軀體治療-2015.3葉敏捷

軀體治療葉敏捷溫州醫(yī)科大學(xué)附屬康寧醫(yī)院主任醫(yī)師國家臨床重點(diǎn)?？凭窨茖W(xué)科帶頭人浙江省臨床特色學(xué)科臨床心理科主任軀體治療手段主要包括藥物治療電休克治療精神外科治療（罕用）第一節(jié)藥物治療概述精神藥物（psychotropicdrugs）可分為抗精神病藥物抗抑郁藥物心境穩(wěn)定劑抗焦慮藥物精神振奮藥益智藥及促腦代謝藥精神病性障礙：精分、偏執(zhí)、短暫性精障、應(yīng)激障礙、躁狂興奮躁動(dòng)、精神病性抑郁等抑郁、焦慮、失眠、神經(jīng)癥、應(yīng)激障礙、心理生理相關(guān)障礙等躁狂、興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)控制障礙、人格障礙、抑郁焦慮、抑郁、神經(jīng)癥、心理生理相關(guān)障礙、應(yīng)激障礙等注意缺陷多動(dòng)障礙第二節(jié)抗精神病藥物（antipsychotics)分類

名稱第一代第二代主要藥理作用阻斷中樞多巴胺D2受體5-HT/DA受體拮抗劑；多受體作用藥；選擇性多巴胺D2/D3受體拮抗劑;多巴胺受體部分激動(dòng)劑常用藥物氯丙嗪、奮乃靜、舒必利、氟哌啶醇利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮；氯氮平；氨磺必利；阿立哌唑療效陽性癥狀有效，陰性癥狀效果欠佳陽性癥狀有效，陰性癥狀部分有效副作用較多稍少價(jià)格便宜較貴傳統(tǒng)抗精神病藥作用機(jī)制（一）主要有四種受體阻斷作用多巴胺受體阻斷：D2受體為主腎上腺素能α1受體阻斷作用鎮(zhèn)靜作用及直立性低血壓、心動(dòng)過速、性功能減退、射精延遲等副作用膽堿能M1受體阻斷作用口干、便秘、排尿困難、視物模糊、記憶障礙等組胺H1受體阻斷作用過度鎮(zhèn)靜和體重增加新一代抗精神病藥作用機(jī)制（二）多巴胺受體阻斷：D2受體為主5-羥色胺受體阻斷作用主要阻斷5-HT2A受體：潛在抗精神病作用，改善陰性癥狀，減低錐體外系癥狀的發(fā)生率腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)投射通路及作用中腦邊緣通路：抗幻覺妄想中腦皮質(zhì)通路：藥源性陰性癥狀和抑郁黑質(zhì)紋狀體通路：錐體外系副作用下丘腦垂體結(jié)節(jié)漏斗通路：催乳素升高臨床應(yīng)用治療作用抗精神病作用：抗幻覺妄想和激活作用非特異性鎮(zhèn)靜作用預(yù)防疾病復(fù)發(fā)作用適應(yīng)癥：治療和預(yù)防精神分裂癥、控制躁狂發(fā)作，其他具有精神病性癥狀的精神障礙禁忌癥：軀體功能差，不能耐受，孕婦，老年人、兒童慎用用法和劑量

