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醫(yī)院十八項(xiàng)醫(yī)療核心管理制度醫(yī)院十八項(xiàng)醫(yī)療核心管理制度目錄1.首診負(fù)責(zé)制22.三級(jí)查房管理制度33.會(huì)診制度54.分級(jí)護(hù)理制度6一、分級(jí)護(hù)理原則61、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者62、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格床的患者63、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者74、生活部分自理,病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者71、病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者72、生活部分自理的患者71、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者72、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者7二、分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)71、密切觀察患者的生命體征和病情變化72、正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施,并觀察、了解患者的反應(yīng)73、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助74、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)71每2小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化82、根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征83、根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施84、根據(jù)患者病情,正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施85、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)81、每3小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化82、根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征83、根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施84、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)8三、質(zhì)量管理95.值班、交接班制度96.疑難病例討度117.急危重患者搶救及報(bào)告制度128.術(shù)前討論制度139.死亡病例討論制度1410.查對(duì)制度1411.手術(shù)安全核查制度1712.手術(shù)(有創(chuàng)操作)分級(jí)管理制度1813.新技術(shù)準(zhǔn)入制度2014.臨床“危急值”報(bào)告制度2215.病歷書寫與管理制度2316.抗菌藥物分級(jí)管理制度3217.臨床用血審核制度3418.信息安全管理制度351.診制1.患者首先就診的科診科室,接診醫(yī)師為首診醫(yī)師,須及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必查,作出初步診斷與處理,并認(rèn)真書寫。2.診斷為非本科疾及時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療。若重?fù)尵然颊?,首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救患者,同時(shí)向上級(jí)醫(yī)杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。3.被邀會(huì)診的科室須按時(shí)會(huì)診,執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。4.首診醫(yī)師請(qǐng)其它會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師患者并同意。被邀科室須有主治醫(yī)師以上人診。5.兩個(gè)科室的醫(yī)師意見不一致時(shí),須分別請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師,直至本科主任方仍不能達(dá)成一致意見,由醫(yī)師負(fù)責(zé)處上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決諉。6.復(fù)合傷或涉及多的危重患者搶救,在未明確一科室主管之前,除首診科室負(fù)責(zé)診治外,所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度,協(xié)同搶救,諉,不得擅自離去。各科室進(jìn)行相應(yīng)的并及時(shí)做病歷記錄。7.首診醫(yī)師對(duì)需要搶救的患者,須先搶救,同患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù),不得號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。9.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。10.凡在接診、診治、搶救患轉(zhuǎn)院過未執(zhí)行上述規(guī)定、諉患者者,要追究首診醫(yī)師、當(dāng)室的責(zé)任。2.三級(jí)房管理制度1.科主任、主主治醫(yī)師查房,應(yīng)當(dāng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加??浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周1-2次,主治醫(yī)師每日查,查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所每日至少查房二次。2.對(duì)危重患者,住師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)觀察病情變化并處理,必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。3.查房前醫(yī)護(hù)人員好準(zhǔn)備工作,如病歷、X光各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求,認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并需要解決的。主任或主治醫(yī)師情況做必要的檢查和病情分并做出肯定指示。4.查房的內(nèi)容:4.1科主任、主任醫(yī)師查房,要解決病例;審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作。4.2主治醫(yī)生查房,要所管患者分組進(jìn)行查房。對(duì)新入院、危重、明、治療效果不好的患者進(jìn)點(diǎn)檢查與討論;取醫(yī)師和的反映;傾聽患者的陳述;檢查病糾正其中誤的記錄;了解患者情變化并征飲食、生活見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。4.3住院醫(yī)師查房,要重點(diǎn)巡視危重、疑待診斷入院、手術(shù)后的患者,同時(shí)巡視一般患者;檢查化驗(yàn)報(bào)告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療意見;檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的;檢查患者飲食情況;主動(dòng)征患者對(duì)醫(yī)護(hù)理、生活等方意見。5.院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人,應(yīng)有計(jì)劃有目的地參加各科的查房,檢查了者治療情況和各方面存在的,及時(shí)研究,做好查房及改進(jìn)反饋記錄。6.若病房設(shè)有實(shí)習(xí),應(yīng)當(dāng)設(shè)臵教學(xué)查房工作制進(jìn)行必要的教學(xué)工作。7.