糖尿病的胰島素治療

糖尿病的

胰島素治療

1

主要內(nèi)容胰島素分泌與血糖的關(guān)系胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療的方法胰島素替代治療注意點諾和銳臨床應(yīng)用狀況2胰島素分泌與血糖的關(guān)系3胰島素分泌與血糖的關(guān)系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay4胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài):血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h高血糖時:分泌5u/1h低血糖時(＜30mg/dl):停止分泌內(nèi)源胰島素先進入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半壽期:內(nèi)源胰島素5min,

靜脈注射外源胰島素20minC-P:5%在肝臟代謝;C-P半壽期:11.1min;C-P外周血濃度是胰島素的5倍5胰島素治療的適應(yīng)癥6胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機理

胰島素敏感性

胰島素分泌大血管病變

30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%

2型糖尿病糖耐量低減

血糖代謝受損

正常糖代謝

2型糖尿病的發(fā)生（經(jīng)瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰島素依賴型糖尿病的病因。文章出處：LeslieRDG等，于1997年編著的《糖尿病發(fā)病的分子機制》一書的第22章，131~156頁。）7餐后高血糖加速細胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDSUKPDS:2型糖尿病單一藥物療效單用格列苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例

3年半數(shù)

6年35-38%9年16-21%結(jié)論：單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合治療對強化血糖控制、延緩胰島細胞功能衰竭至關(guān)重要92型糖尿病合理治療方法MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時平均胰島素水平(mU/l)10胰島素治療的適應(yīng)癥對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療對難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療11胰島素治療的方法12胰島素補充治療補充治療的適應(yīng)癥補充治療的方法13空腹高血糖的原因

●

藥物作用在夜間減弱

●“黎明”現(xiàn)象：

●Somogyi現(xiàn)象：14在2型糖尿病治療中使用

睡前中效胰島素的理論依據(jù)能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7AM），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖

依從性好，操作簡單、快捷15合用胰島素的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2units/kg監(jiān)測血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(個體化)

16睡前注射中效胰島素治療2型糖尿病

住院期間24小時血糖情況血糖(mg/dl)胰島素治療前血糖的曲線下面積降低50%

(P<0.001)睡前胰島素治療時間CusiK,CunninghamG,ComstockJ,D.Care18,843,1995400

300

200

100

08am10121416182022242468pm17

口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH

高宜國男562型糖尿病病程11年BMI24.518口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH

盛光斗男732型糖尿病病程15年BMI25.619睡前胰島素(BIns)聯(lián)合治療方案比較隨機分組，口服藥安慰劑對照，療程1年組別：

BIns+格列苯脲

BIns+二甲雙胍

BIns+格列苯脲+二甲雙胍

BIns+早上Ins用藥：

二甲雙胍，早、晚餐前各500mg

格列苯脲早餐前3.5mg，晚餐前7.0mg 2種口服藥的安慰劑

BNPH按空腹血糖由病人自己調(diào)節(jié)起始劑量: 1單位/1mmol/L空腹血糖調(diào)節(jié)劑量: FPG>8mmol(>144mg)×3次，+4單位FPG>6mmol(>108mg)×3次，+2單位204種方案比較

(Yki-Jarvinen,AnnIntMed1999)

BInsBInsBInsBIns

格列本脲 二甲雙胍格列、雙胍晨InsHbA1c(%)↓-1.8 -2.5-2.1-1.9 體重(kg)↑3.90.70.91.23.60.84.61.0 低血糖平均次數(shù)/例年3.41.01.80.43.31.63.91.6 Ins年終劑量/晚*243 369203243 *用格列本脲及2次Ins者，BIns劑量較小與低血糖較多的限制性有關(guān)21胰島素補充治療口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPHFPG↓滿意后白天餐后血糖可以明顯改善早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖每日>2次胰島素注射,停胰島素促分泌劑22糖尿病的胰島素替代治療23胰島素補充治療替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代先?？诜帲璉NS替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，α—糖苷酶抑制劑（INS促分泌劑無效）24MIMICKINGNATUREWITHINSULINTHERAPY

