萬古霉素處方點評表指南培訓(xùn)課件

萬南當(dāng)耐的是務(wù)急萬霉是前床療甲林黃葡球ehcli-eitntSahyoocsaureMRS世3量據(jù)拯染MA最后一道防線為保這有老，對抗治貢加久遠(yuǎn)，處方點評工的關(guān)據(jù)定點在理。萬古霉素為三環(huán)糖肽類抗生素為1486。現(xiàn)臨床應(yīng)用為高效液相，在pH3~5性，其萬素B含量不低于95%，他質(zhì)%，為透溶液。古口幾不，物度忽不蛋結(jié)率為3%腦，腦脊液中萬古霉素的濃度為0~4mg/L而到6.4~.gL素內(nèi)基本不，%為1.09~1.7m/k/mi所量90%給后2h為46h期為5~1續(xù)4h透析可以清除10~60%續(xù)h持續(xù)靜-（CV）以除5%透度。過成抑細(xì)菌漿內(nèi)A成影胞通性揮菌。殺機以耐菌出素礎(chǔ)萄菌包耐西菌、炎菌化鏈菌球具菌用中對球菌菌作桿胞特桿厭菌分線古素然藥。2012年8月1日正式實施的《抗菌藥殊使級菌藥《部公于藥臨用理問通》萬霉特菌外霉理應(yīng)用進行了廣泛的研究。美國疾病預(yù)防和控制中心于15年發(fā)布了《預(yù)防和控制萬古霉素耐藥性指于2006年更古金（VS/RS的控制指AP（SDP）聯(lián)專組于29年治實踐指。ISA于2011年1月發(fā)布了《成（MA染治指南種MA感對和織菌心炎系了為詳討論于28國MA國社區(qū)MRSA感染的診于2004年發(fā)布的《抗導(dǎo)則對霉的證意也了明國結(jié)內(nèi)狀于01制了萬霉臨應(yīng)中專共，萬霉的學(xué)點抗作與敏監(jiān)臨大行。評據(jù)《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識1版《甲略-》21版美國《成人與兒童耐MA》21版美國《萬》9版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則04版《南201102第1）26版《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法02版12年全國抗〔2〕32號）《衛(wèi)辦廳于藥臨用有問的衛(wèi)醫(yī)〔2009〕38號）實案抽樣方法由HIS系統(tǒng)提取應(yīng)用萬古/少份；1/；點評根素素/求。四.點評要點本點評要點匯總了國內(nèi)外相關(guān)指南和共識以中國專家共識和國內(nèi)相關(guān)法規(guī)規(guī)定的內(nèi)容為主，若共識中無相關(guān)內(nèi)容，可參考國外其他指南。一)管理指標(biāo)1. 可量4。. 查。二)性. 預(yù)防用藥1.1. 手術(shù)預(yù)防根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知萬古霉素適用于MRSA檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等）。根據(jù)熱?。ǖ?1版），萬古霉素適用于腹膜透析導(dǎo)管置入手術(shù)預(yù)防用藥。1.2. 非手術(shù)預(yù)防根《非外科手術(shù)預(yù)防用抗感染藥物的使用指南可根據(jù)診療過程的特點和患者患上感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險水平，選用萬古霉素進行預(yù)防治療。2.治療用藥2.1.經(jīng)驗用藥2.1.1.適應(yīng)癥是否適宜根據(jù)中國專家共識中經(jīng)驗治療的推薦意見判斷經(jīng)驗治療選擇萬古霉素是否適宜，具體內(nèi)容見附件1中的經(jīng)驗治療部分。2.1.2.是否與藥敏結(jié)果一致：是、否、未做藥敏實驗取標(biāo)時在用前，敏果不致判“否”。取本時在用后不做判。2.. 根據(jù)病原結(jié)果判給藥是適宜2.2..適應(yīng)癥是否適宜專件1導(dǎo)件2。.根據(jù)C宜據(jù)MRSA指南中的推薦，判斷根據(jù)C。MRSA指南推薦：如果臨床分離菌株MIC≤2mg/，應(yīng)根據(jù)患者對萬古霉素的治療反應(yīng)而非C值決定是否繼續(xù)使用（A-II）：如果患者用萬古霉素治療后臨床與微生物有良好反應(yīng)則繼續(xù)使用并密切隨訪即使進行了徹底清創(chuàng)術(shù)及其他感染灶清創(chuàng)，如果患者用萬古霉素后臨床與微生物無良好反應(yīng)，則不論C值的M[如萬古霉素中介（A（VRSA）]，應(yīng)采替代物治（A-I。三)用藥過程適性1. 溶媒適宜性溶媒僅可選擇生理鹽水或5葡萄糖注射液。2. 用法適宜性2.1. 濃度萬古素濃低于0.5%去甲古霉低于0.4%。2.. 滴速：60鐘上，以高于10mg/min的速度給藥。當(dāng)每次劑量超過1.0g（如1.5g或2.0）時，輸注時間應(yīng)延長至1.5~2.0，但無需采用連續(xù)持續(xù)靜脈滴注方式。2.3. 預(yù)防用藥時間適宜性：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中預(yù)防用藥原則判斷其合理性。3. 用量適宜性3.1. 萬古霉素1) 成人明常/可gh或h、國MRSA指南：對于腎功能正常患者，推薦15～20g/g/每2時1過（B-II。似MRSA，予5～過至h藥（C-II）。2) 老年人：/，g，h或1，q。3) 兒童、嬰兒：每天40mg/k，分2~4次靜滴。4) 新生兒次量15g1周齡q121周齡1月齡q8h。5) 腎功能不全患者：基于中國專家共識，結(jié)合臨床癥狀和血藥濃度，判斷給藥劑量和間隔是否適宜，詳見表1。表1不薦能 肌清除率全 n-1正常 ≥50輕度 200中度 109重度 <10

