急重癥-膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療教學(xué)課件

急重癥-膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療急重癥-膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療急重癥-膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療膿毒癥及膿毒性休克患者液體復(fù)蘇目錄CONTENTS液體復(fù)蘇很重要02監(jiān)測(cè)控制靠指標(biāo)03合適液體為基礎(chǔ)一、初中化學(xué)之素質(zhì)教育新理念有效教學(xué)理念的提出，引起了世界各國(guó)學(xué)者的普遍性關(guān)注，有效教學(xué)被稱之為一門真正的藝術(shù)，它倡導(dǎo)的是個(gè)性化的教師教學(xué)過(guò)程，它是一種約定俗成的行為，沒(méi)有既定的行為模式，隨著20世紀(jì)以來(lái)科學(xué)思潮和行為科學(xué)的前進(jìn)發(fā)展，才使得人們逐漸認(rèn)識(shí)到教學(xué)是可以利用科學(xué)的方法來(lái)研究的，所以，人們漸漸地開始關(guān)注哲學(xué)、社會(huì)學(xué)等一系列理論學(xué)基礎(chǔ)，后來(lái)，學(xué)習(xí)到了如何實(shí)驗(yàn)的科學(xué)方法來(lái)研究真正的教學(xué)問(wèn)題，而我們所說(shuō)的有效教學(xué)就此提出，有效教學(xué)的主要問(wèn)題即教學(xué)之效用，它探討的是最為有效的教學(xué)是什么的問(wèn)題，而什么樣的教學(xué)才是最為有效的呢？筆者認(rèn)為，只有通過(guò)教師的教授使得學(xué)生擁有了真正的思維能力才是達(dá)到了有效教學(xué)的真正目的，那么無(wú)疑，有效教學(xué)也就成了提升學(xué)生思維能力的有效途徑之一。如何在和諧、平等的氣氛中形成完美的人生態(tài)度是有效教學(xué)的核心理念，而在教學(xué)與課程二者間的關(guān)系中，課程始終是矛盾的主要方面，教師與學(xué)生始終處在課程之中，是課程的創(chuàng)建者，而教師在有效教學(xué)的過(guò)程中，始終抱以研學(xué)者的態(tài)度來(lái)分析教學(xué)理論和實(shí)踐中遇到的各式問(wèn)題，積極主動(dòng)的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)出現(xiàn)的一個(gè)又一個(gè)新問(wèn)題進(jìn)行研究，從而形成規(guī)范化的認(rèn)識(shí)，教師在教學(xué)過(guò)程中應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)其過(guò)程本身，認(rèn)真探究知識(shí)發(fā)展過(guò)程的教學(xué)模式，知識(shí)發(fā)生過(guò)程是只是發(fā)展過(guò)程的基礎(chǔ)和前提，而知識(shí)發(fā)展過(guò)程是知識(shí)發(fā)生過(guò)程的升華和提升，兩個(gè)階段缺一不可。此外，大力推進(jìn)組建信息技術(shù)和課程整合教學(xué)系統(tǒng)，從而構(gòu)建課程整合網(wǎng)上協(xié)作教學(xué)模式也是重中之重的首要任務(wù)，它是充分貫徹有效教學(xué)的絕佳途徑，它利用信息技術(shù)自身的優(yōu)勢(shì)為學(xué)生的發(fā)展提供了有力的教學(xué)工具和教學(xué)環(huán)境最終達(dá)到提高教學(xué)效益的終極目的，同時(shí)，從實(shí)際生活出發(fā)，積極發(fā)揮各種已有的科技手段在教學(xué)中的積極作用，將現(xiàn)代教學(xué)技術(shù)和傳統(tǒng)教學(xué)手段完美的結(jié)合起來(lái)，達(dá)到各種技術(shù)手段優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的目的。