多臟器衰衰竭的防治

多臟器功能衰竭綜合征

[概述]

多臟器功能衰竭(MOF)或多臟器功能失常綜合征(MODS)指在嚴(yán)重感染、膿毒癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇術(shù)及病理產(chǎn)科等疾病發(fā)病24小時(shí)后出現(xiàn)的2個(gè)或者2個(gè)以上系統(tǒng)、器官衰竭或功能失常的綜合征。

但不包括上述疾病發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡者，這類患者屬于復(fù)蘇失敗。

病死率極高，二個(gè)器官衰竭者約20~30%，

三個(gè)器官衰竭者為70%，

四個(gè)以上者幾乎達(dá)90

~

100%。[病因及發(fā)病機(jī)制]

一、原發(fā)病

1、感染、細(xì)菌移位2、組織損傷及/或壞死3、缺血、缺氧、休克、心肺復(fù)蘇術(shù)后

二、發(fā)病機(jī)制

(一)全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS):致病微生物及其毒素直接損傷細(xì)胞外，主要通過內(nèi)源性介質(zhì)的釋放引起全身性炎癥反應(yīng)；部分患者雖無感染證據(jù)但亦出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)，其表現(xiàn)與細(xì)菌性敗血癥相同(有人稱之為無菌性敗血癥)，現(xiàn)把這些通稱為SIRS。

1、概念：

SIRS是由嚴(yán)重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。在臨床上，SIRS包括兩種情況：

一種是由細(xì)菌感染引起的SIRS，即膿毒血癥(sepsis)；

另一種是由非感染性病因，如多發(fā)性創(chuàng)傷、細(xì)胞損傷、燒傷、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和藥物熱、缺血缺氧等引發(fā)的SIRS。故感染和非感染因素均可引發(fā)SIRS。2、SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）體溫>38C或<36C；（2）心率>90次/min；

（3）呼吸頻率>20次/min或PaCO2<4.3Kpa；

（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0109/L或<4.0109/L，或中性桿狀核細(xì)胞(未成熟細(xì)胞)>0.10；（5）若為感染誘發(fā)的SIRS還必須具有活躍的細(xì)菌或病毒或真菌感染的確實(shí)證據(jù)，但血培養(yǎng)可以陽性或陰性。3、SIRS與MODS的關(guān)系：

SIRS的嚴(yán)重程度和MODS的發(fā)生及病死密切相關(guān)。Rangel-Frausto等前瞻性研究了3708例的危重病2527例(68.1%)符合2項(xiàng)或2項(xiàng)以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)者死亡率，其中符合

2項(xiàng)者1206例，死亡69例(5.7%)

3項(xiàng)者924例，死亡84例(9.1%)

4項(xiàng)者397例，死亡71例(17.9%)

總死亡率為8.9%，全部死于MOF。

任成山等回顧性總結(jié)了1909例危重病患者的死亡率,其中符合2項(xiàng)或2項(xiàng)以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)者1292例(67.7%),其中符合

2項(xiàng)者467例,死亡33例(7.1%);

3項(xiàng)者526例,死亡57例(10.8%);

4項(xiàng)者299例,死亡59例(19.7%);

總死亡率為11.5%，全部死于MOF。即隨著病情進(jìn)展與SIRS的項(xiàng)數(shù)增多，SIRS發(fā)展成MOF的例數(shù)增加，死亡數(shù)也增加。4、病理生理：機(jī)制十分復(fù)雜,機(jī)體在感染或非感染的因素直接或間接作用下，體內(nèi)的炎性細(xì)胞可產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)：

(1)細(xì)胞因子；

(2)凝血和纖溶物質(zhì)

(3)花生四烯酸產(chǎn)物

(4)血管活性肽

(5)致炎因子

(6)心肌抑制物及抑制因子

炎性介質(zhì)可上調(diào)各種細(xì)胞膜尤其是血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的整合素受體，可導(dǎo)致

1、白細(xì)胞的貼壁、血小板活化、微血栓形成、微循環(huán)障礙；

2、細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧，組織及免疫活性細(xì)胞發(fā)生凋亡到壞死，器官功能受損；

3、免疫系統(tǒng)功能受損，增加機(jī)體的感染易感性,致新的SIRS出現(xiàn),形成惡性循環(huán),機(jī)體自穩(wěn)態(tài)失衡而發(fā)展成MODS乃至MOF；(二)DIC及纖溶：

內(nèi)毒素、TNFα、白介素-1、PAF及血管通透因子、巨噬細(xì)胞源前凝血質(zhì)及炎癥細(xì)胞素等均可直接激活凝血系統(tǒng)；

內(nèi)皮損傷,膠元暴露,亦激活凝血系統(tǒng);

凝血系統(tǒng)激活可使凝血酶和纖維蛋白生成增加,因子Ⅷ及Ⅷ水平增高,而降解卻受到抑制;

中性粒細(xì)胞呼吸暴發(fā)釋出之彈性酶可降解抗凝血酶Ⅲ；

白介素-1可抑制肝臟合成蛋白C；TNFα可抑制內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血栓調(diào)節(jié)素。(三)血管張力異常：