古素藥量間隔1g，q12h0.gq12~24h0.gq24~48h0.5gq48~96h

歇血透析一般4d藥g，血藥度整藥方案

液過般q~h藥0.5g并結(jié)合血藥濃調(diào)給方案注：老年患者由于器官功能衰退和感染，多數(shù)患者（>65歲）有不同程度腎功能的受損，除非肌酐清除率檢測證實為腎功能正常，否則劑量應(yīng)該按照輕度腎功能不全的調(diào)整劑量給藥，即0.5，bid。3.2. 去甲萬古霉素1)成人：每日0.8～1.6（80萬～160萬單位），分2～3次靜滴。2)小兒：每日按體重16～24mg/k（1.～2.4萬單/k），分2次靜滴。4. 療程適宜性根據(jù)美國MRSA指南中關(guān)于治療療程的推薦意見，判斷療程是否適宜，詳見附件3。5. 藥物配伍禁忌根據(jù)中國專家共識，萬古霉素在pH3~5環(huán)境下穩(wěn)定，不宜與性藥物合并輸注包括下藥物：茶堿、酸地塞松、苯比妥以及堿溶液等。6. 相互作用須表2。表2萬用稱 法 素：等的藥：基苷類生、鉑抗瘤物等有腎毒性藥物：兩性霉素B、環(huán)孢菌素7.聯(lián)合用藥

