《三級醫(yī)院臨床各科室準備資料目錄》

《三級醫(yī)院臨床各科室準備資料目錄》一.科室管理——11.衛(wèi)生法律法規(guī)。2.臨床診療指南3.臨床技術(shù)操作規(guī)范4.工作制度（見《醫(yī)院管理資料匯編》）一.科室管理——2（一）科室簡介（二）院、科兩級目標責任書及考核結(jié)果。（三）科室管理資料：1.科室年度工作計劃、總結(jié)。2.科室運行架構(gòu)示意圖、科室醫(yī)護人員基本情況及人員變動情況記錄表，各級各類人員崗位職責。3.醫(yī)務(wù)人員檔案（資格證、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件）。4.科室管理制（物品藥品器械應(yīng)急預(yù)案人員編制數(shù)床位數(shù)、設(shè)備等情況記錄。5.科務(wù)會記錄本科室開展繼續(xù)教育項目登記表科室開展的社會公益活動登記表。6.科主任、護士長管理記錄本。7.查房（行政、教學）記錄本（含科室對醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科的報告及回復(fù)）。8.科室獲得的榮譽和獎勵。9.科室排班本{提供原件且無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班}。（四）科室大型設(shè)備檔案管理，維護、保養(yǎng)、使用記錄。二．醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院質(zhì)量管理組織：相關(guān)文件，計劃、目標、實施方案。1.醫(yī)師定期考核管理辦法及四川省醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案。.三級醫(yī)院評審標準。3.2010年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案。4.麻醉藥品、精神藥品目錄。5.醫(yī)療機構(gòu)輸血管理辦法、醫(yī)院輸血相關(guān)制度及流程。6.醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理、合理用藥的相關(guān)管理制度：2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、醫(yī)院下發(fā)的“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”手冊。（二）科室質(zhì)量管理:1.科室質(zhì)量管理組織、人員組成、職責、分工2.工作計劃、目標、實施方案與工作總結(jié)3.本科室技術(shù)操作規(guī)程與診療規(guī)范建立重大疾病常見病少見病但致于述5種疾病診療方案的培訓與記錄，且有病種的具體案例分析。（三）醫(yī)療核心制度，科室醫(yī)療質(zhì)量標準{包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標準及評價指標、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標準及評價指標、病歷質(zhì)量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準及醫(yī)院感染病例、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療、護理差錯防范措施}。（四）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控重點：1.輸血與藥品的合理應(yīng)用2.圍手術(shù)期的管理3.有創(chuàng)診療操作4.醫(yī)院感染病例5.病案書寫6.醫(yī)療糾紛、醫(yī)療、護理差錯等。（五）各種記錄本：1.醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果、反饋資料及持續(xù)改進記錄本2.藥物不良反應(yīng)登記本3.“危急值”登記本4.輸血不良反應(yīng)登記本5.交接班記錄本。（六）臨床路徑：1.目錄：病種。2.文件臨床路徑紅頭文件臨床路徑準入標準醫(yī)院臨床路徑管理制度。3.臨床路徑小組、成員及分工、職責，臨床路徑標準培訓記錄。4.進入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序。5.退出原因分析記錄。6.臨床路徑定期評估記錄（平均住院日、變異率、質(zhì)量、費用）。7.臨床路徑患者的入組率和入組完成率。8.臨床路徑檢測指標匯總表。9.職能部門的監(jiān)管記錄。10.科室的持續(xù)改進記錄。（七）單病種質(zhì)量管理。1.單病種質(zhì)量控制目錄。2.文件：單病種質(zhì)量控制管理制度與工作流程、標準、實施方案。3.單病種質(zhì)量控制實施小組、成員及分工，培訓記錄。4.單病種質(zhì)量信息登記表。5.職能部門的監(jiān)管記錄。6.科室的持續(xù)改進記錄。三.醫(yī)療安全（一）醫(yī)療事故處理條例及法律、法規(guī)、醫(yī)療安全管理工作制度。（二）文件：安全管理委會、人員組成、職責，醫(yī)療安全、各種應(yīng)急預(yù)案。毒、麻、精藥品使用管理制度（三）×××科醫(yī)療安全管理。1.科室成立安全管理小組、人員組成、職責、分工、活動記錄。2.醫(yī)療安全培訓教育記錄。3.醫(yī)療糾紛差錯事故防范登記（須有措施對發(fā)生的隱患有處臵防范內(nèi)容）。4.危急值：科室“危急值”相關(guān)知識及處臵流程、培訓記錄本、常見的“危急值”表、消防安全培訓記錄本。5.科室毒、麻、精藥品使用登記本。6.醫(yī)患溝通技巧手冊，醫(yī)患溝通內(nèi)容、方式、人員、報告制度。7.醫(yī)療投訴登記本及處理全過程。8.有應(yīng)急物質(zhì)和設(shè)備儲備管理措施、定期對其維護、保養(yǎng)、使用登記。四．醫(yī)院感染、傳染病管理（一）醫(yī)院感染管理規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)，部門規(guī)章和規(guī)范。（二）文件：院感文件、醫(yī)院感染管理組織（院感管理委員會）、醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理工作制度職責分工院感工作計劃(重點部門與環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素、采用監(jiān)控管理)、活動實施方案，與傳染病有關(guān)的各種制度、文件。