XXX醫(yī)院2022年二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進自查整改報告范文

XXX醫(yī)院2022年二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進自查整改報告范

文某某某中醫(yī)院2022年根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案》的要求，某某某某年為二級中醫(yī)醫(yī)院檢查評估階段。為迎接檢查評估，進一步提高醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量、人才隊伍、技術(shù)水平、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、中醫(yī)藥文化建設(shè)活動水平，突出醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理和持續(xù)改進，醫(yī)院嚴格按照《二級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則》的要求，結(jié)合醫(yī)院實際，開展了自查整改，現(xiàn)總結(jié)匯報如下。一、指導思想。以國家中管局某某某某年《持續(xù)改進活動方案實施細則》為標準，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平為核心，以等級醫(yī)院評審工作為動力，進一步加強醫(yī)院管理，強化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院中醫(yī)水平，促進醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、中醫(yī)護理、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、中醫(yī)診療效果、重點?？平ㄔO(shè)、中醫(yī)適宜技術(shù)和中醫(yī)藥文化建設(shè)有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學管理長效機制，提高醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效、整體實力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、目標任務(wù)。全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的人才隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進入同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。三、組織保障。為更好地組織、領(lǐng)導持續(xù)改進活動，保障迎評工作嚴密有序地進行，醫(yī)院成立活動領(lǐng)導小組及辦公室，并下設(shè)了醫(yī)院管理組、醫(yī)療組、護理組、院感組、藥事組、醫(yī)技檢查組、后勤安全組等7個工作組。每組由1名組長牽頭負責，明確了職責分工，形成了一級抓一級，層層抓落實的良好工作格局。四、組織實施。（一）宣傳發(fā)動、全員參與。1、某某某某年某某月，醫(yī)院召開了全院動員會議，進行了宣傳動員和安排部署，宣講持續(xù)改進工作對我院生存與發(fā)展的重要意義，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。2、組織全院干部、職工認真學習實施方案，深刻領(lǐng)會《持續(xù)改進活動方案實施細則》的目的要求，結(jié)合工作實際，依據(jù)細則及某某某某年二甲評審期間領(lǐng)導及評審專家組專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺。（二）查改并舉，務(wù)求實效。工作過程中，注重把持續(xù)改進與“三好一滿意”活動、中醫(yī)特色?？浦攸c專科建設(shè)結(jié)合起來。各科室、各部門對照細則，查找存在問題，認真落實計劃方案與具體措施，將監(jiān)督檢查與持續(xù)改進作為工作的重要手段并貫穿始終。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，每月有工作重點，每月有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度。按照科室職能職責，抓好、落實好以下工作：（1）加強中醫(yī)藥文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。醫(yī)院每位職工立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（2）嚴格執(zhí)行中醫(yī)診療、中醫(yī)護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院-職能部門-科室三級考評，實現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。（3）認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責，認真開展質(zhì)量管理活動。