小兒咳嗽診療新觀點

小兒咳嗽診療新觀點小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點與疾病關系小兒呼吸道解剖生理特點與病理生理變化的關系

生理解剖特點病理生理變化氣道相對狹窄，直徑較小易致氣道阻塞平滑肌、彈力組織發(fā)育氣道易萎陷或閉塞不完善 血管、間質豐富 肺含氣量少，易致感染粘膜柔軟、纖嫩 易感染粘液腺相對多

分泌多，易阻塞通氣側枝通道少 肺不張機會多死腔/潮氣量相對大 對通氣不利兒童呼吸系統(tǒng)解剖生理特點決定了兒童時期易患各種呼吸系統(tǒng)感染性疾病呼吸道感染是兒科最常見的疾病呼吸道感染約占兒科門診60～70％，北方地區(qū)更高，冬春季更高WHO統(tǒng)計：每年<5歲小兒死于急性呼吸道感染約400萬，是死亡第一原因。其中亞太地區(qū)約45萬/年，中國占2/3兒童咳嗽概述咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子咳嗽是呼吸道疾病的常見癥狀咳嗽伴隨癥狀：咽痛、咽干；耳痛；流涕；發(fā)熱；胸痛；咳痰：白痰、黃痰、粘液痰、血性痰；呼吸急促、呼吸困難、喘息久治不愈影響患兒身心健康和學習生活，并給家長和社會帶來額外經(jīng)濟負擔兒童咳嗽概述兒童咳嗽常伴有咳痰咳嗽的作用反射性保護機制能清除粘液或異物保持呼吸道通暢阻止感染擴散咳嗽與咳痰的機制①各類

刺激物④咳嗽清除（痰、刺激物）②傳入③傳出相應肌群呼吸肌、膈肌、氣管平滑肌感受器咳嗽中樞（延髓）痰的組成主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白(巖藻粘蛋白)，其粘稠度與糖蛋白含量有關(由氣道粘液腺分泌,可分為二層，外層為凝膠層，含粘性成分，內(nèi)層為水樣層，粘性低，纖毛在粘液中擺動)還含有電解質，其中鈣離子量與痰粘稠性有關，含鈣量高則稠正常痰液中DNA含量很少，呼吸道感染時，由于上皮細胞破壞,DNA含量增高，粘稠性亦隨之增高，其機制為DNA抑制內(nèi)源性蛋白水解酶痰液受PH影響，PH呈堿性，痰粘稠度降低痰液對病情的影響痰液在氣道久留，水分漸失變稠成痰栓痰液刺激氣道感受器，傳入神經(jīng)，加重咳嗽痰液在氣道存在，促使細菌繁殖，感染加重痰、咳、喘互為因果，形成惡性循環(huán)痰液量過多，可堵塞氣道，起肺不張或肺氣腫，影響通氣功能嚴重咳嗽，咳痰可傳染環(huán)境（飛沫傳染,氣溶膠傳播）痰液排出系統(tǒng)--粘液纖毛清除系統(tǒng)(MC)的組成

纖毛細胞粘液層漿液層漿液分泌腺

杯狀細胞

粘液毯電鏡下的粘液纖毛清除系統(tǒng)JorissenM.AmJRhino1998;12:53-8.粘液纖毛清除系統(tǒng)在人體的分布傳導性氣道鼻腔后2/3、鼻竇鼻咽氣管、支氣管、細支氣管中耳咽鼓管杯狀細胞及漿液腺--形成粘液毯每天生成1-2升粘液按比1:3的厚度比分別形成粘液層和漿液層粘液層（厚2μm）含IgA、溶解酵素、白蛋白等，具免疫殺菌作用覆蓋纖毛上皮游離面，潤滑、保護上皮漿液層（厚6μm）提供纖毛有效擺動空間最小化糖蛋白，保證液體流動性粘液纖毛毯的作用--運輸、屏障、免疫、濕潤運輸—

通過一定的頻率使痰液被轉運和清除，不利于病原菌的生長與繁殖，防止了感染的發(fā)生屏障—

防止上皮脫水、離子失衡、毒性物質穿透免疫—

具有分泌型免疫球蛋白A、補體、干擾素、溶菌酶等免疫活性物質，對各種抗原起免疫作用濕潤—

使粘膜經(jīng)常保持濕潤，對吸入氣體起到加溫、濕化的作用纖毛細胞--運輸粘液毯纖毛頂端觸及粘液層每秒16次協(xié)調一致（方向、頻率）的擺動平均清除速率為6mm/min每20分鐘更新一次粘液毯

粘液纖毛清除系統(tǒng)障礙性疾病--纖毛不動綜合征

（KartagenerSyndrome）纖毛超微結構異常(纖毛缺乏蛋白臂,纖毛細胞減少)傳導性氣道炎癥的病理過程粘液纖毛清除功能下降非特異性免疫功能下降病原微生物不能被清除并大量繁殖破壞氣道上皮釋放細胞因子及粘附因子炎癥反應炎癥細胞釋放炎癥因子進一步損傷單純抗感染治療是不足夠的氣道炎癥的惡性循環(huán)(viciouscircle)MC功能障礙細菌移殖炎癥反應氣道上皮損傷氣道粘液淤積抗炎治療抗菌治療？？與MC異常有關的呼吸系統(tǒng)疾病反復呼吸道感染(UACS)急、慢性氣管-支氣管炎支氣管哮喘COPD以下情況會損害MC功能氣管插管吸入全麻

兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟

容易引起排痰不暢，痰液粘稠，痰液潴留兒童不能有效咳嗽，不易排出痰液生理反射發(fā)育不成熟

單用中樞性鎮(zhèn)咳藥會抑制延髓咳嗽中樞，不利于排痰，造成痰液潴留在呼吸道感染早期就應及時排痰，避免反復感染帶來的危害痰液潴留會對兒童帶來嚴重危害咳嗽的分類按病程分急性咳嗽：咳嗽時間＜3周亞急性咳嗽：3～8周（09年版本

增加診斷治療）慢性咳嗽：成人＞8周（兒童：咳嗽癥狀持續(xù)大于4周）按照咳嗽性質分（為了有利于臨床上的診斷和治療，09年版本增加此內(nèi)容）干咳：指咳嗽時無痰或痰量甚少濕咳：指咳嗽時伴有痰液（氣管滲出物）中華結核和呼吸雜志，2009，32（6）慢性咳嗽的病因分類UACS上氣道咳嗽綜合征[既往診斷為鼻后滴漏（流）綜

合征，又稱PNDs]CVA

咳嗽變異性哮喘EB

嗜酸細胞性支氣管炎GERC

胃食管返流其他：AC變應性咳嗽、慢性支氣管炎、支氣管擴張、氣管支氣管結核、ACEI（血管緊張素轉化酶抑制劑）誘發(fā)咳嗽、心理性咳嗽，兒童還需注意異物吸入等中華結核和呼吸雜志，2009，32（6）中華兒科雜志2008年2月第46卷第2期不同年齡慢性咳嗽的常見病因年齡病因嬰兒期（<1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽、先天性氣管肺發(fā)育異常、胃食管反流、肺結核、其他先天性心胸異常等幼兒期（1-3周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合癥、咳嗽變異性哮喘、氣道異物、胃食管反流、肺結核等學齡前期（3-6周歲）

同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等學齡期（6-青春期）上氣道咳嗽綜合癥、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、肺結核、心因性咳嗽、氣道異物、支氣管擴張等中華兒科雜志2008年2月第46卷第2期常伴有咳痰咳嗽的診斷病史體格檢查輔助檢查誘導痰檢查影像學檢查肺功能檢查纖維支氣管鏡檢查24h食管pH值監(jiān)測：不能檢測非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔內(nèi)阻抗或膽紅素監(jiān)測咳嗽敏感性檢查其它慢性咳嗽的診斷根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查確立診斷慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下幾條原則重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史根據(jù)病史選擇有關檢查，由簡單到復雜先檢查常見病，后少見病診斷和治療應同步或順序進行。如不具備檢查條件時，可根據(jù)臨床特征進行診斷性治療，并根據(jù)治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢查。治療部分有效，但未完全緩解時，應除外復合病因。慢性咳嗽的診斷

目前有很多診斷檢查技術痰液檢查肺量計檢查HRCT掃描內(nèi)窺鏡檢查痰液中細胞因子和炎癥介質檢查呼出NO檢查支氣管激發(fā)試驗等

鄧偉吾國外醫(yī)學呼吸分冊，2005，25（1）：70-72中國兒童慢性咳嗽診斷程序(0802)符合慢性診斷診斷標準病史和體檢有明確病因線索特異性咳嗽鑒別診斷CXR+肺通氣功能？未見異常觀察隨訪ENT就診支氣管激發(fā)試驗診斷性治療（按UACS，CVA,GERC順序進行感染后咳嗽確診上氣道咳嗽綜合癥

CVA選擇性檢查鼻竇X片，24h食管pH監(jiān)測,支氣管鏡,CT、血清IgE和SIgE,皮膚過敏試驗、誘導痰等明確診斷與治療治療無效有效有效確診無效慢性咳嗽診斷流程(中華醫(yī)學會呼吸病學會）詢問病史體格檢查X線胸片無明顯病變通氣功能+激發(fā)試驗，誘導痰檢查PNDS針對性治療鼻竇片、鼻咽鏡食管PH值纖支鏡CT

SPTlgE感梁、結核、畸形、異物針對性治療有效無效PNDSGERC其他無效有效CVAEB其他可疑診斷選擇性檢查明確診斷明顯病變慢性咳嗽（懷疑有與過敏原相關的情況）耳鼻咽喉科咳嗽持續(xù)鎮(zhèn)咳正常異常原疾患治療咳嗽持續(xù)鎮(zhèn)咳胸部Ｘ線問診ＡＣＥⅠ（血管緊張素轉化酶抑制劑）