二、初中化學(xué)之素質(zhì)教育新方法1、課前準(zhǔn)備階段：生活化教學(xué)是基礎(chǔ)我們可以借助各種各樣生動(dòng)的實(shí)例來(lái)切入課程的主題，比如，1977年11月9日，印度東南部的馬德里斯海灣失火案就是一個(gè)典型的例子，我們可以運(yùn)用這個(gè)實(shí)例來(lái)引出海水起火原因之探討，這就和化學(xué)教學(xué)中關(guān)于水的組成密切聯(lián)系起來(lái)，事情是這樣的：當(dāng)時(shí)，馬德里斯海灣的風(fēng)浪數(shù)日都沒(méi)有停息，在某日，一陣突如其來(lái)的強(qiáng)颶風(fēng)過(guò)后，海面上突然燃起大火，而海水為什么會(huì)起火呢？這樣一個(gè)真實(shí)的案例一定會(huì)引發(fā)學(xué)生無(wú)盡的聯(lián)想，迫切找到答案的好奇心理就是興趣的最初導(dǎo)向，而這一切都是一堂完美的化學(xué)課教學(xué)的開端。2、課中教學(xué)階段：實(shí)驗(yàn)室教學(xué)是保障國(guó)內(nèi)的一位著名化學(xué)家戴安邦曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，只有實(shí)驗(yàn)室才是培養(yǎng)全面化學(xué)人才的最佳場(chǎng)所，我們要不斷地開發(fā)實(shí)驗(yàn)室化學(xué)在化學(xué)研究中的重要功能，這是激發(fā)學(xué)生化學(xué)興趣主要路徑，只要讓學(xué)生親歷一個(gè)個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程，不管實(shí)驗(yàn)結(jié)果怎樣，都能增強(qiáng)學(xué)生在化學(xué)學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題的學(xué)習(xí)能力和問(wèn)題解決意識(shí)。而一個(gè)成功的化學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蛘{(diào)動(dòng)起學(xué)生學(xué)習(xí)化學(xué)的無(wú)限積極性，能夠促使學(xué)生始終懷揣著一顆輕松的心情去接納更深、更廣的知識(shí)，更加積極的探究化學(xué)的奧秘所在，增強(qiáng)研習(xí)化學(xué)的自信，同時(shí)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣，提升學(xué)生實(shí)操的動(dòng)手能力，逐步學(xué)會(huì)獨(dú)立自主的解決一些簡(jiǎn)單的問(wèn)題，在知識(shí)的聯(lián)系和應(yīng)用過(guò)程中養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的態(tài)度，獲得科學(xué)有效的學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的方法，在實(shí)踐中逐步形成不斷學(xué)習(xí)決心、動(dòng)力、意識(shí)和能力，在實(shí)際化學(xué)教授教學(xué)中，教師可以根據(jù)實(shí)際需要補(bǔ)充一些恰當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)，比如，在“酸溶液與金屬氧化物反應(yīng)”一節(jié)中，可以將學(xué)生分成兩組，一組做氧化銅與稀鹽酸的實(shí)驗(yàn)，另外一組做稀硫酸反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)，通過(guò)兩個(gè)實(shí)驗(yàn)的對(duì)比，我們可以發(fā)現(xiàn)，鐵繡的主要成分氧化鐵與稀硫酸、稀硝酸的實(shí)驗(yàn)，能夠使學(xué)生理解金屬氧化物反應(yīng)生成鹽和水的規(guī)律，以便于學(xué)生歸納總結(jié)其中的規(guī)律性認(rèn)知。