生殖內(nèi)分泌疾病培訓(xùn)課件

生殖內(nèi)分泌的基本概念7/26/20231生殖內(nèi)分泌疾病下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？7/26/20232生殖內(nèi)分泌疾病基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 1428基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期 黃體期月經(jīng)天數(shù)7/26/20233生殖內(nèi)分泌疾病卵巢的周期調(diào)節(jié)卵巢周期 卵泡 排卵 黃體 白體激素 E E E P P內(nèi)膜周期 增殖期 分泌期 月經(jīng)期7/26/20234生殖內(nèi)分泌疾病正常月經(jīng)的發(fā)生月經(jīng)的發(fā)生：-大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動(dòng)-卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵-卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化-排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期-卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落7/26/20235生殖內(nèi)分泌疾病青春期 40+歲 末次 1年

生命（月經(jīng)初潮）

月經(jīng)

停止

↓

↓

↓

▲-----------▲-------------●-----------▲-------------▲

絕經(jīng)前期

絕經(jīng)后期

圍絕經(jīng)期

絕經(jīng)過渡期

正常女性月經(jīng)相關(guān)性分期7/26/20236生殖內(nèi)分泌疾病青春期HPO軸始建過程初潮并不意味著下丘腦－垂體－卵巢軸已發(fā)育成熟，下丘腦-垂體-卵巢軸從初潮至發(fā)育成熟往往需要幾年的時(shí)間。青春期少女在初潮后至發(fā)育成熟過程中，下丘腦-垂體-卵巢軸復(fù)雜而精密的調(diào)節(jié)關(guān)系并不穩(wěn)定，易受各種內(nèi)外環(huán)境的改變而發(fā)生功能失調(diào)。7/26/20237生殖內(nèi)分泌疾病圍絕經(jīng)期HPO軸衰退過程月經(jīng)周期開始不規(guī)律，提示已開始進(jìn)入絕經(jīng)過渡期，自過渡期至絕經(jīng)平均約4年。圍絕經(jīng)期標(biāo)志卵巢功能開始衰退，出現(xiàn)無排卵周期，約20％的絕經(jīng)過渡期婦女出現(xiàn)無排卵功血。圍絕經(jīng)期是無排卵與有排卵相間隔的一個(gè)階段，無排卵周期逐漸增多，最后卵泡耗竭而絕經(jīng)，在絕經(jīng)前最后幾個(gè)周期多數(shù)是無排卵的。7/26/20238生殖內(nèi)分泌疾病常見月經(jīng)疾病功血

閉經(jīng)無排卵性功血 子宮性閉經(jīng)有排卵性功血 卵巢性閉經(jīng) 垂體性閉經(jīng) 下丘腦性閉經(jīng)7/26/20239生殖內(nèi)分泌疾病

第一節(jié)

功能失調(diào)性子宮出血

7/26/202310生殖內(nèi)分泌疾病定義:是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，而全身檢查及生殖器官檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯的器質(zhì)性疾病

分類:無排卵型功血 有排卵型功血功能性子宮出血7/26/202311生殖內(nèi)分泌疾病無排卵型功血特點(diǎn):常見,占功血80%~90%

，多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月繼之大量出血月經(jīng)無周期，無規(guī)律BBT單相7/26/202312生殖內(nèi)分泌疾病出血原因：卵巢 不排卵 無黃體激素 單雌激素 無孕激素內(nèi)膜 增殖 無分泌期

無周期無排卵功血：孕激素缺乏的疾??！無排卵型功血7/26/202313生殖內(nèi)分泌疾病子宮內(nèi)膜病理改變

無排卵性功血:雌激素持續(xù)刺激而無孕激素結(jié)抗，子宮內(nèi)膜可發(fā)生不同程度的增殖性改變:增生期子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜增長過長

單純性增生復(fù)雜型增生不典型增生7/26/202314生殖內(nèi)分泌疾病診斷:臨床表現(xiàn)： 病史、體格檢查、婦科檢查輔助檢查：- 卵巢功能檢查（細(xì)胞學(xué)、宮頸粘液、BBT）- 尿hCG測定- B超功能性子宮出血鑒別診斷:病理妊娠生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥外傷腫瘤避孕藥具全身性疾病血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病7/26/202315生殖內(nèi)分泌疾病無排卵型功血治療原則:止血止血后調(diào)整月經(jīng)周期促排卵或減少出血根治：適用于極少數(shù)更年期婦女7/26/202316生殖內(nèi)分泌疾病無排卵功血的止血內(nèi)分泌止血：

