腸鏡檢查知情同意書_第1頁
腸鏡檢查知情同意書_第2頁
腸鏡檢查知情同意書_第3頁
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文檔簡介

1.這是一份有關(guān)腸鏡檢查的知情同意書。目的是告訴您，醫(yī)生建議您/家屬進(jìn)行腸鏡檢查的相關(guān)事宜。請您仔細(xì)閱讀，提出與本次腸鏡檢查相關(guān)的任何對人體的影響。在沒有令您知情并獲得您簽署的書面同意前，屬施行腸鏡檢查。在腸鏡檢查實(shí)施前的任何時(shí)間，您都有權(quán)選擇接受或拒絕本□普通腸鏡檢查5.醫(yī)生會用通俗易懂的語言向您解釋以下內(nèi)容。指腸鏡經(jīng)肛門循腔插至回盲部，從黏膜側(cè)觀察結(jié)腸病變的檢查方法。它通過安裝于腸鏡前端的電子攝像探頭，將結(jié)腸黏膜的圖像傳輸?shù)诫娮佑?jì)算機(jī)處理中心后，顯示于監(jiān)視器屏幕腸黏膜的微小變化，是目前診斷大腸黏膜病變的最佳選擇。主要(2)麻醉藥物過敏甚至休克、死亡等意外。(3)誘發(fā)消化道穿孔、消化道大出血等。(4)部分微小病灶可能漏診或腸道準(zhǔn)備不佳影響觀察而造成漏診。 5.5本次手術(shù)/操作可能引起您/家屬的疼痛。疼痛可能對機(jī)體造成不鎮(zhèn)痛方式：□靜脈PCA□硬膜外PCA□靜注鎮(zhèn)痛藥□肌注鎮(zhèn)痛藥口服鎮(zhèn)痛藥7.您簽字后，表明您已授權(quán)病理醫(yī)生對手術(shù)/操作中取下的相關(guān)組織進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)處置。8.我院為教學(xué)醫(yī)院。您簽字后，表明您同意學(xué)習(xí)者在檢查過程中進(jìn)行觀9.為了確保您對上述內(nèi)容的準(zhǔn)確理解，在您仔細(xì)閱讀該知情同意書及作出②您/家屬的醫(yī)生對以上提出的情況已向您作了充分的解釋。③您已經(jīng)得到了腸鏡檢查的相關(guān)信息。④您授權(quán)并同意醫(yī)生為您/家屬施行上述操作□患者口授權(quán)人簽字：指印(□右食指指印□左食指指印)

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