（三）×××科醫(yī)院感染管理1.科室成立院感預(yù)防與控制小組人員組成職責分工活動實施方案。2.院感預(yù)防與控制管理工作制度工作計劃實施細則院感知識培訓與教育及督導(dǎo)活動。3.各種記錄本:院感預(yù)防與控制活動記錄本（監(jiān)測報告單、原因分析、整改措施，自查與上級督查活動記錄、整改措施）、消毒劑使用登記本、三氧機及紫外線燈使用登記本醫(yī)療廢物處理登記本就診區(qū)域消毒記錄本、多重耐藥菌監(jiān)測及預(yù)警機制及醫(yī)院感染控制登記本、醫(yī)院感染病例登記本、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記本、傳染病登記本、院感培訓教育記錄本。五．醫(yī)療技術(shù)準入管理1.科室診療技術(shù)一、二、三類目錄。2.法{將臨床管理規(guī)章制度中的此項內(nèi)容復(fù)印}。3.臨床新技術(shù)新項目相關(guān)管理資料及制（手術(shù)與高風險診療技術(shù)實行分級管理制和人員準入制）、科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治{不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準的技術(shù)項目}。4.臨床新技術(shù)、新項目申報資料{風險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}；科室臨床新技術(shù)新項目申報資料{科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項內(nèi)容}【無論有無新工作申報均要建立此記錄本無新工作的可以無記錄內(nèi)容】。5.新技術(shù)、新項目工作記錄本（對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況教學全程追蹤管理與評價期間1次∕月至該項目技術(shù)完全成熟為止）及應(yīng)用新技術(shù)不良反應(yīng)記錄本。6.可能影響醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量時，有終止此項技術(shù)的管理制度。六．臨床病例討論記錄本（一）危重病例搶救記錄本（二）疑難病例討論記錄本（三）會診記錄本：院外：本科醫(yī)師外出會診登記表、院外專家來院會診登記表、記錄本，職能部門的監(jiān)控記錄，持續(xù)改進記錄。院內(nèi)：多學科綜合診療會診記錄、小結(jié)、職能部門監(jiān)管記錄、持續(xù)改進記錄。（四）死亡病例記錄本：有監(jiān)管記錄及持續(xù)改進記錄（五）術(shù)前討論記錄本{手術(shù)科室必備}。七．在職培訓、臨床教學、科研（一）在職培訓：1.醫(yī)院文件在職培訓教育管理組織管理制度和繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)劃實施方案。2.科室在職培訓醫(yī)學教育計劃(外出進修或短期學習)、要求、考核（醫(yī)務(wù)人員學分記錄表）。3.料（試卷與成績統(tǒng)計表）。（二）臨床教學：1.醫(yī)院相關(guān)文件及臨床教學管理制度、臨床實習大綱。2.科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核。3.臨床實習生講座課件。4.小。.教學總結(jié)。（三）科研成果1.文件及醫(yī)療科研工作管理制度、措施。2.各類科研項目、經(jīng)費、科研成果的相關(guān)資料及人才梯隊的培養(yǎng)計劃。3.醫(yī)學科研論文登記表。八．醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風（一）醫(yī)德醫(yī)風1.相關(guān)文件2.行風建設(shè)目標責任書3.醫(yī)療職業(yè)道德手冊（醫(yī)院服務(wù)規(guī)范小冊子）4.臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風考評制度、實施方案5.醫(yī)德醫(yī)風培訓課件、記錄本6.醫(yī)德醫(yī)風獎勵細則7.成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風實施方案科室成立小組、成員、監(jiān)督細則及相關(guān)記錄。（二）醫(yī)療服務(wù)行為1.醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范2.公民道德建設(shè)實施綱要3.科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目4.病人滿意度調(diào)查情況5.工休座談會會記錄本九．醫(yī)院文件1.醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知2.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療管理文件、通知3.護理部管理文件、通知4.其他相關(guān)部門文件十.技術(shù)水平1.技術(shù)項目完成情況匯總表2.一般?？萍夹g(shù)項目：病例登記表及病歷封面復(fù)印件十.抗菌藥物管理（一）文件：1.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部84號令）2.抗菌藥物臨床應(yīng)用指南及指導(dǎo)原則3.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范4.四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治方案5.醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理方案及抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施。6.醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物分級管理制度及藥品分級目錄、醫(yī)師抗菌藥物權(quán)限。（二）抗菌藥物合理使用1.科室成立抗菌藥物合理使用管理小組、人員組成2.科室抗菌藥物合理使用管理小組職