實(shí)驗(yàn)在學(xué)生理解問(wèn)題的過(guò)程中，能夠有效培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性研學(xué)思維，所以，教師要起到引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立研學(xué)能力的作用，這樣更有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)創(chuàng)造的實(shí)操能力，在研學(xué)過(guò)程中，我們要經(jīng)常引導(dǎo)學(xué)生提出一系列激發(fā)學(xué)生興趣以及創(chuàng)造力的的問(wèn)題，盡量給到學(xué)生一些實(shí)操的動(dòng)手機(jī)會(huì)，讓學(xué)生養(yǎng)成手腦并用的習(xí)慣，而不是傳統(tǒng)的只用腦不用手或者只用手不用腦這種單一的思維向度，這是抹殺學(xué)生創(chuàng)造力的最大殺手锏。3、課后教學(xué)階段：課后實(shí)踐是提升課后實(shí)踐是學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中不可或缺一環(huán)，它不僅要求學(xué)生將課堂中的知識(shí)掌握的游刃有余，更加強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)本身的理解和延伸，讓學(xué)生能夠所學(xué)所用，利用所學(xué)知識(shí)解決生活中出現(xiàn)的實(shí)際性問(wèn)題，我們學(xué)知識(shí)是為了運(yùn)用知識(shí)，而不是單純的為了學(xué)知識(shí)而學(xué)知識(shí)，只有這樣才能真正的讓化學(xué)走入生活，而不是一條條冰冷的知識(shí)堆積。學(xué)生的學(xué)習(xí)不僅僅是停留在知識(shí)本身，而應(yīng)該更加側(cè)重于培養(yǎng)自身的綜合能力，為自身的長(zhǎng)久發(fā)展打下堅(jiān)固的基礎(chǔ)，因?yàn)榛瘜W(xué)是一門將生活和知識(shí)緊密聯(lián)系的學(xué)科，它和生活本身水乳交融，化學(xué)是一門離不開生活的學(xué)科，而作為一名初中化學(xué)教師，我始終認(rèn)為，只有恰當(dāng)?shù)恼{(diào)動(dòng)起學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和興趣，學(xué)生才能主動(dòng)而積極的將化學(xué)中繁雜的理論盡量簡(jiǎn)單化、清晰化、條理化，這也是初中階段化學(xué)學(xué)習(xí)的主要任務(wù)。一、聲樂(lè)教學(xué)現(xiàn)狀（一）職專幼教聲樂(lè)教學(xué)現(xiàn)狀我國(guó)幼兒聲樂(lè)教學(xué)應(yīng)該具有師范性質(zhì)，老師不應(yīng)該只是簡(jiǎn)單的幫助孩子學(xué)會(huì)如何發(fā)聲和呼吸，更重要的是教會(huì)孩子們?nèi)绾误w會(huì)聲樂(lè)美。但是，目前，大部分幼兒聲樂(lè)教學(xué)與音樂(lè)學(xué)院的教學(xué)在教學(xué)目的和教學(xué)方式以及教學(xué)理念上并沒(méi)有太大的區(qū)別。