二中醫(yī)等級評審臨床

二級(2012)臨床部分

二0一二年六月資料時間無時間(查閱相關(guān)資料)評審前3年（2009年、2010年、2011年）上年度（2011年）近1年（自評審時間向前推1年）本年度（2012年）病歷運行病歷歸檔病歷上年度近1年本年度第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）第三章臨床科室建設(shè)（170分）26.15%第四章重點專科建設(shè)（90分）13.85%40%第三章臨床科室建設(shè)（170分）P20抽取方法：2個科室，每項指標取平均分國家局印發(fā)《科室建設(shè)與管理指南》的臨床科室內(nèi)科系統(tǒng)、其他科室各抽1個不含已抽取確定為檢查對象的重點?？?、“治未病”科和重癥醫(yī)學科。檢查病歷時要由專家從病案信息庫中隨機抽取，不得由醫(yī)院提供第三章臨床科室建設(shè)（170分）評價指標評價方法3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名符合。（20分）3.１1臨床科室≥5個（內(nèi)科、外科等），醫(yī)技科室≥3個(藥學部、檢驗科、放射科、消毒供應(yīng)室）。查閱相關(guān)材料，實地考察。第三章臨床科室建設(shè)（170分）評價指標評價方法3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名符合。（20分）★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。實地考察。

第三章臨床科室建設(shè)（170分）評價指標評價方法3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名符合。（20分）3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。實地考察。醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄中醫(yī)專業(yè)命名：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復(fù)科、急診科、預(yù)防保健科中醫(yī)臟腑名稱命名：心病科、肝病科、脾胃病科、腎病科、腦病科以疾病、癥狀名稱命名：中風病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科★3.1.2注意內(nèi)兒科、針推科等，檢查時可算2個科室，即認為其設(shè)置了內(nèi)科和兒科（或針灸科和推拿科）。兩個中醫(yī)科室名合并在一起命名，如脾胃肝膽科，不扣分。中草藥房、骨科、名醫(yī)門診、專家門診、名中醫(yī)工作室不扣分。★3.1.2注意“中心”、“國醫(yī)堂”：由省級中醫(yī)藥管理部門核準?？剖颐Q不得含：“中醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合”、“西醫(yī)”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。★3.1.2注意科室名稱不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）消化科（中心）風濕免疫科（中心）免疫科（中心）、泌尿科（中心）外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函[2012]49號不得掛：“全國示范中醫(yī)醫(yī)院”、“放心藥房”、“全國中醫(yī)重點專科（專?。┽t(yī)療中心”標牌通過驗收的可以掛牌，未進行驗收的可以掛建設(shè)項目、培育項目重點專科（專?。?、中醫(yī)藥防治傳染病臨床基地、重點中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院第三章臨床科室建設(shè)（170分）評價指標評價方法3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。（25分）3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。實地考察。3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。查閱本年度人事檔案。第三章臨床科室建設(shè)（170分）評價指標評價方法3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。（25分）3.2.3按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。查閱相關(guān)資料，并實地考察。臨床科室建設(shè)與管理指南(26個)總則：二級以上中醫(yī)醫(yī)院按照執(zhí)行基本條件有條件的二級中醫(yī)醫(yī)院—病房、設(shè)備人員隊伍科主任—10年、中級以上職稱護士長—護師以上服務(wù)技術(shù)：診療能力中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（26）（第十一條或十二條）90%（1）：針灸科80%（1）：推拿科70%（19）：婦科、兒科、皮膚科、耳鼻咽喉科、腫瘤科、肛腸科、脾胃病科、腦病科、血液病科、腎病科、內(nèi)分泌病科、風濕病科、老年病科、肝病科、外科、感染性疾病科、重癥醫(yī)學科、康復(fù)科、預(yù)防保健科60%（5）：骨傷科、肺病科、心血管病科、神志病科、急診科中醫(yī)特色服務(wù)項目（第二十五、或第二十六、或第二十七條）4項：血液病科5項：急診科、心血管病科、風濕病科、肝病科6項：腫瘤科、骨傷科、腎病科7項：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科8項：皮膚科、肺病科、內(nèi)分泌病科、腦病科、老年病科、神志病科9項：兒科、針灸科10項：婦科、肛腸科15項：眼科17項：耳鼻咽喉科18項：外科第三章臨床科室建設(shè)（170分）評價指標評價方法3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。（25分3.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度歸檔病歷5份。3.2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。（中醫(yī)內(nèi)容、討論記錄，疑難討論本、病歷）3.2.6三級醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達到相關(guān)要求。查閱資料,并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。3.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作檢查病歷5份上級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄糾正下級醫(yī)師診療缺陷第三章臨床科室建設(shè)（170分）評價指標評價方法3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。（20分）★3.3.1制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。