後鼻漏癥候群疑血液検査３日～１ＷPeakflow監(jiān)測消化器科抗過敏薬投與咳嗽持續(xù)鎮(zhèn)咳懷疑胃食道返流吸入激素

400μｇ/ｄａｙ抗過敏薬后仍持續(xù)咳嗽?？漆t(yī)生診治專科醫(yī)生診治ＡＣＥⅠ中止気管支拡張薬（β、茶堿、抗膽堿）中島重徳ほか：アレルギー?免疫,6（10）1408，19992Ｗ慢性咳嗽治療流程咳嗽的治療原則急性、亞急性、慢性的治療不完全相同急性：對癥治療為主亞急性：首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進行經(jīng)驗性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進行診治。慢性咳嗽的處理原則如下:明確病因，針對病因進行治療如病因不明，可進行經(jīng)驗性對癥治療以期達到有效控制如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應重新評估非藥物治療

避免接觸過敏源、受涼、煙霧等環(huán)境；對鼻竇炎的診治，如鼻腔沖洗`減充血劑;體位變化，改變食物性狀、少量多餐對GERC有效；對氣道異物則應及時取出異物；藥物反應性咳嗽需立即停藥；對心因性咳嗽予心理療法;及時接種疫苗，預防呼吸道傳染病和呼吸道感染。藥物治療祛痰藥物

愈創(chuàng)木酚甘油醚、N一乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索鎮(zhèn)咳藥右美沙芬、可待因、福爾可定抗組胺藥物

H1受體拮抗劑和氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等?？咕幬锩鞔_細菌、非典型病原菌，可用抗菌藥物平喘抗炎藥糖皮質激素、β2受體激動劑、M2受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿、鹽酸克侖特羅等。消化系統(tǒng)藥物祛痰止咳藥

主要通過稀釋痰液或液化粘痰，使之易于咳出，從根本

上阻斷咳嗽

宜先查明咳嗽、咳痰的原因，區(qū)別咳嗽性質和痰的形狀，

有針對性地選擇祛痰藥＊＊慢性咳嗽如伴有痰，應以祛痰為原則，不能單純止咳，

以免加重或導致氣道阻塞＊

愈創(chuàng)木酚甘油醚是美國FDA感冒咳嗽專論唯一批準的祛痰活性成分，可用于各種原因引起的咳嗽＊＊＊＊《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》，中華兒科雜志2008年2月第2期＊＊《兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱藥》，中國實用兒科雜志2009年6月第6期＊＊＊FDAmonograph.21CFR341.18,DocketNo.1976N–0052G],June18,2005.祛痰和止咳（水樣層、凝膠層、纖毛運動、DHA裂解）止咳對呼吸道刺激痰易于咳出稀釋痰液液化粘痰纖毛運動常用祛痰藥成份作用機理兒童用量氯化胺反射性刺激起到分泌增加10-20mg/kg.次愈創(chuàng)木酚甘油醚（如艾舒）稀釋痰液，促進纖毛運動，促進排痰

5-10mg/kg.次氨溴索（如沐舒坦）粘液調節(jié)劑，液化粘痰0.4-0.8mg/kg.次乙酰半胱氨酸（如富露施）痰液溶解劑，裂解-SH基0.1g/次稀化粘素(如吉諾通)溶解粘液，刺激分泌（4-10歲）120mg/次中樞性鎮(zhèn)咳藥

直接抑制延髓咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用；但因其能抑制咳

嗽反射，有引起痰液潴留的危險

主要用于無痰干咳

慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳藥

不宜應用于嬰兒＊多痰或肺瘀血患兒應禁用；兒童必須禁用具有成癮性的中

樞鎮(zhèn)咳藥，如可待因及含可待因的復方制劑＊＊＊《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》，中華兒科雜志2008年2月第2期＊＊《兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱藥》，中國實用兒科雜志2009年6月第6期常用鎮(zhèn)咳藥藥名分類作用機制特點用量可待因中樞性鎮(zhèn)咳藥直接抑制延髓咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用；有引起痰液潴留的危險有成癮性兒童0.5-1mg/kg.次右美沙芬中樞性鎮(zhèn)咳藥無成癮性兒童0.2-0.3mg/kg.次噴托維林(咳必清)中樞性鎮(zhèn)咳藥適用5歲以上6.25-12.5mg/次福爾可定中樞鎮(zhèn)咳藥作用與可待因相似，但成癮性較弱大于5歲兒童2.5-5mg/次苯丙哌啉麻醉性鎮(zhèn)咳藥抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)的傳導而起到鎮(zhèn)咳作用使用8歲以上20mg/次常用抗組胺藥（第一代）成份藥理作用用量苯海拉明抗組胺作用，鎮(zhèn)靜作用0.5-1mg/kg.次氯苯那敏（撲爾敏）同上0.1-0.2mg/kg.次異丙嗪（非那更）抗組胺、抗膽堿作用0.1-0.2mg/kg.次去氯羥嗪（去敏嗪）抗組胺作用1mg/kg.次賽庚定抗組胺、抗膽堿作用0.1-0.2mg/kg.次常用抗組胺藥（第二代）成份藥理作用用量阿司咪唑（息斯敏）抗膽堿作用，無鎮(zhèn)靜0.2mg/kg.次特非那定（敏迪）同上1mg/kg.次西替利嗪（仙特明）長效抗膽堿及肥大細胞穩(wěn)定劑0.2-0.3mg/kg.次氯雷他定（開瑞坦）長效Ｈ1受體拮抗劑2-10歲：5mg>10歲：10mg常用口服支氣管擴張藥成份用量間羥異丙腎上腺素（異丙喘寧）0.3-0.5mg/kg.次氯丙那林（氯喘）0.1-0.2mg/kg.次沙丁胺醇（舒喘靈）0.1mg/kg次克侖特羅（氨哮素）0.5-1g/kg.次特布他林（博利康尼）0.1-0.2mg/kg.次丙卡特羅（美普清）0.1g/kg.次長效茶堿（葆樂輝）5-8mg/kg.次氨茶堿3-5mg/kg.次常用感冒藥--鼻減充血劑萘唑啉（鼻通）0.025%噴霧劑羥甲唑啉0.025%噴霧劑苯丙醇胺（去甲麻黃堿）擬腎上腺素１%滴劑偽麻黃堿（光學異構體）擬腎上腺素麻黃堿呋喃西林0.5%滴劑異丙托溴胺（抗膽堿藥）>6歲1-2噴/次關于感冒、咳嗽藥物應用的警示2007年1月，美國CDC報道了3例＜1歲小兒使用感冒咳嗽藥引起死亡病例，此3名患兒死后在血中發(fā)現(xiàn)高濃度偽麻黃堿。2007年2月美國FDA回顧1969-2—6年間＜

