抗慢性功能不全藥教學課件

抗慢性功能不全藥41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律。——馬克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣。——貝卡利亞43、法律和制度必須跟上人類思想進步。——杰弗遜44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾抗慢性功能不全藥抗慢性功能不全藥41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律。——馬克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進步。——杰弗遜44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾抗慢性心功能不全藥中南民族大學藥學院第二十六章慢性或充血性心力衰竭各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。在適當?shù)撵o脈回流下，心輸出量減少，不能滿足外周組織所需的一種病理生理狀態(tài)，臨床癥狀包括呼吸短促、疲乏、外周水腫或肺水腫等。（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）

CHF時心肌的功能變化收縮功能障礙：正性肌力作用藥，血管擴張藥舒張功能障礙：β-受體阻斷藥，ACEI

CHF時心肌的結(jié)構(gòu)變化心肌細胞凋亡心肌細胞外基質(zhì)（extracellularmatrix，ECM）變化：ECM各成分增多堆積，膠原量增加，肌組織纖維化，引起心肌功能障礙。

心室重構(gòu)（remodeling）各種CHF發(fā)病過程中，心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)多種病理變化的總和CHF惡化進展的基礎(chǔ)，最終發(fā)展為心力衰竭CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化

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早期有代償意義，后期使病情惡化交感神經(jīng)及腎素-血緊張素系統(tǒng)（RAS）系統(tǒng)激活收縮全身小動脈，增加外周阻力收縮腎小球出球小動脈，維持或提高小球濾過壓促生長及引起心肌重構(gòu)肥厚CHF時心肌β-受體信號轉(zhuǎn)導的變化心肌β1-受體密度降低，使心肌免受過量NA之害β1-受體與興奮性GS蛋白脫耦聯(lián)GS量減少或活性降低，使交感效應降低抗CHF藥物分類1腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)抑制藥⑴血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利⑵血管緊張素II受體（AT1）拮抗藥：氯沙坦⑶醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯2利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯等3β-受體阻斷藥：美托洛爾、卡維洛爾等4強心苷類藥：地高辛等5治療CHF的血管擴張藥：硝普鈉、肼屈嗪6其他:⑴非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等⑵鈣拮抗藥：氨氯地平等

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥抑制ACE的活性，阻止AngI向AngII轉(zhuǎn)化，降低血及組織中AngII。減少緩激肽降解，提高緩激肽含量直接或間接降低血中兒茶酚胺、加壓素、內(nèi)皮素含量，恢復下調(diào)的β1受體量，增加腺苷酸環(huán)化酶活性及細胞內(nèi)cAMP量循環(huán)和局部組織中的ACEAngI緩激肽ACE抑制藥AngII血管平滑肌增殖收縮，外周阻力升高腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留失活肽PGI2NO抗生長增殖、抗肥厚促進促進血管內(nèi)皮B2受體食糜酶(chymases)AT1促進AngIAngIIACE抑制藥治療心衰的作用機制

ACE抑制藥對血流動力學的影響

降低全身血管阻力，降低平均動脈壓，肺楔壓，增加心排出量降低左室充盈壓、舒張末壓及容積增加腎血流量降低室壁肌張力，改善心舒張功能ACE抑制藥臨床應用與評價

消除或緩解CHF癥狀，提高運動耐力，改進生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率。與利尿藥、地高辛合用等藥合用，作為治療CHF的基礎(chǔ)藥物。引起咳嗽，血管神經(jīng)性水腫等不良反應。

AT1受體拮抗藥氯沙坦（losartan）厄貝沙坦（irbesartan）坎地沙坦（candesartan）纈沙坦（valsartan）依普沙坦（eprosartan）替米沙坦（telmisartan）AT1拮抗藥循環(huán)和局部組織中的ACEAngIAngII血管平滑肌增殖收縮，外周阻力升高腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留促進食糜酶(chymases)AT1促進AngIAngIIAT1拮抗藥治療心衰的作用機制利尿藥治療CHF中效：噻嗪類，如氫氯噻嗪高效：如呋塞米低效：如螺內(nèi)酯