InsulinandGlucosePatterns

BasalvsMealtimeHyperglycemiainEarlyType2Diabetes

Riddle.DiabetesCare.1990;13:676-686.PlasmaGlucose(mg/dL)200100006001200TimeofDay18002400Type2DiabetesNormal060015025050BasalhyperglycemiaMealtimehyperglycemia254:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)IdealBasal/BolusInsulinAbsorptionPattern8:0012:008:00Time26胰島素替代治療的注意點替代治療內(nèi)生胰島功能極差狀態(tài)或口服藥治療禁忌癥替代治療要求：內(nèi)生胰島功能極差時：1）符合生理模型40單位/日基礎(chǔ)＋餐前大劑量

基礎(chǔ)：1u/h,約24u/day(無IR狀態(tài))餐前大劑量：6－8u/餐前進餐合理及INS敏感性好）27替代治療的方法替代治療的方案選擇：一，兩次注射/日：兩次預(yù)混或自己混合R＋中長效優(yōu)點：簡單，減少午餐前注射的不便利缺點：1）早餐后2h血糖滿意時－11Am左右低血糖克服10Am左右小量加餐2）午飯后血糖很難控制－午餐前加餐量較難控制量－血糖波動－午餐后血糖升高NPH不能覆蓋午餐時口服藥α—糖苷酶抑制劑或二甲雙胍3）晚餐前易出現(xiàn)低血糖－活動或晚餐進餐晚4）晚餐前中NPH過量－前半夜低血糖

NPH不足－FPG控制不滿意28替代治療的方法替代治療方案的選擇一般使用：早餐前2/3日劑量左右，30R多用：70％NPH覆蓋白天晚餐前1/3日劑量左右30R或50R(注意NPH量)

適應(yīng)癥：1型DM－尚存部分內(nèi)生胰島功能2型DM－自我監(jiān)測及知識性好禁忌癥：內(nèi)生胰島功能差的DM

29每日兩次分別注射諾和銳TM和NPH30替代治療的方法二：三次注射

RRR+NPH接近生理狀態(tài)缺點：量大時12Am-3Am低血糖NPH晚餐前?

量小時FBG控制不好31替代治療的方法三：四次注射

RRRNPH睡前目前臨床上常使用的方案，符合大部分替代治療不足：基礎(chǔ)胰島素缺乏者(NPH14-16H)

32

替代治療的方法

四：五次注射

RRR三餐前

NPH8Am左右NPH睡前?兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分，皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式五：胰島素泵治療33胰島素泵治療的好處

糖尿病控制水平更好

低血糖的發(fā)生更少

生活質(zhì)量得到更大提高胰島素一日量分配

早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%CSII40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少量進食)35胰島素泵治療的基礎(chǔ)率三

個基礎(chǔ)率

四–五基礎(chǔ)率0Am-4Am0Am-4Am4Am-9Am4Am-9Am9Am-0Am9Am-5Pm

5Pm-8Pm8Pm-0Am36胰島素泵治療的餐前給藥

血糖給藥時間

<70餐前即刻給予

70-150餐前30分給予

150-200餐前45分給予

>200餐前60分給予37胰島素泵治療的范例三個基礎(chǔ)率

0-3Am0.4(0.6)u/h3-9Am1.0(1.2)u/h9-0Am0.7(0.9)u/h餐前量6u6u6u

全日36u

38胰島素替代治療的注意點替代治療要求：

基礎(chǔ)設(shè)定：

NPH:起效時間3小時，達峰時間6－8小時，持續(xù)時間14－16小時。睡前?對FBG最好故NPH一次/日，不能全部覆蓋NPH,10Pm?基礎(chǔ)空白區(qū)2Pm-----晚餐前(若用超短效晚餐后3小時－12N)因此NPH一般兩次注射/日：8Am±10Pm±長效胰島素，能覆蓋24小時較好！基礎(chǔ)量設(shè)置過?。翰颓把窍陆挡粷M意，造成餐前R用量過大

39基礎(chǔ)量胰島素的選擇40基礎(chǔ)胰島素用量估計如46/日55/日

BaSal量/日(1)2/3/日(2)50%/日(3)40~50%/日(4)體重0.3/天41胰島素替代治療注意點

：替代治療的胰島素時:如果存在胰島素抵抗如何處理？固定相對合理的日劑量后，血糖仍然不滿意

a)胰島素增敏劑二甲雙胍＋INS：控制體重上升，減少INS用量噻唑烷二酮類：穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量b)α—糖苷酶抑制劑聯(lián)合INS