機(jī)體釋出多種有血管調(diào)節(jié)作用的介質(zhì)，包括:PGI2、TXA2、一氧化氮(NO)、ET、組織胺、緩激肽及血清素等。

近來已證實(shí)EDRF及內(nèi)皮素-1是兩種更強(qiáng)力的血管調(diào)節(jié)因子。NO是一種血管平滑肌松馳因子，與PGI2一同作用，可抑制血小板聚集。內(nèi)皮細(xì)胞接受內(nèi)毒素刺激后，即刻釋放出EDRF，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，是內(nèi)毒素造成休克的主要原因之一。(四)心肌抑制及心肌抑制因子

多種介質(zhì)對(duì)心肌具有抑制作用,如TNFα、IL-2、內(nèi)毒素等；

1960年在休克患者血漿中發(fā)現(xiàn)有抑制心肌物質(zhì)，叫MDF，對(duì)心肌收縮力有明顯的抑制作用，使心輸出量減少，血壓下降。它的釋放使多種器官功能衰竭而形成惡性循環(huán)。(五)活性氧：

活性氧通常指:

超氧化物陰離子（O2.-）

羥自由基（OH.）

過氧化氫（H202）

單線態(tài)氧（1O2）

其中O2.-及OH.為氧自由基?；钚匝跏且唤M化學(xué)性質(zhì)極為活潑的、外層軌道上有一個(gè)不配對(duì)電子的化學(xué)物質(zhì)。

產(chǎn)生過多：MOF時(shí)中性粒細(xì)胞呼吸暴發(fā)后粘附聚集于微血管內(nèi)皮上而激活、線粒體內(nèi)呼吸鏈氧自由基泄漏、ATP分解成尿酸、缺血/再灌注時(shí)而產(chǎn)生氧自由基。

清除減少：嚴(yán)重缺血、感染等使機(jī)體清除氧自由基的物質(zhì)生成不足如SOD、谷胱甘肽過氧化酶(GSH-PX)。

該類物質(zhì)可使細(xì)胞膜通透性增加及破裂、微粒體腫脹和崩解、線粒體凝聚、溶酶體破裂及水解酶類釋出、核膜破裂、染色質(zhì)和RNA釋出、DNA交鏈及斷裂，使細(xì)胞溶解壞死，細(xì)胞“斷子絕孫”而導(dǎo)致器官功能受損甚至衰竭。（六）花生四烯酸（AA）的衍生物：

AA

活化磷脂酶A2非活化磷脂酶A2

游離AA(進(jìn)入胞漿)

PGG2

LTA4

5-NPETE

環(huán)氧化酶(COX1,2)

PGH2LTB4LTC45-HETE

TXA2PGI2PGE2LTD4

PGF2

PGD2LTE4（PG：前列腺素；LT：白三烯；HPETE：過氧化氫花生四烯酸；HETE：羥20碳四烯酸；TXA2：血栓素；PGI2：前列環(huán)素）

圖花生四烯酸代謝形成的介質(zhì)脂氧化酶

AACa2+

活化磷脂酶A2非活化磷脂酶A2

游離AA(進(jìn)入胞漿)

PGG2

LTA4

5-NPETE

環(huán)氧化酶(COX1,2)

PGH2LTB4LTC45-HETE

TXA2PGI2PGE2LTD4

PGF2

PGD2LTE4（PG：前列腺素；LT：白三烯；HPETE：過氧化氫花生四烯酸；HETE：羥20碳四烯酸；TXA2：血栓素；PGI2：前列環(huán)素）

圖花生四烯酸代謝形成的介質(zhì)(七)氧供需及能量代謝紊亂：

MOF初期，機(jī)體呈高代謝狀態(tài)，氧攝取和氧耗增大；

組織缺氧(Hb降低、CI下降、低氧血癥、DIC和酸中毒等)；從而發(fā)生氧供需失衡。

肝內(nèi)氨基酸代謝障礙，機(jī)體只利用在肝外代謝的支鏈氨基酸代謝產(chǎn)能，導(dǎo)致氨基酸譜變化及蛋白合成障礙。

故蛋白質(zhì)合成旺盛的器官和系統(tǒng)如免疫、肝臟、胃腸道等常首先受累。

(八)纖維連接蛋白(FN)不足:

FN是由成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及肝枯否細(xì)胞合成的；

分血漿型和組織型兩種。血漿型FN被消耗過多，組織型FN即釋出；

使細(xì)胞松散，血管透性增加，吞噬能力下降，感染加重，DIC進(jìn)一步惡化。（九）基因誘導(dǎo)：

1.應(yīng)激基因：應(yīng)激基因在MODS發(fā)病過程中也起一定作用。應(yīng)激基因反應(yīng)是指一類由基因程序控制，能對(duì)環(huán)境應(yīng)激刺激作出反應(yīng)的過程。如熱休克反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、紫外線反應(yīng)、急性期反應(yīng)等。

它是細(xì)胞基本機(jī)制的一部分，促進(jìn)創(chuàng)傷、休克、感染、炎癥等應(yīng)激打擊后細(xì)胞代謝所需的蛋白合成。

應(yīng)激基因過表達(dá)則導(dǎo)致機(jī)體不再能對(duì)最初或以后的打擊作出反應(yīng)，而發(fā)生細(xì)胞功能和代謝障礙；

預(yù)先產(chǎn)生熱休克反應(yīng)能減輕膿毒癥引起的肺損傷，改善遭受內(nèi)毒素打擊后動(dòng)物的存活。相反，膿毒癥高峰期正發(fā)生急性期反應(yīng)時(shí)，產(chǎn)生熱休克反應(yīng)將導(dǎo)致細(xì)胞死亡，這種機(jī)制有助于解釋兩次打擊導(dǎo)致MODS的現(xiàn)象。