--雌激素內(nèi)膜修復(fù)法 --孕激素撤退法 --孕激素內(nèi)膜萎縮法

手術(shù)止血：刮宮其它止血方法7/26/202317生殖內(nèi)分泌疾病孕激素撤退法適于：血色素7g，出血少，且一般狀況較好者藥物(1)口服避孕藥+18甲基炔諾酮(2)雌激素+18甲基炔諾酮告訴患者撤藥后有出血??！7/26/202318生殖內(nèi)分泌疾病雌激素內(nèi)膜修復(fù)法適應(yīng)：貧血（血色素<7g），出血量大，或一般狀況較差者。藥物：戊酸雌二醇3～6mg/tid止血機(jī)制:初始給予充足劑量雌激素,使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長,所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平,修復(fù)創(chuàng)面達(dá)到止血,再加孕激素撤退。優(yōu)點(diǎn):止血迅速,非常適用大量出血的患者。7/26/202319生殖內(nèi)分泌疾病雌激素子宮內(nèi)膜修復(fù)法

用藥模式戊酸雌二醇(3~6mg/tid,足量至血止)3天(按每3天減1/3來遞減劑量)維持劑量2mg/d孕激素撤退(貧血糾正)7/26/202320生殖內(nèi)分泌疾病孕激素子宮內(nèi)膜萎縮法機(jī)制:大劑量孕激素使增殖或增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)橥懩?，繼而萎縮特點(diǎn):起效慢(完全止血需要約4天左右)藥物:

炔諾酮2.5~5mg/d，甲地孕酮4~8mg/d，甲羥孕酮10mg/d7/26/202321生殖內(nèi)分泌疾病其它止血方法診斷性刮宮 --適用于圍絕經(jīng)期及育齡期 --排除器質(zhì)性病變止血藥等7/26/202322生殖內(nèi)分泌疾病止血后調(diào)整月經(jīng)周期調(diào)整周期： -雌孕激素序貫療法 (補(bǔ)佳樂加安宮黃體酮,3-6個(gè)周期) -口服避孕藥孕激素后半周期治療：

-補(bǔ)充不足的黃體功能 -孕激素撤退對(duì)有生育需求患者誘導(dǎo)排卵(克羅米酚)根治: 子宮內(nèi)膜去除術(shù) 子宮切除術(shù)(主要用于頑固性更年期功血)7/26/202323生殖內(nèi)分泌疾病調(diào)整周期常用方案孕激素補(bǔ)充療法雌孕激素周期序貫療法1天28天14天11天雌孕激素連續(xù)序貫療法24天MPA10mg/日5日

補(bǔ)佳樂1mg/日,MPA4-6mg/日10-14日

MPA4-6mg/日補(bǔ)佳樂1mg/日21天MPA4-6mg/日口服避孕藥達(dá)因3521日7/26/202324生殖內(nèi)分泌疾病有排卵型功血特點(diǎn)：

-多發(fā)生于育齡期婦女；-出血量較少；-可分辨月經(jīng)周期；-BBT雙相7/26/202325生殖內(nèi)分泌疾病有排卵型功血黃體功能不足：BBT雙相但上升短月經(jīng)周期短、月經(jīng)頻發(fā)1 14 20～257/26/202326生殖內(nèi)分泌疾病有排卵型功血黃體萎縮不全：BBT雙相但下降緩慢月經(jīng)周期正常但經(jīng)期長1 14 287/26/202327生殖內(nèi)分泌疾病有排卵型功血的治療改善卵泡發(fā)育藥物克羅米酚等定期補(bǔ)充孕激素補(bǔ)充不足的黃體功能孕激素撤退周期序貫療法（如：克齡蒙等）短效口服避孕藥治療持續(xù)半年左右7/26/202328生殖內(nèi)分泌疾病amenorrhea第二節(jié)閉經(jīng)7/26/202329生殖內(nèi)分泌疾病1.原發(fā)性閉經(jīng)

年滿16歲已出現(xiàn)第二性征而月經(jīng)尚未來潮，或年齡超過14歲尚無女性第二性征發(fā)育者。2.繼發(fā)性閉經(jīng)

月經(jīng)來潮后停經(jīng)6個(gè)月以上者，或在月經(jīng)稀發(fā)的婦女中停經(jīng)達(dá)3個(gè)正常的間隔周期者。一、閉經(jīng)的基本定義7/26/202330生殖內(nèi)分泌疾病二、閉經(jīng)的分類

按病變的部位：下丘腦垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮下生殖道性閉經(jīng)按血促性腺激素水平高低：