由護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)組織的護(hù)理查房要有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有專業(yè)性,通過護(hù)理查房對(duì)患者提理問題、制定護(hù)理措針對(duì)問題及措施進(jìn)行討論,護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理查房要圍繞術(shù)、新業(yè)務(wù)展,注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),突出與護(hù)理密切相關(guān)的問通過護(hù)理查夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高,同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問題。3.會(huì)診制度1.凡遇疑難病例,應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。2.科間會(huì)診:由經(jīng)師提出,上級(jí)醫(yī)師同意,填診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在48小時(shí)內(nèi)完成,并寫會(huì)診記錄。如需??茣?huì)診的輕患者,可到專科檢查3.急診會(huì)診:被邀請(qǐng)的人員,必須隨請(qǐng)隨到,十分鐘內(nèi)達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)。4.科內(nèi)會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5.院內(nèi)會(huì)診:由科提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意,并確診時(shí)間,通知有關(guān)人員參一般由申請(qǐng)科主任主持務(wù)部派人參加。7.科內(nèi)、院內(nèi)、院集體會(huì)診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)病史,做好會(huì)診前的準(zhǔn)備記錄。會(huì)診中,要詳細(xì)檢查揚(yáng)技術(shù)民主確提出會(huì)診意見。主進(jìn)行小結(jié),認(rèn)真組織實(shí)施。8.門診間會(huì)診:由業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出門診管理部門負(fù)責(zé),盡可能在成(不含多種疾治療的患者)。9.護(hù)理會(huì)診:本專能解決的護(hù)理問題,需其他多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者士長(zhǎng)向護(hù)理部提出會(huì)診申請(qǐng)理部負(fù)責(zé)會(huì)組織協(xié)調(diào)工作,護(hù)理會(huì)診時(shí)間原則上不超過24-48小時(shí),緊急會(huì)診及時(shí)執(zhí)行,會(huì)診地點(diǎn)設(shè)在申請(qǐng)科室。4.分級(jí)護(hù)理制度分理是指患者在住院期間,醫(yī)員根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別:特級(jí)護(hù)理、理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。人員要在病頭牌內(nèi)加放護(hù)級(jí)標(biāo)記。一、分級(jí)護(hù)理原)確定患者的護(hù)理級(jí)別,應(yīng)當(dāng)以患者病生活自理能力據(jù),并根據(jù)患者的情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。(二)以下情況之一的,可以確定為特理:1、病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;2、重癥監(jiān)護(hù)患者; 3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者; 4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸,并需密監(jiān)護(hù)病情的患者; 6、實(shí)施連續(xù)性臟替代治(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;7、其他有生命危險(xiǎn),需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的。(三)以下情況之一的,可以確定為一理:1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者; 2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者; 3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;4、生活部分自理,病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的。(四)具備以下情況之一的患者,可以確定為二級(jí)護(hù)理:1、病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;2、生活部分自理的患者。(五)以下情況之一的,可以確定為三理:1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者; 2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。二、分級(jí)護(hù)理要)護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾理常規(guī),并根的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診劃,按照護(hù)序開展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括:1、密切觀察患者的生命體征和病情變化;2、正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措并觀察、了解患者的反應(yīng); 3、根據(jù)患者病情和生自理能力提供照幫助; 4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(二)對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):1、嚴(yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征;2、根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;3、根據(jù)醫(yī)囑,準(zhǔn)確測(cè)入量; 4、根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和??谱o(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施;5、保持患者的舒適和功能體位;6、實(shí)施床旁交接班。(三)對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):1、每小時(shí)巡視患者,觀察患情變化; 2、根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征; 3、根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;4、根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和??迫缈谇蛔o(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣理及管路護(hù),實(shí)施安全措施;5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(四)對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):1、每2小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;2、根患者病情,測(cè)量生命體征;3、根據(jù)醫(yī)正確實(shí)施治療、措施; 4、根據(jù)患者病情,正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施; 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指。