中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病

神經(jīng)病學(xué)(第5版)第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)脫髓鞘疾病DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem第一頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件1.什么是脫髓鞘病2.多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)3.同心圓硬化的臨床及影像特點(diǎn)(tèdiǎn)4.播散性腦脊髓炎的臨床特點(diǎn)5.異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的診斷要點(diǎn)本章(běnzhānɡ)重點(diǎn)第二頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件

髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞(xìbāo)膜，它是由髓鞘形成細(xì)胞(xìbāo)的細(xì)胞(xìbāo)膜組成。中樞神經(jīng)髓鞘形成細(xì)胞:少突膠質(zhì)細(xì)胞周圍神經(jīng)髓鞘形成細(xì)胞:施萬(wàn)細(xì)胞保護(hù)(bǎohù)軸索傳導(dǎo)(chuándǎo)沖動(dòng)絕緣作用髓鞘組成&生理功能髓鞘的生理功能第三頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件脫髓鞘疾病(jíbìng)(demyelinativediseases):一組腦&脊髓髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性②分布于CNS白質(zhì),沿小靜脈周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)③神經(jīng)細(xì)胞(shénjīnɡxìbāo)\軸突&支持組織保持相對(duì)完整病理(bìnglǐ)特點(diǎn)脫髓鞘疾病概念第四頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件是一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變(bìngbiàn)為主要特征的疾病，脫髓鞘是其病理過(guò)程中具有特征性的表現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病包括遺傳性和獲得性。遺傳性：異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等獲得性：繼發(fā)于其他疾病的脫髓鞘病和原發(fā)性免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘病。脫髓鞘疾病(jíbìng)概念第五頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件原發(fā)性免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘病—這類疾病的主要病理特點(diǎn)：①神經(jīng)纖維髓鞘破壞，呈多發(fā)性小的播散性病灶(bìngzào)，或由一個(gè)或多個(gè)病灶(bìngzào)融合而成較大病灶(bìngzào)②脫髓鞘病損分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，沿小靜脈周圍炎性細(xì)胞的袖套狀浸潤(rùn)③神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織保持相對(duì)完整，無(wú)華勒變性及繼發(fā)傳導(dǎo)束變性。脫髓鞘疾病(jíbìng)概念第六頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件Schilder病壞死性出血性白質(zhì)腦炎軸突&髓鞘損害均嚴(yán)重(yánzhòng),仍在本組討論神經(jīng)(shénjīng)脫髓鞘示意圖第七頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細(xì)胞正常的神經(jīng)神經(jīng)(shénjīng)脫髓鞘示意圖第八頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件獲得性脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化(yìnghuà)視神經(jīng)脊髓炎同心圓硬化播散性腦脊髓炎缺血性卒中CO中毒腦橋髓鞘中央溶解(róngjiě)癥其他因素(腦外傷\腫瘤等)髓鞘形成(xíngchéng)障礙性疾病異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)的炎細(xì)胞浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類第九頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件第一節(jié)多發(fā)性硬化(yìnghuà)MultipleSclerosis,MS第十頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件發(fā)病率較高呈慢性病程傾向于年輕人罹患(líhuàn)估計(jì)全球年輕MS患者約100萬(wàn)MS主要(zhǔyào)臨床特點(diǎn)MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn)的自身免疫病。主要累及(lěijí)腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦。

CNS白質(zhì)散在分布的多數(shù)病灶病程中緩解復(fù)發(fā)癥狀和體征空間多發(fā)性和病程時(shí)間多發(fā)性概念第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件流行病學(xué):MS與兒童期病毒感染有關(guān),如嗜神經(jīng)(shénjīng)

