家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計劃

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計劃;（一）優(yōu)化組織、分工協(xié)作

依據(jù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員特長、工作崗位、資質(zhì)等實際狀況不斷對家庭醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)展優(yōu)化，按每個團(tuán)隊掩蓋≤10000人的原則，配置1個家庭醫(yī)生團(tuán)隊，每個團(tuán)隊由1名縣級專家、1名全科醫(yī)生或醫(yī)師、1名護(hù)師、1名公共衛(wèi)生人員及村級工作，以便更好的效勞于廣闊居民，更進(jìn)一步提高居民對家庭醫(yī)生效勞工作的信任度、滿足度。

（二）簽約效勞

為轄區(qū)居民供應(yīng)家庭醫(yī)生簽約效勞，堅持“充分告知、重點突出、自愿簽約、標(biāo)準(zhǔn)效勞”的原則，以居民與家庭醫(yī)生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫(yī)生）肯定期限效勞協(xié)議的方式，建立相對固定的契約效勞關(guān)系，雙方商定效勞內(nèi)容、方式、期限和權(quán)利義務(wù)等款項，家庭醫(yī)生以團(tuán)隊的形式，根據(jù)商定內(nèi)容向居民供應(yīng)集預(yù)防、保健、康復(fù)、安康治理為一體的綜合性、連續(xù)性效勞。簽約周期可視狀況敏捷把握，原則上一個周期不少于一年，期滿后依據(jù)居民的意愿，自動續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。簽約對象優(yōu)先掩蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-36個月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴(yán)峻精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計生特別家庭、貧困人口、孤寡老人等特別人群和有效勞需求的安康人群。

（三）供應(yīng)根本醫(yī)療效勞

1、常見病、多發(fā)病的預(yù)約、診療效勞。

2、門診預(yù)約與轉(zhuǎn)診效勞。為簽約居民優(yōu)先供應(yīng)上級級醫(yī)院轉(zhuǎn)診和預(yù)約效勞，做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤效勞，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療效勞技術(shù)水平。

（四）根本公共衛(wèi)生效勞簽約

居民可在享受《國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)》(2023版)所規(guī)定的根本公共衛(wèi)生和根本醫(yī)療效勞的根底上，享受到以安康治理為主要內(nèi)容、熱忱、周到的優(yōu)先優(yōu)待效勞：

1、建立居民安康檔案效勞。建立居民安康檔案，并依據(jù)居民個人安康信息，對首次簽約居民進(jìn)展1次安康狀況評估，制訂共性化的安康規(guī)劃，使居民準(zhǔn)時了解自身安康狀況。并準(zhǔn)時更新，保證安康檔案資料的完整性和精確性，為檔案隱私盡愛護(hù)責(zé)任。

2、安康教育和安康詢問效勞。對簽約重點人群的安康狀況制定針對性的安康教育規(guī)劃和開展安康教育效勞。

3、老年人安康治理效勞。每年為簽約老年人供應(yīng)1次安康治理效勞，包括生活方式和安康狀況評估、體格檢查、幫助檢查和安康指導(dǎo)；

供應(yīng)1次中醫(yī)安康治理效勞，包括體質(zhì)辨識、生活方式和安康狀況評估、中醫(yī)干預(yù)等。

4、慢性病患者治理效勞。為明確診斷的高血壓、2型糖尿病等慢性病患者進(jìn)展治療、行為干預(yù)、監(jiān)測和安康評估，供應(yīng)定期隨訪、用藥指導(dǎo)、安康教育及詢問等效勞，每季度不少于1次，每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進(jìn)展體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動、心理等安康指導(dǎo)，為2型糖尿病患者，每年進(jìn)展4次免費(fèi)空腹血糖檢測；

每年進(jìn)展一次較全面的免費(fèi)安康體檢。

5、嚴(yán)峻精神障礙患者治理效勞。對居家知情同意的嚴(yán)峻精神障礙患者供應(yīng)隨訪、康復(fù)指導(dǎo)效勞，對患者家屬進(jìn)展培訓(xùn)，每季度不少于1次；

每年供應(yīng)1次安康體檢。

6、特別人群保健，對所轄區(qū)域的殘疾人、失獨(dú)家庭、孤寡老人進(jìn)展安康治理效勞。每年不少于一次隨訪和安康教育。

7、傳染病治理。對居家的傳染病患者進(jìn)展至少1次訪視及治療治理。

8、詢問效勞。對在安康治理中發(fā)覺問題的，準(zhǔn)時賜予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議。

9、上門效勞。為行動不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，供應(yīng)上門訪視、診療等效勞。

五、工作措施

1、組織、鼓舞家庭醫(yī)生團(tuán)隊外出學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約效勞團(tuán)隊的培訓(xùn)力度，每季度至少開展一次，培訓(xùn)活動以團(tuán)隊長依據(jù)村級簽約居民需求進(jìn)展培訓(xùn)，重點對效勞理念、效勞力量、效勞技巧及專業(yè)操作等方面進(jìn)展培訓(xùn)，不斷提高家庭醫(yī)生簽約效勞團(tuán)隊的綜合效勞力量，提高群眾滿足度。

2、進(jìn)一步優(yōu)化團(tuán)隊，完善相關(guān)制度、流程、人員崗位職責(zé)，要求家庭醫(yī)生團(tuán)隊長制定本團(tuán)隊工作規(guī)劃，進(jìn)展人員合理分工，明確目標(biāo)，每月召開家庭醫(yī)生團(tuán)隊會議，共享工作中的做法、取得的成績、缺乏之處，總結(jié)閱歷，部署下月工作安排，同時進(jìn)一步加大考核力度，依據(jù)實際狀況準(zhǔn)時對績效考核方案進(jìn)展修訂，著重在滿足度、真實性上下功夫，對考核結(jié)果準(zhǔn)時進(jìn)展通報。

3、明確對象，優(yōu)先簽約，有效效勞。家庭醫(yī)生簽約效勞對象為本轄區(qū)常住居民，簽約效勞應(yīng)優(yōu)先掩蓋重點人群，依據(jù)實際狀況，設(shè)置有償效勞包，提升居民簽約積極性。

4、充分發(fā)揮“村級家庭醫(yī)生工作站”的作用，真正做到一站式簽約效勞。

5、逐步健全完善簽約鼓勵約束機(jī)制，鼓舞家庭醫(yī)生團(tuán)隊開展有償效勞包簽約。

6、加大宣傳力度。利用村級宣傳欄、村級活動、安康宣傳日等，積極主動與村級居民溝通，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約效勞工作宣傳，逐步提高村級居民簽約率。

7、各團(tuán)隊準(zhǔn)時進(jìn)展資料歸檔，對每次村級活動準(zhǔn)時進(jìn)展資料收集、整理、匯總，對當(dāng)月工作進(jìn)展總結(jié)，發(fā)覺問題準(zhǔn)時整改，不斷提高效勞質(zhì)