6歲小兒的嚴重不良事故，有54例與使用鼻減充劑有關；有69例使用抗組胺藥有關；死亡病例大多＜2歲。2007年8月15日，F(xiàn)DA正式發(fā)布信息，要求除非有專業(yè)人員指導，

否則不能將感冒咳嗽藥用于0-2歲嬰幼兒。2007年10月、2008年3月、2008年4月，加拿大、英國、澳大利亞衛(wèi)生政府部門亦相繼發(fā)布≤2歲以下小兒禁用OTC咳嗽感冒藥。我國SFDA只發(fā)布OTC咳嗽感冒藥只能購買5次量。2009年2月28日，英國藥品和保健品管理局（MHRA）發(fā)布了英國人權藥物委員會(CHM)關于12歲以下兒童服用OTC咳嗽和感冒藥物的建議。建議如下：OTC咳嗽和感冒藥物不應用于≤6歲兒童。6-12歲兒童可繼續(xù)服用OTC咳嗽和感冒藥物，療程≤5天，同時產(chǎn)品包裝和標簽上應有明確的忠告和警示。OTC咳嗽和感冒藥物包括：鎮(zhèn)咳藥（福爾可定、右美沙芬）、祛痰劑（愈創(chuàng)木酚甘油醚、土根）、減充血劑（偽麻黃堿、麻黃堿）及抗組胺藥（氯苯那敏、苯丙烯啶）2009年，英國不推薦OTC咳嗽和感冒藥物應用于≤6歲兒童美國情況介紹2歲以下OTC藥標簽，沒有2歲以下的用量指導絕大多數(shù)不良反應與劑量使用不當相關07年10月制藥廠商自愿撤市，以便鼓勵家長咨詢醫(yī)生4歲以下FDA建議制藥廠商修改標簽--“不要使用”降低意外過量攝入08年10月制藥廠商自愿修改標簽消費者教育：防止意外過量攝入、誤用、和劑量使用不當仔細閱讀非處方藥標簽嚴格按照標簽指示用藥保存在兒童無法接觸的安全地方美國市場情況非處方藥開架自由銷售藥店和超市無需專業(yè)人士介入指導符合美國FDA專論要求的藥品1976-1994審核現(xiàn)存所有已知數(shù)據(jù)詳細描述用法用量、標簽、警告語合理的復方制劑（抗組胺藥和減鼻充血劑）不需要經(jīng)過FDA批準，必須符合標簽要求美國當前情況正在更新專論，用以確認已經(jīng)采取的措施使已經(jīng)修改的標簽正式化在進行研究的同時，藥品仍然可以銷售美國制藥廠商正在進行研究，確認2-12歲兒童的合理劑量已有的藥代動力學研究數(shù)據(jù)，已經(jīng)確認了偽麻黃堿和氯苯那敏的兒童劑量美國制藥廠商準備進行兒童2-12歲的藥效研究對OTC感冒咳嗽的限制容易導致如下意想不到結果增加處方藥鎮(zhèn)痛藥的使用，增加抗生素的使用成人制劑的不適當使用，增加醫(yī)療衛(wèi)生的開支美國和其他國家的不同市場美國：OTC自由銷售其他國家:

主要在藥店銷售，少數(shù)情形可以自由銷售注冊程序美國：專論產(chǎn)品無需批準其他國家：通常需要注冊批準消費者美國消費者對待OTC不如其他國家認真專業(yè)人士的指導其他國家：消費者與醫(yī)藥專業(yè)人士（如：藥劑師和店員）有更多的機會接觸，特別是藥店銷售的藥品結論