利尿藥治療CHF的機制

促Na+、水排泄，減少容量超負荷，降低心臟的前、后負荷，消除或緩解靜脈充血及其所引發(fā)的肺水腫和外周水腫。

臨床應用輕度CHF：常單用噻嗪類利尿藥，對CHF伴有明顯充血和淤血者尤為適用。中度CHF：口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用。嚴重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫：靜脈給予大劑量呋塞米。對擴張型心肌病伴CHF患者：上調(diào)β1受體，拮抗過高的交感效應抑制RAS，減輕心臟的前后負荷抗心律失常與抗心肌缺血作用β-受體阻斷藥——美托洛爾

β受體阻斷藥的應用注意觀察時間要長，一般心功能改善平均奏效時間為3個月。從小劑量開始，逐漸增加劑量，使患者能夠耐受又不致引起CHF。對擴張型心肌病CHF的療效最好。應合并使用其它抗CHF藥，如利尿藥、ACE抑制藥和地高辛，作為基礎(chǔ)治療措施。

強心苷類（洋地黃類）

藥理作用1.正性肌力作用博功心臟LVEDP－心排血量的關(guān)系正性肌力作用機制

2.對神經(jīng)-體液的作用：直接抑制交感神經(jīng)活性，抑制RAS增強迷走神經(jīng)功能，恢復壓力感受器敏感性3.增強迷走神經(jīng)的活性敏化竇弓壓力感受器興奮迷走中樞，增強迷走神經(jīng)傳出沖動增敏心肌對Ach的敏感性——是其減慢心動頻率和治療室上性心律失常的主要依據(jù)。4.地高辛對心肌電生理的作用電生理特性

竇房結(jié)

心房

房室結(jié)

浦肯野纖維

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臨床應用（1）CHF凡有收縮功能障礙，均可用地高辛伴房顫的CHF是地高辛的最佳適應證對嚴重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎者無效（2）心律失常心房顫動心房撲動陣發(fā)性室上性心動過速胃腸道反應：如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。神經(jīng)癥狀：如頭痛、眩暈、譫妄、幻覺，驚厥，黃、綠視癥及視力模糊等視覺障礙。心臟毒性反應：各種心律失常，室性早搏為多見早見，約占心臟反應的33%不良反應停藥過速性心律失常：靜脈滴注鉀鹽

苯妥英鈉利多卡因：室性過速及心室顫動靜脈注射地高辛抗體Fab片段心動過緩或II、III度房室傳導阻滯：阿托品解救中毒救治

擴張小動脈

血管擴張藥

擴張靜脈

↓↓血壓↓

外周阻力

↓

回心血量↓↓↓↓↓冠脈供血后負荷↓↓前負荷↓

改善心功能

↓LVFP↓LVEDP

↓氧耗↓肺楔壓

CHF好轉(zhuǎn)治療CHF的血管擴張藥二、常用藥物比較藥物作用部位及機制↓前負荷↓后負荷硝酸酯類 主要擴張靜脈++++肼屈嗪擴張小動脈0+++硝普鈉擴張靜脈、動脈++++++哌唑嗪擴張靜脈、動脈++++鈣拮抗藥擴張動脈0++ACE抑制藥擴張靜脈、動脈++++前負荷升高為主：擴張靜脈為主的硝酸酯類，后負荷升高為主：擴張動脈為主的肼屈嗪等，前后負荷都升高者：兼顧用藥劑量參考血壓及肺楔壓，一般以維持血壓于90-100mmHg/50-60mmHg、肺楔壓在15~18mmHg為宜。藥物的選用

磷酸二酯酶抑制藥

抑制PDE-III而明顯提高心肌細胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收縮性，擴張動、靜脈，是一類正肌擴管藥（inodilatingdrugs）選擇性抑制PDE-III活性，提高細胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收縮性和擴張血管。嚴重CHF者短期靜脈給藥的首選正性肌力藥。改善心收縮舒張功能，緩解癥狀，提高運動耐力?，F(xiàn)僅供短期靜脈給藥治療急性心衰用。米力農(nóng)（milrinone）鈣拮抗藥短效鈣拮抗藥增加CHF發(fā)病率和死亡率：抑制心肌收縮力，激活神經(jīng)-激素系統(tǒng)，包括血管擴張所致反射性興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)等。氨氯地平（Amlodipine）

長效鈣拮抗藥作用出現(xiàn)較慢、維持時間較長，不伴神經(jīng)激素作用，降低高血壓病人左室肥厚?？箘用}粥樣硬化、抗TNF-α及IL等。治療心衰，左室功能障礙伴有心絞痛、高血壓。思考題1.試述ACE抑制藥治療CHF的作用