癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛課件

癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛探討泉州市第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科龐紅霞2020/11/41內(nèi)容癌痛控制現(xiàn)狀充分鎮(zhèn)痛的影響因素充分鎮(zhèn)痛實踐2020/11/42內(nèi)容癌痛控制現(xiàn)狀充分鎮(zhèn)痛的影響因素充分鎮(zhèn)痛實踐2020/11/43癌痛是各期腫瘤患者常見的臨床癥狀新診斷患者早期治療進展期25%33%75%NCCNAdultCancerPain,2014(Version1).Availableat:2020/11/442011全球152個國家嗎啡消耗量(mg/capita)2011年嗎啡全球人均消耗量為6.11mg，在152個國家中，有126個國家處平均水平以下Sources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdataBy:Pain&PolicyStudiesGroup,UniversityofWisconsin/WHOCollaboratingCenter,20132020/11/452011全球69個國家羥考酮消耗量(mg/capita)2011年羥考酮全球人均消耗量11.78mg，在69個國家中，有50個國家處平均水平以下Sources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdataBy:Pain&PolicyStudiesGroup,UniversityofWisconsin/WHOCollaboratingCenter,20132020/11/46疼痛治療不足的后果BrennanF,etal.AnesthAnalg.2007,105(1):205-21.

LohmanD,etal.BMCMed.2010,8:8.2020/11/47內(nèi)容癌痛控制現(xiàn)狀充分鎮(zhèn)痛的影響因素充分鎮(zhèn)痛實踐2020/11/48癌痛控制不充分的主要原因一鎮(zhèn)痛藥劑量不足醫(yī)生不愿處方足夠的鎮(zhèn)痛藥，因為：☆擔心增加劑量造成成癮，由于病人滿足于疼痛的部分緩解。☆擔心副作用不能增加劑量病人對處方依從性差，擔心成癮性不同患者劑量本身差異大，臨床醫(yī)生無法預計2020/11/49止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對1115名醫(yī)生及923位癌痛患者的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因186.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時服藥劑量不足藥品管理過嚴副作用費用太高其它許德鳳，王杰軍，鄭瑩，等.上海市癌癥止痛現(xiàn)狀調(diào)查.中國腫瘤,2001;10(7):389-392.2020/11/410癌痛患者使用阿片類藥物劑量個體差異較大38.8±41.7mg/d（5mg～499.3mg/d）30.9±34.4mg/d43.3±44.8mg/d個體差異大Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究2006年1825例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究2020/11/411不同轉移部位所需阿片類藥物劑量不同脊柱轉移的患者所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日）肺轉移患者所用嗎啡日劑量最低嗎啡劑量mg525±84577±56825±1061051±8281289±15361519±971****/***P=0.02**P=0.03Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety2020/11/412疼痛性質對嗎啡劑量的影響需要大劑量嗎啡治療的患者中52.7%骨痛43.6%內(nèi)臟痛23.6%神經(jīng)病理性疼痛21.8%患者同時有兩種疼痛2020/11/413癌痛控制不充分的主要原因二

阿片類藥物滴定過程不充分臨床醫(yī)生未掌握阿片類藥物滴定方法，不重視滴定劑量摸索時間過長

阿片類藥物滴定藥物選擇不當臨床醫(yī)生沒有滴定的概念2020/11/414癌痛控制不充分的主要原因三倫敦St.ChristopherHospice根據(jù)疼痛的緩解程度將疼痛分為兩大類：

疼痛緩解好的（80-85%）難以緩解的疼痛（10-20%）“難以緩解癌痛”又稱頑固性疼痛或難治性疼痛：一般是指應用常規(guī)的三階梯止痛治療，療效達不到中度緩解以上或因副作用較大無法繼續(xù)應用的癌痛2020/11/415癌痛控制不充分的主要原因四疼痛相關知識的宣教，患者的依從性不夠患者以及患者家屬缺乏對癌痛治療的認知、對治療的依從性不好仍存在忍痛意識對阿片類藥物的“成癮性”過度擔心2020/11/416內(nèi)容癌痛控制現(xiàn)狀充分鎮(zhèn)痛的影響因素充分鎮(zhèn)痛實踐2020/11/4172013年NCCN姑息治療指南

對于癌痛患者，醫(yī)生的鎮(zhèn)痛方案和處方思路

需要進行調(diào)整優(yōu)先考慮患者的舒適度，而不是副反應保持穩(wěn)定的充分鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛效果的評估標準由疼痛評分調(diào)整為舒適度對于終末期患者意識等級下降情況可不減少阿片類藥物，直至滴定到最佳舒適度解決方案2020/11/418癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關鍵因素2020/11/419提高醫(yī)生對癌痛治療的重視度