這種細(xì)胞反應(yīng)也表現(xiàn)在內(nèi)皮細(xì)胞中，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受內(nèi)毒素攻擊后再發(fā)生熱休克反應(yīng)，能導(dǎo)致細(xì)胞程序化死亡或凋亡。

2.細(xì)胞凋亡：是由細(xì)胞內(nèi)所固有的程序所執(zhí)行的細(xì)胞“自殺”過程，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

有兩方面作用，一是胚胎發(fā)生、發(fā)展及個(gè)體形成中通過細(xì)胞凋亡使之形成；二是維持環(huán)境內(nèi)穩(wěn)或稱為器官的細(xì)胞平衡穩(wěn)定，把調(diào)節(jié)細(xì)胞的數(shù)目作為一種防御機(jī)制，去偽存真。

但過多激活細(xì)胞凋亡會(huì)引起疾病如AIDS、退化性神經(jīng)病變等。組織細(xì)胞凋亡是膿毒癥休克所致多器官組織細(xì)胞損害主要機(jī)制之一。膿毒癥休克時(shí)，免疫活性細(xì)胞、實(shí)質(zhì)性組織細(xì)胞、腸和肺的上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞均出現(xiàn)明顯的凋亡特征；組織細(xì)胞凋亡的機(jī)制與內(nèi)毒素血癥與損傷和保護(hù)性炎癥介質(zhì)失衡密切相關(guān)。

組織細(xì)胞凋亡增加、數(shù)目減少，致多個(gè)臟器功能障礙，如腸上皮細(xì)胞凋亡致細(xì)菌的移位；肝、腎細(xì)胞凋亡使毒素的清除障礙；肺、心細(xì)胞凋亡引起呼吸循環(huán)障礙等，而誘發(fā)多器官功能衰竭。

盲腸結(jié)扎并穿刺(CLP)誘發(fā)鼠腹膜炎致膿毒癥休克時(shí)，鼠肺、肝、脾、腎組織細(xì)胞的凋亡明顯增加，與TNF的表達(dá)呈明顯的正相關(guān)性。膿毒癥病人血漿淋巴細(xì)胞和腸上皮細(xì)胞全部存在明顯的凋亡現(xiàn)象，同時(shí)至少有56.3%的脾臟、47.1%的結(jié)腸和27.7%的回腸存在明顯的凋亡特征，而在尸解的非膿毒癥對(duì)照組中凋亡現(xiàn)象明顯減少。且外周血單個(gè)核細(xì)胞也出現(xiàn)明顯的凋亡特征，其凋亡細(xì)胞數(shù)量：MODS病人>膿毒癥病人>正常對(duì)照組，且與外周血的TNF含量呈明顯的正相關(guān)性。細(xì)胞和細(xì)胞內(nèi)線粒體凋亡是膿毒癥休克和缺血再灌注損傷病人和動(dòng)物各組織細(xì)胞死亡的主要機(jī)制，抑制細(xì)胞發(fā)生凋亡可明顯改善臟器的功能，提高病人和動(dòng)物的生存率?？梢娊M織細(xì)胞凋亡在膿毒癥休克所致多器官損傷機(jī)制中具有重要作用。但機(jī)制不明。[病理改變]

一、肺改變：①支氣管肺炎,占81.6%

②肺出血,占65.3%，

③肺淤血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)

二、肝改變：①淤膽、淤血、淤滯

②Glisson氏鞘淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)

③其它病變：如消化道出血、食

道靜脈瘤破裂、肝臟缺血性環(huán)死。

三、腎改變：①腎小管變化：混濁腫脹，變性，充

滿蛋白管型

②間質(zhì)變化：水腫及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)四、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC):

五、腦改變:神經(jīng)細(xì)胞腫脹，空泡變、皺縮甚至

出現(xiàn)壞死，膠質(zhì)細(xì)胞增生，間質(zhì)有粘性細(xì)

胞浸潤(rùn)

六、心臟改變:心內(nèi)膜可出血、壞死，心肌橫紋

消失、濁腫、空泡變性、心肌斷裂，線粒

體消失，出現(xiàn)酶的帶狀消失，心肌微血管

淤滯。

七、微循環(huán):呈現(xiàn)高度淤滯，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，

空泡變，有的脫落，內(nèi)皮及基底膜可有血

漿浸潤(rùn)，血管周圍膠原纖維可有纖維素浸

潤(rùn)。間質(zhì)普遍嗜酸性增強(qiáng)。[分子病理生理機(jī)制]

細(xì)胞膜有多處破裂，化學(xué)介質(zhì)、降解的細(xì)胞器、核酸、酶分子及其底物向血液中釋放，如鉀改變。

線粒體及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)空泡變到氣球變，細(xì)胞內(nèi)水腫，表明鈉鉀泵的紊亂與衰竭，離子重新分布，鈣離子在細(xì)胞內(nèi)增加，意味著細(xì)胞“緩慢死亡”。

