《癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄管理規(guī)范中國卒中學會科學聲明》要點

《癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄管理規(guī)范——中國卒中學會科學聲明》要點前言癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄是中國缺血性卒中的重要病因亞型。來自中國國家卒中登記（CNSR）的數(shù)據(jù)顯示，大動脈粥樣硬化性卒中約占所有缺血性卒中的45%中國腦動脈狹窄存在顯著的分布特點即顱內(nèi)動脈狹窄的比例顯著高于顱外動脈狹窄。據(jù)統(tǒng)計，在缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者中，顱內(nèi)動脈狹窄的比例占到46.6%。關于顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性疾病治療目前尚存在一些爭議。因此，自2012年以來，相關領域的專家相繼頒布了《癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄中國專家共識《癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南《癥狀性動脈粥樣硬化性椎動脈起始部狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015《頸動脈狹窄介入治療操作規(guī)范（專家共識，這些專家共識和指南從不同的角度闡述了癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)外動脈狹窄的診斷和治療方案，對臨床工作具有很大的幫助。隨著研究的深入開展，人們對腦動狹窄這類疾病有了更深層次的認識，從傳統(tǒng)的形態(tài)學評估發(fā)展到對腦組織病理生理學評估（側(cè)支循環(huán)、腦血流及腦代謝。目前的醫(yī)療模式已經(jīng)逐步轉(zhuǎn)化為以循證醫(yī)學為輔助的精準醫(yī)療時代，大量的國內(nèi)高標準臨床研究已經(jīng)陸續(xù)公布于世，為國人的腦血管病治療提供指導，許多新發(fā)表的多中心臨床試驗提供了很好的循證醫(yī)學證據(jù)，但尚未被寫入指南及專家共識。1概念11顱內(nèi)外動脈狹窄與癥狀性腦血管事件1.1.1顱內(nèi)/外動脈狹窄為規(guī)范顱內(nèi)/外動脈狹窄的定義，首先需界定顱內(nèi)、外動脈的范圍。顱內(nèi)/外動脈狹窄是指以上動脈出現(xiàn)一處或多處狹窄率50%～99%的病變。狹窄率的測量結(jié)果與影像學檢查方法及狹窄率計算方法密切相關。影像學檢查方法以數(shù)字減影血管造影（DSA計算機層掃管（A（MRA）躍（MRA。頸動外的算包括北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗（NASCET）的方法、歐洲頸動脈手術試驗（ECS）的方法和頸總動脈（C）法。目前已經(jīng)確定了3種方法之間的等效測量研究表明NASCET法測得的50%狹窄相當于ECST法和法的65%狹窄NASCET法所測的70%狹窄相當于ECST和法測的%狹窄。顱內(nèi)動脈狹窄率的計算方法目前公認的是華法林阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的隨機對照研究（D）所公布的方法。對于顱內(nèi)/外動脈狹窄的嚴重程度一般分為輕中重三級狹窄率在%為輕度狹窄，50%～69%是中度狹窄，70%～99%是重度狹窄。1.1.2癥狀性腦血管事件癥狀性腦血管事件是指突發(fā)的與對應的動脈供血區(qū)相匹配的（通常位于顯著的動脈粥樣硬化性病變的同側(cè)）局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括一個或多個部位的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作根據(jù)中國缺血性卒中分（CIS）標準，診斷顱內(nèi)、外大動脈粥樣硬化性狹窄所致腦血管事件，需除外心源性卒中及其他可能病因如血管炎、凝血異常及腫瘤性栓塞等。目前對于癥狀性腦血管事件的發(fā)生時間尚無統(tǒng)一界定。12易損斑塊、易損血管、易損組織易損斑塊：指所有形成血栓傾向較大及容易快速進展的斑塊，其病理特點主要包括薄和（或）破裂的纖維帽、大脂質(zhì)壞死核、斑塊表面潰瘍及血栓形成、斑塊內(nèi)出血、炎癥細胞浸潤、新生血管形成等。顱內(nèi)、外動脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)病理學特點與缺血性腦血管事件的發(fā)生具有相關性。易損血管：是指存在易損斑塊、病理內(nèi)皮剪切力及異常血流儲備分數(shù)的血管，腦動脈狹窄并不一定引起腦缺血，而局部斑塊的穩(wěn)定性、狹窄遠端的血流動力學狀態(tài)才是導致缺血事件發(fā)生的根本原因。易損組織：是指易損血管支配區(qū)域內(nèi)腦組織，其有較高的發(fā)生腦缺血的風險（如低灌注、腦血流儲備及側(cè)支循環(huán)較差，目前針對這一概念尚無參考文獻。2斑塊穩(wěn)定性及血流動力學影像診斷進展21斑塊穩(wěn)定性影像診斷進展2.1.1高分辨磁共振2.1.2分子影像學診斷2.1.3血管內(nèi)超聲2.1.4血管內(nèi)光學相干斷層掃描22血流動力學評估方法目前已發(fā)表的腦血流動力學評估方法包括下列幾種病灶遠端/近段相對的信號強度比值（SI、基于計算機血流動力學的分析方法（CFD、定量磁共振血管成像（QMRA）和應用壓力導絲直接測量。