血液凈化技術(shù)在急性中毒中的臨床應(yīng)用

血液凈化技術(shù)在急性中毒中的臨床應(yīng)用第1頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化在急性中毒救治中的應(yīng)用概述毒物的分類中毒機(jī)制毒物動(dòng)力學(xué)急性中毒的救治原則血液凈化清除毒物的方法和機(jī)理臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)第2頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月概述第三次全國死因調(diào)查結(jié)果，顯示在我國城市和農(nóng)村，損傷與中毒是繼惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病后的第五大死亡原因，兩者的病死率占總病死率10.7%。文獻(xiàn)報(bào)道中毒主要涉及農(nóng)藥中毒、化工性毒物中毒(有機(jī)化合物及硫化氫等無機(jī)化合物，生活性中毒毒物乙醇、一氧化碳也列入此類)、藥物中毒、有毒動(dòng)植物中毒、食物中毒五大類別。各類急性中毒中單病種報(bào)道例數(shù)最多的前五位依次為有機(jī)磷、乙醇、一氧化碳、百草枯和毒蕈中毒血液凈化是部分急性中毒救治的一個(gè)重要、有效手段

參考資料：陸一鳴，周偉君.建設(shè)中毒控制中心，提高我國的中毒治療和預(yù)防水平[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(11):1128-1130姚冬奇，田英平.2013急診醫(yī)學(xué)回顧與展望：急性中毒[J].中國急救醫(yī)學(xué),2014,34(1):14-17第3頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月中毒分類中毒分類急性中毒慢性中毒急性中毒：是指毒物短時(shí)間內(nèi)經(jīng)皮膚、粘膜、呼吸道、消化道等途徑進(jìn)入人體，使機(jī)體受損并發(fā)生器官功能障礙。第4頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月毒物的分類工業(yè)性毒物：砷、汞、氯、硫化氫、苯及酚等農(nóng)業(yè)性毒物：殺蟲劑、殺鼠劑、除草劑等動(dòng)物性毒物、植物性毒物：魚膽、河豚、蛇毒等日常生活性毒物：巴比妥類、水合氯醛及抗生素其它第5頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月毒物的體內(nèi)過程毒物進(jìn)入人體的途徑：消化道、呼吸道、皮膚粘膜毒物的代謝：主要經(jīng)肝臟代謝毒物的排泄：腎臟，汗腺，皮膚，唾液腺，呼吸道，皮膚第6頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月中毒的機(jī)制局部的刺激腐蝕作用造成機(jī)體缺氧麻醉作用抑制酶活力干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的功能競(jìng)爭受體第7頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月毒物代謝動(dòng)力學(xué)毒物動(dòng)力學(xué)：決定其治療方案的重要因素毒物血漿濃度隨時(shí)間變化以對(duì)數(shù)方式下降，其清除率與濃度成正比血漿濃度曲線公式為:cp=cp0(e-ket)Cp為t時(shí)間的血漿濃度,cp0為0時(shí)間的血漿濃度,ke為清除速率常數(shù)第8頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月影響血中毒物濃度的變化因素毒物的物理化學(xué)特性：毒物血中濃度、組織親和性、蛋白結(jié)合率等毒物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)：毒物的自發(fā)清除、組織或細(xì)胞向細(xì)胞外間隙或血液的流動(dòng)血液凈化療法技術(shù)有關(guān)：血液流量、炭罐飽和、血液和血漿置換量第9頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月急性中毒的救治原則復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征斷毒源，除毒物，中止對(duì)機(jī)體的侵入及時(shí)使用特效解毒藥物特殊治療手段：如血液透析、血液灌流、血漿置換、換血等對(duì)癥和支持治療第10頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化治療急性中毒的目的顯著增加毒物的排出縮短中毒病人的病程和/或減輕嚴(yán)重程度減小風(fēng)險(xiǎn)第11頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化治療急性中毒的適應(yīng)證病情危重，積極處理或常規(guī)解毒無效嚴(yán)重中毒伴生命體征不穩(wěn)損害正常排泄途徑或已有排泄障礙種類、數(shù)量及成分未知毒物，出現(xiàn)深度昏迷者可產(chǎn)生危及生命的延遲性毒性的毒物中毒第12頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化治療意義不大的情況作用迅速的毒物如氰化物中毒毒物或藥物的代謝清除超過血液凈化清除率毒物或藥物已造成不可逆的損害無嚴(yán)重毒性的藥物中毒有特效解毒劑的食物或藥物中毒第13頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月影響血液凈化清除效果的毒物特性毒物的毒性 毒物的理化性質(zhì)決定毒物的吸收消化道：擴(kuò)散方式呼吸道：肺吸收快皮膚：被動(dòng)擴(kuò)散毒物的分布 血漿蛋白結(jié)合力，組織親和力毒物的代謝 化學(xué)轉(zhuǎn)化毒物的排泄 腎臟、肝臟、胃腸道、汗腺