加強臨床醫(yī)護人員的培訓與宣教臨床醫(yī)生要掌握各種癌痛治療指南進展癌痛規(guī)范治療流程與方法要熟練掌握對癌痛的認識治療理念要不斷更新“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的建立也加強了醫(yī)護人員的培訓持續(xù)地對患者以及患者家屬的宣教提高全民認識和治療的依從性2020/11/420《NCCN成人癌痛指南》—全面篩查和評估與腫瘤急癥無關的疼痛疼痛與腫瘤急癥相關的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉移硬膜外轉移軟腦膜轉移與感染相關的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔（急腹癥）確定疼痛強度和性質重度未控制疼痛屬于內(nèi)科急癥，應立即進行診療進行全面疼痛評估以確定疼痛的病因病理生理特殊癌痛綜合征確定患者對舒適度和功能需求的期望目標除進行腫瘤急癥的針對性治療（如手術、激素、放療、抗生素）外，根據(jù)上述步驟進行鎮(zhèn)痛無痛每次后續(xù)隨訪時重新篩查阿片類藥物處理疼痛對預計會出現(xiàn)疼痛的事件或操作，進行相應的處理癌痛評估要做到：常規(guī)、量化、全面、動態(tài)NCCNAdultCancerPain.2013.2020/11/421癌癥疼痛診療規(guī)范——常規(guī)評估常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應的病歷記錄應當在患者入院后8小時內(nèi)完成應當將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容常規(guī)評估應當鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司2020/11/422量化評估癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司主訴疼痛程度分級法（VRS）數(shù)字分級法（NRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強度評分Wong-Baker臉評分法2020/11/423全面評估：內(nèi)容患者主訴：患者疼痛的自述是疼痛評估中最為重要的根據(jù)疼痛病史社會心理因素醫(yī)療史體格檢查相關實驗室和影像學檢查疼痛評估的最終目的是明確“疼痛診斷”和根據(jù)醫(yī)患共同決定的目標制訂個體化的疼痛處理計劃NCCNAdultCancerPain.2013.2020/11/424動態(tài)評估動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應等動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要NCCN成人癌痛指南指出，必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估，以確保所選用的治療達到了期望的結果癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司2020/11/425阿片類藥物滴定三種推薦方法NCCN成人癌痛治療指南2011年癌癥疼痛診療規(guī)范奧施康定為背景用藥滴定2020/11/426阿片類藥物滴定目標以最快的速度摸索到患者需要的、安全的藥物劑量2020/11/427阿片類藥物滴定方法比較2020/11/428奧施康定作為背景用藥的滴定依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點，在此基礎上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國際指南規(guī)定的5-15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，在此基礎上，用速釋藥物進一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定作為背景滴定，步驟簡單，容易操作2020/11/429推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎上轉換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。2020/11/430阿片類藥物的滴定2020/11/431阿片類藥物的滴定基于研究結果，考慮推薦嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮即釋或緩釋口服制劑均可用于滴定EAPC指南也指出阿片類藥物長效制劑可用于滴定CaraceniA,etal.LancetOncol.2012,13(2):e58-682020/11/432NCCN指南中關于“適當?shù)逆?zhèn)痛劑量”的原則阿片類藥物用藥的一般原則：“適當?shù)逆?zhèn)痛劑量”：整個用藥期間既能充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受的不良反應的劑量

對個體化的患者而言，阿片類藥物的“最佳劑量”是盡可能強的鎮(zhèn)痛效果和盡可能低的不良反應的平衡劑量2010年NCCN指南中文版2020/11/433理想控制癌痛

—部分病人需要口服大劑量嗎啡47.5%40.4%12.0%8%4%

寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點及生存影響調(diào)查：本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛患者，其中453例（69.58%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療，55例需要大劑量嗎啡治療（超過299mg/日），其中19例300-599mg/日、

36例＞599mg/日。BercovitchM,etal.Cancer.1999,86(5):871-7.2020/11/434卡氏評分(Karnofsky,KPS)：是一種體力狀況評分標準，依據(jù)病人能否正?；顒?、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康狀況視為總分100分，10分一個等級。得分越高，健康狀況越好。為期2年的回顧性、平行組研究，97例晚期癌癥患者，中高劑量治療組60~80%患者生活質量得到明顯改善BercovitchM,etal.JPainPalliatCarePharmacother.2006,20(4):33-9.足量應用奧施康定，患者的生活質量更高2020/11/435P〈0.005P〈0.005P〈0.005BaekSK,etal.PainMed.2013,14(12):1866-72.Baek等開展了一項針對門診癌痛患者的多中心、觀察性、單臂研究，入選患者486例，使用大劑量奧施康定，觀察8周時間，評價其止痛效果、安全性及對生活質量的改善作用。研究發(fā)現(xiàn)，在觀察結束時，奧施康定用藥劑量從基線水平的平均130mg/d增加到174.9mg/d，其不良事件與基線相比并未增加，并且在活動能力、行走能力及睡眠方面均顯著改善*三項指標均為分數(shù)越低，能力越強奧施康定大劑量使用，門診癌痛患者生活質量改善2020/11/436難治性疼痛骨轉移痛 神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥物+輔助治療藥物SinatraRSetal.JAmAcadOrthopurg.2002;10(2):117-29.Gammaitonietal.JClinPharmacol.2003;43(3):296-304.難治性疼痛處理：輔助用藥輔助用藥目的增強阿片