病毒(麻疹病毒),但MS腦組織未分離出病毒迄今不明,MS可能(kěnéng)是T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病目前資料支持MS是自身免疫性疾病。MS的組織損傷及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被認(rèn)為是直接針對(duì)自身髓鞘抗原的免疫反應(yīng)所致(suǒzhì)，如針對(duì)自身髓鞘堿性蛋白（MBP）產(chǎn)生的免疫攻擊，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘。1.病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機(jī)制第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白或少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原，即病毒氨基酸序列與MBP等髓組分多肽氨基酸序列相同或極相近推測(cè)病毒感染后T細(xì)胞激活(jīhuó)→生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)→脫髓鞘病變2.分子模擬(mónǐ)學(xué)說(shuō)病因(bìngyīn)&發(fā)病機(jī)制第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件MS發(fā)病(fābìng)機(jī)制自身免疫(miǎnyì)與MS的脫髓鞘過(guò)程第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件MS有明顯家族(jiāzú)傾向兩同胞可同時(shí)罹患約15%的MS患者有一患病親屬患者一級(jí)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)較一般人群大12~15倍MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因(jīyīn)相互作用,決定MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)3.遺傳(yíchuán)因素病因&發(fā)病機(jī)制第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加(zēngjiā)趨勢(shì)MS在高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體較常見提示與貧窮(pínqióng)無(wú)關(guān)4.環(huán)境因素病因(bìngyīn)&發(fā)病機(jī)制發(fā)病率:北歐\北美\澳洲溫帶約100:10萬(wàn)(1:1000),亞洲&非洲約5:10萬(wàn)中國(guó)預(yù)測(cè)為2:10萬(wàn),面對(duì)較大的人口基數(shù),MS仍是嚴(yán)峻問(wèn)題第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件MS與6號(hào)染色體HLA-DR位點(diǎn)相關(guān)(xiāngguān)表達(dá)最強(qiáng)的是HLA-DR2MS流行病學(xué)受人種遺傳(yíchuán)影響愛斯基摩人\西伯利亞雅庫(kù)特人\非洲班圖人\吉普賽人不罹患MS流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件腦&脊髓冠狀切面:粉灰色分散(fēnsàn)的形態(tài)各異脫髓鞘病灶,直徑1~20mm,半卵圓中心&腦室周圍,側(cè)腦室前角最多見早期:缺乏炎性細(xì)胞反應(yīng),病灶色淡\邊界不清,稱影斑

(shadowplaque)我國(guó)急性病例多見軟化壞死灶,呈海綿狀空洞,與歐美典型硬化斑不同大腦白質(zhì)\脊髓(jǐsuǐ)\腦干\小腦\視神經(jīng)&視交叉病理(bìnglǐ)第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件鏡下局灶性\散在髓鞘脫失,伴淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)(jìnrùn),反應(yīng)性少突膠質(zhì)細(xì)胞增生,軸突相對(duì)完好髓鞘脫失膠質(zhì)細(xì)胞(xìbāo)增生淋巴細(xì)胞套病理(bìnglǐ)第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)MS急性\亞急性&慢性起病(qǐbìnɡ)我國(guó)急性\亞急性較多MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜臨床表現(xiàn)第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件1.年齡和性別：起病年齡多在20~40歲，10歲以下和50歲以上患者少見，男女患病(huànbìnɡ)之比1:2。2.起病形式：以亞急性起病多見，急性和隱匿起病僅見于少數(shù)病例。3.臨床特征：絕大多數(shù)患者在臨床上表現(xiàn)為空間和時(shí)間多發(fā)性?？臻g多發(fā)性是指病變部位多發(fā)，時(shí)間多發(fā)性是指緩解-復(fù)發(fā)的病程。少數(shù)病例在整個(gè)病程中呈現(xiàn)單病灶征象。單相病程多見于以脊髓征象起病的緩慢進(jìn)展型多發(fā)性硬化和臨床少見的病勢(shì)兇險(xiǎn)的急性多發(fā)性硬化。臨床表現(xiàn)第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件≥1個(gè)肢體無(wú)力\麻木\刺痛感單眼突發(fā)(tūfā)視力喪失\視物模糊&復(fù)視,平衡障礙膀胱功能障礙(尿急或不暢)急性&逐漸進(jìn)展痙攣性輕截癱&感覺(jué)缺失持續(xù)數(shù)d\數(shù)w消失,緩解期數(shù)mon\數(shù)y4.