藥物分餐作用，減少胰島素用量對脆性糖尿病，血糖波動較大很好在老年人，胰島素用量稍大時減少下餐前低血糖

c）強調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運動時間42

胰島素替代用量估計2型糖尿病>1.0/kg/日1型糖尿病0.7~0.8/kg/日43

胰島素強化治療的必要性44風(fēng)險相關(guān)性HbA1c

DCCTSkyler:EndoMetClNAm1996糖尿病并發(fā)癥與HbA1c水平的相關(guān)性

UKPDS:T2D血糖控制與慢性并發(fā)癥關(guān)系流行病學(xué)的觀察性研究(2000年)3642例事件(MicAP與CVD)相對危險性由每例患者年HbA1c均值算出逐年HbA1c總均值按HbA1c總均值分層，各分層中位數(shù)分為：

<6%(5.6)、～<7%(6.5)、～<8%(7.5) ～<9%(8.4)、～<10%(9.4)、>10%事件發(fā)生率＝事件數(shù)/1000人年校正性別、年齡、種族、病程、血壓、血脂、吸煙等因素46UKPDS血糖與并發(fā)癥觀察性研究結(jié)果終點

事件數(shù)

RR下降率 P值 (以HbA1c<6%為1)

HbA1c每下降1％任何糖尿病的相關(guān)終點 (1255) 21% <0.0001微血管病變終點 (323) 37% <0.0001糖尿病相關(guān)死亡 (346) 21% <0.0001所有原因死亡 (597) 14% <0.0001心肌梗死 (496) 14% <0.0001卒中 (162) 12% <0.085周圍血管病變 (41) 43% <0.0001心衰 (104) 16% <0.016注：卒中及心衰發(fā)生在血壓及并發(fā)癥研究中下降更為顯著47UKPDS血糖與并發(fā)癥觀察性研究結(jié)論2型糖尿病患者，糖尿病并發(fā)癥的危險與患者的高血糖明顯相關(guān)與HbA1c正常者(<6%)相比，血糖愈高并發(fā)癥發(fā)生率愈高，不存在明顯的發(fā)生并發(fā)癥的血糖閾值提示降低血糖可降低并發(fā)癥發(fā)生率微血管病變與血糖升高的關(guān)系更為密切大血管病變與血糖升高也有關(guān)，但還有其他致病因素，血糖亦起重要作用卒中及心衰發(fā)生率與高血糖有關(guān)，但與高血壓關(guān)系更密切48胰島素強化治療適應(yīng)癥

主要適應(yīng)癥1型DM妊娠DM2型DM---簡單的胰島素治療方案不能達到目的時,可強化治療49胰島素強化治療的方案

短期

胰島素強化治療的方案1:新診斷的2型DM

2:口服降糖藥失效50新診斷的2型DM短期胰島素強化治療

帶來長期血糖的控制

HasanIlkova,MD1997

HebrewUniversityHadassahMedicalCenter,Jerusalem,Israel

DiabetesCare1997;20:1353-135651

方法

對象:新診斷的2型DM（n=13M:11F:2）

飲食+運動（30Kcal/kg）3至6周后

血糖控制仍然不改善

一般資料:

年齡：50.6±2.9歲

BMI:26.9±0.8

FBG:12.1±1.1mmol/l

PG2H:16.9±1.8mmol/l

HbA1c:11±0.7%

52方案治療1:胰島素泵(CSII)2周，停止

治療2:繼續(xù)飲食+運動控制停止胰島素泵后的第1、2、4周和每月測餐前、餐后2小血糖，胰島素水平、C肽水平每月檢測HbA1c

和GSP水平。

53

結(jié)果

血糖控制時間:12/13例:1.9±0.8天CSII:基礎(chǔ):0.27±0.06U/Kg.day,

餐前量:0.34±0.15U/Kg.day

血糖穩(wěn)定時間:9/13例:44W3/13例:藥物治療54結(jié)果

CSII治療前:C肽水平降低

CSII治療中:血糖控制很好

停止CSII治療后:血糖控制持續(xù)了44周

C肽的水平逐漸增加

55小結(jié)