高促性腺激素性閉經(jīng)低促性腺激素性閉經(jīng)按閉經(jīng)的嚴(yán)重程度：I度閉經(jīng)II度閉經(jīng)7/26/202331生殖內(nèi)分泌疾病三、閉經(jīng)的病因閉經(jīng)僅是一種癥狀，重要的是在于診斷弄清楚其病因7/26/202332生殖內(nèi)分泌疾病中樞性——下丘腦性閉經(jīng)精神神經(jīng)因素：精神創(chuàng)傷、過度緊張、憂慮、恐懼以及環(huán)境改變等

體脂減少

藥物性閉經(jīng)：避孕藥、抗高血壓類藥物

下丘腦器質(zhì)性疾病：是罕見的閉經(jīng)原因。如顱咽管瘤運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)

Kallmann’ssyndrome7/26/202333生殖內(nèi)分泌疾病

垂體梗死：產(chǎn)后大出血伴休克—Sheehansyndrome垂體腫瘤：蝶鞍內(nèi)的腺垂體腫瘤壓迫垂體分泌細(xì)胞空蝶鞍綜合征

垂體被破壞垂體性閉經(jīng)7/26/202334生殖內(nèi)分泌疾病

性腺發(fā)育不全：約占原發(fā)性閉經(jīng)的35％，Turnersyndrome；單純性腺發(fā)育不全創(chuàng)傷性：如手術(shù)切除雙側(cè)卵巢，或放射治療破壞卵巢組織

卵巢腫瘤卵巢早衰(prematureovarianfailure)：40歲前絕經(jīng)者稱卵巢早衰卵巢性閉經(jīng)7/26/202335生殖內(nèi)分泌疾病

Müllerianagenesissyndrome：米勒管中下段發(fā)育為子宮及陰道上段，若米勒管未發(fā)育或發(fā)育停止，可形成始基子宮或無子宮、無陰道Ashermen綜合征

感染性：結(jié)核性、流產(chǎn)或產(chǎn)后感染子宮性閉經(jīng)7/26/202336生殖內(nèi)分泌疾病四、閉經(jīng)診斷

7/26/202337生殖內(nèi)分泌疾病

1.詢問病史：2.體格檢查：3.輔助檢查：（1）藥物撤退試驗(yàn)

①孕激素試驗(yàn)：主要為評(píng)估體內(nèi)雌激素水平。②雌、孕激素序貫試驗(yàn)：陽性提示子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素有反應(yīng)，陰性表明子宮性閉經(jīng)。

7/26/202338生殖內(nèi)分泌疾病

（2）子宮功能檢查：主要了解子宮、子宮內(nèi)膜狀態(tài)及功能。

①診斷性刮宮：主要了解宮腔有無粘連，并刮取內(nèi)膜組織病檢。②HSG：7/26/202339生殖內(nèi)分泌疾病

（3）卵巢功能檢查：

基礎(chǔ)體溫測定：

B超卵泡監(jiān)測：宮頸黏液結(jié)晶檢查：陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查：血甾體激素測定：卵巢興奮實(shí)驗(yàn)：HMG75IU/天肌注，連用4天，自開始注射第6日起，連續(xù)測定血雌激素水平，如卵巢無反應(yīng)，提示病變在卵巢，如卵巢有反應(yīng)，則病變在垂體或垂體以上。7/26/202340生殖內(nèi)分泌疾病

（4）垂體功能檢查：雌、孕激素序貫試驗(yàn)陽性提示患者體內(nèi)雌激素水平低，為確定兵變在卵巢、垂體或下丘腦，需作以下檢查：

①血PRL、FSH、LH測定：②垂體興奮試驗(yàn)：③影象學(xué)檢查：7/26/202341生殖內(nèi)分泌疾病

④其他檢查：

染色體核型分析甲狀腺功能檢查腎上腺功能檢查7/26/202342生殖內(nèi)分泌疾病五、閉經(jīng)診斷步驟

7/26/202343生殖內(nèi)分泌疾病

三、診斷：確診病變部位。系統(tǒng)檢查:(步驟)。閉經(jīng)PH試驗(yàn)(黃體酮20mg，肌注，QD×5天)

出血無出血EH試驗(yàn)(己烯雌酚1mg，QD×20天)

出血無出血

FSH、LH測定FSH↓、LH↓FSH↑、LH↑垂體興奮(LH-RH50mg+鹽水5ml,iv)有反應(yīng)(LH↑)無反應(yīng)