各科室、各部門認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度、操作規(guī)程、醫(yī)療護理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量管理、醫(yī)院感染控制、輸血管理、醫(yī)療安全管理等。為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)。（5）加強細節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，強化零缺陷意識，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。（6）加強重點?？平ㄔO(shè)，圍繞人才、學科、團隊，強力推進醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。（7）加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。進一步加強新醫(yī)院基建工作，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。（8）認真落實三基三嚴培訓、繼續(xù)教育培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作。（9）持續(xù)改進醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。（三）正視問題，全面整改。1、各職能部門、各科室根據(jù)工作的實施情況，有計劃的組織自查，對照實施細則，查缺補漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，通過努力多得分值，對得分項目要做到不丟分，分分必爭。2、醫(yī)院統(tǒng)一組織各專業(yè)組進行全院性達標檢查，找出工作中存在的不足，制定具體整改措施及時整改，逐一落實。3、針對核心要素的實際情況，重點整改，向全院反饋檢查結(jié)果、對考評結(jié)果實行評比獎罰。五、創(chuàng)建工作重點。（一）理清工作思路，全面加強醫(yī)院管理。1、明確發(fā)展目標，確定發(fā)展方向。醫(yī)院班子堅持“質(zhì)量辦院，特色辦院，和諧辦院，勤儉辦院”的辦院方針，秉承“厚德、精術(shù)、傳承、創(chuàng)新”的工作理念，堅持“一切為了病人，視病人為親人”的服務(wù)理念，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)為突破口，以人才隊伍建設(shè)為關(guān)鍵，以重點專科、特色?？平ㄔO(shè)為重點，堅持走中醫(yī)藥特色的發(fā)展之路。2、以制度化建設(shè)為基礎(chǔ)，全面構(gòu)建醫(yī)院管理體系。醫(yī)院根據(jù)新的形勢，重新調(diào)整完善藥事委員會、院感委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會等質(zhì)量安全管理組織。圍繞醫(yī)療核心制度，補充制訂某某某項管理制度和員工手冊，細化工作程序、工作流程、工作標準。各管理組織制訂了嚴格的檢查評比標準，注重中醫(yī)特色優(yōu)勢的發(fā)揮，注重中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，注重科室內(nèi)部管理，完善獎罰辦法，直接與季度績效考核掛鉤。3、注重行風建設(shè)、廉政建設(shè)。院黨支部能夠針對行業(yè)特點，通過行風教育、制度化建設(shè)，強化醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變行業(yè)作風、廉潔從醫(yī)，自覺與各種不良現(xiàn)象作斗爭。通過黨政聯(lián)席會、班子成員會、院務(wù)會、中層干部會，及時研究解決管理中存在的問題?！叭匾淮蟆睂ｍ椉w決策，公開透明，注重發(fā)揮工會組織的作用。管理、決策的科學化水平有了一定提高。（二）采取切實有效的措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢。制訂發(fā)揮中醫(yī)藥特色的鼓勵措施和考核制度，加大宣傳力度、加快人才培養(yǎng)，將中醫(yī)特色優(yōu)勢指標納入目標考核、績效考核分配向中醫(yī)特色優(yōu)勢科室傾斜等方面，促進醫(yī)院特色優(yōu)勢的發(fā)揮。1、在已建成的市級中醫(yī)特色?？疲汗莻啤⑨樉睦懑熆?、肛腸科、心腦血管科的基礎(chǔ)上，某某某某年新創(chuàng)建某某個省級暨市級重點中醫(yī)專科建設(shè)單位-針灸科，擴大了中醫(yī)服務(wù)內(nèi)容，提升了?？浦嗅t(yī)服務(wù)內(nèi)涵。2、每個住院科室設(shè)立某某個非藥物中醫(yī)適宜技術(shù)治療區(qū)，每個科室推廣使用某某某項特色服務(wù)項目，全院共開展某某某項非藥物中醫(yī)療法。同時，對于每個科室新增設(shè)的中醫(yī)服務(wù)項目，半年內(nèi)全部收入留科室作為獎勵基金。3、將體檢、體質(zhì)辨識、中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)三塊業(yè)務(wù)組合，成立治未病科，擴大體檢服務(wù)范圍。目前除常規(guī)服務(wù)項目外，鋪灸、冬病夏治等新增項目，在某某地區(qū)產(chǎn)生了很好的效果。4、積極開展中醫(yī)特色優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)和康復(fù)指導，實施?？茖２≈嗅t(yī)特色護理項目。