高血糖毒性:可以引起β細胞分泌衰減加重胰島素抵抗。

高血糖毒性短期得到控制:β細胞分泌衰減胰島素抵抗可以逆轉(zhuǎn)。2型DM短期的胰島素強化治療，可以得到較長的非藥物治療期的血糖穩(wěn)定.56胰島素強化治療的方案

長期

胰島素強化治療的方案1:1型DM

2:口服降糖藥繼發(fā)失效,需要血糖達標者57

2型糖尿病患者短期胰島素強化治療重新恢復(fù)口服藥治療指征

空腹及餐后血糖達滿意控制水平全日胰島素總量已減少到30u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L應(yīng)激已消除58胰島素初始劑量的確定

按病情輕重估計:全胰切除病人日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位。國外主張

1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過1.0；

2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重

59外源胰島素對個體降糖作用的

估計

X（mg/1u）=1500÷YY為ITT達標后的胰島素一日總量

x為每單位胰島素可降血糖mg數(shù)60

胰島素強化治療常見方案──────────────────類型早餐前中餐前晚餐前睡前────────────────────注射胰島素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPHCSIIRIRIRI────────────────────61胰島素強化治療的

益處62DCCT強化治療的結(jié)果

1441例1型DM6.5年研究,INS強化治療組:視網(wǎng)脈病變危險↓76%,視網(wǎng)脈病變進展↓54%,增殖性視網(wǎng)脈病變等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風(fēng)險↓39%尿蛋白≥300mg/24h風(fēng)險↓54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率↓60%63英國UKPDS

結(jié)果5102例2型DM治療研究,強化治療:DM任何并發(fā)癥發(fā)生↓25%,

微血管病變↓25%,P=0.0099

心肌梗塞↓16%,P=0.052白內(nèi)障摘除↓24%,P=0.046視網(wǎng)膜病變↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.000664胰島素強化治療的禁忌癥1.有嚴重低血糖危險增加的病人

例如:最近有嚴重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滯劑治療者、垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者7.多數(shù)2型病人不需要

65

胰島素治療中的一些不妥之處一）夜間基礎(chǔ)不補充FBG

造成三餐前R劑量過大，血糖波動

R劑量過大下餐前低血糖低血糖后高血糖

R：20－40u每餐前，NPH不注射

二）NPH睡前?，但劑量過小，F(xiàn)BG不滿意一般NPH睡前劑量：肥胖者10－15u非肥胖者5－10u66例一：圖一劉XX,male,30歲,1型DM,3年,70Kg,1.72M早中晚睡前全天劑量INS開始使用量R:24uR:16uR:20u—60u/day治療后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前mmol/l15-1717-1815±17－2018±酮體水平

＋＋早中晚睡前全天劑量調(diào)整INS用量R:12uR:10uR:14uNPH:14u46u/day調(diào)整后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前mmol/l10-1213±11±15±16±酮體水平

－67

例一：圖二早中晚睡前全天劑量再次調(diào)整INS用量R:10u

+NPH:10uR:10uR:12uNPH:10u52u/day調(diào)整后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前

mmol/l

8±

8-14

8-10

8-108±胰島素使用量的改變：60U/day

52U/

day

0.75U/kg/day68例2：圖一

李XX,男，25歲，1型DM5年，酮癥酸中毒起病,

內(nèi)生胰島功能極差，70Kg,1.78M早中晚睡前全天劑量入院前治療（諾和靈）R：14uR:12uR:16uNPH:10u52u/day治療后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前mmol/l10-12

11±

8-10

14－1612－1412±調(diào)整第一步：

早中晚睡前全天劑量為達FBG

7－8mmol/l，調(diào)整諾和靈用量R：14uR:12uR:16uNPH:12u54u/day69例2：圖二3－5天后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前mmol/l

10±

11±

8-10

14－1612－1412±調(diào)整第二步：早中晚睡前全天劑量胰島素治療量（諾和靈）R：10uNPH:10UR:10uR:12uNPH:10u52u/day治療一周后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前mmol/l

8±

8－10

8-10

8－108－108－1070治療中的經(jīng)驗基礎(chǔ)補充充分，約占全天劑量的40％睡前血糖下降滿意FBG滿意三餐前R壓力減輕71治療中的經(jīng)驗晚餐后血糖控制較難晚餐前低血糖反跳需早餐前后NPH補充晚餐進餐量大，不活動晚餐前后基礎(chǔ)量的第二個高峰睡前血糖仍高FBG

72諾和銳TM(NovoRapid?)