子宮性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)7/26/202344生殖內(nèi)分泌疾病1.病史:(1)原發(fā)性閉經(jīng)：生長發(fā)育史、有關(guān)疾病史。(2)繼發(fā)性閉經(jīng)：婚姻及生育史(產(chǎn)后出血史)，疾病史.2.檢查：(1)發(fā)育、智力、營養(yǎng)。(2)第二性征。(3)婦查：注意子宮、卵巢。3.輔助檢查：(1)卵巢功能檢查：排卵、內(nèi)分泌(性H)。如：基礎(chǔ)體溫、陰道細(xì)胞涂片、宮頸粘液結(jié)晶，診刮，B超監(jiān)側(cè)。(2)垂體功能檢查：適用于垂體功能低落者(FSH↓、LH↓)。如：FSH、LH、PRC，蝶鞍照片(垂體腫瘤)，磁共振成象。(3)子宮及子宮內(nèi)膜狀態(tài)及功能檢查：如：診刮(大小)+活檢、造影，宮腔鏡、腹腔鏡、B超。7/26/202345生殖內(nèi)分泌疾病六、治療

7/26/202346生殖內(nèi)分泌疾病

1.全身治療2.病因治療

3.激素治療（1）子宮性閉經(jīng)：擴(kuò)宮和人工周期。（2）卵巢性閉經(jīng)：①染色體異常：手術(shù)或人工周期②卵巢早衰：人工周期

③PCOS；促排卵或人工周期7/26/202347生殖內(nèi)分泌疾病

（3）垂體性閉經(jīng)：

①促性腺激素治療②手術(shù)治療③人工周期④溴隱亭（4）下丘腦性閉經(jīng)：促性腺激素治療7/26/202348生殖內(nèi)分泌疾病第三節(jié)多囊卵巢綜合征

polycysticovariansyndrome

7/26/202349生殖內(nèi)分泌疾病概論育齡期女性最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病。約占婦科內(nèi)分泌臨床的20%～60%，在閉經(jīng)婦女中占25%。以高雄激素、持續(xù)排卵障礙、卵巢多囊樣變等為臨床主要特征。1935年Stein和Leventhal首先報(bào)道，故又稱為Stein-Leventhal征。7/26/202350生殖內(nèi)分泌疾病一、病理生理下丘腦脈沖分泌GnRH增加，使LH水平上升，但FSH不與LH同步增加。LH水平上升又可促進(jìn)卵泡內(nèi)膜-間質(zhì)細(xì)胞及腎上腺分泌雄激素，進(jìn)一步形成雄激素過多、持續(xù)無排卵的惡性循環(huán)

高胰島素血癥和胰島素抵抗(insulinresistance，IR)7/26/202351生殖內(nèi)分泌疾病二、臨床表現(xiàn)PCOS好發(fā)于青春期和生育期婦女，1．月經(jīng)失調(diào)為PCOS的主要癥狀。2．不孕主要由于月經(jīng)失調(diào)和無排卵所致。3．多毛、痤瘡4．肥胖50％以上PCOS患者肥胖，雄激素過多、未結(jié)合睪酮比例增加及雌激素的長期刺激有關(guān)。肥胖的發(fā)生與PCOS發(fā)生發(fā)展存在相互促進(jìn)的作用。5．黑棘皮癥7/26/202352生殖內(nèi)分泌疾病三、輔助檢查基礎(chǔ)體溫測定單相體溫變化。B型超聲檢查

雙側(cè)卵巢均勻性增大，可見多個(gè)直徑2～9mm無回聲的小卵泡圍繞卵巢邊緣，稱為項(xiàng)鏈征。連續(xù)監(jiān)測不見主導(dǎo)卵泡生長及排卵。診斷性刮宮

腹腔鏡檢查血生化檢測雄激素升高，或LH升高，或胰島素升高。7/26/202353生殖內(nèi)分泌疾病四、PCOS診斷PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①稀發(fā)排卵或無排卵②高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥③卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～

9mm的卵泡≥12個(gè)，和/或卵巢體積≥10ml（卵巢體積=0.5×卵巢長×寬×厚（ml）），

上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等7/26/202354生殖內(nèi)分泌疾病五、PCOS治療近期治療目標(biāo)：調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重，有生育要求的還需促使排卵、獲得正常妊娠；遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防糖尿病、保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌及心血管疾病7/26/202355生殖內(nèi)分泌疾病治療方法（1）高LH的治療1）口服避孕藥2）醋酸甲羥孕酮3）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)