臨床(línchuánɡ)癥狀和體征臨床表現(xiàn)患者的臨床癥狀和體征多種多樣：（1）肢體(zhītǐ)無(wú)力（2）感覺(jué)異常（3）眼部癥狀（4）共濟(jì)失調(diào)（5）發(fā)作性癥狀（6）精神癥狀（7）其他癥狀第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件MS臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)要點(diǎn)(yàodiǎn)提示MS患者的體征多于癥狀,患者主訴一側(cè)下肢無(wú)力\走路不穩(wěn)&麻木感,檢查時(shí)卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐束征或Babinski征眼球震顫(zhènchàn)&核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶,是高度提示MS的兩個(gè)體征第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件2.復(fù)發(fā)(fùfā)感染(gǎnrǎn)可引起復(fù)發(fā)女性分娩后3個(gè)月易復(fù)發(fā)體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時(shí)惡化復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá)10余次或更多,多次復(fù)發(fā)后無(wú)力\僵硬\感覺(jué)障礙\肢體不穩(wěn)\視覺(jué)損害&尿失禁可愈來(lái)愈重臨床表現(xiàn)第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件(3)眼震多水平或水平+旋轉(zhuǎn),復(fù)視約占1/3病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束→核間性眼肌麻痹腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)→一個(gè)半綜合征少見:中樞性&周圍性面癱\耳聾\耳鳴\眩暈(xuànyùn)\構(gòu)音障礙\吞咽困難3.常見(chánɡjiàn)的癥狀體征臨床表現(xiàn)(1)常見(chánɡjiàn)不對(duì)稱痙攣性輕截癱,下肢無(wú)力&沉重感(2)視力障礙自一側(cè),再侵犯另側(cè);或兩眼先后受累發(fā)病較急,常緩解-復(fù)發(fā),數(shù)周后可恢復(fù)第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件3.常見(chánɡjiàn)的癥狀體征臨床表現(xiàn)(5)半數(shù)病例(bìnglì)共濟(jì)失調(diào),Charcot三主征(眼震\意向震顫\吟詩(shī)樣語(yǔ)言),僅見于部分晚期患者

(4)半數(shù)患者(huànzhě)感覺(jué)障礙,包括深感覺(jué)障礙&Romberg征(6)神經(jīng)電生理證實(shí),MS可合并周圍N損害,如PN\多發(fā)性單N病(P1與CNS-MBP為同一組分)(7)可出現(xiàn)欣快\興奮\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\強(qiáng)哭強(qiáng)笑\反應(yīng)遲鈍\重復(fù)語(yǔ)言\猜疑\\迫害妄想等第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件3.常見(chánɡjiàn)的癥狀體征臨床表現(xiàn)失語(yǔ)癥偏盲錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重(yánzhòng)肌萎縮&肌束顫動(dòng)MS極罕見的癥狀(zhèngzhuàng),可作為除外標(biāo)準(zhǔn)第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件Lhermitte征頸部過(guò)度前屈,異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱放散(fàngsàn)→大腿&足(頸髓受累征象)年輕患者(huànzhě)典型三叉神經(jīng)痛,雙側(cè)應(yīng)高度懷疑4.MS發(fā)作(fāzuò)性癥狀球后視神經(jīng)炎&橫貫性脊髓炎通?？梢暈镸S發(fā)作表現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作\眼前閃光\強(qiáng)直性發(fā)作\陣發(fā)性瘙癢\廣泛面肌痙攣\構(gòu)音障礙&共濟(jì)失調(diào)等,但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)

臨床表現(xiàn)第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件不對(duì)稱性痙攣性輕截癱視力下降:視神經(jīng)可與脊髓先后或同時(shí)(tóngshí)受累眼肌麻痹:特別是核間性眼肌麻痹眼球震顫感覺(jué)障礙:不對(duì)稱性或雜亂性束帶感,Lhermitte征,痛性肌痙攣共濟(jì)失調(diào)Charcot三聯(lián)征臨床表現(xiàn)MS特征性癥狀(zhèngzhuàng)&體征(8點(diǎn))第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件表10-1MS與治療(zhìliáo)決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之后可以恢復(fù),兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MSR-R型患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進(jìn)展型MS約占10%,起病年齡偏大(40~60歲),發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展,發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