胺，前1小止藥可起功聽的及加，以免用必須并藥重藥可引起腎功能的損害及加重，所以應(yīng)避免聯(lián)用，若必須合并用藥應(yīng)慎重給藥

釋釋用明機：藥具腎毒性其相互作用的機理不明；危險因素：腎功能損害、老年人及長期用藥患者機理兩種藥均具有腎毒性，其相互作用的機理不明；危險因素：腎功能損害、老年人及長期用藥患者如聯(lián)合使用的抗菌藥物中有與萬古霉素治療相同細(xì)菌的藥物時請將該抗菌藥物填寫在上報表中。如：金黃色葡萄球菌感染，聯(lián)合使用了克林霉素。四)血藥濃度監(jiān)測1. 特定人是否進血藥濃監(jiān)測根據(jù)中專家共和美國MRSA指南，建議常規(guī)做血藥濃度監(jiān)測TM）的者：應(yīng)大量古素維血谷度在1520gL并且長療程特；性。（SST患者如果腎功能正常無病理性肥胖，給予常規(guī)劑量1，每12小時1次時，無需監(jiān)測血藥谷濃度BI）。2. 血藥度測是規(guī)范根據(jù)國家共和美國MRSA指南，推薦以下操作：第4劑或第5劑給藥前30min于TM宜透結(jié)后6h宜。. 是否根血藥度調(diào)劑量根據(jù)中專家識和國MRSA指南萬古霉素血藥谷濃度臨床上應(yīng)控制在10~20mg/，至少要保持在10mg/L以上，以避免耐藥。對于MRSA嚴(yán)重染，如血感染感染心內(nèi)炎、髓炎腦膜、肺、嚴(yán)重SST（如壞死性筋膜炎），古霉素血谷濃度維持在15~20mg（B-I）。對于接受透析和超濾的患者，推薦血藥谷濃度維持在15mg/L以上。五)用藥結(jié)果1. 預(yù)防用藥根據(jù)預(yù)防用藥的結(jié)果及可能的其他情況，分為兩種情況：有效：按預(yù)防用藥原則應(yīng)用，未發(fā)生可能的感染。疾和/和/或。. 治療用藥綜：室和/。和/。疾和/和/或。。五、工作表格---萬古霉素/去甲萬古霉素病歷點評工作表萬古霉素/去甲萬古霉素病歷點評工作表醫(yī)院患者信息診斷

編號性別 年齡原患疾病

體重用藥目的

科室kg

病歷號過敏史處方醫(yī)師權(quán)是否存在醫(yī)師越管理指標(biāo) 限 權(quán)使用

越權(quán)開具處方醫(yī)師 越級使用天數(shù)職稱病程記錄

有抗菌藥物特殊用藥申請，或病程中有記錄（上級醫(yī)師查房意見、會診意見等）實驗室指標(biāo)

給藥前 給藥期間 給藥后日期體溫（℃）白細(xì)胞（109）中性粒細(xì)胞百分率（%）血沉（mm/h）C反應(yīng)蛋白(mg/L)降鈣素原(ng/mL)肌酐（μmol/L）AL（UL）影像學(xué)檢查用藥情況用藥情況

AS（UL）日期X片CTMRIB超名稱藥物信息 規(guī)格手術(shù)預(yù)防用藥

療程（天）給藥方式溶媒總劑量切口類型手術(shù)結(jié)束時間結(jié)束給藥時間追加給藥

單劑g量費 元 DDD DUI用手術(shù)開始時間開始給藥時間術(shù)中追加給藥用藥總時間原因非手術(shù)預(yù) 用藥防用藥 原因做藥敏試經(jīng)驗 驗用藥 藥敏結(jié)果治療用藥 根據(jù) 樣本送檢病原 時間學(xué)結(jié)果給 藥敏結(jié)果藥

樣本送檢時間是否與藥敏結(jié)果一致血藥濃度監(jiān)測

不良反應(yīng)（ADR）是否應(yīng)當(dāng)監(jiān)測血藥濃度

給藥后是 ADR否發(fā)生ADR 名稱ADR轉(zhuǎn)歸監(jiān)測 是否人群 監(jiān)測調(diào)整劑量

ADR程度ADR藥物治療費用取血時間治療 預(yù)防用藥 有效結(jié)果 治療用藥治愈適應(yīng)證適宜性

好轉(zhuǎn)