(五)對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):1、每3小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;2、根患者病情,測(cè)量生命體征;3、根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施; 4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(六)護(hù)士在工當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者,發(fā)現(xiàn)患者病情變化當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。三、質(zhì)量管理(院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)位職責(zé)和行為嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作、疾病護(hù)理,保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。(二)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)查了解患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的意見和,及時(shí)分析處理,不斷改進(jìn)護(hù)理工作。(三)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)護(hù)理不良事件的報(bào)告,及時(shí)調(diào)查分析,不良事件的發(fā)生,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持。5.值班、交制度1.醫(yī)師值班與交接班:1.1各科在非時(shí)間及節(jié)假日,須設(shè)醫(yī)師,可根據(jù)科室的性質(zhì)、和床位的多單獨(dú)或二線值班。1.2值班醫(yī)師每日在下至科室,接受各級(jí)交辦的。交接班時(shí),應(yīng)當(dāng)房,危重患者和當(dāng)天新入院做到床前交并且將交接內(nèi)容記入交班本,交接醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。1.3各科室醫(yī)師在下班當(dāng)將危重患者和當(dāng)入院患病情和處理事項(xiàng)記入交班簿,并做好。值班醫(yī)師對(duì)重?;颊邞?yīng)當(dāng)作病程記錄和醫(yī)療錄,并扼要記入值班日志。1.4值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性工作和患者臨時(shí)情況的;對(duì)急診入者及時(shí)檢查填寫,給予必要的醫(yī)臵。1.5值班醫(yī)師遇危重患當(dāng)天新入院患者病化,出急情況時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理經(jīng)治醫(yī)師。1.6值班醫(yī)師夜間必須班室留宿,不得擅開。護(hù)員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)立即診。如有事離開時(shí),必須向護(hù)士說明去向。1.7值班醫(yī)師一般不脫常工作,如因搶救未得休,應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。1.8每日晨會(huì),值班醫(yī)患者情況重點(diǎn)向主師、上師或科主任報(bào)告,治醫(yī)師交清危重患者情況和入院新患者以及尚待處理的工作。2.護(hù)士值班接班2.1病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值值班人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排,對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理工作。2.2交班前,護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)查醫(yī)囑執(zhí)行情況和患者記重點(diǎn)巡視危重患者和新患者,并安排護(hù)。2.3病房應(yīng)當(dāng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞.遺失簿。交班人必須將患者總數(shù)、出死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù);新患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情;送留各種標(biāo)本數(shù)目;常用毒劇品.急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況,記入交班簿,向接班人后再下班。2.4晨間交接班時(shí),由護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重和新患情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。2.5早晚交班時(shí),日夜士應(yīng)當(dāng)詳細(xì)閱讀交,了解動(dòng)態(tài),然后由護(hù)士管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視作床前交班班者應(yīng)給下一班作好必的準(zhǔn)備,以減少接班人的忙亂。3.藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室:應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員,并努力完成間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)作的順利進(jìn)并做好交接記錄。6.疑難病例討論制難病例:一周至十天未能確治療困難或療效不佳者;住院期間驗(yàn)室或其他檢查有重要,將導(dǎo)致診斷、治療的變更;院內(nèi)者;疑難重大手術(shù)。危重病例:病情危重或病情突然發(fā)生變化者。一、科室進(jìn)行討論,討論會(huì)由科主任或副主任主持,病區(qū)醫(yī)師均參加。三、如科室討論仍不明確,需將患者病情報(bào)告醫(yī)務(wù)科,務(wù)科根據(jù)具體情況組織全院進(jìn)行。四、全院討論時(shí)所在科室將患者病情摘要送至擬參加討相關(guān)科室專家科,醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織。全院討論主任主持;必要時(shí)分管院醫(yī)務(wù)科。七、討論記錄(病程記錄)1、討論情況應(yīng)及時(shí)摘要記入病程記錄中,可另頁書寫記錄在病程記錄中,內(nèi)容包姓名,住院記錄時(shí)間,討論時(shí)間,主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù),參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù),討論意簽名等。2、“討論意見”欄簡(jiǎn)明扼要記錄參加討論人員的見以及最終診斷,治療要求集中主題,歸納討論總意見,討論由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主閱并簽名后入病程記錄和疑難危重病例討論記錄本。7.急危重患者搶救及報(bào)告制度1.凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、技術(shù)、重大疑難病大合并癥的搶救,包括急診手術(shù)、心血性合并癥、急性呼、感染中毒休克、各種原因的心臟驟停迷等搶救,特殊治療,包括特殊化療方案,尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查,各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任,定的制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門(醫(yī)務(wù)部,下同管院領(lǐng)導(dǎo),下班后及節(jié)假日?qǐng)?bào)告院總值。2.上述診治活動(dòng)需請(qǐng)專家協(xié)助時(shí),經(jīng)科主任同,上報(bào)醫(yī)療管理部門和分管院并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。3.對(duì)于搶救過程中人員或醫(yī)療資源調(diào)配,由科提出,上報(bào)醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶。4.