，MRI顯示造影劑釓增強(qiáng)病灶較繼發(fā)進(jìn)展型少，CSF炎性改變較少進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS臨床罕見，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時(shí)伴急性復(fù)發(fā)良性型MS約占10%,病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解臨床分型:根據(jù)病程分為五型,與治療決策(juécè)有關(guān)臨床表現(xiàn)第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件CSF單個(gè)核細(xì)胞(MNC)輕度增多(pleocytosis)&正常(一般<15×106/L)約1/3急性起病&惡化病例可輕~中度增多,通常不>50×106/L>此值應(yīng)考慮(kǎolǜ)其他疾病而非MS約40%MS病例CSF-Pr輕度增高可為MS臨床診斷提供(tígōng)重要證據(jù)為其他方法無(wú)法取代1.腦脊液(CSF)檢查(jiǎnchá)輔助檢查第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)MS的CSF-IgG增高(zēnggāo)主要為CNS內(nèi)合成①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合成(héchéng)定量指標(biāo))[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成(héchéng),約>70%MS患者(+)CNS24小時(shí)IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件②CSF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內(nèi)合成(héchéng)定性指標(biāo))瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術(shù)OB陽(yáng)性率達(dá)95%↑。應(yīng)同時(shí)檢測(cè)CSF和血清。(2)IgG鞘內(nèi)合成(héchéng)檢測(cè)CSF-OB并非MS特有Lyme病\神經(jīng)梅毒(méidú)\SSPE\HIV感染&多種結(jié)締組織病CSF也可檢出1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件同時(shí)檢測(cè)CSF&SCSF-OB(+),S-OB(－)才支持(zhīchí)MS診斷(2)IgG鞘內(nèi)合成(héchéng)檢測(cè)1.腦脊液(CSF)檢查(jiǎnchá)輔助檢查第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件視覺(jué)(shìjué)誘發(fā)電位(VEP)腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)體感誘發(fā)電位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多項(xiàng)異常MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sùdù)減慢潛伏期延長(zhǎng),波幅降低2.誘發(fā)電位輔助(fǔzhù)檢查第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件大小不一類圓形T1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)多位于側(cè)腦室體部\前角&后角周圍\半卵圓中心\胼胝(piánzhī)體,或?yàn)槿诤习呖捎袕?qiáng)化3.MRI檢查(jiǎnchá)圖10-1MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)(duōfā)斑塊并強(qiáng)化輔助檢查第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件圖10-1MS患者脊髓(jǐsuǐ)MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強(qiáng)后強(qiáng)化3.MRI檢查(jiǎnchá)輔助(fǔzhù)檢查第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者(huànzhě)MRI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助(fǔzhù)檢查3.MRI檢查(jiǎnchá)第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)MS診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)Poser(1983)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡(jiǎn)化如表10-2:1.診斷(zhěnduàn)診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)確診MS準(zhǔn)則緩解-復(fù)發(fā)病史癥狀體征提示CNS一個(gè)以上分離病灶第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件表10-2Poser(1983)的MS診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)診斷分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù)②病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2．