏色記錄不清，不能及時發(fā)現(xiàn)潛在的風險。整改措施加強三基訓(xùn)練，強化護士對圍手術(shù)期護理內(nèi)涵的深刻理解，大力改善服務(wù)質(zhì)量，加快病人恢復(fù)，提高護理服務(wù)水平。加強?？浦R學(xué)習(xí)，按護理常規(guī)協(xié)助做好各項術(shù)后用藥后觀察與評價，交代清楚注意事項。3.術(shù)后仔細觀察生命體征、傷口情況、引流管情況、術(shù)后并發(fā)癥，及時報告并記錄危急值。督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實及追蹤效果評價已按整改措施逐一進行落實，隨機進行抽查以上存在問題已多數(shù)解決，成效良好，術(shù)后健康教育知曉率有待提高。追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術(shù)記錄或病程記錄），手術(shù)記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面的完成。中等以上手術(shù)或病情復(fù)雜的高?；颊撸g(shù)者是否在術(shù)后24小時內(nèi)查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一般手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)有查房記錄。對有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管和填塞物情況是否有書面記錄。術(shù)后抗生素是否應(yīng)用規(guī)范。督查反饋存在問題腰麻術(shù)后病人去枕平臥時間過短，有術(shù)后頭疼的可能。手術(shù)室術(shù)后標本送檢后未及時簽字。手術(shù)病人評估與交接單使用流于形式，個別人以工作忙為借口，存在漏填寫現(xiàn)象，有臨時補填情況。手術(shù)后病房護士未及時準備心電監(jiān)護等儀器。整改措施腰麻病人術(shù)后去枕平臥6—8小時。組織護士進行標本送檢制度的學(xué)習(xí)，按送檢流程進行保存、送檢，防止標本差錯。進步落實手術(shù)病人評估與交接單使用流程，加強培訓(xùn)，查落實，達到預(yù)期目標。督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實及追蹤效果評價已按整改措施逐一進行落實，隨機進行抽查以上存在問題已多數(shù)解決，成效良好。追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門監(jiān)管記錄表本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術(shù)記錄或病程記錄），手術(shù)記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面的完成。中等以上手術(shù)或病情復(fù)雜的高?；颊?，術(shù)者是否在術(shù)后24小時內(nèi)查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一般手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)有查房記錄。對有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管和填塞物情況是否有書面記錄。術(shù)后抗生素是否應(yīng)用規(guī)范。督查反饋存在問題整改措施督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術(shù)記錄或病程記錄），手術(shù)記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面的完成。中等以上手術(shù)或病情復(fù)雜的高?；颊撸g(shù)者是否在術(shù)后