2.2.1病灶遠端/近段相對的信號強度比值2.2.2基于計算機血流動力學的分析方法2.2.3定量磁共振血管成像2.2.4壓力導絲直接測量推薦意見：（1）對于顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的易損斑塊的評估，需要結(jié)合臨床癥狀、分子生物學標志物、影像學檢查的結(jié)果進行綜合判斷。在新型診斷技用RI塊和進估其標準和臨床意義仍需要高級別診斷實驗進行驗證（B級證據(jù)，Ⅱa類推薦。（2用QMRA有助于判斷臨床預后，但仍需進一步驗證（B級證據(jù)，Ⅱa類推薦。（3）應用壓力導絲對顱內(nèi)動脈狹窄病灶的測量技術的安全性、臨床意義仍需進一步評估（B級證據(jù)，Ⅱb類推薦。（4）基于計算機血流動力學技術的無創(chuàng)腦血流動力學分析方法，目前尚無統(tǒng)一的標準其臨床意義仍需進一步評（B級證據(jù)Ⅱb類推薦。3癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄治療進展癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄的治療是一項綜合的管理措施，包括危險因素的有效控制、抗栓藥物的選擇及手術干預。下面就幾項存在爭議的方面進行重點說明。31癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄雙聯(lián)抗血小板治療時限及方案選擇推薦意見：基于上述研究，下列幾種情況，可考慮進行雙聯(lián)抗血小板治療：①癥狀性顱內(nèi)外狹窄，具有卒中高復發(fā)風險（ABCD≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中（NIHSS≤3分，24h內(nèi)可給予：氯吡格雷荷+林15～300mg負（第天氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100mg/d（第2～21天，氯吡格雷75md（第～90天（Ⅱa類推薦病7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動脈狹窄且經(jīng)顱多普勒超聲（）監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有MES的患者，包括缺血性卒（NIHS≤8分或TIA可給予氯吡格（300mg負荷量繼以5g，q阿司匹（75～160mgqd療程B級證據(jù)Ⅱa類推薦。③發(fā)病30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄，狹窄率70%～99%，可給予阿司匹林325md氯吡格雷75mg持續(xù)90（B級證據(jù)Ⅰ類推薦。32癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄其他抗血小板藥物的選擇推薦意見：對于癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性缺血性卒中需要進行抗血小板治療的患者，如果存在明確證據(jù)表明抗血小板藥物抵抗或者其他原因?qū)е碌乃幬锊荒褪芑蚪勺C，可以考慮給予西洛他唑或替格瑞洛治療，但其療效仍需進行臨床研究證實（B級證據(jù)，Ⅰ類推薦。33顱內(nèi)外動脈狹窄個體化降壓治療推薦意見：對于癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄患者進行降壓治療可能降低腦缺血風險，但對于發(fā)病機制為低血流動力學的病例需制訂個體化的降壓方案（B級證據(jù)，Ⅱb類推薦。34顱內(nèi)外動脈狹窄他汀治療對斑塊穩(wěn)定性的影響推薦建議對于癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性缺血性卒中強化他汀治療，LDL-C＜1.8mmol/L或降幅超過5%，可降低血管事件再發(fā)的風險（A級證據(jù)，Ⅰ類推薦。對于癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄患者，應用強化他汀長期治療可穩(wěn)定斑塊成分和逆轉(zhuǎn)斑塊體積（B級證據(jù)，Ⅱa類推薦。他汀藥物對顱內(nèi)動脈斑塊的影響，目前尚無研究證據(jù)。35支架/手術治療選擇推薦意見：①對于癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄程度70%～99%，病灶長度≤15mm，目標血管直徑≥2.0mm）的患者，在內(nèi)科標準治療無效或側(cè)支循環(huán)代償不完全[美國介入和治療神經(jīng)放射學學會/介入（ASITN/SIR）＜3級]的情況，管治可（BⅡa類推薦癥狀的頸動脈嚴重狹窄患者，可選擇頸動脈內(nèi)膜剝脫術或支架治療作為藥物治療的輔助手段（A級證據(jù)，Ⅰ類推薦。③對于近期發(fā)生TIA或6個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段嚴重狹（70%～99%的患者，可選擇頸動脈內(nèi)膜剝脫術或支架治療作為藥物治療的輔助手段（A級證據(jù)，Ⅰ類推薦。4未來研究方向隨著精準醫(yī)學時代的到來，易損血管（包括易損斑塊、病理狀態(tài)血流動力學）的個體化評估已成為癥狀性顱