對2-6歲感冒咳嗽藥的限制會導致意想不到的后果，包括增加處方鎮(zhèn)痛藥的使用，增加抗生素的使用成人制劑的不適當使用，增加醫(yī)療衛(wèi)生的開支已有的藥代動力學研究數(shù)據(jù)，已經(jīng)確認了偽麻黃堿和氯苯那敏的兒童劑量6歲以下兒童過量用藥最多，主要原因是缺乏充分的防止中毒措施需要進行醫(yī)療干預的案例極少感冒、咳嗽藥物應用－中國現(xiàn)狀安全性藥物需經(jīng)SFDA認證，通過注冊臨床試驗方可上市繼續(xù)安全警戒藥效有效性0-12歲：臨床研究已經(jīng)確認兒童劑量的有效性0-2歲嬰幼兒藥品管理體制：作處方藥管理要求在醫(yī)師指導下使用，由醫(yī)生對其進行診斷、處方購買渠道由醫(yī)藥專業(yè)人士控制其他措施：預防無人看管或無人指導的用藥考慮要求所有生產(chǎn)商使用針對兒童的保護性包裝公眾教育中國兒童感冒咳嗽藥注冊臨床試驗舉例常用感冒藥--復方制劑（一）商品名生產(chǎn)廠家撲熱息痛金剛烷胺咖啡因撲爾敏人工牛黃偽麻黃堿右美沙芬小兒速效感冒顆粒華北制藥+++++++祺爾百服寧上海施貴寶++++日夜百服寧上海施貴寶++（夜）++泰諾兒童感冒口服液上海強生++++泰諾感冒片上海強生++++艾暢上海強生++常用感冒藥--復方制劑（二）商品名生產(chǎn)廠家撲熱息痛金剛烷胺咖啡因撲爾敏人工牛黃偽麻黃堿右美沙芬支氣管擴張藥、化痰藥納爾平北京韓美++++++新康泰克中美史克+++速效傷風感冒膠囊光華++++小白東盛+++可立停+++我們的對策-加強學習，提高警惕，合理用藥要嚴格遵照藥品標簽的指導給藥不要超過推薦給藥劑量、時間間隔和療程應使用藥品自帶的量匙或專門用于量取藥品的量具不要一次給兒童一種以上含有相同成分的藥品，除非有藥師或醫(yī)生指導醫(yī)務人員要熟悉市售OTC感冒咳嗽藥的成分，包括中草藥密切追蹤感冒、咳嗽病情，及時診斷原發(fā)病加強醫(yī)務人員繼續(xù)教育加強醫(yī)生交流和藥品知識的傳播易坦靜?（氨溴特羅口服液）更能滿足兒童止咳祛痰治療的需求配方組成 本品為復方制劑，每1ml易坦靜中含：鹽酸氨溴索1.5mg

鹽酸克侖特羅1ug包裝：100ml/瓶氨溴索和克侖特羅在體內(nèi)藥代動力學上無相互影響。兩藥合用對呼吸道疾病的治療有很好的協(xié)同作用。InternationaljournalofClinicalPharmacology,TherapyandToxicology,Vol.27No.0-1989(467-472）EurJRespirDis(1987)71,suppl.153,255-262參考文獻：配方特點

易坦靜配方符合兒童呼吸道解剖的生理特點-溶解粘液、降低痰液粘度-促進肺表面活性物質形成和分泌-增強纖毛運動-松弛支氣管平滑肌，緩解氣道狹窄-溶解粘液-增強纖毛運動兒童呼吸道發(fā)育不完善，氣道狹窄、纖毛運動弱、咳嗽和排痰能力差；當有感染或炎癥時，這種情況會更嚴重。權威機構主張：鎮(zhèn)咳藥物不應應用于兒童美國兒科協(xié)會（AAP）反對鎮(zhèn)咳藥應用于兒童，治療任何類型的咳嗽。中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組和《中華兒科雜志》的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）》指出：兒童慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）以循證為依據(jù)的《小兒慢性咳嗽診斷與處理臨床實踐指南》指出：鎮(zhèn)咳藥不應應用于小兒，尤其是嬰幼兒，可能會導致嚴重的后果。英國藥品和保健品管理局（MHRA）和人權藥物委員會（CHM）不推薦福爾可定應用于6歲以下的兒童。拿大衛(wèi)生部不推薦福爾可定應用于6歲以下的兒童。易坦靜是不含“鎮(zhèn)咳藥”的止咳祛痰劑易坦靜對呼吸疾病癥狀的臨床研究