查閱3個病種診療方案及其他相關(guān)資料。3.3.1診療方案抽查到的科室為國家局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案，但必須符合國家局對診療方案制定的要求和思路。3.3.1診療方案基本要素中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）診斷：中、西醫(yī)診斷標準明確治療：①理法方藥完整；②中醫(yī)特色療法、中醫(yī)綜合治療方法運用、老中醫(yī)經(jīng)驗；③中醫(yī)診療設(shè)備、適宜技術(shù)、醫(yī)院制劑、中成藥、現(xiàn)代技術(shù)、科研成果難點分析：難點是指西醫(yī)目前尚無解決方法、中醫(yī)有治療優(yōu)勢和解決可能療效評價：主要癥狀、體征、理化指標改善

體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維且規(guī)范、可行第三章臨床科室建設(shè)（170分）評價指標評價方法3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。（20分）3.3.2醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。3.3.2訪談3人人：科室負責人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師內(nèi)容：抽查一個診療方案掌握?？评^續(xù)教育情況第三章臨床科室建設(shè)（170分）評價指標評價方法3.3制定并實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。（20分）3.3.4每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查閱評審前3年相關(guān)資料。優(yōu)化診療方案：對診療方案進行更新和修訂。第三章臨床科室建設(shè)（170分）評價指標評價方法3.3制定并實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。（20分）3.3.5手術(shù)科室制定至少3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個常見病種）。3.3.5由專家在全院手術(shù)病歷中隨機抽查。3.3.5圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案未抽查到手術(shù)科室，從醫(yī)院手術(shù)科室中檢查2個手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案及各5份手術(shù)病歷病名/手術(shù)名稱是否采用圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案第三章臨床科室建設(shè)（170分）評價指標評價方法3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（18分）3.4.1醫(yī)院至少2個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。查閱相關(guān)資料（每個科室1個病種）。3.4.2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑?，F(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名）。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

抽查3份運行或歸檔病歷。（路徑表單）

3.4.4每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，提出完善和改進路徑標準的建議。查閱上年度相關(guān)資料。

第三章臨床科室建設(shè)（170分）評價指標評價方法3.5嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》,中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（25分）3.5.1入院記錄四診資料完整。抽查近1年度歸檔病歷10份。3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。檢查近1年20張門診處方飲片。第三章臨床科室建設(shè)（170分）評價指標評價方法3.6嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。（12分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。抽查近1年20張中成藥處方（格式、書寫，用藥配伍、聯(lián)合用藥、藥物用法用量）3.6.3中成藥使用劑量、用法正確。第三章臨床科室建設(shè)（170分）評價指標評價方法3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（10分）[診斷、鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)操作情況（本科常用或中醫(yī)基本技能），抽查一項，本科常用方劑掌握情況（26個指南附錄中抽取，其他科室可從目錄中抽取由專家確定）]現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。第三章臨床科室建設(shè)（170分）評價指標評價方法3.8按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）（達到8類20種）（參考《中醫(yī)醫(yī)院診療設(shè)備配置標準（試行）[國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（2012）4號]，與目錄中的設(shè)備功能相同即可。查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。