溶酶體大部分變成吞噬小體，溶酶體酶的大量釋放

核膜多處溶解，染色質(zhì)濃集及溶解。核仁濃集或溶解，RNA合成的終止，DNA緊旋作用。上述MOF的細(xì)胞病變系由可逆性細(xì)胞內(nèi)Na+-K+泵紊亂、ATP下降，其本質(zhì)是細(xì)胞急性缺氧的改變，有學(xué)者稱之為休克細(xì)胞，其損傷可波及心、肺、腦、小腸、腎、肝、脾、血細(xì)胞。

組織細(xì)胞和免疫炎性細(xì)胞一般經(jīng)歷的過程為：輕微損傷亞致命損傷細(xì)胞凋亡壞死累計(jì)到一定程度則出現(xiàn)臟器功能障礙乃至衰減。[癥狀及診斷標(biāo)準(zhǔn)]

為原發(fā)病和各系統(tǒng)臟器功能衰竭表現(xiàn)。早期癥征常被掩蓋，故對(duì)MOF高危患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。MOF各臟衰癥征、診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重度計(jì)分，國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

診斷書寫格式：應(yīng)包括原發(fā)病、受累器官的數(shù)目及嚴(yán)重程度。例如：

支氣管肺炎并多臟器功能障礙綜合征(外周循環(huán)、肺、心、腎功能衰竭期，肝、腦功能衰期早期，凝血、代謝、胃腸道功能受損期)表1995年重修MOF病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)受累臟器診斷依據(jù)評(píng)分外無血容量不足：MAP=7.98Kpa(=60mmHg)；1周尿量=40ml/h。低血壓時(shí)間持續(xù)4h以上。循無血容量不足：50mmHg<MAP<60mmHg,2環(huán)20ml/h<尿量<40ml/h;肢端冷或暖;無意識(shí)障礙。無血容量不足：MAP<50mmHg;3尿量<20ml/h;肢端濕冷或暖;多有意識(shí)恍惚。受累臟器診斷依據(jù)評(píng)分

心動(dòng)過速；體溫升高1℃；心率升高1心15~20bpm；心肌酶正常心動(dòng)過速；心肌酶(CKP,GOT,LDH)2異常臟室性心動(dòng)過速；室顫；Ⅱ0-Ⅲ0

3Ａ-Ｖ傳導(dǎo)阻滯;心跳驟停受累臟器診斷依據(jù)評(píng)分R:20~25bpm;PaO2(60~70mmHg);PaO2/FiO2≥3001肺mmHg;P(A-a)DO2(25~50mmHg);X線胸片正常。R:>28bpm;PaO2(50~60mmHg);PaCO2<35mmHg；2

PaO2/FiO2(200~300)mmHg;P(A-a)DO2

(100~200mmHg);胸片示實(shí)變≤1/2肺野臟R:>28bpm,呼吸窘迫;PaO2(50~60mmHg);PaCO23>45mmHg;PaO2/FiO2≤200mmHg;P(A-a)DO2>200mmHg;胸片示實(shí)變≥1/2肺野受累臟器診斷依據(jù)評(píng)分

無血容量不足;尿量=40ml/h;尿Na+,血肌酐正常。1無血容量不足;20ml/h<尿量<40ml/h;利尿劑沖2擊后尿量可增多;尿Na+20~30mmol/L;血肌酐

≤176.8μmol/L無血容量不足:無尿或少尿(<20ml/h持續(xù)6h以上);3利尿劑沖擊后尿量不增多;尿Na+>

40mmol/L血肌酐>176.8μmmol/L;非少尿腎衰者;尿量>600ml/24h,但血肌酐>176.8μmmol/L,尿比重≤1.012。腎臟受累臟器診斷依據(jù)評(píng)分

ALT>正常值2倍以上;1mg/dl<血清總膽紅素1<2mg/dlALT>正常值2倍以上;血清總膽紅素>2mg/dl2肝性腦病3

胃腹部脹氣；腸鳴音減弱。1腸高度腹部脹氣；腸鳴音近于消失。2道麻痹性腸梗阻;應(yīng)激性潰瘍出血(具備2項(xiàng)3中1項(xiàng)者即可確診）肝臟受累臟器診斷依據(jù)評(píng)分凝血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；纖維蛋白原正常；1血PT及TT正常。血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；纖維蛋白原2機(jī)≥2.0~4.0g/L;PT及TT比正常值延長(zhǎng)=3s；優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)>2h;全身性出血不明顯。能血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;纖維蛋白原〈2.0/L；3PT及TT比正常值延長(zhǎng)>3s;優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)<2h;全身性出血表現(xiàn)明顯。腦△興奮及嗜睡；語言呼喚能睜眼；能交談；有1定向障礙；能聽從指令。疼痛刺激能睜眼；不能交談、語無倫次；2疼痛刺激有屈曲或伸展反應(yīng)對(duì)語言無反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)。3△修改Glasgow昏迷評(píng)分受累臟器診斷依據(jù)評(píng)分代血糖<3.9mmol/L或>5.6mmol/L;1血Na+<135mmol/L或>145mmol/L;PH<7.33或>7.45。血糖<3.5mmol/L或>6.5mmol/L;2血Na+<130mmol/L或>150mmol/L;謝PH<7.20或>7.50。血糖<2.5mmol/L或>7.5mmol/L；3血Na+<125mmol/L或>155mmol/LPH<7.10或>7.55;以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12h以上。[治療]