實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中兩次發(fā)作,一個(gè)臨床或亞臨床病變證據(jù),CSFOB/IgG②病程中一次發(fā)作,兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù),CSFOB/IgG③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG3．臨床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變的臨床證據(jù)②病程中一次發(fā)作,兩個(gè)不同部位病變臨床證據(jù)③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4．實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位,須間隔至少一個(gè)月,每次發(fā)作須持續(xù)24小時(shí)診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)1.診斷(zhěnduàn)第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件MS臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)要點(diǎn)(yàodiǎn)提示緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS一個(gè)以上(yǐshàng)的分離病灶是長(zhǎng)期以來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MS的準(zhǔn)則第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)2.鑒別(jiànbié)診斷（1）急性播散性腦脊髓炎首次發(fā)病時(shí)與多發(fā)性硬化難于鑒別，但前者多發(fā)生在感染或疫苗接種后，起病較多發(fā)性硬化急且兇險(xiǎn)，常伴有意識(shí)障礙、高熱、精神癥狀等，病程較多發(fā)性硬化短，多無(wú)復(fù)發(fā)和緩解病史(bìnɡshǐ)。（2）腦動(dòng)脈炎、腦干和脊髓血管畸形伴多次出血發(fā)作、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、神經(jīng)白塞病等；應(yīng)通過(guò)病史、MRI、DSA鑒別。第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件頗似亞急性進(jìn)展(jìnzhǎn)的腦干脫髓鞘病變MRI可鑒別進(jìn)展(jìnzhǎn)緩慢的腦干膠質(zhì)瘤CTT1強(qiáng)T1T2診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)2.鑒別診斷(3)腦干膠質(zhì)瘤第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件→脊髓(jǐsuǐ)病&腦病MRI多發(fā)白質(zhì)病變流行病史可資鑒別Lyme病的MRIT2T2診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)2.鑒別(jiànbié)診斷(4)神經(jīng)萊姆病第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件→脊髓壓迫(yāpò)癥進(jìn)行性痙攣性截癱,伴后索損害與脊髓型MS鑒別脊髓MRI可確診診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)2.鑒別(jiànbié)診斷(5)頸椎病第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件部分小腦&下位(xiàwèi)腦干嵌入頸椎管→錐體束&小腦功能缺損T1T1診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)2.鑒別(jiànbié)診斷(6)Arnold-Chiari畸形第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件35~45歲多發(fā),女性(nǚxìng)稍多痙攣性截癱頗似MS脊髓型CSF-MNC可,可出現(xiàn)OBVEP\BAEP\SEP異常S&CSF中HTLV-Ⅰ抗體(放免法&ELISA)診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)2.鑒別(jiànbié)診斷(7)熱帶痙攣性截癱(TSP)第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件CNS多灶復(fù)發(fā)病損類固醇治療反應(yīng)(fǎnyìng)好MRI腦室旁病損類似MS斑塊但CSF無(wú)OB病情不緩解2例淋巴瘤的MRI影像(yǐnɡxiànɡ)T1T2T2T1強(qiáng)診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)2.鑒別診斷(8)大腦淋巴瘤第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件1.藥物(yàowù)治療抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā)晚期對(duì)癥&支持(zhīchí)療法,減輕神經(jīng)功能障礙帶來(lái)痛苦治療(zhìliáo)目的第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用MS急性發(fā)作&復(fù)發(fā)(fùfā)加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù)縮短復(fù)發(fā)期病程不能預(yù)防復(fù)發(fā)可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用①甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量(jìliàng)短程療法成人中~重癥復(fù)發(fā)病例,1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v滴注,3~5d一療程,潑尼松1mg/(kg.d)\p.o,4-6周逐漸減量②潑尼松80mg/d\p.