中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。

中醫(yī)診療設(shè)備種類診斷類針療類灸療類中藥外治類推拿類牽引類中醫(yī)光療類中醫(yī)電療類中醫(yī)超聲治療類中醫(yī)磁療類中醫(yī)熱療類中醫(yī)其他類第三章臨床科室建設(shè)（170分）評價指標評價方法3.9開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。（15分）

3.9.1開展中醫(yī)診療技術(shù)項目≥40種。（中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄，不按照服務(wù)價格收費項目計算）

查閱本年度中醫(yī)診療技術(shù)項目清單。★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。第三章臨床科室建設(shè)（170分）評價指標評價方法3.9開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。（15分）3.9.3設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。實地考查，并抽查2個病區(qū)。

3.9.1進行檢查評估醫(yī)院提供開設(shè)病房的臨床科室名單設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室名單相關(guān)證明材料隨機抽取3個科室實地考查(設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室中)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（十類96種）一、針刺療法技術(shù)（27種）二、灸類療法技術(shù)（7種）三、刮痧療法技術(shù)（3種）四、拔罐療法技術(shù)（7種）五、中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)（8種）六、推拿類療法技術(shù)（9種）七、敷熨熏浴類療法技術(shù)（8種）八、骨傷類療法技術(shù)（8種）九、肛腸類技術(shù)（5種）十、其他類技術(shù)（14種）中醫(yī)藥綜合治療中醫(yī)綜合治療室：開展中醫(yī)非藥物療法，配備中醫(yī)診療設(shè)備等。如科室門診和病房共用一個中醫(yī)綜合治療室，也可算設(shè)立。提供開展多種中醫(yī)診療技術(shù)中醫(yī)綜合治療區(qū)：在獨立區(qū)域中為患者提供多種中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)第三章臨床科室建設(shè)（170分）評價指標評價方法3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（15分）

3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥10種。查閱上年度醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊許可證。醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。第三章臨床科室建設(shè)（170分）評價指標評價方法3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（15分）★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。

（1）中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎?，計算時應(yīng)分別計入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。（2）抽查當年某月報表，并抽查其中一天處方。如<該月處方比，再抽查另一天處方進行核實?！镏兴庯嬈幏綌?shù)占門診總處方數(shù)的比例<10%，但較上年度增長>7個百分點10%-20%，但較上年度增長>5個百分點20%-30%，但較上年度增長>3個百分點四、重點?？平ㄔO(shè)（90分）P25從醫(yī)院提供的重點專科名單中隨機抽取1個重點?？七M行檢查評估選擇順序：國家局、省級、地市級、醫(yī)院的重點?？疲▽２。﹤溥x科室不包括“治未病”科、重癥醫(yī)學科第四章重點?？平ㄔO(shè)（90分）評價指標評價方法4.1地市以上中醫(yī)重點專科（專病）達到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。（27分）4.1.1地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。?個。

查閱相關(guān)資料，實地考查。4.1.2?？拼参粩?shù)（不含加床）≥30張。（專科床位、醫(yī)院床位）第四章重點?？平ㄔO(shè)（90分）評價指標評價方法4.1地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。（27分）4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。（科室設(shè)備清單）查閱相關(guān)資料，實地考查。二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2012]4號）臨床科室中醫(yī)診療設(shè)備分類目錄：14類病房基本設(shè)備：必配14種，選配8種各科設(shè)備醫(yī)技科室中藥房臨床各科室設(shè)備科室必配（種）選配（種）科室必配（種）選配（種）內(nèi)科94骨傷科157外科94肛腸科82婦產(chǎn)科712針灸科67兒科813推拿科67皮膚科83康復(fù)科511眼科115急診科203耳鼻喉99預(yù)防保健71口腔科81麻醉（含手術(shù)室）2029醫(yī)技科室、中藥房科室必配（種）選配（種）檢驗科2921放射科38功能檢查科816血液凈化室52中藥房77煎藥室51第四章重點?？平ㄔO(shè)（90分）評價指標評價方法4.1地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。（27分）4.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；專科學術(shù)帶頭人在省級以上學術(shù)團體任職。查閱相關(guān)資料。（查相關(guān)復(fù)印件）