定期開展中醫(yī)護理技術(shù)演練，在病區(qū)設(shè)立針對性的宣傳欄，開展對患者的專科病種保健宣傳。5、積極使用省內(nèi)統(tǒng)一調(diào)配中藥制劑，目前從某某某某醫(yī)院引進某某某個品種的制劑，廣泛應(yīng)用于肛腸、骨傷科、內(nèi)科系統(tǒng)，取得了滿意療效。（三）注重人才培養(yǎng)。醫(yī)院通過外出進修、邀請專家指導、崗位自學、中醫(yī)師承教育等辦法，加強人才引進和培養(yǎng)。1、每年對全體醫(yī)護人員開展中醫(yī)三基、院感、病歷書寫考核，某某某某年起對非中醫(yī)類別醫(yī)師開展中醫(yī)藥知識專項培訓，合格率百分之百。2、每年選派某某名醫(yī)務(wù)人員，積極參加中醫(yī)學經(jīng)典、骨干醫(yī)師培訓等活動。3、積極開展五級中醫(yī)師承教育，某某某某年兩名省級學員順利畢業(yè)。目前某某名指導老師、某某某名學員承擔市區(qū)兩級師帶徒活動，同時積極選拔高年資中醫(yī)師開展院內(nèi)師帶徒活動。4、強化醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作，鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加各種學術(shù)研討、短期進修活動。5、有效開展新進人員崗前培訓，強化“三基三嚴”、衛(wèi)生法律法規(guī)知識培訓，要求過關(guān)。6、積極開展學術(shù)研究。醫(yī)院采取資助科研費用、論文發(fā)表全額報銷的鼓勵辦法，支持醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)學科研。近幾年發(fā)表論文某某某篇，完成科研3次。其中，某某某同志主持研究的《某某某某某某某某》在治療中得到廣泛應(yīng)用。7、與某某某市中醫(yī)院建立幫扶協(xié)議，在技術(shù)支持與指導、人員進修培訓等方面得到了上級業(yè)務(wù)單位的指導和幫助。（四）規(guī)范科室設(shè)置，優(yōu)化就醫(yī)流程。全院共設(shè)門診科室某某個，住院科室某某個，醫(yī)技科室某某個，職能科室某某個。按照《關(guān)于中醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，規(guī)范名稱和診療范圍。設(shè)置專職導診人員，方便群眾診療。（五）加強科室建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。1、確定中醫(yī)優(yōu)勢病種某某某個，分別制定中醫(yī)診療方案，護理常規(guī)和工作流程，同時確定某某個臨床路徑病種組織實施。2、高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。建立健全院科二級質(zhì)控體系，修訂完善科室績效考核方案，突出基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、中醫(yī)特色發(fā)揮的督查。3、嚴格執(zhí)行單病種費用控制措施，縮短住院天數(shù)、降低門診、住院費用，切實保障患者利益。4、落實質(zhì)控措施，定期召開院感、質(zhì)控、藥學、護理各委員會會議，解決存在的問題和不足。5、所有醫(yī)師參加某某省醫(yī)療責任保險。暢通投訴渠道，化解醫(yī)療風險，保障醫(yī)患利益。（六）規(guī)范藥事管理，確保臨床合理用藥。完善藥事管理組織，加強臨床合理用藥培訓，定期開展處方點評，規(guī)范抗菌藥物使用。購進一批藥柜藥架等設(shè)備，重點加強藥房建設(shè)，嚴把飲片質(zhì)量關(guān)。為方便群眾服用中藥，購置整套中藥飲片煎藥、灌裝設(shè)備，專門設(shè)置煎藥室，得到患者的好評。（七）中藥文化建設(shè)。體現(xiàn)傳統(tǒng)文化，發(fā)揮中醫(yī)特色。從發(fā)展理念、服務(wù)理念入手，構(gòu)建中醫(yī)特色的文化體系。1、秉承“厚德、精術(shù)、傳承、創(chuàng)新”的院訓，堅持“特色辦院，質(zhì)量辦院、和諧辦院、勤儉辦院”的辦院方針，制訂員工手冊，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，逐步培養(yǎng)“視病人為親人”的服務(wù)理念。2、對門診、住院部、藥房、治療室等場所，合理規(guī)劃，制作并懸掛體現(xiàn)中醫(yī)文化、核心價值、診療行為規(guī)范、中醫(yī)藥文化、養(yǎng)生保健、中醫(yī)名言警句等牌匾，營造中醫(yī)文化氛圍。3、體現(xiàn)公益性。每月定期組織醫(yī)務(wù)人員開展基層健康快車義診、中醫(yī)文化社區(qū)大講堂活動。開展對鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)下級機構(gòu)的技術(shù)指導和業(yè)務(wù)幫扶，開展對口幫扶、扶持?？平ㄔO(shè)等活動。4、充分利用報紙、廣播等媒體，宣傳醫(yī)院的診療范圍、特色優(yōu)勢，擴大醫(yī)院社會影響力和認知度。（八）強化應(yīng)急建設(shè)。成立應(yīng)急工作領(lǐng)導小組，制定各項規(guī)章制度，明確部門職責及適應(yīng)范圍，完善了各類突發(fā)事件預(yù)警機制，并成立單雙月衛(wèi)生應(yīng)急領(lǐng)導小組，及時處置本院職能范圍內(nèi)預(yù)防和醫(yī)療衛(wèi)生突發(fā)事件。