一、祛除病因

是治療的關(guān)鍵，凡原發(fā)病末能去除或有效控制者，預(yù)后均極差，尤以嚴(yán)重感染及大塊組織壞死者更為明顯。

二、清除或拮抗內(nèi)毒素

①中藥：多種清熱解毒和活血化瘀中藥具有此

作用。如金銀花、蒲公英、大青葉、魚腥草、

穿心蓮、元參等。

②內(nèi)毒素單克隆抗體：目前已獲得兩種極有前

景的制劑--E5和HA－IA。E５是從用J５突變

型大腸桿菌致敏的鼠脾細(xì)胞中獲得的。它是

一種對(duì)脂質(zhì)Ａ起反應(yīng)的IgM。HA-IA是人IgM

抗體。這種抗體特異地與脂質(zhì)A相結(jié)合。大

量研究已證實(shí)E5和HA-IA可與多種革蘭氏陰

性桿菌的P1毒素相結(jié)合。三、清除及拮抗有關(guān)炎癥介質(zhì)

目前認(rèn)為“細(xì)菌—內(nèi)毒素—炎性介質(zhì)并治”將是MODS或MOF治療的新對(duì)策。包括：

①單克隆抗體：內(nèi)毒素，外毒素，TNFα，IL-1，磷脂酶A2，C5a，粘附分子，接觸因子。

②受體拮抗劑：TNFα，IL-1，PAF，TXA2，緩激肽。

③前列腺素：PGE2，PGI2。

④其它炎癥反應(yīng)抑制劑：C1抑制劑，MX-1（C5阻斷劑），花生四烯酸抑制劑，血栓素合成酶抑制劑如咪唑，脂氧合酶抑制劑即白三烯抑制劑），中性粒細(xì)胞抑制劑如已酮可可堿等，抗氧化劑，重金屬螯合劑，氧自由基清除劑及蛋白酶抑制劑。

⑤凝血調(diào)節(jié)劑：抗凝血酶Ⅲ，蛋白C，血栓調(diào)節(jié)素，水蛭素，α1-抗胰蛋白酶，抑肽酶，大豆胰蛋白酶抑制劑，纖維蛋白溶酶原激活物?，F(xiàn)就其中若干作用明確、效果肯定的方法做一簡(jiǎn)單介紹。

1、TNFα單克隆抗體：已完成動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及一期臨床研究。該制劑可改進(jìn)革蘭氏陰性及陽性菌敗血癥的轉(zhuǎn)歸。目前國(guó)內(nèi)已研制成功既有拮抗內(nèi)毒素的作用,又有拮抗TNFα失控性的釋放作用的中藥注射液“血必凈”,抗生素與之合用可起到“細(xì)菌-內(nèi)毒素-炎性介質(zhì)并治的作用”。2、IL-1受體拮抗劑：IL-1是一種血管內(nèi)皮細(xì)胞毒物質(zhì)，并可提高組織對(duì)TNFα作用的敏感度，可使T細(xì)胞活化，并可造成腎上腺，腸道及關(guān)節(jié)多處嚴(yán)重?fù)p害。

在動(dòng)物及志愿者等的研究中證實(shí)輸入低劑量的IL-1，可造成敗血癥。

目前已生產(chǎn)重組IL-lra來拮抗IL-1，已進(jìn)入臨床驗(yàn)證階段。

3、PAF受體拮抗劑：目前已獲得天然及人工合成的制劑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明這兩類制劑均可防止內(nèi)毒素性肺動(dòng)脈高壓，少尿型腎衰，胃腸道損害及腦血流減少。WEB2086已完成志愿者第二期測(cè)試，正進(jìn)行臨床試驗(yàn)中。

4、抑制20烷酸鹽即花生四烯酸產(chǎn)物：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)該類藥可提高內(nèi)毒素模型的成活率。在健康志愿者中，它可防止內(nèi)毒素導(dǎo)致的體溫及心率增加。

在敗血癥綜合征病人中，它可改善血壓、心率、體溫、每分鐘通氣量及氣道峰壓，并可提高休克可逆性的機(jī)率。

使用最多的是布洛芬。目前正進(jìn)行大規(guī)模的觀察，以評(píng)價(jià)它的療效及安全性。近來常用的有FDA批準(zhǔn)的

1)安可來(Acccolate)

是強(qiáng)有力的白三烯的受體拮抗劑，屬競(jìng)爭(zhēng)性抑制，可減輕由白三烯引起的血管通透性增加、減輕氣道水腫及嗜酸性細(xì)胞的浸潤(rùn)而平喘。

2)普威(Nimesulide,尼美舒利)為高度選擇性抑制與炎癥性前列腺素合成有關(guān)的環(huán)氧化酶II(Cox-2)的活性，而不影響與胃、腎等器官的生理性前列腺素合成有關(guān)的環(huán)氧化酶I(Cox-1)，這樣抗炎作用大大增加而無胃的副作用。

5．抑制或?qū)怪行粤＜?xì)胞釋放毒性介質(zhì)：

目前應(yīng)用最多的是已酮可可堿和中性粒細(xì)胞--內(nèi)皮細(xì)胞粘附抑制劑。

可抑制應(yīng)激反應(yīng)(包括內(nèi)毒素)引發(fā)的單核—巨噬細(xì)胞活化、抑制TNFα及IL-1的分泌、抑制PMN的活化而間接地抑制PMN與內(nèi)皮細(xì)胞之間的粘附反應(yīng)、減少氧自由基的產(chǎn)生、抑制血小板聚集等作用，來保持生命器官的血流灌注，維持生命器官的功能良好，提高生存率。