第四章重點?？平ㄔO(shè)（90分）評價指標評價方法4.1地市以上中醫(yī)重點專科（專?。┻_到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。(27分)4.1.5?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到100%。查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷。辨證論治準確性按照首次病程記錄及至少2次以上病程記錄中理法方藥一致性來進行評價，只要存在一次理法方藥不一致，此份病歷為不合格第四章重點?？平ㄔO(shè)（90分）評價指標評價方法4.1省級以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。（27分）4.1.6中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。查閱上年度統(tǒng)計資料。4.1.7專科服務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。（2009年、2010年、2011年人次）查閱評審前3年相關(guān)資料。第四章重點?？平ㄔO(shè)（90分）評價指標評價方法4.2制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（15分）4.2.1按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。（發(fā)展規(guī)劃、內(nèi)容完整性）查閱相關(guān)資料。4.2.2制定年度重點?？乒ぷ饔媱潯＃ㄖ贫?、完整、與發(fā)展規(guī)劃符合性）

查閱評審前3年相關(guān)資料。4.2.3制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。第四章重點?？平ㄔO(shè)（90分）評價指標評價方法4.2制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（15分）4.2.4確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。（優(yōu)勢是否明顯、居收治病種第幾位）查閱相關(guān)資料。

（具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢是指以中醫(yī)藥為主或在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治）第四章重點?？平ㄔO(shè)（90分）評價指標評價方法4.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。（27分）★4.3.1研究制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)本科臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。查閱3個病種診療方案及其它相關(guān)資料。

4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。

★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行病歷（原則上每個病種1份）。

中醫(yī)診療方案評價國家局診療方案思路+本?？铺厣\療方案基本要素中西醫(yī)病名診斷中醫(yī)綜合治療難點分析療效評價如果抽查到的科室為國家局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，檢查診療方案時可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案和臨床路徑進行檢查，但必須符合國家局的要求和診思路第四章重點?？平ㄔO(shè)（90分）評價指標評價方法4.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。（27分）4.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學。查閱評審前3年相關(guān)資料。第四章重點?？平ㄔO(shè)(90分)評價指標評價方法4.4開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術(shù)繼承人。（10分）4.4.1有本專科學術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術(shù)繼承人。查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學術(shù)繼承人。原則上選擇非科室負責人（學術(shù)帶頭人）的學術(shù)繼承人進行訪談，如無其他繼承人，則可訪談科室負責人（學術(shù)帶頭人）4.4.2?？茖W術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗。（跟師記錄、論文等工作材料）第四章重點專科建設(shè)(90分)評價指標評價方法4.4開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術(shù)繼承人。（10分）4.43名老中醫(yī)的學術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中得到應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。4.4.4開展本?？祁I(lǐng)域文獻記載的中醫(yī)診療方法挖掘、整理與應(yīng)用。查閱相關(guān)資料。（是否開展）第四章重點?？平ㄔO(shè)(90分)評價指標評價方法4.5開展專科診療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。（11分）4.5.1至少有3項?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。4.5.2醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法。第四章重點?？平ㄔO(shè)(90分)評價指標評價方法4.5開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿＃?1分）4.5.3臨床應(yīng)用的?？浦兴幹苿┢贩N≥2種。查閱相關(guān)資料。4.5.4制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤?。第二部分

綜合服務(wù)能力(350分)

第三章醫(yī)療質(zhì)量（170分）P46一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）四、其他科室管理（85分）