使用指南73普通胰島素治療的不足達峰時間慢－90分鐘達峰較難與血糖達峰同步由于起峰慢，為控制餐后2小時血糖，往往用劑量偏大。餐后2小時血糖控制達標用的胰島素劑量極易造成下餐前低血糖長期加餐體重不加餐進餐固定，生活局限性大低血糖發(fā)生較多

74超短效胰島素的特點優(yōu)點：A)起效快，達峰快，更符合生理需求

B)克服了普通胰島素的缺點低血糖，加餐，進食固定等

C)可能使用更合理的劑量注意事項：1型DM:基礎(chǔ)及餐后胰島素缺乏嚴重2型DM：胰島功能衰退明顯時基礎(chǔ)狀態(tài)INS75ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysProThrLysProAsp諾和銳TM76

諾和銳TM人胰島素諾和銳六聚體單聚體7724小時控制—1型糖尿病

Homeetal.DiabetesCare1998;21:1904-1909.晚餐Insulatard早餐中餐p<0.0001p<0.0001p<0.01諾和銳普通人胰島素時間血漿血糖(mmol/l)68101214161806001200180024000600進行基礎(chǔ)量－餐時量治療優(yōu)化試驗的原因

與人胰島素比較，胰島素Aspart在基礎(chǔ)量－餐時量治療模式中能更好的控制血糖，并減少低血糖的發(fā)生但是以前的研究中基礎(chǔ)量胰島素劑量是固定的，–這種設(shè)計方案是否會使結(jié)果向人胰島素偏倚?因此，進行這項實驗以探討胰島素Aspart治療的最大益處Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-1406579基礎(chǔ)量－餐時量模式劑量優(yōu)化研究:概述為期12周，多中心，隨機，平行組研究，有426例1型糖尿病患者，年齡18–70歲患者接受基礎(chǔ)量－餐時量模式治療，基礎(chǔ)量采用NPH:餐時注射Aspart(進餐前0–5分鐘),或普通人胰島素(進餐前30分鐘之內(nèi))優(yōu)化調(diào)整餐時或基礎(chǔ)胰島素劑量評定:9個時間點血糖譜,HbA1c,低血糖,不良反應(yīng),生活質(zhì)量Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-1480基礎(chǔ)量－餐時量模式劑量優(yōu)化研究:試驗設(shè)計時間(周)9個時間點血糖譜采血測定

HbA1c/評價劑量和不良反應(yīng)入選n=213n=213胰島素Aspart+基礎(chǔ)NPH

胰島素人胰島素+基礎(chǔ)NPH

胰島素篩選12–2–101234567891011Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-1481基礎(chǔ)量－餐時量模式劑量優(yōu)化研究:

受試者基本資料

胰島素Aspart人胰島素例數(shù) = 211

212性別(男性%)5855年齡(歲) 35.611.4

36.111.7BMI(kg/m2) 24.22.9

24.02.9糖尿病病程(年)

14.09.114.29.2Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-1482基礎(chǔ)量－餐時量模式劑量優(yōu)化研究:

胰島素劑量調(diào)整方案根據(jù)9個時間點血糖譜調(diào)整餐時量和基礎(chǔ)量均可調(diào)整調(diào)整的標準: <5.0mmol/l或>7.0mmol/l胰島素劑量每次增加2UTamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-1483Basal-bolusdoseoptimisationstudy:

胰島素劑量調(diào)整方案*血糖>9mmol/l測血糖時間

餐間／睡前 血糖(mmol/l)