洪建國2、李云珠1、陸權3、張靈恩4、王立波4、李臻2、

邵潔1、鐘文偉1、陸敏3、任慈芳4、俞善昌1

試驗中心：1、上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院兒科2、上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院兒科3、上海交通大學附屬兒童醫(yī)院4、復旦大學附屬兒科醫(yī)院中國實用兒科雜志.2006年1月第21卷第1期多中心、隨機、盲法、平行對照入選標準：年齡6個月至14歲，男女不限，具有急性支氣管炎、支氣管炎伴喘息等引起的咳嗽、痰液黏稠、排痰困難、哮鳴音等。排除標準：年齡不符合要求；同時使用其它化痰止咳藥物，其它β2受體激動劑或茶堿類藥物，但可以同時應用抗生素；使用糖皮質激素者；甲亢、高血壓、心臟病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病患者；肝腎功能不全；30天內(nèi)曾參加過其它藥物臨床試驗者。診斷標準：參照新藥（西藥）臨床研究指導原則。試驗分組：治療組：易坦靜（n=58），療程為5天。對照組：鹽酸氨溴索糖漿（n=59），療程為5天。試驗設計研究結果證實：易坦靜較單方氨溴索更快、更有效治療第一天治療第三天治療第五天中國實用兒科雜志.2006年1月第21卷第1期23%順應性好口服溶液，草莓口味，更適合兒童服用一天2次，服用方便，無需攜帶易坦靜更能滿足兒童止咳祛痰治療的需求易坦靜配方組成符合兒童呼吸道解剖的生理特點權威機構主張鎮(zhèn)咳藥物不應應用于兒童，而易坦靜是不含“鎮(zhèn)咳藥”的止咳祛痰劑相關研究結果表明，易坦靜止咳祛痰更快、更有效順應性好謝謝！第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結構技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調，表明情感。結構：總領下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結尾呼應。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結構：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結尾段內(nèi)容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結構：照應開頭；呼應前文；使結構首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學的中文系在學年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上。《史》《漢》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇?，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關鏈接】①自傳和傳人，本是性質類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關心國計民生的有為之士。他強調關切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術性質的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側重點、內(nèi)容表達的特征。本文作為一篇帶有學術性質的自傳，突出特點之一就是偏重學術經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結尾，將自己的生平與學術結合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學術背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術二者交融，呈現(xiàn)學術背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結構條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構建](1)能增強文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強調作用，這一段主要寫了……放到開頭強調了傳主的……(與傳主精神、品質等的關系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關系)。(4)深化了主旨(與主旨的關系)。(5)使文章結構富于變化，避免了敘述的平淡和結構的單調。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內(nèi)容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側面描寫)側面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結構上：①避免了結構的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結構更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結構上：①用在開頭，起統(tǒng)領全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結構顯得嚴謹。1.從側面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關的人、事、物，從側面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸嵏腥说牧α浚梢运茉熵S滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強文章內(nèi)涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達效果增強文章的文學色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴嚴實實。北京舊城中軸線上的這座標志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側的南北長街、南北池街，一同構成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內(nèi)務部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學留學生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學社請來當時最為優(yōu)秀的學術精英：東北大學建筑系主任梁思成，中央大學建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學家陳垣，地質學家李四光，考古學家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學社，直接從經(jīng)費上支持營造學社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事。”⑧有數(shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學方法，為撰寫中國建筑史構建了扎實的科學體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結合文章第③⑤⑥段進行分析，寫梁思成主要是從側面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學社，在中國建筑學界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻，照應題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談談你的看法。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應注意從內(nèi)容、結構和表現(xiàn)人物主題等角度進行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進行北京市政工程建設(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當年規(guī)劃的格局)。②結尾的雨引出營造學社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應，結構完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結尾寫營造學社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結構角度：照應標題，設置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準改為‘妳’，否則要負法律責任。”趙樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強調，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運用作用及效果精雕細刻肖像烘托傳主個性，為寫命運做鋪墊。大量的內(nèi)心獨白細膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強感染力。他人的話從側面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現(xiàn)力。細節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明。《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術語融入家庭瑣事的描述當中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時已經(jīng)開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學有關的細節(jié)描寫，并說說它們的作用?！渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答：______________________________________________【提示】(1)逃學的細節(jié)：①關于小孩子打架的細節(jié)；②關于爬山、翻筋斗的細節(jié)；③關于劃船的細節(jié)；④關于下河洗澡的細節(jié)；⑤關于趕場集的細節(jié)。(2)這些細節(jié)描寫，把傳主逃學中所經(jīng)歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時，可以深刻地領略大自然和社會生活對作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響，體會到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎及其在頒獎儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會獲此大獎的心理；②通過演講的內(nèi)容透出楊振寧的自豪，點出了楊振寧獲獎的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風雨中，大風雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術上的偉大。但，貝多芬遠不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術的最英勇的力。對于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當我們對世界的劫難感到憂傷時，他會到我們身旁來，好似坐在一個穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當我們斗爭到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤一下，將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。他在《致不朽的愛》一信中有言：“當我有所克服的時候，我總是快樂的?！薄吨马f格勒》一信中又說：“我愿把生命活上千百次……我非生來過恬靜的日子的?！彼€分贈我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說：“貝多芬教了我大自然的學問，在這方面的研究，他給我的指導和在音樂方面沒有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力?！备窭餇柊筒邔ω惗喾覛J佩之中含有懼意，在提及他時說：“他所到達的那種境界，藝術竟和獷野與古怪的元素混合為一。”舒曼提到《第五交響曲》時也說：“盡管你時常聽到它，它對你始終有一股不變的威力，有如自然界的現(xiàn)象，雖然時時發(fā)生，總教人充滿著恐懼與驚異?！必惗喾业拿苡焉甑吕召潎@：“他抓住了大自然的精神?！薄@是不錯的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下，便產(chǎn)生了荷馬史詩般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子?！仁且粋€明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風，但在靜止的空氣中，已經(jīng)有隱隱的威脅、沉重的預感。然后，突然之間巨大的陰影卷過，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復一陣的狂風，有如《英雄交響樂》與《第五交響樂》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂依然是歡樂，悲哀永遠保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動，罩住了心；往往樂思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現(xiàn)，即是快樂本身也蒙上苦澀與獷野的性質。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書中有言：“噢，人生多美，但我是永遠受著毒害……”黃昏來臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風雨，那是《第九交響樂》的開始?！蝗唬旓L狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場勝利相比，波拿巴的哪一場戰(zhàn)爭，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽光？曾經(jīng)達到這種超人的努力的光榮？曾經(jīng)獲得這種心靈從未獲得的凱旋？一個不幸的人，貧窮，殘廢，孤獨，由痛苦造成的人，世界不給他歡樂，他用他的苦難來鑄成歡樂，好似他的那句豪語所說的——那是可以總結他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來歡樂”。(選自《貝多芬傳》，傅雷譯，譯林出版社2000年版)1.文章開篇寫了貝多芬去世時天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細節(jié)，有何作用？請分別說明。答：_______________________________________________答案①描寫貝多芬去世時天氣惡劣，象征貝多芬一生遭受的苦難(或：渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認識的人也對他無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。2.這篇評傳中，作者多處引用貝多芬書信中的原話和他人的評語，簡要分析這樣引用的作用。答：______________________________________________答案①引用傳主的原話，直接展示傳主的精神，增強了感染力，也為作者的評述提供了依據(jù)。②引用他人的話，使文章對人物的評述更加全面、客觀、真實可信，也能從側面塑造傳主的性格。③二者與作者的評述相結合，有助于讀者全面而深刻地了解傳主的精神和影響(提升了傳記的閱讀價值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH謝謝觀看/歡迎下載腎上腺素受體激動藥(adrenoceptoragonists)*又稱為:擬腎上腺素藥(adrenomimeticdrugs)擬交感胺類藥物(sympathomimeticamines)一、構效關系*腎上腺素受體激動藥的基本化學結構為-苯乙胺，-苯乙胺由三部分組成：苯環(huán)、碳鏈、氨基。2023/7/241.兒茶酚胺(catecholamines)屬兒茶酚胺的藥物有：腎上腺素、去甲上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺。2.非兒茶酚胺屬非兒茶酚胺的藥物有：間羥胺、麻黃堿、甲氧明、苯腎上腺素(新福林）。1262023/7/243.兒茶酚胺的結構與藥物作用強、弱及時間長、短有關。兒茶酚胺藥物作用強，維持時間短，易被COMT滅活；非兒茶酚胺藥物作用弱，維持時間長，不易被COMT滅活。COMT:兒茶酚氧位甲基轉移酶4.碳原子上的氫被-CH3取代后，不被MAO滅活，作用時間長，易被神經(jīng)末梢攝取，并促進遞質釋放。如間羥胺、麻黃堿。MAO：單胺氧化酶1272023/7/245.胺基上的氫被不同基團取代后，藥物對、受體選擇性產(chǎn)生改變。如H原子被-CH3取代后，為腎上腺素，對1受體有活性。H原子被異丙基取代后，為異丙腎上腺素，對1、2受體有活性，對受體無活性。128受體激動藥腎上腺素受體激動藥，受體激動藥受體激動藥2023/7/24二、分類1292023/7/24