（一）手術(shù)治療管理（20分）

（二）麻醉治療管理（15分）

（三）感染性疾病管理（10分）（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）（五）醫(yī)院感染管理（25分）五、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）

評價指標評價方法3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）查閱評審前3年相關(guān)資料。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）

評價指標評價方法3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會藥事管理與藥物治療學委員會醫(yī)院感染管理委員會病案管理委員會輸血管理委員會護理質(zhì)量管理委員會查閱評審前3年相關(guān)資料。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）

評價指標評價方法3.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）查閱評審前3年相關(guān)資料。實施方案考核標準、指標、辦法考核評價記錄一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）

評價指標評價方法3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）評價指標評價方法3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。（3分）查閱相關(guān)資料。醫(yī)療技術(shù)管理制度醫(yī)療技術(shù)分級分類管理二、三類醫(yī)療技術(shù)年度臨床應(yīng)用情況報告二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案醫(yī)療技術(shù)分三類（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)目錄由省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報衛(wèi)生部備案。第三類醫(yī)療技術(shù)涉及重大倫理問題、高風險、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證、需要使用稀缺資源、衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)目錄由衛(wèi)生部制定公布，技術(shù)應(yīng)用由衛(wèi)生部管理。二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）評價指標評價方法3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風險。（5分）3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預(yù)案。查閱相關(guān)資料。二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）評價指標評價方法3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風險。（5分）3.2.3.2制定新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。

查閱相關(guān)資料。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.1.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（5分）3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。

查閱相關(guān)資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.1.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（5分）3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他機構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。查閱相關(guān)資料，并實地考查。檢驗項目服務(wù)清單新項目開展記錄定期細菌分布趨勢及耐藥報告委托檢驗服務(wù)協(xié)議（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.1.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（5分）3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務(wù)，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。急診檢驗項目清單（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.1.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（5分）3.3.1.1.4檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。依法執(zhí)業(yè)，技術(shù)準入檢驗項目符合衛(wèi)生行政、物價、FSDA等管理要求檢驗項目能驗證報告記錄查閱相關(guān)資料，并實地考查。檢驗項目檢驗設(shè)備試劑三證有效期校準品（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。管理制度和流程安全記錄查閱相關(guān)資料。（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。分區(qū)合理實驗室生物安全登記標志工作流程查閱相關(guān)資料，并實地考查。（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）3.3.1.2.3實驗室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細記錄處理過程。查閱相關(guān)資料，并實地考查。實驗室、個人防護、警示標識應(yīng)急預(yù)案職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。查閱相關(guān)資料。消毒記錄定期監(jiān)控各種消毒用品有效性（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）3.3.1.2.5實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。查閱相關(guān)資料，并實地考查。實驗室廢棄物廢水處理流程、登記記錄各類記錄（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。（1分）持證上崗：分子生物學實驗室HIV初篩實驗室檢驗人員大型生化分析儀操作人員。查閱相關(guān)資料。資質(zhì)證書（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分）采用準確量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評進行質(zhì)控檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）報告格式規(guī)范檢驗報告單經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。3.3.1.4準確量值溯源：配套系統(tǒng)可向廠家索要證明材料，非配套系統(tǒng)可采用方法對比記錄校準驗證；參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的酶類、脂類和小分子的校準驗證計劃記錄能力驗證：參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心開展經(jīng)CNAS能力驗證記錄室間質(zhì)評：參加衛(wèi)生部、省市級臨床檢驗中心的室間質(zhì)評記錄室內(nèi)質(zhì)控記錄（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（2分）管理小組制定管理計劃和質(zhì)量控制指標覆蓋檢驗關(guān)鍵流程的質(zhì)量安全監(jiān)控指標POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄、不合格、失控記錄對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正

查閱評審前3年相關(guān)資料。（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.1醫(yī)學影像（普通放射、CT、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（6分）3.3.2.1.1醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務(wù)。查閱相關(guān)資料，并實地考查?！斗派湓\療許可證》X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)