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d減10mg,1療程4~6w(發(fā)作(fāzuò)較輕病人)(1)皮質(zhì)類固醇治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件IFN-b1b&IFN-b1a對(duì)急性惡化效果明顯IFN-b1a對(duì)維持病情穩(wěn)定(wěndìng)有效IFN-b1a&IFN-b1b重組制劑已作為(zuòwéi)RR-MS推薦用藥批準(zhǔn)在美國(guó)&歐洲上市IFN-b1a與人類(rénlèi)生理性IFN-b結(jié)構(gòu)基本無(wú)差異IFN-b1b缺少一個(gè)糖基,17位由絲氨酸取代半胱氨酸免疫調(diào)節(jié)作用抑制細(xì)胞免疫(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件耐受性較好發(fā)生(fāshēng)殘疾較輕IFN-b1a

(Rebif)治療首次發(fā)作(fāzuò)MS:22mg&44mg,皮下注射,1~2次/wIFN-b1a

(Rebif)確診(quèzhěn)的RRMS:22mg,2~3次/w(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件IFN-b1b可引起注射部位紅腫\觸痛,偶引起局部壞死\血清轉(zhuǎn)氨酶輕度(qīnɡdù)↑\白細(xì)胞減少&貧血,妊娠應(yīng)立即停藥IFN-b1a&IFN-b1b通常需持續(xù)用藥2年以上(yǐshàng)用藥3年療效下降IFN-b1a可引起注射部位紅腫\疼痛(téngtòng)\肝功能損害,嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)如呼吸困難常見副作用:流感樣癥狀持續(xù)24~48h,2~3mon后通常不再發(fā)生(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件0.4g/(kg·d)\3~5d降低RRMS復(fù)發(fā)率療效肯定宜復(fù)發(fā)早期應(yīng)用根據(jù)病情(bìngqíng)加強(qiáng)治療1次/mon,0.4g/(kg·d),連續(xù)3~6mon(3)大劑量免疫(miǎnyì)球蛋白靜脈輸注(IVIg)治療(zhìliáo)1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件2~3mg/(kg·d)\p.o可降低MS復(fù)發(fā)率不影響(yǐngxiǎng)殘疾的進(jìn)展(4)硫唑嘌呤(azathioprine)治療(zhìliáo)1.藥物(yàowù)治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件國(guó)際MS協(xié)會(huì)(xiéhuì)推薦(5)醋酸(cùsuān)格拉太咪爾(Glatirameracetate)是人工合成的親&力>天然MBP的無(wú)毒類似物可作為(zuòwéi)IFN-b治療RR-MS的替代療法20mg/次/d,皮下注射注射部位可產(chǎn)生紅斑,約15%病人注射后出現(xiàn)暫時(shí)性面紅\呼吸困難\胸悶\心悸&焦慮等治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MSGlatirameracetate&IFN-b作為MS復(fù)發(fā)期首選治療第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件（6）造血干細(xì)胞移植：造血干細(xì)胞移植治療的原理(yuánlǐ)是進(jìn)行免疫重建，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)免疫耐受，達(dá)到治療目的，但只有在其他治療無(wú)效時(shí)才考慮使用治療(zhìliáo)1.藥物(yàowù)治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件治療方法尚不成熟(chéngshú),皮質(zhì)類固醇無(wú)效可顯著減輕病情惡化,繼發(fā)進(jìn)展型療效(liáoxiào)尤佳臨床中等療效時(shí)毒性很小可抑制細(xì)胞&體液(tǐyè)免疫,具有抗炎作用慢性進(jìn)展型+中-重度殘疾MS患者M(jìn)TX每周7.5mg,po,治療2年(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)治療1.藥物治療繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件環(huán)磷酰胺宜用于MTX治療無(wú)效的快速(kuàisù)進(jìn)展型MS(2)抗腫瘤藥硫唑嘌呤(azathioprine)環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide)可拉屈濱(cladribine)米托蒽醌(mitoxantrone)有助于終止(zhōngzhǐ)SP型MS進(jìn)展治療(zhìliáo)1.藥物治療繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS第六十頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件劑量2.5mg/(kg·d)之內(nèi),>5mg/(kg·d)易發(fā)生腎中毒,需監(jiān)測(cè)血清肌酐水平(<1.3mg/dl),分2~3次,p.o84%的患者出現(xiàn)(chūxiàn)腎臟毒性,高血壓常見(3)環(huán)孢霉素A(cyclosporineA)強(qiáng)力免疫抑制藥,可延遲完全致殘(zhìcán)時(shí)間治療(zhìliáo)1.藥物治療繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS第六十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。編輯課件最近臨床及MRI研究(yánji