科室應(yīng)當(dāng)指派專有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)寫搶救記錄以備檢查。凡醫(yī)療管理部門的治療搶救意過程要實(shí)事,如實(shí)報(bào)告病例情況。5.上述所有醫(yī)療活必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療程序,逐級(jí)負(fù)責(zé),責(zé)任到人,嚴(yán)格紀(jì)律。6.如未履行醫(yī)院有定,造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事,將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。8.術(shù)前討論制度1.對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù),必須進(jìn)行術(shù)前討論。2.術(shù)前討論會(huì)由科主持,科內(nèi)所有醫(yī)師參加,醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。3.討論內(nèi)容包括:診斷及其依據(jù);手術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng);手術(shù)可能發(fā)危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其措施;是否履行了手書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)責(zé)談話簽字);醉方式的選擇,手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項(xiàng),患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各備工作的完成情討論情況記入病歷。4.對(duì)于疑難、復(fù)雜大手術(shù),病情復(fù)雜需相關(guān)科合者,應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診,并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。9.死亡病例制度1、凡住院死亡病例,必須在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論;特殊病例應(yīng)組織討論。2、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職資格的醫(yī)師主持,醫(yī)有關(guān)人員參加(主管醫(yī)師、醫(yī)師必須參,如遇疑難問題,可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。3、主要討論內(nèi)容:(1)診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診;(2)檢查及治療是否及時(shí)和適當(dāng); (3)死亡原因或性質(zhì); (4)從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今應(yīng)注意的問題;(5)總結(jié)意見。4、主管醫(yī)師做好討論記錄,內(nèi)容包括討論日期、及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。10.查對(duì)制度(一)臨床科室1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”:擺好藥后查;服藥、注射、處臵前查;服藥、注射、處臵后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、、用法。4.給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì);靜脈給藥要有無變質(zhì),瓶無松動(dòng),裂縫;給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌。5.輸血前,需經(jīng)兩人查對(duì)無誤后,方可輸入;輸血時(shí)須注意觀察,保證安全。(二)手術(shù)室病人查對(duì)制度1.接病員時(shí),要查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、診斷、手術(shù)名稱及部位(左及其標(biāo)志、用藥等情況2.手術(shù)人員手術(shù)前在次核對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。3.有關(guān)人員要查無內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否,各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。4.凡體腔或深部組術(shù),要在縫合前由器械護(hù)士回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前相符,核對(duì)后,方可通知醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切嚴(yán)防將異物遺漏內(nèi)。(三)查對(duì)制度1.配方前,查床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。2.配方時(shí),查對(duì)處方的、藥物劑量、含配伍禁忌。(四)輸血科查對(duì)制度1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),作時(shí)要“雙查雙簽”,一人工作時(shí)要重。2.發(fā)血時(shí),要與取共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)院號(hào)、姓名、性別、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。3.發(fā)血后,受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí),以備必要時(shí)。(五)檢驗(yàn)科查對(duì)制度1.采取標(biāo)本時(shí),查對(duì)科別、床院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。2.收集標(biāo)本時(shí),查別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3.檢驗(yàn)時(shí),查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4.檢驗(yàn)后,復(fù)核結(jié)果。5.發(fā)報(bào)告,查對(duì)科別、病房。(六)放射CT)科查對(duì)制度1.檢查時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2.治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3.發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)檢查項(xiàng)目診姓名、科別、病房。(七)針灸科及理療科查對(duì)制度1.各種治療時(shí),查對(duì)科別、病房、住院號(hào)名、性別、年齡位、種類、劑量間。2.低頻治療時(shí),查對(duì)、電流量、次數(shù)。3.高頻治療時(shí),檢查體內(nèi)有金屬異物。4.針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時(shí),檢查針數(shù)和有無斷針。(八)供應(yīng)室查對(duì)制度1.準(zhǔn)備器械包時(shí),查對(duì)品名、質(zhì)量、清潔度。2.發(fā)器械時(shí),查對(duì)名消毒日期。3.收器械包時(shí),查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔況。(九)特檢科室(心電圖、腦電圖、超聲波)查對(duì)制度1.檢查時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、檢查目的。3.發(fā)報(bào)告時(shí),復(fù)核、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。其他科室上述要求精神,制定本工作查對(duì)制度。11.