這主要是因?yàn)椋變郝晿?lè)教學(xué)的聲樂(lè)教學(xué)老師大部分來(lái)自于音樂(lè)學(xué)院，接受了音樂(lè)學(xué)院嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)模式，因此，在教學(xué)中很難跳出傳統(tǒng)音樂(lè)學(xué)院教學(xué)路子。（二）聲樂(lè)教學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀目前，我國(guó)的聲樂(lè)教學(xué)系統(tǒng)中對(duì)聲樂(lè)的技巧重視比較多，而對(duì)聲樂(lè)教學(xué)本身想要表達(dá)的思想以及聲樂(lè)教學(xué)中的審美能力不做相關(guān)的考核。基于這種現(xiàn)狀，我國(guó)的聲樂(lè)專業(yè)學(xué)生只為發(fā)聲而發(fā)聲，對(duì)歌聲的內(nèi)涵不理解甚至是不想去理解。這在一定程度上造成了：一是，教學(xué)過(guò)程單調(diào)，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高。由于聲樂(lè)教學(xué)中的審美理念重視不夠，聲樂(lè)教學(xué)變成了單調(diào)的重復(fù)發(fā)音，學(xué)生學(xué)習(xí)就是不斷的重復(fù)，因此，造成了很多學(xué)生對(duì)聲樂(lè)教學(xué)的厭倦，學(xué)習(xí)積極性不高。二是，過(guò)于重視技巧，學(xué)生聲樂(lè)素質(zhì)受限。老師和學(xué)生都重視在聲樂(lè)技巧的培養(yǎng)，認(rèn)為掌握了聲樂(lè)技巧就有了足夠的聲樂(lè)造詣。但是在實(shí)踐中，很多學(xué)生的聲樂(lè)水平達(dá)到一定程度后，會(huì)遇到瓶頸問(wèn)題，無(wú)論如何在聲樂(lè)技巧方面努力，自身的聲樂(lè)水平都不會(huì)有明顯提高。二、審美教育的重要性（一）審美能力是一個(gè)人素養(yǎng)問(wèn)題一個(gè)人審美能力的高低往往與這個(gè)人自身素質(zhì)高低有關(guān)。因此，在聲樂(lè)教學(xué)中要想提高學(xué)生的聲樂(lè)素質(zhì)就必須要做好聲樂(lè)教學(xué)中學(xué)生審美能力的培養(yǎng)。目前，我國(guó)很多幼師在聲樂(lè)教學(xué)中只重視聲樂(lè)“技”的傳授，而對(duì)學(xué)生“美”的教育重視不夠，造成了很多學(xué)生在聲樂(lè)發(fā)展方面遇到了瓶頸。要想解決瓶頸問(wèn)題，就必須要從聲樂(lè)教學(xué)中的審美教育中入手。（二）審美教學(xué)的重要性審美教育有助于培養(yǎng)學(xué)生的素質(zhì)和人格的培養(yǎng)?，F(xiàn)在的九零后學(xué)生自小生活在改革開放的浪潮中，由于家庭在經(jīng)濟(jì)和教育背景不同，造成了學(xué)生思想的開放性和不穩(wěn)定性，看問(wèn)題很容易偏激。學(xué)生審美能力的提高有助于學(xué)生綜合素質(zhì)的提高，在開放的社會(huì)中找尋自己人格的立足點(diǎn)。三、如何做到聲樂(lè)教學(xué)中審美教育要想真正的做到聲樂(lè)以人為本，就必須要加強(qiáng)聲樂(lè)教學(xué)中對(duì)審美教育的重視。努力培養(yǎng)學(xué)生的不僅僅是對(duì)聲樂(lè)感興趣，更對(duì)聲樂(lè)教學(xué)感興趣。因此，在日常聲樂(lè)教學(xué)中要做到以下幾點(diǎn)：（一）現(xiàn)代職專學(xué)生特點(diǎn)?，F(xiàn)代的九零后學(xué)生善于想象，講究個(gè)性張揚(yáng)，比以往時(shí)代的人更具創(chuàng)造力，但是學(xué)習(xí)東西耐性不足。