第14頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月影響血液凈化清除效果的毒物特性毒物的蛋白結(jié)合率毒物的半衰期毒物體內(nèi)自分配，內(nèi)源性清除率毒物分布容積第15頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化治療急性中毒的方法1）血液透析2）血液濾過3)血液灌流4）血漿置換5）連續(xù)性血液凈化6）分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)MARS第16頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化設(shè)備單泵機(jī)灌流機(jī)透析機(jī)第17頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化設(shè)備血濾機(jī)

CRRT機(jī)第18頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化設(shè)備MARS機(jī)人工肝機(jī)第19頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化清除毒物的原則小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌流大分子、蛋白結(jié)合率高，血液灌流或血漿置換多種血液凈化方法聯(lián)合治療第20頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析機(jī)理：利用半透膜原理用于中毒量大，血中濃度高，常規(guī)治療無效，且伴有腎功能不全及伴有呼吸抑制者毒物分子量<500dal水溶性為主單室分布，分布容積<1L/Kg并急性腎衰、心衰及肝功能衰竭患者第21頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析時(shí)機(jī)中毒3小時(shí)內(nèi)是血液凈化的最佳時(shí)機(jī)12小時(shí)后治療效果欠佳第22頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析清除的毒物血液透析的首選指征：氯酸鹽、重鉻酸鹽損害腎臟引起急性腎衰有絕對(duì)指征的毒物：甲醇，乙二醇和鋰鹽第23頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析清除的毒物1)鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥：巴比妥類、水合氯醛、氯氮卓、地西泮2)醇類：乙醇、異丙醇3)止痛藥：阿司匹林、水楊酸類、非那西丁、對(duì)乙酰氨基酚4)抗生素類：氨基糖甙類抗生素、四環(huán)素、青霉素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬古霉素、先鋒霉素II等第24頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析清除的毒物5)內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、乳酸、膽紅素6)金屬類：銅、鈣、鐵、鈷、鎂、鉀、鉍7)鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物8)興奮藥：苯丙胺、甲基丙胺、9)其它：砷、硫氰酸鹽、苯胺、重鉻酸鉀、四氯化碳、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、氯磺丙脲、毒蕈第25頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月急性甲醇中毒治療出現(xiàn)視力模糊或昏迷有代謝性酸中毒，pH<7.25，CO2CP<15mmol/L，>30mmol／L甲醇血濃度>0．