手術(shù)安全核查制度一、手全核查具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手醫(yī)師、麻醉醫(yī)術(shù)室護(hù)士三方(以下簡(jiǎn)稱三,分別在麻施前、手術(shù)開始前離開手術(shù)室前,共同對(duì)患者和手術(shù)部位容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù),其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持,三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。(二)手術(shù)開始方共同核查患者身份(姓名、性別、年、手術(shù)方式、位與標(biāo)識(shí),并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警容。手術(shù)物備情況的核查術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)告。(三)患者離開前:三方共同核查患者身份(姓名、性年齡)、實(shí)際式,術(shù)中用藥、輸血的核查點(diǎn)手術(shù)用物認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。(四)三方確認(rèn)在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核按照上述步驟依次進(jìn)行,每一步核查無方可進(jìn)行下一步操作,不得提前填。七、術(shù)中用藥、核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況下達(dá)醫(yī)囑并做好相,由手術(shù)室護(hù)士醫(yī)師共同核查。八、住院患術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷管,非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理,提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。12.手術(shù)(有創(chuàng)操作)分級(jí)管理制度1.省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況,對(duì)各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等劃分為三級(jí)、二級(jí)以及一級(jí),三個(gè)等級(jí)與醫(yī)院等級(jí)相對(duì)應(yīng),此等級(jí)分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。2.分級(jí)管理范圍應(yīng)各類手術(shù)、麻醉、介入診療創(chuàng)操作項(xiàng)目。3.三級(jí)醫(yī)院可以實(shí)施及以下等級(jí)手術(shù);二級(jí)醫(yī)院可以實(shí)施二級(jí)及以下手術(shù),禁止實(shí)施手術(shù);一級(jí)醫(yī)院實(shí)施一級(jí)手術(shù),禁止實(shí)施二級(jí)及以上等級(jí)手術(shù)。4.醫(yī)院實(shí)行手術(shù)分級(jí)管應(yīng)與其醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù),與匹配的技術(shù)能力相一致,具備衛(wèi)門核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目5.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)術(shù)管理組織責(zé)制定和定期更新的手術(shù)權(quán)限目錄,各級(jí)醫(yī)師權(quán)、定期技價(jià)及資格變更,審定新技術(shù)的療效、可行性等。6.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)建立手術(shù)準(zhǔn)入管理.執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則,并且對(duì)重大、疑難、毀容致殘、特殊者等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審申報(bào)程序,探查性(如:腹部、胸部等)則上應(yīng)由副主任醫(yī)師。7.各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)在遵循《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前,根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實(shí)際能力水平,確定該醫(yī)師施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍別。至少每對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技再評(píng)價(jià)與再授權(quán),再授權(quán)是實(shí)際能力提變,不隨職稱而變動(dòng)。8.對(duì)外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上的外科醫(yī)師,應(yīng)由醫(yī)療管理部門對(duì)其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評(píng)價(jià)與再授權(quán)后,方可從事臨床診療活動(dòng)。9.對(duì)于開展如人官移植等類重大/特殊手術(shù)(診療技術(shù)),必須獲得省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的資格后方可開展。10.嚴(yán)格執(zhí)行中等以上手術(shù)(規(guī)定須治醫(yī)師執(zhí)行的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前管理措施,手術(shù)者及麻醉師加討論。術(shù)論應(yīng)包括:診斷、應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選術(shù)中醫(yī)療風(fēng)及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。11.各級(jí)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重患者情權(quán)和權(quán)。由手術(shù)者(或一助手)向患委托授權(quán)人)及其家屬針對(duì)病情、手術(shù)、可能發(fā)生的并發(fā)采取的措施等進(jìn)行充分、明術(shù)前告之,簽字認(rèn)可。12.如果手術(shù)過程中手術(shù)方式需要變,需要向其親屬(委托授權(quán)人)交待并獲得意后方可進(jìn)行。對(duì)患新開展的手術(shù)技術(shù)須征得患者托授權(quán)人)及其家屬同意。13.術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由(或第一助手)負(fù)責(zé)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成詳細(xì)記述手術(shù)過程、術(shù)中病體所見、術(shù)血量、病理標(biāo)本的送檢等情況,附有必要的圖明,必要時(shí)影像記錄;術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由由手術(shù)者第一助手)負(fù)責(zé)在術(shù)后8時(shí)內(nèi)完成書寫,除術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容外,還應(yīng)記錄對(duì)術(shù)后并發(fā)防.標(biāo)本去向等項(xiàng)內(nèi)容。13.新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三:1、探索使用技術(shù),指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚術(shù)。2、限制度使用技術(shù)(高難、高新技術(shù)),指需要在圍和具備一定條件方用的技術(shù)難度大、技術(shù)高的醫(yī)療技術(shù)。3、一般診療技術(shù),指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定使用外的常用診療項(xiàng)目,具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。二、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。