職專學(xué)生大多數(shù)來(lái)自各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，他們?cè)谥袑W(xué)期間的音樂(lè)教育基本等于零，特別是目前的教育環(huán)境下，學(xué)生日常的課業(yè)比較多，學(xué)生很容易把音樂(lè)課當(dāng)成休息課。（二）培養(yǎng)學(xué)生對(duì)“聲樂(lè)”審美的能力要想做好聲樂(lè)教學(xué)中聲樂(lè)的審美，主要靠老師的正確引導(dǎo)和學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。因此，聲樂(lè)老師，應(yīng)該努力為學(xué)生培養(yǎng)出體驗(yàn)聲樂(lè)美的氛圍。比如，聲樂(lè)老師在選擇聲樂(lè)曲目時(shí)，應(yīng)該根據(jù)曲目特點(diǎn)和要求，在發(fā)聲和旋律方面做好美體驗(yàn)的過(guò)程，為學(xué)生發(fā)現(xiàn)美提供寬松的氛圍條件，降低學(xué)生感受聲樂(lè)美的難度。1.重視練聲曲的作用。練聲曲在聲樂(lè)教學(xué)中很常見(jiàn)，可以幫助學(xué)生鍛煉在聲樂(lè)方面的發(fā)聲和呼吸，提高學(xué)生聲樂(lè)技巧。但是，很多老師只單純的強(qiáng)調(diào)練聲曲在呼吸和發(fā)聲方面的重要性，而對(duì)如何體味韻律感重視不夠，因此造成了很多學(xué)生在練聲曲中單純的發(fā)聲，雖然表面聽(tīng)起來(lái)聲音還可以，但是在韻律感和情感方面還有很大的差距。2.重視聲樂(lè)教學(xué)中老師的教學(xué)示范作用。學(xué)生在聲樂(lè)藝術(shù)造詣和風(fēng)格很大程度上受到聲樂(lè)老師的影響。因此，學(xué)生能否做到聲樂(lè)教學(xué)中審美能力的提高關(guān)鍵還是要看聲樂(lè)教學(xué)老師自身聲樂(lè)造詣的高低。一是，聲樂(lè)老師要特別注重范唱。范唱是聲樂(lè)教學(xué)過(guò)程中必不可少的一環(huán)，是學(xué)生在接觸一首歌曲時(shí)獲得的第一印象。范唱如果做到聲樂(lè)與美的完美組合，就可以為后續(xù)的聲樂(lè)教學(xué)中學(xué)生審美能力的提高創(chuàng)造良好的條件。一個(gè)在聲樂(lè)方面具有很高造詣的老師，可以通過(guò)完整的深情的范唱，激發(fā)激發(fā)學(xué)生了解歌曲背景，歌曲風(fēng)格的欲望。二是，學(xué)生審美能力的培養(yǎng)很大程度上受到老師處理聲樂(lè)教學(xué)過(guò)程的能力。一個(gè)完整的聲樂(lè)教學(xué)過(guò)程應(yīng)該包括聲樂(lè)音準(zhǔn)、節(jié)奏、發(fā)聲等一系列問(wèn)題。擁有高超聲樂(lè)造詣的老師會(huì)根據(jù)學(xué)生在聲樂(lè)方面達(dá)到的高度，合理處理好聲樂(lè)教學(xué)過(guò)程，讓整個(gè)聲樂(lè)學(xué)校過(guò)程中充滿輕松的氛圍，學(xué)生在不知不覺(jué)中學(xué)會(huì)了歌曲而且還對(duì)歌曲自身的情感有了一定體會(huì)。三是，要注重現(xiàn)代技術(shù)與傳統(tǒng)教育的結(jié)合?，F(xiàn)代信息技術(shù)在傳播知識(shí)方面具有非常明顯的優(yōu)勢(shì)。聲樂(lè)老師可以通過(guò)現(xiàn)代技術(shù)比如多媒體技術(shù)，形象的將學(xué)生學(xué)習(xí)聲樂(lè)的技巧用動(dòng)畫的形式表現(xiàn)出來(lái)，讓學(xué)生可以直觀的感受到自己在技巧方面需要達(dá)到的水平。然后，在通過(guò)傳統(tǒng)的口耳相傳的模式，將藏在歌曲中作者想要表達(dá)的感情表達(dá)出來(lái)，讓學(xué)生達(dá)到只可意會(huì)不可言傳的情感效果。