無效無效 其他合理性用藥溶媒適宜性點評用法、用量適宜性治療療程適宜性抗菌聯(lián)合用合并 藥用藥配伍禁忌相互作用其他用藥不合理問題說明 用于說明非常規(guī)用藥情況，選填填說明：1.醫(yī)院（1）醫(yī)院：醫(yī)院全稱。（2）科室：請?zhí)罨颊呤褂萌f古霉素時的就診科室。（3。.者息（1。（2）5歲以下歲月齡；8天以下填日。（4。.斷（1）。（2）。1。2如染炎。3可部A。.理標(biāo)（1）限1。2。3按1和>1滿1按1計。（2）會。.實驗室標(biāo)（1）。（2）感C反應(yīng)蛋白。（3）。（4）藥結(jié)請束標(biāo)。.影像學(xué)查（1）。（2X、T、M、B。（3）報告診斷結(jié)論癥。（4）肺。.藥況（1）息1霉。2：04/。3方順次。①。②給藥方式：每一量給有Q6QhQ12h、Q4h：0.5gQ8。③溶媒：每一種類溶媒體積。如%生鹽水100ml。④總g。⑤85。⑥D(zhuǎn)和DU。（2：1。2。以年月日點分描述。如22年9月10日14點30分。4。5。6。7術(shù)過3小量大0)，無（面2均選。8。（3）：1。2心膜。（4）治：1。2藥①。②。③。④。如血，A，鹽。⑤是否第2藥“是用藥時的一“是，選否”。3原藥①酸霉酸古。②。③藥敏結(jié)果：包括，A，。（5）不：1藥生填或。2ADR稱。3ADR程度：請?zhí)钚碌?、?yán)重、一般。①的ADR：生性的良處。②藥重ADR：是指因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：A. 導(dǎo)致；B. 危及；C. ；D. ；E. ；. 。③一般的ADR的AR有AR。4R填后癥”。5ADR藥物治療費用療ADR。.）（1）。（2）腎不。（3）是否監(jiān)。（4）。1）測定谷濃度，以第幾次第4給填寫“第4前”。2）如果取血第4次后5。（5）。（6填前后量。為9.療果（1）治療。（2）預(yù)防用藥。.評（1）適。（2）溶媒。（3）。（4）。（5）合上4項。.藥（1）記對，。（2配禁忌列使、比。（3）相。1。2。3素菌。.題含。.明確時意不。六、附件附件1：萬古霉素的治療建議（《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識2011版）附件2床）件3國MRSA感染指南）附件：萬古霉素的治療建議（萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識2011版）床現(xiàn) 驗療 標(biāo)療1.有相關(guān)蓋A治療，詳見注釋①。 PSP標(biāo)CAP .合MA直治療用驗鑒為A時治吸統(tǒng) 。感染.有相關(guān)抗A治療，詳見注釋②。P .近3物。

治療適用于A萬古霉素MIC<2mg/L者如分株霉素度耐藥炎球（MIC>1mg/L可菌選用素或得、手有樞經(jīng)第4統(tǒng)染RA 孢羅合素

聯(lián)利福平首選素單用效，聯(lián)利平B球 對β胺藥過菌 敏者萬素腸球菌 芐耐或霉素過選古素經(jīng)科創(chuàng)傷或植手為MRSA發(fā)區(qū)術(shù)防前霉用藥 素染，對于MA感需蓋常古如RA 菌(VRE用

染，在霉素治上慶胺素／普大素福平脈血用霉流染PSP 托為陷，

萬古用合福平選用萬古霉素聯(lián)合抗假單胞菌第3孢抗青霉、腸球菌 第3代頭孢菌素聯(lián)合抗假苷。

氨芐藥霉素過選古素慮性抗，瘤者要霉其指性細(xì)征ANC乏初AN）標(biāo)抗廣生乏發(fā)后學(xué)，用熱古素

臨床革性菌感染和(或分離出A加用古霉素始驗抗菌藥確進科除物骨通膿骨外抗初用髓炎素素繼方關(guān)感 硝加平奈染 唑胺或克林霉素口服。全菌以引膿關(guān)流經(jīng)為性，節(jié)炎 療菌金葡菌球。工置早發(fā)（術(shù)后2月關(guān)關(guān)關(guān)節(jié)脊<后感染 d）。膜或案、萘林天心或苯唑西林慶大案臟病(靜用慶素吸者)