審核準(zhǔn)入部門:關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)實(shí)類管理,二類、三類新技術(shù)(具體目錄附必須按照相定經(jīng)過衛(wèi)生部或衛(wèi)定的有關(guān)部門審核準(zhǔn)入,一技術(shù)由醫(yī)院處組織審核準(zhǔn)入。三、實(shí)施者提出請(qǐng),填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表提供理論依據(jù)實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)策,科主任并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科(部)。四、醫(yī)務(wù)科(部)組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證,提出意見,報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書,并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。六、新業(yè)務(wù)、新施過程中由醫(yī)務(wù)科(部)負(fù)責(zé)組織專家階段性監(jiān)控,織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論,解決實(shí)程中發(fā)現(xiàn)的較大的技術(shù)問題。管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。七、新業(yè)務(wù)、新成一定例數(shù)后,科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié),并務(wù)科(部)提報(bào)告,醫(yī)務(wù)科(部)召開學(xué)員會(huì)會(huì)議,決定新業(yè)務(wù)、術(shù)的是否在臨床開展。八、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展,并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展實(shí)施工作,密切關(guān)注新項(xiàng)目中可能出現(xiàn)種意外情況,積極妥善處理,做好記錄。14.臨床“危急值”報(bào)告制度為加強(qiáng)我院臨床“危急值”的管理,促使醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)、檢查指標(biāo)達(dá)“危急值告臨床醫(yī)師,以便采取及時(shí)的治療措施,保證醫(yī)療質(zhì)量保醫(yī)療安全絕醫(yī)療意外發(fā)生,特制定本制度。一、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢正常預(yù)期偏離較大,當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢時(shí),表明患者可能正處于危緣,臨床醫(yī)不及時(shí)處理,有可患者安全甚至生命,這種可及患者安全命的檢查數(shù)值稱為危急值,危急值也稱為緊急值或警告值。三、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后,應(yīng)立即采取相應(yīng)措施,搶救病人生命,確保醫(yī)療安全。2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后,須緊急通知主管醫(yī)師、值醫(yī)師或科主任,臨需立即對(duì)患者采診治措施,并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)的診治措施3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到值”報(bào)告后,如果認(rèn)果與患者的臨床病情不相符的采集有問題,應(yīng)重新留取送檢進(jìn)行復(fù)如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”,并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告(接收),誰記錄”的原則。五、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人,重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手、各類重癥監(jiān)護(hù)等部門的急危重者。六、“危急值”報(bào)告科室包括:檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。七、為了確保該夠得到嚴(yán)格執(zhí)行,相關(guān)職能部門定期對(duì)與危急值報(bào)告科室工作人員,包括臨床醫(yī)員進(jìn)行培訓(xùn)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。八、“危急值”報(bào)告作為科室的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)部對(duì)科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化,或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善,”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。九、本制度自2022年4月1日起執(zhí)行15.病歷書寫與管理制度(一)、病歷書寫的一般要求:1、病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》,應(yīng)當(dāng)實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。3、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,不得使用。4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫和無正譯名的癥狀、體征、稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)使用依照有準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行斷、手術(shù)應(yīng)按照和手術(shù)分類等名寫。5、度量衡均用法定計(jì)量單位,書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位,(m)、厘米(cm)、((L)、毫升(ml)、千克(Kg)克(g)、毫(mg)等書寫。6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。8、因搶救急?;颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。9、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的動(dòng)(如特殊檢查、特、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥的使實(shí)驗(yàn)性臨床等),應(yīng)當(dāng)由患者署同意書?;颊卟痪邆渫耆袨槟芰r(shí)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因無法簽字時(shí),其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人被授權(quán)負(fù)責(zé)字。因?qū)嵤┍Wo(hù)性施不宜向患者說明情況的,將有關(guān)情況患者近親屬,由患屬簽署同意書,并及時(shí)記錄者無近親屬者患者近親屬無法意書的,由患者的法定代理者關(guān)系人簽意書。10、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成評(píng)估制度相關(guān)內(nèi)容。(二)、門診病歷書寫要求1、門診病人一律建立門診,患者保管。2、病歷應(yīng)使用藍(lán)色(黑色)鋼筆、圓珠筆書寫。3、病歷一律用中文填寫,力求通順、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練、完整,字跡清晰工整、草,重要字段不涂改。4、醫(yī)師簽字要簽全名。5、初診病歷書寫要求:⑴認(rèn)真寫首次病歷,不可漏項(xiàng); ⑵有就診日期; ⑶有患者主訴、病史、查體; ⑷有檢查、初步診斷、處臵;⑸有醫(yī)師簽名。6、復(fù)診病歷書寫要求:⑴有就診日期;⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴扼要、重點(diǎn)突出)、治療效重要檢查結(jié)果; ⑶有病情變化后的查體;有初診性體征的復(fù);⑷有處臵、復(fù)診時(shí)間;⑸有醫(yī)師簽名。