無生育要求的PCOS患者治療7/26/202356生殖內(nèi)分泌疾病高雄激素的治療1）醋酸環(huán)內(nèi)孕酮(CPA)：為合成17-羥孕酮衍生物，具較強(qiáng)的抗雄激素作用目前多用達(dá)英-35(diane-35)，2）螺內(nèi)酯(spironolactone)3）糖皮質(zhì)類固醇：適用于PCOS雄激素過多為腎上腺來源或混合性來源者。無生育要求的PCOS患者治療7/26/202357生殖內(nèi)分泌疾病高胰島素的治療：二甲雙胍用于治療胰島素抵抗，改善高胰島素血癥。

無生育要求的PCOS患者治療7/26/202358生殖內(nèi)分泌疾病除上述的治療措施外，對(duì)要求生育的PCOS患者最重要的是促發(fā)患者的排卵，促排卵治療：克羅米芬：一線促排卵藥卵泡刺激素尿促性腺激素，重組卵泡刺激激素等有生育要求的PCOS患者治療7/26/202359生殖內(nèi)分泌疾病手術(shù)治療：腹腔鏡手術(shù)卵巢楔形切除術(shù)

有生育要求的PCOS患者治療7/26/202360生殖內(nèi)分泌疾病痛經(jīng)7/26/202361生殖內(nèi)分泌疾病一、定義：凡經(jīng)前、后發(fā)生下腹疼痛或其他不適(腰酸、墜脹)，而影響工作、學(xué)習(xí)及日常生活者。二、分類：原發(fā)性痛經(jīng)：指生殖器無器質(zhì)性病變繼發(fā)性痛經(jīng)：指因盆腔器質(zhì)性病變所致。如：內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎等。(有關(guān)章節(jié)細(xì)述)7/26/202362生殖內(nèi)分泌疾病病因：原發(fā)痛經(jīng)病因不十分清楚。有關(guān)因素如下：1.全身因素：精神、神經(jīng)、遺傳。2.內(nèi)分泌因素：內(nèi)膜、經(jīng)血中宮縮→缺血+壓力↑→腹痛含PG(前列腺素)量↑胃腸平滑肌收縮→嘔吐。

7/26/202363生殖內(nèi)分泌疾病表現(xiàn)：

1.下腹痛：時(shí)間、程度、部位，(含放射痛)。2.并發(fā)癥：惡性、嘔吐、潮紅、昏厥。3.婦查：消毒婦查，無異常發(fā)現(xiàn)。7/26/202364生殖內(nèi)分泌疾病五、治療：對(duì)因。(一)一般治療：1.↑體質(zhì)；2.經(jīng)期衛(wèi)生。(二)對(duì)因治療：繼發(fā)性。1.子宮發(fā)育不佳：人工周期。2.宮頸管狹窄：宮頸管擴(kuò)張松解粘連狹窄。3.性H抑制排卵：人工周期、避孕藥。(三)對(duì)癥治療：1.止痛劑：抑制前列腺素合成藥。如：消炎痛、阿斯匹林。2.痛經(jīng)、鎮(zhèn)靜劑：因精神因素所致痛經(jīng)者。如：苯巴比妥、安定、阿托品。7/26/202365生殖內(nèi)分泌疾病第四節(jié)圍絕經(jīng)期綜合征

perimenopausalperiod

7/26/202366生殖內(nèi)分泌疾病關(guān)于圍絕經(jīng)期及圍絕經(jīng)期綜合癥圍絕經(jīng)期(perimenopausalperiod)：

指圍繞絕經(jīng)的一段時(shí)期，包括從接近絕經(jīng)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征起至最后一次月經(jīng)后一年

圍絕經(jīng)期綜合征：

圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)由于性激素水平降低所致的軀體及精神心理癥狀7/26/202367生殖內(nèi)分泌疾病圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌變化

雌、孕激素

雄激素：雄烯二酮睪酮促性腺激素：絕經(jīng)過渡期FSH水平升高，呈波動(dòng)型，LH仍在正常范圍內(nèi)；絕經(jīng)后FSH、LH水平升高，其中FSH升高較LH顯著，F(xiàn)SH/LH＞1抑制素抑制素水平與FSH水平呈負(fù)相關(guān)。圍絕經(jīng)期血抑制素濃度下降，較雌二醇下降早且明顯，為反映卵巢功能衰退的敏感指標(biāo)7/26/202368生殖內(nèi)分泌疾病臨床表現(xiàn)7/26/202369生殖內(nèi)分泌疾病近期表現(xiàn)：月經(jīng)紊亂：常見癥狀。月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過少及月經(jīng)不規(guī)則等逐漸進(jìn)入閉經(jīng)。血管舒縮功能障礙：陣發(fā)性發(fā)作的潮熱、潮紅、自汗和心