藥物的選擇：主要取決于副作用的差別急性期的治療：鞏固治療：癥狀徹底緩解后治療量鞏固6個(gè)月維持治療不良反應(yīng)和處理（一）錐體外系反應(yīng)急性肌張力障礙（acutedystonia）靜坐不能(akathisia)類帕金森癥(parkinsonism)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(tardivedyskinesia)不良反應(yīng)和處理(二）其它神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)惡性綜合征（malignantsyndrome)：意識(shí)波動(dòng)、肌肉強(qiáng)直、高熱、自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定癲癇發(fā)作不良反應(yīng)和處理(三）自主神經(jīng)的副作用抗膽堿能副作用：口干、視物模糊、排尿困難、便秘、麻痹性腸梗阻α腎上腺素能阻斷：體位性低血壓，翻轉(zhuǎn)效應(yīng)不良反應(yīng)和處理(四）代謝內(nèi)分泌副作用體重增加催乳素分泌增加：泌乳，乳房發(fā)育性激素水平變化：閉經(jīng)，性欲減低血糖變化不良反應(yīng)和處理(五）精神方面副作用過度鎮(zhèn)靜激越焦慮認(rèn)知功能影響抑郁（快感缺失）QT間期延長與心源性猝死其他副作用轉(zhuǎn)氨酶升高粒細(xì)胞缺乏變態(tài)反應(yīng)過量中毒第三節(jié)抗抑郁藥物新型antidepressants:選擇性5-HT再攝取抑制劑SSRIs5-HT和NE再攝取抑制劑SNRISNE和DA再攝取抑制劑NDRIS選擇性NE再攝取抑制劑(NRIS）5-HT阻滯和再攝取抑制劑（SARIS)α2腎上腺素受體阻滯劑或腎上腺素能及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSA）褪黑素受體激動(dòng)劑傳統(tǒng)抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥單胺氧化酶抑制劑三環(huán)類抗抑郁藥常用藥物：丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林作用機(jī)制阻斷NE和5-HT能神經(jīng)再攝取，增加突觸間隙單胺類遞質(zhì)濃度：抗抑郁作用阻斷膽堿能M1受體、去甲腎上腺素能α1受體和組胺能H1受體：副作用臨床應(yīng)用適應(yīng)癥適用于：各類以抑郁為主的精神障礙焦慮癥，驚恐發(fā)作、恐懼癥、強(qiáng)迫等禁忌癥嚴(yán)重心肝腎疾病、青光眼、前列腺肥大、妊娠、老年人慎用不良反應(yīng)及其處理抗膽堿能副作用：最常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用：鎮(zhèn)靜心血管副作用：直立性低血壓、心動(dòng)過速、頭暈等性方面的副作用：性功能障礙體重增加變態(tài)反應(yīng)過量中毒：處理：毒扁豆堿單胺氧化酶抑制劑

不可逆性MAOIS可逆性MAOIS嗎氯貝胺：用于三環(huán)類或其他藥物治療無效的抑郁癥第四節(jié)心境穩(wěn)定劑Moodstabilizers:治療躁狂以及預(yù)防雙相情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作包括：鋰鹽（碳酸鋰）部分抗癲癇藥：丙戊酸鹽、卡馬西平碳酸鋰作用機(jī)制抑制肌醇單磷酸酶和糖原合成酶，降低蛋白激酶C的活動(dòng)，經(jīng)G蛋白偶聯(lián)影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)拮抗5-HT1A和5-HT1B自身受體，增強(qiáng)5-HT釋放可控制晝夜節(jié)律的下丘腦振子再同步適應(yīng)癥：躁狂癥和雙相障礙有效血鋰濃度：0.6-1.2mmol/L超過1.4mmol/L易中毒中毒：震顫、腹瀉、意識(shí)障礙抗癲癇藥丙戊酸鈉（德巴金，典泰）副作用：胃腸道刺激、鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)、轉(zhuǎn)氨酶升高卡馬西平副作用：眩暈、共濟(jì)失調(diào)、皮疹拉莫三嗪第六節(jié)電抽搐治療electroconvulsivetherapy，ECT適應(yīng)證：嚴(yán)重抑郁、自傷、自殺極度興奮躁動(dòng)拒食、違拗、緊張難治抑郁、精分、躁狂患者禁忌證腦器質(zhì)性疾病心血管疾病骨關(guān)節(jié)疾病出血或不穩(wěn)定的動(dòng)脈畸形有視網(wǎng)膜脫落的潛在危險(xiǎn)的疾病急性全身感染嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)、肝腎疾病等利舍平治療者老年人、兒童及孕婦治療方法治療前準(zhǔn)備：詳細(xì)體檢知情同意治療前