受體激動藥去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[體內(nèi)過程]本品口服不吸收，在堿性腸液中易破壞；不宜皮下及肌肉注射；也不宜靜脈注射，一般采用靜脈滴注給藥。1302023/7/24[藥理作用]作用機制：對受體具有強大的激動作用對1受體激動作用較弱對2受體無作用激動突觸前膜2受體，負反饋抑制NA的釋放。1312023/7/241.血管激動血管1受體,使血管收縮,主要是小動脈、小靜脈血管收縮。血管收縮強度順序：皮膚、粘膜血管腎臟血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管1322023/7/24冠狀血管舒張，血流量增加:(1)心臟興奮，心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加，腺苷具有很強的冠狀血管舒張作用。這是由于心臟興奮后，代謝加速，局部組織O2分壓降低，心肌細胞內(nèi)的ATP分解成ADP和AMP5`-核苷酸酶腺苷。(2)血壓升高，提高了冠脈灌注壓力。(3)激動突觸前膜2受體。1332023/7/242.心臟激動心臟1受體，心肌收縮力加強，心率加快，傳導加快，心輸出量增加。大劑量可引起心率失常。3.血壓小劑量NA興奮心臟，收縮壓升高，血管收縮不明顯，舒張壓不變，脈壓差變大。大劑量收縮壓和舒張壓升高，脈壓差變小。1342023/7/24[臨床應用]1.休克2.藥物中毒性低血壓，如氯丙嗪引起的體位性低血壓。3.上消化道出血[不良反應]1.局部組織缺血壞死2.急性腎功能衰竭1352023/7/24