間隔時間（

小時）

<5.0 >7.0 早餐前 減少2U夜間NPH 增加2U夜間NPH三餐后90分鐘

減少2U餐前胰島素

增加2U餐前胰島素

Aspart或人胰島素

Aspart或人胰島素午餐前／晚餐前／睡前

5 減少前一餐前2U胰島素 增加前一餐前2U胰島素

Aspart或人胰島素

Aspart或人胰島素*午餐前，早餐前不注射NPH >5 早餐前增加NPH

晚餐前，午餐前不注射NPH >5 午餐前增加NPH

睡前，晚餐前不注射NPH >5 晚餐前增加NPH

午餐前，早餐前注射NPH >5 減少2U早餐前NPH 增加2U早餐前NPH

晚餐前，午餐前注射NPH >5 減少2U午餐前NPH 增加2U午餐前NPH

睡前，晚餐前注射NPH >5 減少2U晚餐前NPH 增加2U晚餐前NPH

Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-1484基礎(chǔ)量－餐時量模式劑量優(yōu)化研究:

胰島素劑量0胰島素Aspart人胰島素**p<0.0112周與基礎(chǔ)值比較平均每天劑量(IU/kg)餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素0.10.20.30.40.5*0.6基礎(chǔ)值最終值Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14n=42685****基礎(chǔ)量－餐時量模式劑量優(yōu)化研究:

血糖控制107.58.59.510.5血糖(mmol/l)

胰島素Aspart人胰島素**p<0.01早餐前早餐后90分鐘午餐前午餐后90分鐘晚餐前晚餐后90分鐘睡前2amTamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14Patients,n=42686****基礎(chǔ)量－餐時量模式劑量優(yōu)化研究:

血糖控制2基線12周胰島素Aspart人胰島素HbA1c(%)7.57.77.98.18.38.50**p<0.01Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14Patients,n=42687基礎(chǔ)量－餐時量模式劑量優(yōu)化研究:

耐受性兩組低血糖發(fā)生率相似生活質(zhì)量滿意度評分相似高血糖癥狀評分較低(p=0.005)在糖尿病治療滿意度問卷分析中，Aspart治療的患者治療更有彈性Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-1488基礎(chǔ)量－餐時量模式劑量優(yōu)化研究:結(jié)論與調(diào)整劑量的人胰島素治療比較，Aspart治療有如下優(yōu)勢:更好的降低HbA1c更好的降低餐后血糖峰值減少低血糖癥狀低血糖發(fā)生率相似增加治療彈性調(diào)整基礎(chǔ)量胰島素能更好的發(fā)揮Aspart的作用Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-1489使用諾和銳TM的適應(yīng)癥成年1型糖尿病患者需要胰島素治療的2型糖尿病患者是否有餐后高血糖是否有夜間低血糖患者是否覺得餐前30分鐘不方便患者是否想要減少對進餐的依賴患者是否需要更靈活的生活方式患者是否想要個體化的治療并獲得最好的血糖控制考慮諾和銳治療是是是是是是否否否否否否繼續(xù)原治療，定期評估90轉(zhuǎn)向或開始使用諾和銳TM患者是否已在餐前使用胰島素治療否開始在餐前使用諾和銳，睡前和早餐前使用NPH（NPH占全天總劑量的40～50％）是按1：1比例將普通人胰島素改換成諾和銳；減少加餐監(jiān)測血糖，每隔數(shù)天或數(shù)周調(diào)整諾和銳和NPH劑量91大多數(shù)患者可按1：1劑量從普通人胰島素轉(zhuǎn)換為諾和銳

1型糖尿病患者用基礎(chǔ)量－餐時量模式開始諾和銳治療改成諾和銳治療后調(diào)整餐前諾和銳劑量和基礎(chǔ)NPH劑量可更好的改善血糖控制改成諾和銳治療后可減少加餐，使生活方式更有彈性諾和銳治療患者的發(fā)生疾病和低血糖時的處理與使用其他胰島素的患者處理相同在監(jiān)測和調(diào)整治療時自我血糖測定非常重要達到和實現(xiàn)治療目標需要每一個患者的配合轉(zhuǎn)向或開始使用諾和銳TM

922型糖尿病患者應(yīng)用諾和銳TM諾和銳適用于以下2型糖尿病患者：需每三餐前使用短效胰島素原來使用餐前短效胰島素強化治療需對餐后血糖進行控制既往使用胰島素頻繁發(fā)生低血糖進餐不規(guī)律對胰島素注射依從性差93對沒有使用胰島素的2型糖尿病患者使用諾和銳?