6．抗凝血酶Ⅲ：可使凝血酶失活，抑制纖維蛋白溶酶、抑制因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa及血管舒緩素的作用，抑制PAF、EDRF、PGI2及內(nèi)皮素-1釋放，抑制中性粒細(xì)胞的趨化。

在動(dòng)物及敗血癥休克患者中，抗凝血酶Ⅲ可使肺、代謝及血液系統(tǒng)等障礙減輕，并提高存活率，多中心研究提示可改善生存率。

7．纖維酶原激活劑：曾有人用鏈激酶治療30例伴嚴(yán)重創(chuàng)傷或敗血癥休克及ARDS的患者(這組患者對(duì)供氧及機(jī)械通氣均有反應(yīng))，結(jié)果平均動(dòng)脈氧分壓增加，且其中14例存活。其副作用有出血及造成凝血酶生成的反跳。四、Ca2+拮抗劑常用的有異搏定尼莫地平中藥丹參、葛根素654-2五、清除活性氧

1、別嘌呤醇、維生素E和C：

2、清除氧自由基的酶類：包括SOD、CAT和

GSH-PX。

3、其他清除自由基或減少自由基產(chǎn)生的藥

物：包括甘露醇，含硫氨基酸，不飽和

脂肪酸，輔酶Q10，去鐵胺等。

4、中藥中的丹參、黃精、當(dāng)歸、酸棗仁、

枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂、女貞子、白

術(shù)、靈芝和茜草等，均有清除O2。-和OH-

的作用。山楂、茜草等可以提高組織SOD

的活性。葛根可以降低實(shí)驗(yàn)動(dòng)物大腦細(xì)

胞中的脂褐素含量。

六、防治DIC

肝素或低分子肝素抗凝及溶栓治療已成為MOF的重要措施，宜早開始，溶栓可選用：

1)尿激酶：首劑4400U/Kg，緩緩靜脈推注(10分鐘)，其后以4400U/Kg/h，靜脈滴注(1小時(shí))。

2)鏈激酶：1～1.5萬U溶于生理鹽水100ml中，靜脈滴注(1小時(shí))。

3)組織纖溶酶原激活物(tPA)：其方法：①0.5-0.75mg/Kg/mim，靜脈滴注(30～120分鐘)；②先靜脈滴注10mg，其后第1小時(shí)靜脈滴注50mg，第2、3小時(shí)各40mg。

早期血漿或血液置換，適用于重癥患者，不僅可清除促凝物質(zhì)，還可清除大量的炎性介質(zhì)。一次血漿置換量可達(dá)3000ml，需應(yīng)用新鮮血漿。中藥：大黃通腑，可起到降溫、瀉熱及恢復(fù)腸道運(yùn)動(dòng)、防止細(xì)菌移位和菌群失調(diào)等作用；活血化瘀類中藥對(duì)防治DIC有效。七、支持及對(duì)癥治療

①加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

②維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營(yíng)養(yǎng)、代謝支持。

③器官功能支持。

④血漿置換：既可清除內(nèi)毒素也可清除細(xì)胞因子，有條件的醫(yī)院可以用于治療重癥膿毒癥。連續(xù)性血液透析可使TNFα水平下降13%，但連續(xù)性血液濾過透析不能清除TNFα，因它在水溶液中可轉(zhuǎn)變成為三聚體，相對(duì)分子量為45000—55000，因而不能被超濾。近年已用聚丙烯腈濾器有吸附TNFα的作用。八、免疫治療

MODS的救治原則防重于治，加強(qiáng)對(duì)病因如創(chuàng)傷、休克、感染的早期處理，消除或減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生與發(fā)展。

除控制感染、妥善供氧、代謝支持及器官支持等綜合措施外，免疫治療設(shè)法阻斷或抑制炎性介質(zhì)的瀑布效應(yīng)，積極幫助機(jī)體恢復(fù)自身免疫調(diào)控力，及時(shí)通過對(duì)炎癥、免疫細(xì)胞的直接干預(yù)，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，有效預(yù)防膿毒癥和MODS的進(jìn)一步發(fā)生與發(fā)展。

Faist等提出一種聯(lián)合的免疫凋理方案為：

(1)急性損傷早期（72小時(shí)）下調(diào)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的活性，上調(diào)淋巴細(xì)胞應(yīng)答能力；

(2)大劑量免疫球蛋白和可溶性補(bǔ)體、受體，中和循環(huán)內(nèi)、外毒素防止巨噬細(xì)胞過度活化；

(3)重建細(xì)胞免疫功能，注射胸腺類激素、干擾素、粒細(xì)胞集落刺激因子增強(qiáng)細(xì)胞介導(dǎo)的特異性免疫反應(yīng)，克服損傷后的免疫功能障礙。

免疫治療方案的本質(zhì)不是被動(dòng)、簡(jiǎn)單地“祛邪”，而是主動(dòng)調(diào)節(jié)和恢復(fù)宿主防御反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境平穩(wěn),真正發(fā)揮機(jī)體全面的調(diào)理作用。九、基因治療