醫(yī)院定期組織學習相關(guān)法律法規(guī)及應(yīng)急程序，提高職工日常衛(wèi)生應(yīng)急意識，加強衛(wèi)生應(yīng)急處理工作。（九）加強財務(wù)管理，強化后勤體現(xiàn)，營造良好的醫(yī)療環(huán)境。1、嚴格采購審批程序，藥品、設(shè)備、后勤物資在各委員的集體決策下，嚴格按照法規(guī)、規(guī)章、程序辦事，及時公開“三重一大”決策事項，規(guī)范運作。（十）加大硬件投入，提升服務(wù)能力。在上級的大力支持下，某某某某年總計投入某某某某某元，用于改善診療設(shè)施。先后購置DR攝像系統(tǒng)、全自動生化儀、彩色超聲、中醫(yī)理療、康復(fù)、藥蒸藥浴等設(shè)施，投資近某某某元改造醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，醫(yī)院的硬件條件有了一定改善。（十一）認真整改落實二甲評審中存在的不足。臨床組：1、針對病歷中醫(yī)特色不明顯（住院證缺少中醫(yī)診斷、首程中醫(yī)診斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫(yī)內(nèi)容）。醫(yī)務(wù)科、護理部、藥械科利用運行病歷、歸檔病歷督查，強化督導檢查，切實完善病歷中醫(yī)書寫內(nèi)容。目前所有歸檔病歷中醫(yī)內(nèi)容能達到無缺項。2、針對醫(yī)師中醫(yī)技能操作不熟練。利用科室小講課、科室內(nèi)技能操作訓練，強化中醫(yī)基本理論、基本技能的熟練掌握。臨床醫(yī)師能熟練掌握本科室中醫(yī)技能，并開展臨床運用。3、針對醫(yī)師掌握本科室常見病診療方案、臨床路徑不熟練，診療方案、臨床路徑未能完全臨床運用。醫(yī)院結(jié)合分級診療目錄，重新修改診療方案、臨床路徑，同時積極開展實際運用。4、針對中醫(yī)診療設(shè)備閑置率較高，各科室中醫(yī)特色服務(wù)項目開展較少。醫(yī)院統(tǒng)籌調(diào)度科室中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展科室間中醫(yī)治療，提高中醫(yī)設(shè)備利用率和中醫(yī)特色服務(wù)項目開展。5、針對績效考核得分過于傾斜輔助科室。醫(yī)院重新修訂績效考核辦法，傾向側(cè)重臨床一線科室，降低醫(yī)技輔助科室比重。護理組：1、針對人員配備不足，優(yōu)質(zhì)護理激勵機制落實不夠。某某某某年以來，通過全市事業(yè)單位公開招考引進護理人才，現(xiàn)已有某某名護師資格的護理人員補充到臨床一線，建立了合理的人才梯隊。醫(yī)院通過優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)標準、住院患者滿意度調(diào)查等措施對臨床科室優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作進行考核，對工作落實好的、患者滿意度高的科室，醫(yī)院專門抽出資金進行獎勵，科室也對每位護理人員進行績效考核，進行再次分配。2、針對護理人員辯證施護與中醫(yī)健康指導能力不足，操作不熟練。醫(yī)院定期組織中醫(yī)理論和技能的培訓和考核，科室每周學習，并要求每人有中醫(yī)理論學習筆記，熟練為病人提供中醫(yī)健康指導和中醫(yī)護理技術(shù)。先后派出四名護理骨干到省級醫(yī)院進行中醫(yī)護理的進修培訓，提高了護理人員整體素質(zhì)。3、針對中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護理常規(guī)落實不夠到位。臨床科室加強了學習特色病種中醫(yī)護理常規(guī)，并切實落實護理常規(guī)和分級護理，加強了醫(yī)護配合，能根據(jù)病情給每位患者進行辯證施護和中醫(yī)護理項目，體現(xiàn)中醫(yī)護理特色。藥事組：1、針對處方未按《處方管理辦法》要求分色。醫(yī)院已購置相應(yīng)的處方紙：麻醉、精一藥品處方為淡紅色、急診處方為淡黃色、兒科處方為淡綠色、普通處方為白色。并在處方右上角以文字注明。2、針對加強中藥飲片調(diào)劑分劑量準確度。藥械科院定期抽查，對未達到控制要求的進行責任人處罰。3、針對在庫藥品定期養(yǎng)護工作不到位。藥庫人員每月養(yǎng)護在庫藥品并做好記錄。4、針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。5、針對滯銷藥品（有效期六個月）未及時退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時退回庫房做退藥處理。6、針對病區(qū)、門診退藥記錄不完整，未專區(qū)放置。藥房加強了病區(qū)、門診退藥登記，并專區(qū)放置。7、針對處方每日未分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)上報不及時。要求藥房處方每日分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)及時上報。8、針對臨床藥學工作薄弱。臨床藥學工作人員增加某某人，完成了處方定期點評工作。藥房藥劑人員積極開展藥事咨詢工作。9、針對藥房工作效率不高。藥房增加了某某名藥學專業(yè)人員，制定并實施了績效考核辦法，工作效率提高，中藥飲片服務(wù)水平得到提高。10、針對煎藥室基礎(chǔ)設(shè)施（排水）需改進。已完成改造，目前正常運轉(zhuǎn)。11、針對中醫(yī)藥專業(yè)知識學習不足。藥械科定期組織了培訓，并要求科室每周學習專業(yè)知識。12、針對藥房安全措施薄弱。醫(yī)院組織安裝了防盜