（三）培養(yǎng)學(xué)生對(duì)“聲樂(lè)教學(xué)”的審美能力培養(yǎng)學(xué)生審美能力，不光是培養(yǎng)學(xué)生在課堂中對(duì)聲樂(lè)美的體現(xiàn)，更重要的是對(duì)整個(gè)聲樂(lè)教學(xué)的審美體驗(yàn)。1.要注重學(xué)生在聲樂(lè)技巧方面的審美能力。要想做好學(xué)生對(duì)整個(gè)聲樂(lè)教學(xué)的審美體驗(yàn)，就必須要注重學(xué)生在聲樂(lè)技巧方面的審美能力。對(duì)學(xué)生聲樂(lè)技巧的培養(yǎng)不單單是簡(jiǎn)單的發(fā)聲和呼吸，而是通過(guò)聲樂(lè)技巧讓學(xué)生體驗(yàn)到聲樂(lè)獨(dú)特的韻律美。只有學(xué)生體會(huì)到不同音樂(lè)的韻律美才能做到學(xué)生對(duì)聲樂(lè)的喜歡，才能做到歌唱自然。為學(xué)生對(duì)聲樂(lè)教學(xué)的審美體驗(yàn)奠定堅(jiān)實(shí)的審美基礎(chǔ)。膿毒癥及膿毒性休克患者液體復(fù)蘇目錄CONTENTS液體復(fù)蘇很重要02監(jiān)測(cè)控制靠指標(biāo)03合適液體為基礎(chǔ)Sepsis/SepticShock“膿毒癥30”定義:針對(duì)感染的失調(diào)的宿主反應(yīng)引起的危及生命的器官功能礙。膿毒性休克:指膿毒癥患者盡管充分的液體復(fù)蘇仍存在持續(xù)的低血壓,需要使用升壓藥牣持平均動(dòng)脈壓65mmHg以上,血乳酸2mmo以上。8臨床常見(jiàn)的急癥病因不同,預(yù)后不同闌尾穿孔vs急梗膽、急性岀血性壞死性胰腺炎、急性腸系膜動(dòng)脈栓塞3SurvivingSepsisCampaign早期復(fù)蘇,控制感染血流動(dòng)力學(xué)支持,聯(lián)合治療措施支持治療液體管理:IcU永遠(yuǎn)的主題血流動(dòng)力學(xué)EGDT2001復(fù)蘇需要2012監(jiān)測(cè)的莖合早期、充分容量管理/液體復(fù)蘇終點(diǎn)的階段性管理由血流動(dòng)力學(xué)到組織氧代謝2010過(guò)度復(fù)蘇容量反應(yīng)性2005判斷耠漩是否能有數(shù)提高心輪出量重癥患者易發(fā)生容量不足40%~72%的CU患者存在低血容量《普通外科圍術(shù)期液體治療》創(chuàng)傷消化道/急性大失血手術(shù)、產(chǎn)后大出血區(qū)吐、腹瀉、脫水、體液過(guò)丟失利尿低血容量過(guò)分的限制液體輸注醫(yī)源性因燒傷、膿毒血癥等血管外滲漏/導(dǎo)致的毛細(xì)血管通透性增加容量不足的危害性>血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定線粒體功能障礙>組織灌注不足>氧輸送降低>血管內(nèi)皮損傷>血液高凝狀態(tài)低血容量是引起MODs的主要原因創(chuàng)傷感染低血容量持續(xù)性大手術(shù)臟器灌注不足炎性反應(yīng)綜合住SIRS臟器功能衰竭組織水腫由于血管通透性的增加致使白蛋白不能穩(wěn)定地停留在血管內(nèi)此時(shí)即使大量輸注白蛋白亦難以維持容量和膠體滲透壓的穩(wěn)早期液體目標(biāo)復(fù)蘇:EGDT吸氧±氣管插管及機(jī)械通氣中心靜脈血氧飽和度導(dǎo)管或持續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)靜、麻醉若插管或兩者CVP)<mmhG8-12mmHgMAP)<65mmHg或>90mm血管活性藥65mmHg且s90mmHgScvO70%輸注紅胞至紅胞壓積≥30%正性肌力藥達(dá)到目標(biāo)YESRiverse,etal.NEJM2001;34519):1368-1377EGDT>降低與敗血癥有關(guān)的死亡率達(dá)46%>減少住院時(shí)間達(dá)5天>減少病人平均住