2型糖尿病成人患者，未使用胰島素患者使用多種口服藥或者大劑量治療是否血糖控制不佳是否餐后血糖經(jīng)常大于8mmol/l患者是否非常愿意接受個體化治療并盡可能獲得最佳控制患者是否認為每餐前30分鐘注射常規(guī)胰島素不方便或不愿接受吃零食是否會對控制飲食造成不利影響患者的生活方式是否變化很大或不可預(yù)測患者對OHA治療是否滿意患者對是否屬于非肥胖，且抗－GAD抗體陽性（考慮為遲發(fā)型的免疫型糖尿病）？繼續(xù)OHA治療，繼續(xù)監(jiān)測并調(diào)整治療方案。當(dāng)OHA控制不佳時考慮使用OHA＋胰島素方案或單獨使用胰島素考慮使用常規(guī)人胰島素使用諾和銳否否否否是否是是是是否是否否是是94治療1型糖尿病患者需考慮的年齡相關(guān)因素年齡相關(guān)因素幼兒學(xué)齡兒童青春期成年老年監(jiān)護人的生活方式和接受能力學(xué)校的時間安排－進餐、運動教師對注射的態(tài)度學(xué)校的時間安排受關(guān)注的壓力獨立性工作和休息的要求生活方式糖尿病并發(fā)癥進餐習(xí)慣用藥情況肝腎功能認知功能糖尿病并發(fā)癥95基礎(chǔ)量－餐時量胰島素選擇晚餐與睡前注射NPH的時間的間隔擦長（＞3小時）1型患者如兩餐之間間隔較長（＞5小時）只在就寢時接受一次NPH注射的病人出現(xiàn)餐前高血糖病人（成人）希望保留吃零食的習(xí)慣病人偶爾食用高碳水化合物病人堅決要達到最佳的餐時血糖控制晚餐前注射NPH胰島素提早注射睡前NPH就餐前注射NPH胰島素早晨加用NPH胰島素（NPH每日兩次）吃零食時加用諾和銳假如吃零食與就餐的時間間隔大于2小時，使用可溶性人胰島素可能更和適指導(dǎo)病人根據(jù)碳水化合物含量調(diào)節(jié)諾和銳劑量或或96每日兩次分別注射諾和銳TM和NPH97諾和銳?治療典型的基礎(chǔ)量－餐時量治療模式

98加餐前注射諾和銳TM99超短效胰島素的特點注意事項：基礎(chǔ)胰島素補充－24小時全部覆蓋，否則易出現(xiàn)低INS血癥的時間期基礎(chǔ)胰島素用量比普通胰島素＋中長效替代時大

100諾和銳TM應(yīng)用總結(jié)有效地控制餐后血糖長期穩(wěn)定的獲得良好的血糖控制低血糖發(fā)生顯著減少餐時即刻注射，大大提高便利性和靈活性良好的有效性和顯著的安全性，使得我們有機會使更多的患者達到滿意控制，減少遠期并發(fā)癥101小結(jié)牢記正常人胰島素與血糖的關(guān)系正確判定DM者內(nèi)生胰島功能的缺乏狀態(tài)胰島素治療方法要個體化切記基礎(chǔ)INS補充的重要性及劑量超短效胰島素的優(yōu)點超短效胰島素的優(yōu)點與血糖的同步性最好低血糖發(fā)生極少最理想的泵用胰島素

102謝謝！103第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭。【賞析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學(xué)性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時武漢大學(xué)的文學(xué)院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復(fù)雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學(xué)獻身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略。可是在傳記文學(xué)里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇?，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對于傳記文學(xué)就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計民生的有為之士。他強調(diào)關(guān)切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點、內(nèi)容表達的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應(yīng)該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風(fēng)格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內(nèi)容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴謹。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸嵏腥说牧α?，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強文章內(nèi)涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達效果增強文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴嚴實實。北京舊城中軸線上的這座標志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但