5g／L甲酸血濃度>200mg／L第26頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月無血液透析指征的或未被證明有效的毒物部分金屬如鋁、汞、鎘、砷、鉈等百草枯農(nóng)藥和心血管藥物第27頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液濾過（HF）對(duì)大、中分子(分子量40000u)物質(zhì)清除率高對(duì)心血管功能穩(wěn)定性有較好地調(diào)節(jié)作用在血流動(dòng)力學(xué)上使危重患者較易耐受第28頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液濾過注意事項(xiàng)注意無菌操作問題注意補(bǔ)充體內(nèi)有用物質(zhì)第29頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流第30頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流的灌流器活性炭型1）表面積大吸附能力強(qiáng)2）對(duì)水溶性和中分子量以上的物質(zhì)好3）生物相容性差第31頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流的灌流器樹脂類型對(duì)親脂性和較大分子量物質(zhì)好，如巴比妥類、安眠酮、洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺等生物相容性好第32頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析與灌流藥物清除比較藥物血液透析活性炭型樹脂類型苯巴比妥0.270.50.8-0.9異戊巴比妥0.260.30.9百草枯0.50.60.9地高辛0.150.3-0.60.8導(dǎo)眠能0.160.6-0.70.8安眠酮0.130.4-1.00.5-1.0數(shù)字為血漿清除率=(流入濃度-流出濃度)/流入濃度第33頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流適應(yīng)癥對(duì)分子量較大(500-2000dal)，帶有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，脂溶性較高，在體內(nèi)易與蛋白質(zhì)結(jié)合(單室分布，一般分布體積小于1L／kg)的藥物和毒物血液灌流對(duì)神經(jīng)安定藥如巴比妥類或安定類中毒搶救效果最好第34頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流適應(yīng)癥1.急性藥物、毒素中毒，特別是無特效解毒劑的中毒2.服藥劑量超過了自身清除能力的30%3.藥物或毒物的血濃度已達(dá)致死劑量或雖未達(dá)到，但估計(jì)會(huì)繼續(xù)吸收4.攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物5.血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除者6.中毒患者患有肝病或腎病，估計(jì)有解毒或排泄功能障礙7.藥物、毒物對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有明顯延遲效應(yīng)第35頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流相對(duì)禁忌癥除了已經(jīng)證明血液灌流無效的中毒為禁忌癥外，下列情況為其相對(duì)禁忌癥，選擇血液灌流應(yīng)需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。1.重要臟器的嚴(yán)重活動(dòng)性出血或有全身出血傾向及醫(yī)用抗凝藥物禁忌者。2.經(jīng)積極擴(kuò)容、升壓藥應(yīng)用及全身輔助支持治療，患者仍處于嚴(yán)重的低血壓狀態(tài)。3.嚴(yán)重貧血、周圍循環(huán)衰竭、嚴(yán)重心肺不全，嚴(yán)重全身感染等情況。4.嚴(yán)重的血小板減少（低于30~50×109/L）或者伴有嚴(yán)重的血細(xì)胞減少。第36頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流能吸附的藥物和毒物

鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類、導(dǎo)眠能、眠爾通解熱鎮(zhèn)痛藥：撲熱息痛、水楊酸類三環(huán)類抗抑郁藥：丙咪嗪、阿米替林其它：洋地黃、異煙肼、有機(jī)磷、心血管藥、除草劑、有機(jī)氯殺蟲劑、氨茶堿、苯巴比妥、毒蕈、氨甲酸鹽、滅鼠藥毒鼠強(qiáng)重活動(dòng)性出血或有全身出血傾向及醫(yī)用抗凝藥物禁忌第37頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析與灌流藥物清除比較藥物血液透析活性炭型樹脂類型苯巴比妥0.270.50.8-0.9異戊巴比妥0.260.30.9百草枯0.50.60.9地高辛0.150.3-0.60.8導(dǎo)眠能0.160.6-0.70.8安眠酮0.130.4-1.00.5-1.0數(shù)字為血漿清除率=(流入濃度-流出濃度)/流入濃度第39頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

適合血液透析聯(lián)合血液灌流治療兩種以上毒物中毒者。未知毒藥物中毒者。合并有腎、肝功能衰竭或伴多器官功能障礙者合并有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及水腫、水中毒。中草藥、動(dòng)植物中毒。重金屬鹽類或重金屬與結(jié)合劑復(fù)合物，是無法單獨(dú)由血液透析或血液灌流所去除的。因此需結(jié)合血液透析和血液灌流才能清除干凈。其他病人的汞及鉈中毒的治療等以血液灌流較好。以乙酰半胱氨酸,半胱氨酸結(jié)合的重金屬以血液透析清除較佳。第40頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析與血液灌流聯(lián)合治療示意圖第41頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流的注意事項(xiàng)抗凝選擇炭灌普通肝素首次劑量達(dá)1～1.5mg/kg，每小時(shí)追加10mg樹脂灌 低分子肝素劑量3000～6000u炭灌沖洗沖洗排氣，防微小炭粒栓塞及空氣存在檢測(cè)血小板血液灌流血小板下降20～40％灌流時(shí)間：炭灌一次2小時(shí)基本達(dá)飽和.防止出血肝素過量，血小板減少第42頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換在中毒救治中的應(yīng)用原理分離血漿并去除，補(bǔ)充替代的物質(zhì)適應(yīng)證血漿蛋白結(jié)合率高，對(duì)單室分布，分布容積小，如洋地黃、百草枯等局限性費(fèi)用昂貴，有過敏反應(yīng)\感染血源性疾病的危險(xiǎn)第43頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換示意圖第44頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿分離方法離心法：多用于血液成分的分離采取膜分離法：血漿凈化治療的主流方法膜分離技術(shù)的發(fā)展使得血漿凈化技術(shù)迅速普及第45頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月離心式與膜式血漿分離的比較參數(shù)離心式膜式治療時(shí)間稍長短血漿濾過率20-30ml/min30-40ml/min血流量50-100ml/min80-150ml/min血管通路內(nèi)瘺或外周淺靜脈內(nèi)瘺或中央靜脈血容量波動(dòng)輕度不明顯血小板輕度減少無變化血漿純度混有細(xì)胞成分純血液成份可分離多種成分只能分離血漿血漿成份只能分離全血漿能分白、球蛋白第46頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換的血流

血流量：60~100ml/min最新設(shè)備：血流量200ml/min大面積濾器(0.5~0.6m2)在血流量300ml/min也可工作，血漿流量可達(dá)100ml/min最適血漿流量：30~50ml/min第47頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換注意事項(xiàng)可使用的置換液包括血漿、白蛋白或血漿代用品每次置換2-3升，通常1-2次，效果欠佳者可多次置換可用低分子肝素、普通肝素或枸櫞酸抗凝需注意低鈣血癥發(fā)生，及時(shí)補(bǔ)鈣(100mlFFP加10%葡酸鈣0.5-1.0ml)第48頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換抗凝肝素：首量0.5~1.0mg/kg追加量3~12mg/kg活化凝血時(shí)間2~2.5倍枸櫞酸A枸櫞酸B枸櫞酸鈉 2.2g/dl 0.73g/dl枸櫞酸 1.32g/dl 0.44g/gl

第49頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月枸櫞酸抗凝離心式分離：ACD-A輸入速度為血流量1/10~1/15膜式分離：ACD-A輸入速度為血流量1/15~1/30置換液為新鮮冷凍血漿時(shí)：ACD-A輸入速度為血流量1/25~1/30第50頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換治療地高辛中毒

置換前濃度nmol/l置換后濃度nmol/l置換量ml第一天5.84.32000第二天5.33.42000第三天3.43.12000第五天0.88中國血液凈化第51頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換—中毒救治原則對(duì)于毒性、毒理不明的中毒物質(zhì)：如果采用常規(guī)碳罐吸附救治無效，應(yīng)考慮該毒物血漿蛋白結(jié)合率可能較高，應(yīng)果斷血漿置換第52頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月連續(xù)性血液凈化連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過，連續(xù)性靜脈靜脈血液透析，連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過利用彌散及對(duì)流原理,連續(xù)、緩慢地清除毒物,同時(shí)能持續(xù)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定用于中度分布容積的毒物或藥物中毒治療第53頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月MARS人工肝