因SIRS、Sepsis和MODS時(shí)存在組織及免疫炎性細(xì)胞的凋亡現(xiàn)象，致機(jī)體組織細(xì)胞數(shù)量減少，器官功能受損乃至衰竭，雖然免疫炎性細(xì)胞凋亡可減少炎性介質(zhì)的釋放，但導(dǎo)致免疫功能紊亂，使機(jī)體易感細(xì)菌、病毒、真菌等微生物的感染而加重病情。

故有作者用抑制細(xì)胞凋亡的基因Bcl-2治療膿毒癥動(dòng)物，可減少動(dòng)物組織細(xì)胞及免疫炎性細(xì)胞的凋亡，提高了動(dòng)物的生存率。仍有待于進(jìn)一步的研究。十、中醫(yī)中藥治療

未來對(duì)MODS或MOF的治療必須是中西醫(yī)結(jié)合治療。根據(jù)它的不同階段施行辯證論治，如早期以清熱解毒為主、中期以活血化瘀為主、晚期則以補(bǔ)中益氣為主，結(jié)合西醫(yī)的治療可能會(huì)取得較好結(jié)果。非常感謝！第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚(yáng)，實(shí)不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計(jì)平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動(dòng)性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個(gè)方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中，對(duì)傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對(duì)于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時(shí)要善于借鑒小說和散文的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中，真實(shí)性是傳記的第一特征，寫作時(shí)不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的?？键c(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時(shí)代性和代表性。傳記里的人物都是某時(shí)代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí)，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時(shí)序角度思考。通過抓時(shí)間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對(duì)中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長(zhǎng)，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢(shì)。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評(píng)議的對(duì)象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實(shí)自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測(cè)與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來加強(qiáng)語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn)，就能從語言的表達(dá)效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動(dòng)與樸實(shí)、富麗與素淡、簡(jiǎn)潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國(guó)卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤(rùn)自傳1896年我出生在江蘇泰興一個(gè)失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時(shí)武漢大學(xué)的文學(xué)院長(zhǎng)是聞一多教授，他看到中文系的教師實(shí)在太復(fù)雜，總想來一些變動(dòng)。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個(gè)課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時(shí)的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項(xiàng)多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對(duì)于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個(gè)也用不上。《史》《漢》有互見法，對(duì)于一個(gè)人的評(píng)價(jià)，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個(gè)傳主只有一本書，必須在這本書里把對(duì)他的評(píng)價(jià)全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對(duì)于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對(duì)于死者的歌頌，對(duì)于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡(jiǎn)單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動(dòng)，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對(duì)于傳主的錯(cuò)誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國(guó)外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個(gè)抉擇。羅馬時(shí)代的勃路塔克是最好的了，但是他的時(shí)代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對(duì)于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個(gè)大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國(guó)的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國(guó)人把它推重到極高的地位。這部書的細(xì)致是到了一個(gè)登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時(shí)的政治中心，其人也并不能代表英國(guó)的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國(guó)已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神。可是中國(guó)文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國(guó)內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國(guó)評(píng)論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對(duì)于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識(shí)呢？不算，在自己沒有動(dòng)手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識(shí)。這時(shí)是1940年左右，中國(guó)正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨(dú)處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因?yàn)樗馨岩粋€(gè)充滿內(nèi)憂外患的國(guó)家拯救出來，為垂亡的明王朝延長(zhǎng)了七十年的壽命。第二，因?yàn)樗活檪€(gè)人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點(diǎn)的，但是無論他有多大的缺點(diǎn)，他是唯一能夠拯救那個(gè)時(shí)代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因?yàn)樽髡吡?chǎng)的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會(huì)發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時(shí)因?yàn)楣糯挠梅?，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強(qiáng)。(朱東潤(rùn)《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個(gè)名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對(duì)象，差不多都是關(guān)心國(guó)計(jì)民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實(shí)，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤(rùn)先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點(diǎn)？請(qǐng)簡(jiǎn)要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時(shí)，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對(duì)面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們?cè)趯?duì)文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時(shí)，也應(yīng)該注意到富有個(gè)性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時(shí)，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對(duì)它們做“效果”分析。對(duì)“效果”的分析不外乎從這樣的兩個(gè)方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個(gè)方面去考慮，看他采用這樣的方式會(huì)給他的表達(dá)帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個(gè)方面考慮，看他這樣做可以對(duì)讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對(duì)國(guó)家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實(shí)性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分，2點(diǎn)給3分，3點(diǎn)給5分，4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢(mèng)里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對(duì)王文顯任代理校長(zhǎng)時(shí)行事風(fēng)格的敘寫，形成對(duì)比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實(shí)，一絲不茍。(每點(diǎn)2分，意思對(duì)即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國(guó)卷)12(1)選項(xiàng)E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國(guó)、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項(xiàng)考查對(duì)文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項(xiàng)，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對(duì)傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫、引用和議論等方面。考點(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動(dòng)性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對(duì)傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實(shí)性，使文章內(nèi)容更充實(shí)。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對(duì)比)通過對(duì)比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對(duì)……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說明。(二)描寫(主要是細(xì)節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個(gè)側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實(shí)可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因?yàn)樽x者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會(huì)讓讀者覺得真實(shí)親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對(duì)于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們?cè)诒拘袠I(yè)內(nèi)的成就、事跡。對(duì)于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨(dú)特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細(xì)節(jié)，……刻畫出一個(gè)……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場(chǎng)面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場(chǎng)面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對(duì)……的描寫，傳神地寫出在場(chǎng)人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場(chǎng)氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場(chǎng)之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實(shí)性和感染力都很強(qiáng)。真實(shí)地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對(duì)主題表達(dá)起畫龍點(diǎn)睛的作用。評(píng)論性文字既是對(duì)