（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.1醫(yī)學影像（普通放射、CT、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（6分）3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)相符科主任具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格其他人員資質(zhì)查閱本年度人事檔案。（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.1醫(yī)學影像（普通放射、CT、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（6分）3.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。緊急意外搶救預(yù)案必要的緊急意外搶救藥品器材與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程查閱相關(guān)資料，并實地考查。（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（6分）3.3.2.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范員工知曉本崗位職責質(zhì)量控制記錄查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（6分）3.3.2.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標和安全、防護性能，并符合有關(guān)標準與要求。定期校正和維護記錄設(shè)備運行完好率>95%

查閱相關(guān)資料，并實地考查。（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（6分）3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。查閱相關(guān)資料，并實地考查。3.3.2.2.4大型影像設(shè)備檢查陽性率符合要求，有統(tǒng)計與分析記錄。大型X線設(shè)備檢查陽性率>50%CT檢查陽性率>60%醫(yī)學影像診斷與手術(shù)后符合率>70%統(tǒng)計、分析記錄查閱上年度相關(guān)資料。（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（4分）3.3.2.3.1醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。出具報告醫(yī)師資質(zhì)報告時間報告流程審核制度抽查近1年X線影像、超聲檢查、各5份報告。3.3.2.3.2定期召開疑難病例分析與讀片會。查閱評審前3年相關(guān)記錄。（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.4制定醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。（4分）3.3.2.4.1制定醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。查閱相關(guān)資料，并實地考查。3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。防護措施：受檢者、工作人員實地考查。3.3.2.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。查閱相關(guān)資料。四、其他科室管理（85分）

（一）手術(shù)治療管理（20分）評價指標評價方法3.4.1.1實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（5分）3.4.1.1.1制定患者病情評估和術(shù)前討論制度。術(shù)前討論制度手術(shù)病歷中相關(guān)記錄查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。3.4.1.1.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。手術(shù)治療計劃或方案,術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄（一）手術(shù)治療管理（20分）評價指標評價方法3.4.1.2醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。（5分）3.4.1.2.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。3.4.1.2.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全。查閱相關(guān)資料。（一）手術(shù)治療管理（20分）評價指標評價方法3.4.1.3手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（5分）

3.4.1.3.1有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。3.4.1.3.2Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。抽查近1年I類手術(shù)歸檔病歷10份。（一）手術(shù)治療管理（20分）評價指標評價方法3.4.1.4手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。（5分）3.4.1.4.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。3.4.1.4.2手術(shù)后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。（4分）3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機制。查閱相關(guān)資料。3.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。（4分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。（2分）麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度麻醉知情同意書抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法3.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（5分）3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。查閱相關(guān)資料。3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。抽查近1年3份病歷（不同科室）。3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。手術(shù)安全核查記錄三步安全核查：麻醉前、手術(shù)開始前、術(shù)后離開手術(shù)室前手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士三方（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。（1分）查閱相關(guān)資料。傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。（3分）3.4.3.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施。

查閱相關(guān)資料，并實地考查。獨立感染性疾病科布局合理、三區(qū)劃分符合要求獨立的掛號收費室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。（3分）3.4.3.2.2人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，并開展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點傳染病防治專家組。查閱相關(guān)資料?？浦魅沃髦吾t(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格護士長護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格崗前培訓(xùn)考核記錄成立專家組（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。（3分）3.4.3.2.3落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。

實地考查。門、急診預(yù)檢分診制度落實執(zhí)行“首診負責制”報告疫情及時、完整（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.3根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（3分）

3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施。實地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。消毒與防護用品符合標準人員防護措施適宜（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.3根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（3分）

3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。實地考查。醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。報告制度疫情報告部門和專職人員網(wǎng)絡(luò)直報傳染病報告責任獎懲制度傳染病及時、完整，無漏報（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。（1分）