MARS即分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)一種新型的血液透析濾過裝置，應(yīng)用仍是血液凈化基本原理。原理特殊的透析膜和含白蛋白的透析液，并將吸附器及普通透析器相結(jié)合，可有效清除水溶性毒素及與白蛋白結(jié)合的毒素。第54頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月MARS人工肝示意圖第55頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月MARS人工肝清除的毒素水溶性毒素氨、乳酸鹽、肌酐和尿素等。血液透析濾過脂溶性毒素膽酸、芳香族氨基酸、膽紅素、短及中鏈脂肪酸。尤其可以清除膽紅素、膽酸、苯酚、假性神經(jīng)遞質(zhì)、色氨酸等。MARS系統(tǒng)優(yōu)越性能除去與白蛋白結(jié)合的毒素，生物相容性較好。第56頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月MARS局限性MARS系統(tǒng)的蛋白復(fù)活是依靠外源性的蛋白完成，其代替部分肝臟功能。使用白蛋白透析液，費(fèi)用高。無生物合成功能。MARS系統(tǒng)結(jié)合生物人工肝系統(tǒng)，將使MARS系統(tǒng)在臨床獲得更大的應(yīng)用價(jià)值。第57頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢他啶藥物過量頭孢他啶分子量為636.3d血清蛋白的結(jié)合率較低，約為10%原形經(jīng)腎小球?yàn)V過，在24小時(shí)內(nèi)約80%至90%的劑量在尿中出現(xiàn)。對(duì)于健康志愿者，血清半衰期約為1.8小時(shí);對(duì)于腎功能相對(duì)正常的患者，血清半衰期為2.2小時(shí)。

第58頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢他啶藥物過量腎功能減退時(shí)，藥物未減量表現(xiàn)抽搐、昏迷、煩躁等神經(jīng)性癥狀及時(shí)停藥，強(qiáng)化HD或HDF治療第59頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月HDF對(duì)血液中頭孢他啶清除

時(shí)間HDF前HDF后清除率神志變化μg/mlμg/ml第一天126.665.448.3%深昏迷、煩躁第二天56.08.485.0%清醒第三天10.73.468.2%清醒第60頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月甲氨蝶呤(MTX)中毒引起急性腎衰MTX的分子量454.45d,MTX與血漿蛋白結(jié)合率50-70%MTX主要在腎臟排泄，在腎功能正常時(shí)，24-30小時(shí)內(nèi)可達(dá)80-95%當(dāng)腎功能損害時(shí)，短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量MTX，MTX在體內(nèi)蓄積，大劑量MTX可導(dǎo)致急性腎衰竭第61頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月甲氨蝶呤(MTX)中毒引起急性腎衰男性13歲，因確診淋巴瘤1年返院進(jìn)行化療。MTX用量是3gMTX治療48h后患者頭面部、手足麻痹，似螞蟻咬，頻繁嘔吐。24h尿量2000-2500ml，查血Cr呈進(jìn)行性上升，（52→456μmol/L）查MTX血液濃度為45umol/L考慮MTX中毒導(dǎo)致非少尿性急性腎功能衰竭，給予血液灌流與透析聯(lián)合治療。第62頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月甲氨蝶呤(MTX)中毒引起急性腎衰

治療模式治療時(shí)間(h)MTX濃度(umol/L)HP+HD045HP+HD2.019.5HD2.07.0

第63頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月毒鼠強(qiáng)中毒血液凈化救治成分四亞甲基二砜四胺（沒鼠命，四二四，三步倒，聞到死）表現(xiàn)中樞系統(tǒng)興奮，意識(shí)喪失，驚厥。成人致死劑量12mg，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定。治療無特效藥，對(duì)癥處理。第64頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

毒鼠強(qiáng)中毒機(jī)制中毒機(jī)制：主要毒性作用是興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和骨骼肌無興奮作用毒鼠強(qiáng)通過阻斷GABA受體（?-氨基丁酸A型受體），拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)的GABA，中樞神經(jīng)呈現(xiàn)過度興奮而導(dǎo)致驚厥第65頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化治療毒鼠強(qiáng)中毒血液凈化治療是目前唯一證實(shí)能有效徹底清除體內(nèi)毒鼠強(qiáng)的方法血液凈化療法具有迅速從血中清除藥物或毒物的優(yōu)點(diǎn)各種血液凈化治療方法中以血液灌流＋血液透析效果最好第66頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月HP及CVVH對(duì)毒鼠強(qiáng)的清除HPCVVH2hCVVH12h(n=18)(n=16)(n=16)下降率％39.4±