間羥胺

(metaraminol;阿拉明,aramine)為人工合成品作用機制：1.直接作用于1受體和1受體。1受體作用較弱。2.間羥胺可被腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取，進入囊泡，置換囊泡中的NA，促進NA釋放。1362023/7/24作用特點：1.間羥胺收縮血管作用及升高血壓作用比NA弱，因不被MAO滅活，故升壓作用持久。為NA的代用品，用于各種休克的早期。2.1受體興奮作用較弱，不引起心率失常。3.本品化學性質穩(wěn)定，因收縮血管作用較弱，可肌注，不引起局部組織缺血壞死。1372023/7/244.對腎血管無明顯收縮作用，不引起急性腎功能衰竭。5.快速耐受性，因囊泡內(nèi)NA的釋放量逐漸減少，效應也逐漸減弱。1382023/7/24

去氧腎上腺素

(苯氧腎上腺素，新福林)(Phenylephrine,neosynephrine)

甲氧明(methoxamine)作用機制與間羥胺相似，不易被MAO滅活，與NA比較，升血壓作用弱而持久，可用于抗休克治療。靜脈點滴、肌注均可。腎血管收縮及腎血流量減少比NA更明顯1392023/7/24[臨床應用]1.防治腰麻、硬膜外麻及全身麻醉的低血壓。2.陣發(fā)性室上性心動過速，升壓時通過迷走神經(jīng)反射性心率減慢。3.擴瞳，為快速短效擴瞳藥，常用于眼底檢查。興奮瞳孔開大肌的1受體，使瞳孔擴大。比阿托品作用弱，不升高眼內(nèi)壓和調節(jié)麻痹。140

腎上腺素

(adrenaline,AD；epinephrine)腎上腺髓質：Ad85%，NA15%NA苯乙胺-N-甲基轉移酶AD藥用AD為腎上腺髓質提取或人工合成品2023/7/24、受體受體激動藥1412023/7/24[體內(nèi)過程]AD口服吸收很少，口服后在堿性腸液、腸粘膜及肝內(nèi)破壞。皮下注射吸收較慢，維持1h；肌肉注射吸收較快，維持10~30min。0.25~0.5mg/次，皮下注射極量1mg/次。心內(nèi)注射：0.25~0.5mg/次，生理鹽水稀釋10倍。靜脈注射或滴注：0.5~1mg/次1422023/7/24[藥理作用]作用機制：激動1受體和1、2受體，對受體激動作用強度相等。1.心臟激動1受體，心臟興奮性增加，心收縮力加強，傳導加快，心率加快，心輸出量增加。劑量大或靜脈注射過快時，可出現(xiàn)心律失常，甚至心室顫動。1432023/7/242.血管激動1受體:皮膚、粘膜、腸系膜、腎血管收縮。激動2受體:骨骼肌和肝血管擴張。激動2受體冠狀血管擴張腺苷作用血壓升高，提高灌注壓1442023/7/243.血壓小劑量AD：收縮壓升高：心臟興奮，心輸出量增加。舒張壓不變或下降，脈壓差變大:這是因為骨骼肌血管擴張，抵消或超過皮膚粘膜血管收縮。大劑量AD：收縮壓、舒張壓升高，脈壓差變小，這是因為皮膚粘膜血管收縮超過骨骼肌血管擴張。

1452023/7/244.支氣管激動支氣管平滑肌2受體，使支氣管擴張，并抑制肥大細胞釋放過敏介質。激動支氣管平滑肌1受體，粘膜血管收縮，通透性降低，消除粘膜水腫。5.胃腸平滑肌張力降低(1受體)。6.血糖升高：激動、

受體，促進糖原分解；降低外周組織對葡萄糖的攝取；抑制胰島釋放。1462023/7/24[臨床應用]1.心臟聚停心室內(nèi)注射（三聯(lián)針：NA+AD+ISO）2.過敏性休克：AD首選過敏性休克：血壓下降，支氣管收縮，粘膜水腫，過敏介質釋放，呼吸困難。AD：激動激動1、1受體，血壓升高。激動激動2受體，支氣管擴張，抑制過敏介質釋放，呼吸困難改善。1472023/7/243.支氣管哮喘支氣管哮喘急性發(fā)作4.與局麻藥配伍目的：收縮血管，減少局麻藥吸收，延長局麻作用時間，減少局麻藥吸收中毒。局麻藥中AD的濃度為1:25000(一次用量不超過0.3mg)。1482023/7/24[不良反應]心悸、煩躁、頭痛、血壓升高、心律失常，心室顫動。禁用于心、腦血管疾病患者，糖尿病及甲亢患者。1492023/7/24

麻黃堿(ephedrine)麻黃堿是從中藥麻黃中提取的生物堿，現(xiàn)已人工合成。作用機制：1.直接作用：激動1、2、1、2受體。2.間接作用：促進神經(jīng)末梢釋放NA。1502023/7/24作用特點(與Ad比較）：1.化學性質穩(wěn)定，口服有效。2.對心臟、血管、血壓及支氣管平滑肌的作用弱、慢、持久（維持3~6h)。3.易通過血腦屏障，中樞興奮作用明顯，表現(xiàn)為精神興奮，不安和失眠。4.快速耐受性，與受體飽和及遞質耗竭有關。1512023/7/24[臨床應用]1.