7、有藥物過敏史者,應(yīng)在門診頁注明過敏藥物名稱。8、病歷中詳細(xì)記錄治療方案,應(yīng)有藥名、劑量、數(shù)量。9、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待,病歷中要有記錄。10、診斷書寫要規(guī)待查病例要有印象診斷,不診的病例要有鑒別診斷,跨科開藥要有相應(yīng)斷。(三)、急診病要求:原則上與門診病歷相同,但應(yīng)突下幾點(diǎn):1、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命。3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制,應(yīng)記錄有關(guān)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。4、搶救危重患者時(shí),應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)需要即刻搶救的患者,應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為。(四)、住院病歷書寫要求:1)、書寫時(shí)審閱要求:1、新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷(或表格病患者因同一種疾病再次或多住本院,應(yīng)次或多次入院記錄,要點(diǎn)按《病歷書寫基本規(guī)范》(試行)的。2、對(duì)入院不足4小時(shí)即出院的患者,可只書寫4小時(shí)入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)訴、入院時(shí)情況、查體、入斷、診治經(jīng)出院的理由以及患者或家屬的簽字;入院時(shí)超過8小時(shí)的應(yīng)書寫首次病程記錄;24小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完。3、入院不足24小時(shí)死亡的患者,可只書寫24小時(shí)入院死亡記錄,必須詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷,24小時(shí)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。4、急癥和危重患者入院后,值班醫(yī)師要及時(shí)書寫首記錄,在不妨礙搶救的前提下,盡快完歷。5、實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等(未取得我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)資師)書寫的病歷,必院取得注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的住院修改、補(bǔ)充審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時(shí),則由負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。級(jí)醫(yī)師修改過寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書畢其真實(shí)性由患者或家屬簽字確認(rèn)。6、住院時(shí)間過長(zhǎng)的患者,每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。結(jié)原則上由住院醫(yī)師格式書寫,主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審字。交(接記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按《住院時(shí)間超過30天的患者管理與評(píng)價(jià)》要求完成相關(guān)填寫。7、醫(yī)師變更時(shí),由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄;接班后,由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。8、患者轉(zhuǎn)科時(shí),由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者,應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。2)、病程記錄書寫要求:1、首次病程記錄由本院注業(yè)醫(yī)師書寫,在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。2、日常病程記錄由實(shí)習(xí)師、進(jìn)修醫(yī)師或住師書寫;書寫時(shí)首先書寫“病程為標(biāo)題,另起一行標(biāo)明記錄日期,再另記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄,每天至少2。3、日常病程記錄內(nèi)容包括:1)上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒別診斷的分析,當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步。(2)患者病情發(fā)展或變化(癥狀和體征的判定理情況及治療效果)。(3)與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告,應(yīng)有確切的記錄。(4)重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。(5)凡待診、診斷不明確或斷需修正時(shí),應(yīng)及行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、穿刺、腰椎穿刺、穿刺、腎穿刺和床旁靜等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均一格式記錄。術(shù)前一定要有告知同意書。(7)胃鏡、纖支鏡、膽道鏡腸鏡、膀胱鏡等重作后,均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。(8)患者以及其委托人(代)拒絕治療或檢查有相關(guān)的記錄,并說明拒絕的理由以及患托人(代理人)的簽字。(9)患者死亡后,其委托人理人)簽署死亡通后是否同意尸解,應(yīng)有相關(guān)記錄。(10)與患者委托人(代理溝通的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄;手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人要內(nèi)容的記錄。(11)手術(shù)患者術(shù)中改變麻式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。(12)輸血病人輸血當(dāng)天要有病程,記錄病員有無輸血反。(13)患者出院當(dāng)日應(yīng)有記重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。出院者,應(yīng)記錄注有患者或其代理托人)的簽名。4、新入院患者48小時(shí)內(nèi),主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人,24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任記錄。首次查房記錄重點(diǎn)治醫(yī)師對(duì)病史、查體的補(bǔ)充診斷的分析和治療用藥的依據(jù),凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí),醫(yī)師的全名及職稱,若副)主任醫(yī)師代治醫(yī)師查房的要明。5、上級(jí)醫(yī)師查房后1—2天內(nèi),應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí),按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診,同時(shí),分別醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)錄和會(huì)診記錄。7、患者入院時(shí)間大于一周未確診時(shí),應(yīng)組織全科討院診斷為待查、患者間大于兩周未確診時(shí),應(yīng)組科多專業(yè)討大查房和多科會(huì)診主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要寫大查房記多科會(huì)診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中,記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析,記錄較統(tǒng)一結(jié)性診斷和診施意見。