13.975.9

±8.6711.9±22.03腎臟病與透析移植雜志2003,12(2):106-111第67頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%

第68頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

常見的有機(jī)磷殺蟲劑劇毒類：甲拌磷（3911）內(nèi)吸磷（1059）（LD50<10mg/kg）對(duì)硫磷（1605）毒鼠磷中度毒類：樂果（LD50在100～1000mg/kg）敵百蟲、乙酰甲胺磷、殺蝗松、久效磷、高毒類：甲基對(duì)硫磷甲胺磷（LD50在10～100mg敵敵畏/kg）稻瘟凈(EBP)保棉豐（亞砜）低毒類：馬拉硫磷（4049）錄硫磷（LD50在1000～5000mg/kg）辛硫磷毒死蜱（樂斯本）撲殺磷（速撲殺）第69頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治機(jī)理抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿過度刺激表現(xiàn)毒蕈堿樣腺體分泌，平滑肌收縮，擴(kuò)約肌松馳煙堿樣交干神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮治療洗胃、阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑血液灌流與血液透析聯(lián)合治療優(yōu)點(diǎn)治愈率高，意識(shí)轉(zhuǎn)清快第70頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中的作用？國外有研究認(rèn)同HP治療對(duì)于重癥有機(jī)磷中毒患者有良好作用，但不推薦在中度中毒患者中使用，因?yàn)橹卸戎卸净颊咄Ｒ?guī)治療即有效?；仡櫸墨I(xiàn)，血漿膽堿酯酶活力在AOPP(急性有機(jī)磷中毒)救治中的意義仍在探討爭議中，血液凈化特別是血液灌流對(duì)AOPP有效的文獻(xiàn)不斷增加。第71頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月百草枯中毒的血液凈化治療百草枯是一種強(qiáng)烈的殺滅雜草的除草劑，對(duì)人、畜有很強(qiáng)的毒性作用大多數(shù)由于誤服或自殺口服引起中毒，但也可經(jīng)皮膚吸收中毒致死第72頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月百草枯中毒的毒代動(dòng)力學(xué)人經(jīng)口致死量5-15ml（20%溶液）中毒死亡率高達(dá)30-50%人中毒，24天死亡者，可見肺泡壁彌漫性纖維化及透明膜形成，肺泡上皮細(xì)胞脫落，致肺泡腔狹小腎、肝等臟器充血、水腫第73頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月百草枯中毒的毒代動(dòng)力學(xué)吸收后迅速經(jīng)血液分布到全身，以肺臟與腎臟含量較高，且維持時(shí)間較久，肝臟、肌肉次之，腦與脊髓含量很低在體內(nèi)可部分降解主要以原形經(jīng)腎臟排出肺組織內(nèi)蓄積時(shí)間較長第74頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

百草枯中毒患者并發(fā)癥最常見急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，其次急性腎衰竭(ARF)，消化道出血，中毒性肝炎，中毒性心肌炎，電解質(zhì)紊亂。在中毒后3～6d多見第75頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月百草枯中毒的血液凈化治療對(duì)出現(xiàn)急性腎功能衰竭的患者可使用血液透析以改善腎功能，但血液透析清除的效果較差盡早開始血液凈化，爭取在12小時(shí)以內(nèi)應(yīng)用最好血液透析和血液灌流合用可重復(fù)灌流清除效果最好的是血漿置換（PE），置換達(dá)血漿總量后，尿液檢測(cè)為陰性第76頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月百草枯中毒的血液凈化治療灌流早期百草枯清除效果較好,Hong等研究中發(fā)現(xiàn)，血液灌流比血液透析能更有效地清除血液中的百草枯。樊均明報(bào)道在臨床中應(yīng)用血液透析和血液灌流的療效相似。有研究認(rèn)為百草枯在血液中得以部分清除，但并沒有降低患者急性肺損傷、肺纖維化、ARDS的發(fā)生，因此死亡率沒有下降第77頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流需考慮以下因素患者服用了近致死量的百草枯；或有20-70%的生存希望，及在攝入數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)患者攝入的量超過致死量許多倍，或根據(jù)生存曲線提示預(yù)后很差，這種情況下使用血液灌流對(duì)病情的恢復(fù)沒有幫助連續(xù)應(yīng)用血液灌流對(duì)挽救生命無作用，但可延長生命期限，中毒晚期應(yīng)用血液灌流無效第78頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月《急性百草枯中毒專家共識(shí)2013》