事實(shí)的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點(diǎn)明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對(duì)所寫人物的認(rèn)識(shí)，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點(diǎn)睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點(diǎn)、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸?shí)感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用，增強(qiáng)文章的真實(shí)性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章內(nèi)涵，增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點(diǎn)及面，深化主題作者要揭示某種社會(huì)道理或者一個(gè)大的群體，比如整個(gè)民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個(gè)人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點(diǎn)面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物作出客觀公正的評(píng)價(jià)。在傳記中，引用主要包括以下幾個(gè)方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實(shí)性，更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物做出客觀公正的評(píng)價(jià)。引用詩詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點(diǎn)，也可以使傳記具有更為真實(shí)感人的力量。引用他人的話使文章對(duì)人物的評(píng)述更加全面客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場(chǎng)大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國(guó)成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長(zhǎng)安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長(zhǎng)街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個(gè)記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個(gè)答案是錯(cuò)誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計(jì)劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽門箭樓、東西長(zhǎng)安街、南北長(zhǎng)街與南北池街，都是在時(shí)任內(nèi)務(wù)部總長(zhǎng)朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁?jiǎn)⒊瑥膰?guó)內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營(yíng)造法式》一書，興趣大增，由此走上中國(guó)古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，在那里撰寫了《中國(guó)建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營(yíng)造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國(guó)營(yíng)造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國(guó)古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國(guó)建筑史》的年份，還不知要推遲多少年。”中國(guó)文物研究所某研究人員曾這樣評(píng)價(jià)。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請(qǐng)來當(dāng)時(shí)最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟(jì)……他還以其社會(huì)人脈，動(dòng)員許多財(cái)界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費(fèi)上支持營(yíng)造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評(píng)價(jià)朱啟鈐：“人力、物力、財(cái)力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個(gè)研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營(yíng)造學(xué)社野外實(shí)地測(cè)繪重要古建筑達(dá)206組，因此探索出一整套研究中國(guó)古建筑的科學(xué)方法，為撰寫中國(guó)建筑史構(gòu)建了扎實(shí)的科學(xué)體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國(guó)的古建筑研究，又會(huì)是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營(yíng)造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場(chǎng)大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營(yíng)造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號(hào)的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國(guó)青年報(bào)》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國(guó)政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對(duì)寫朱啟鈐有什么作用？請(qǐng)選一例作簡(jiǎn)要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析，寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對(duì)傳主有一個(gè)全面的、立體的了解。答案文章通過對(duì)梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對(duì)我國(guó)古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點(diǎn)明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營(yíng)造法式》一書而走上中國(guó)古代建筑研究之路，加入中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，在中國(guó)建筑學(xué)界有很高的地位；而《營(yíng)造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國(guó)營(yíng)造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn)，照應(yīng)題目。第⑥段，點(diǎn)明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)。★3.作者為什么兩次提到6月13日那場(chǎng)大雨？請(qǐng)談?wù)勀愕目捶?。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結(jié)尾寫雨是為了營(yíng)造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計(jì)劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營(yíng)造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結(jié)尾寫營(yíng)造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強(qiáng)作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章的真實(shí)性、可讀性、典雅性、文化底蘊(yùn)。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對(duì)比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價(jià)值。答題模板：特點(diǎn)＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項(xiàng)：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營(yíng)造了肅殺悲涼的氛圍，表達(dá)了作者對(duì)王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項(xiàng)考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯(cuò)誤選項(xiàng)，2分)2.(2011·廣東卷)請(qǐng)分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車或者比飛機(jī)還快。(2分)(2)對(duì)于他，辯論簡(jiǎn)直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強(qiáng)健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動(dòng)地寫出了梁宗岱擅長(zhǎng)且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時(shí)激情洋溢的性格特點(diǎn)。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫十分精彩，請(qǐng)舉兩例加以評(píng)析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對(duì)同志請(qǐng)注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負(fù)法律責(zé)任?！壁w樹理在一個(gè)尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強(qiáng)調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅(jiān)持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會(huì)兒用左手，一會(huì)兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個(gè)細(xì)節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點(diǎn)3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運(yùn)的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運(yùn)用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個(gè)性，為寫命運(yùn)做鋪墊。大量的內(nèi)心獨(dú)白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實(shí)感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強(qiáng)感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評(píng)述更加客觀全面、真實(shí)可信。對(duì)比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅(jiān)忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強(qiáng)的個(gè)性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點(diǎn)態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實(shí)深刻、更具表現(xiàn)力。細(xì)節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識(shí)他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點(diǎn)？請(qǐng)舉例說明?！睹珴蓶|：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實(shí)，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭(zhēng)中一些常用的政治術(shù)語融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語言形象、生動(dòng)而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭(zhēng)在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識(shí)的不斷提高。②“在這個(gè)情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國(guó)內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭(zhēng)。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時(shí)已經(jīng)開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達(dá)到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭(zhēng)中。