根據(jù)結(jié)進行不療。體膜染心方萬素膜炎靜吸者)工膜染心感染心可選擇萬古素慶素利平膜炎 膜炎

根據(jù)結(jié)進行不療。搏或顫感首選去除裝置萬古霉素利福平染膿心經(jīng)驗性治療古素環(huán)丙沙星次包炎 可選萬霉素頭肟室助置關(guān)萬古霉素環(huán)丙沙星或左氧氟沙星氟康唑感染第或第2代頭，膚軟 但需在24～h后時重新評估以判斷療織染 對過床，萬霉素等抗MA物：①建議遇蓋性兵、感染，重癥患者可能其高有MA感病者等。②有相抗MA治住ICU患近院≥2在透年5歲械通氣療≥5近3月內(nèi)接受抗菌藥物治療史泌到；嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克與CP同備≥2因抗A治療的指證更強。證出；A或PRSP定；粘X臨懷有重軟。附件：萬古霉素治療的感染疾病及病原菌（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）感染疾病醫(yī)院獲得性肺炎

病原菌宜選藥物萬古霉素MRSA 或去甲萬古霉素萬古霉素或去甲萬

可選藥物 備注 療程磷霉素利福平復(fù)方磺胺甲噁唑與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合不宜單用萬古霉素或去甲萬古霉素利福平萬萬古霉素或去甲MRSA 古霉?肺膿腫 磷霉素青霉素耐頭孢噻藥肺炎鏈肟，頭孢球菌 曲松萬古霉素或去甲萬MRSA 古霉

古霉素或去萬古霉素利福甲萬古霉 平素復(fù)方磺胺甲噁唑萬古霉素或去甲萬古霉素膿胸 素磷霉素青霉素耐頭孢噻萬古霉素或藥肺炎鏈肟，頭孢去甲萬古霉度耐藥萬古霉素腎盂腎度耐藥萬古霉素抗生素相關(guān)性腸炎及假膜性腸炎

球菌腸球菌屬艱難梭菌（重癥）

曲松氨芐西林甲硝唑

素萬古霉素或去甲萬古霉素甲硝唑無效時用萬古霉輕癥患者停用抗素或去甲萬生素即可古霉素口服肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素中度耐藥

青霉素，氨芐西林頭孢曲松，頭孢噻肟

頭孢噻肟頭孢曲松細(xì)菌性腦膜炎

青霉素高或去甲萬古霉素葡萄球菌屬

萬古霉素或去甲萬古霉素萬古霉素或敗血癥感染性心內(nèi)膜炎

甲氧西林敏感甲氧西林耐藥甲氧西林或苯唑西林耐藥金葡菌、表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌屬甲氧西林或苯唑西林耐藥金葡菌或表

苯唑西林萬古霉素或去甲萬古霉素磷霉素萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素鈉或利福平氨芐西林或青霉素G氨基糖苷類萬古霉素或去甲萬古霉素磷霉

去甲萬古霉素(用于青霉素過敏患者)萬古霉素或去甲萬古霉素利福平復(fù)方磺胺甲噁唑異帕米星阿米卡星萬古霉素或去甲萬古霉素萬古霉素或去甲萬古霉素＋利福平

氨基糖苷類不宜單用需聯(lián)合用藥療程宜充足一般4～6周人工瓣膜心內(nèi)膜感染關(guān)染，后感褥染部染性炎性炎

葡菌腸球菌屬屬A屬AA菌、萄甲耐）

素鈉青霉素或氨芐西林＋慶大霉素等氨基糖苷類林素糖類素萬聯(lián)素平林素糖類素萬素去）素?磷素星素萬素

萬古霉素或去甲萬古霉素（聯(lián)合用霉萬慶氨類或霉素甲糖類或霉素方唑或霉素?平萬素頭啉

用甲基監(jiān)濃不宜2期、性、宜聯(lián)一

炎、真菌性心內(nèi)膜炎療程需6～8周或更長，以降低復(fù)發(fā)率性程6性程2～4周附件：國A臨床表現(xiàn)

成人劑量 兒童劑量等級 評論 療程皮膚軟組織感染復(fù)雜性皮15-20mg/k，膚軟q8-q12靜脈組織滴注感染

15mg