關(guān)于血液凈化方式血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用方法理論上，百草枯屬水溶性、小分子物質(zhì)，更適合于行HD，但由于百草枯自身腎臟清除率(170mL/min)遠(yuǎn)大于HD的毒物清除作用，建議HD只用于合并腎功能損傷的百草枯中毒患者。HP，雖尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但其清除百草枯的作用已基本達(dá)成共識(shí)，推薦口服百草枯中毒后應(yīng)盡快行HP，2~4h內(nèi)開展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個(gè)或多個(gè)灌流器，以后根據(jù)血液百草枯濃度決定是否再行HP或HD。由于血漿置換（PE）只對(duì)血漿蛋白結(jié)合率大于80％、分布容積小于0.2L/kg的毒物有清除作用，而百草枯在血漿中幾乎呈游離狀態(tài)，不建議將血漿置換應(yīng)用于血中百草枯清除,而CVVH的作用尚需更多的臨床資料加以驗(yàn)證第79頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月《急性百草枯中毒專家共識(shí)2013》

關(guān)于血液凈化《急性百草枯中毒專家共識(shí)2013》認(rèn)為HP，雖尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但其清除百草枯的作用已基本達(dá)成共識(shí)。對(duì)于百草枯中毒，因?yàn)槟壳皼]有特效解毒劑，搶救成功率低，所以給人一種服用此毒就等于判定死刑的假象，但是事實(shí)上，只要我們能夠及時(shí)、合理救治，患者還是有生存希望的。目前臨床上廣泛應(yīng)用HP或HP+HD治療百草枯中毒，HP在血中百草枯濃度低于0.2mg/l時(shí)仍有清除作用。HP+HD可增加百草枯的清除率。血液中的百草枯與血運(yùn)豐富的器官，如肝、腎、心臟中的百草枯存在快速的交換平衡，而與肺存在緩慢的交換平衡，給予HP或HP+HD，隨著血中百草枯的下降，器官中的百草枯將部分釋放(即使是較少的量),因此適時(shí)的HP將減少百草枯對(duì)靶器官的損害，改善預(yù)后，對(duì)于不能監(jiān)測(cè)血、尿百草枯質(zhì)量濃度的患者，不應(yīng)該輕易放棄血液凈化者一有效措施。第80頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月《急性百草枯中毒專家共識(shí)2013》HP清除百草枯的作用已基本達(dá)成共識(shí)《急性百草枯中毒診治專家共識(shí)（2013）》HP能有效地清除患者血漿中的毒素療程化、盡早（2~4h內(nèi)為佳）反復(fù)HP能抑制反跳、提高搶救成功率，保護(hù)重要器官療程化多次HP聯(lián)合藥物治療（激素、免疫抑制劑等）效果更好患者口服的劑量及中毒后就診時(shí)間是影響預(yù)后的重要因素。服用量少且盡早催吐洗胃、多次HP的患者近期、遠(yuǎn)期預(yù)后均較好服用量多的患者，不應(yīng)放棄，仍需積極治療，盡早綜合治療基礎(chǔ)上多次HP，仍有成功搶救的希望。第81頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月《急性百草枯中毒專家共識(shí)2013》

治療原則促進(jìn)毒物排出：方法：HP或HP+HD時(shí)機(jī)：盡早中毒2-4h開始療程：反復(fù)第82頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流方案的探討3-2-1-1”灌流方案：第ld連續(xù)行3次HP，每次2.5h；第2d連續(xù)行2次HP，每次3.5h；第3d、4d各行1次HP，每次5.0h；前后共計(jì)行7次HP.早期反復(fù)、療程化方案