3.4.3.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。查閱近1年相關(guān)資料。3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。與指定供血單位簽訂供血協(xié)議應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障無非法定渠道用血或自采、自供血行為查閱相關(guān)資料，實地考查，抽查5份運行或歸檔輸血病歷。（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4.2加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、合理、科學用血。（5分）3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)（每年至少一次）。查閱評審前3年相關(guān)資料。3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。輸血前：肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體

3.4.4.2.3嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學用血。查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4.3開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（4分）3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。查閱相關(guān)資料，并實地考查。3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。制度與流程、完善醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度與流程輸血全過程信息記錄于病歷中（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4.3開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（4分）3.4.4.3.3制定緊急用血預(yù)案，并落實。查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。3.4.4.3.4制定控制輸血嚴重危害的方案與實施情況記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4.4開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（2分）3.4.4.4.1制定輸血申請審核登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。查閱評審前1年相關(guān)資料。相關(guān)制度用血申請單格式、書寫規(guī)范或信息完整大量用血報批審核臨床用全血或紅細胞超過10U未履行報批手續(xù)3.4.4.4.2制定輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4.5落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分）3.4.4.5.1制定輸血相容性檢測管理制度。查閱相關(guān)資料。輸血前的檢測管理制度規(guī)范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物）

（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4.5落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分）3.4.4.5.2做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。查閱評審前3年相關(guān)資料。建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程、實施參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，采取糾正措施（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分）

3.4.5.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。查閱相關(guān)資料。獨立的醫(yī)院感染管理部門、職責不明確感染管理部門負責人副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格定期召開工作會議（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。查閱相關(guān)資料。規(guī)章制度評審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責任事件按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄持續(xù)改進措施（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名人員。

（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（5分）3.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。查閱相關(guān)資料。專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備符合規(guī)定醫(yī)院感染監(jiān)測符合要求監(jiān)測記錄與分析報告。（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（5分）3.4.5.3.2開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。查閱相關(guān)資料，并實地考查。重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估制定針對性的控制措施制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實施3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。查閱相關(guān)資料。（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（2分）查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)記錄手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合要求洗手方法正確，院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（4分）3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。規(guī)章制度和防控措施、手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施實施監(jiān)管、改進（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（3分）3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。查閱評審前3年相關(guān)資料。多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度牽頭部門或分工明確微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告至少半年一次公布常見分離細菌菌株及其藥敏情況3.4.5.5.3開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。查閱評審前3年相關(guān)資料。（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.6應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。（2分）

查閱相關(guān)資料。（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（4分）3.4.5.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。查閱相關(guān)資料，并實地考查。全院及重點部門消毒與隔離制度措施落實符合國家標準的消毒與防護用品

（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（4分）3.4.5.7.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并實地考查。3.4.5.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。操作規(guī)范與標準監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告（五）醫(yī)院感染管理（25分）

評價指標評價方法3.4.5.8醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。（3分）3.4.5.8.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進診療流程等建議。查閱評審前3年相關(guān)資料。監(jiān)測工作每季度發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息改進建議

3.4.5.8.2按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。查閱近1年相關(guān)資料。五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.5.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（4分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實地考查。五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（5分）3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。實地考查。3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。查閱評審前3年相關(guān)資料。五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（7分）3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標；新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；無丙級病歷。查閱評審前3年相關(guān)資料。3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。查閱近1年相關(guān)資料。五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（7分）3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價組織，主管病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施。查閱評審前3年相關(guān)資料。五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（4分）3.5.4.1病案編碼人員資質(zhì)符合要求。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。3.5.4.2采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。查閱相關(guān)資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。3.5.4.3建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。聚焦核心指標達標第一部分：★12重點項目第二部分：★8重點項目謝謝第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復(fù)雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學的中文系在學年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神。可是中國文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計民生的有為之士。他強調(diào)關(guān)切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：_______________________________________