8、凡危重、急癥患者的病程記錄中,必須有三級(jí)醫(yī)房記錄。記錄時(shí),應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。9、危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程,包級(jí)醫(yī)師的指示、搶救用的藥物、搶救措施、患者的轉(zhuǎn)歸以及搶救人員的姓職稱等。10、在實(shí)施保護(hù)性措施時(shí),經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法規(guī)征詢患者委托代理人意決定是否告之患者本人。其意見應(yīng)當(dāng)及錄,并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。3)、專項(xiàng)記錄書寫要求:1、手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié);患者病情、難度較大型以手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)論,前討論由中級(jí)職的醫(yī)師主持,內(nèi)容包括術(shù)前情況、手術(shù)、手術(shù)方案、可能意外及防范措施、參加討論專業(yè)技術(shù)職討論日期;急診手術(shù)可只寫術(shù)前,但須有中級(jí)職稱醫(yī)師看患者的分析、診斷以及需施行手示的記錄。2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。3、在術(shù)后24小時(shí)內(nèi),手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記同時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。4、患者死亡后,由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi),按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄,并在一周內(nèi)完成死亡討論和死錄。5、患者出院后,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書寫出院記錄。6、病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首知》的要求認(rèn)真填寫的入院診斷以患者入院第一治醫(yī)師查房意見為準(zhǔn)。7、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn),一律按照《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按急癥搶救標(biāo)搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。(四)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)和治療內(nèi)容。(五)醫(yī)患書寫要求:1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)臨床醫(yī)療等,者本人簽署同意書,患者不完全民事能為時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。2、在簽署各種醫(yī)患合同時(shí),經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患代理人或委托人告之種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以能出現(xiàn)的風(fēng)并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。3、各種醫(yī)患合同中,凡需患者內(nèi)容必須由患者簽署;其法定代理人或委托人填寫的,定代理人或委托人簽署。4、具備完全民事行為能力的患者,因文化水平低不簽署者,可由他人代寫,但患者必須用在其名字處按紅色印記。5、不具備完全民事行為能力的患者,則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病中,如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其。7、各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容,必須填寫完整、準(zhǔn)確。2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢查項(xiàng)目一致。3、檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值應(yīng)有正常范圍參考值。4、檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名有審核人簽名或印章。5、各種報(bào)告單字跡要清楚,字句通順,書寫無涂改。6、影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足,原則上不病診斷,但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。8、進(jìn)修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告,其簽署報(bào)必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。9、凡計(jì)算機(jī)打印的各種告單,必須有報(bào)告筆簽字。16.抗菌藥物分級(jí)管理制度根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?20228號(hào))文件精神,結(jié)院臨床用藥實(shí)際情況,定《兗州九一醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度》。一、抗菌藥物分根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐不良反應(yīng)、當(dāng)狀況、藥品價(jià)格等因素,將藥物分為非使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分。1、非限制使用:經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效,對(duì)藥性影響較小,價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2、限制使用:與非限制使用抗菌藥物相比較,這類療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐響、價(jià)格等某方面存在局限性。二、分級(jí)管理辦法(一)組織管理1、成立抗菌藥物臨用管理工作組,對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)理。2、成立感染性疾病臨床診治指導(dǎo)院級(jí)專家組,對(duì)抗臨床應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)。2、一般對(duì)輕或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物治療。3、嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只使用類抗菌藥物敏感時(shí),可選用限制使藥物治療。4、特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制,使用前織院級(jí)專家組成員進(jìn)行病例討論,并提出指導(dǎo)性意見。5、外科I類切口手術(shù)和手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌并按照預(yù)防用藥原則使用。(三)醫(yī)師權(quán)限1、所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌床應(yīng)用培訓(xùn)”通過考試,未通試的無抗菌藥物權(quán)。2、所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊(cè)臨床醫(yī)師均可開制使用類抗菌藥物。3、具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師,可以

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