AGOODWILL以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)課件

北京嘉和美康信息技術(shù)有限公司以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)建設(shè)GOODWILLwww.衛(wèi)生部醫(yī)院信息平臺(tái)方案參與研制單位北京嘉和美康信息技術(shù)有限公司以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)建目錄電子病歷定義與內(nèi)涵1國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀2在醫(yī)院信息化建設(shè)中的重要作用3www.健康檔案的重要信息來(lái)源4優(yōu)秀電子病歷的特點(diǎn)5目錄電子病歷定義與內(nèi)涵1國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀2在醫(yī)院信息化建設(shè)中的重目錄電子病歷定義與內(nèi)涵1www.目錄電子病歷定義與內(nèi)涵1www.goodwillcis.c對(duì)電子病歷的不同理解對(duì)電子病歷的理解醫(yī)生用計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷，狹義的病歷內(nèi)容病歷全部?jī)?nèi)容的電子化，廣義的病歷內(nèi)容以患者為中心的臨床信息集成手段病歷掃描后以數(shù)字化方式保存，電子化存儲(chǔ)方式稱謂電子病案：“病案”內(nèi)容的電子化電子病歷：醫(yī)療過(guò)程的電子化以及以人為中心集成電子健康檔案：個(gè)人或家庭的基本健康及疾病情況對(duì)電子病歷的不同理解對(duì)電子病歷的理解對(duì)電子病歷的不同理解國(guó)外對(duì)電子病歷的稱謂EMR，ElectronicMedicalRecord，電子病案EPR，ElectronicPatientRecord，電子病歷CPR，ComputerizedPatientRecord，計(jì)算機(jī)化病歷EHR，ElectronicHealthRecord，電子健康檔案對(duì)電子病歷的不同理解國(guó)外對(duì)電子病歷的稱謂病歷的定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。—引自衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》病歷的定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、電子病歷的定義以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健的信息，并可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，滿足所有的診療、法律和管理需求。

——引自美國(guó)醫(yī)藥研究所（IOM）的定義電子病歷的定義以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保電子病歷的內(nèi)涵電子病歷特征全集成全過(guò)程全周期智能化多視圖醫(yī)療護(hù)理化驗(yàn)各類檢查手術(shù)麻醉醫(yī)囑下達(dá)護(hù)士處理藥房調(diào)劑床旁執(zhí)行門(mén)診住院查體歷史記錄合理用藥臨床路徑臨床指南臨床決策WEB瀏覽圖形化電子病歷的內(nèi)涵電子病歷特征全集成全過(guò)程全周期智能化多視圖醫(yī)療電子病歷的內(nèi)涵電子病歷是醫(yī)院臨床診療工作的全面信息化電子病歷是實(shí)現(xiàn)臨床信息匯聚和二次應(yīng)用的技術(shù)手段電子病歷是一個(gè)目標(biāo)電子病歷更是一個(gè)發(fā)展過(guò)程電子病歷的內(nèi)涵電子病歷是醫(yī)院臨床診療工作的全面信息化目錄國(guó)內(nèi)外發(fā)展歷程及應(yīng)用現(xiàn)狀2www.目錄國(guó)內(nèi)外發(fā)展歷程及應(yīng)用現(xiàn)狀2www.goodwillci發(fā)展歷程電子病歷最早的應(yīng)用可追溯到20世紀(jì)70年代，荷蘭和英國(guó)的社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)率先引進(jìn)使用電子病歷。自80年代末，電子病歷進(jìn)入了綜合性醫(yī)療中心和?？漆t(yī)院，對(duì)電子病歷的認(rèn)識(shí)和研發(fā)也越來(lái)越深入，XML、SGML、數(shù)據(jù)倉(cāng)儲(chǔ)等新技術(shù)使電子病歷不斷取得革命性的進(jìn)展。

電子病歷是臨床信息系統(tǒng)的核心，也將是整個(gè)醫(yī)院信息管理的主要內(nèi)容。電子病歷是醫(yī)學(xué)信息學(xué)中最難以實(shí)現(xiàn)、最富于挑戰(zhàn)性課題之一，也是進(jìn)展最快的課題之一。www.發(fā)展歷程電子病歷最早的應(yīng)用可追溯到20世紀(jì)70年代，荷蘭和英美國(guó)電子病歷的發(fā)展1992年IOM發(fā)布電子病歷調(diào)查、1997年再次調(diào)查修訂1999年，IOM發(fā)布一份關(guān)于醫(yī)療差錯(cuò)的報(bào)告每年有44000~98000人死于醫(yī)療差錯(cuò)，超出乳腺癌、AIDS和交通事故，位于死亡原因的第8位。布什政府2004年1月國(guó)情咨文通過(guò)電子健康記錄，我們可以避免致命的醫(yī)療差錯(cuò)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量美國(guó)電子病歷的發(fā)展1992年IOM發(fā)布電子病歷調(diào)查、1997美國(guó)電子病歷的發(fā)展電子病歷發(fā)展的動(dòng)因全國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)了1.6萬(wàn)億美元，每年有高達(dá)3000億美元的醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有起到改善病人治療結(jié)果的作用我們的醫(yī)生和護(hù)士被迫用19世紀(jì)的工具去掌握21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)技術(shù)和復(fù)雜的醫(yī)學(xué)信息病人重要的醫(yī)學(xué)信息散落在許多不同醫(yī)療記錄中，并且由許多不同的醫(yī)療和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所保存手寫(xiě)的醫(yī)囑和處方極容易被誤解或沒(méi)有被正確執(zhí)行醫(yī)生總是得不到最好的信息為收治的病人選擇治療方案美國(guó)電子病歷的發(fā)展電子病歷發(fā)展的動(dòng)因美國(guó)電子病歷的發(fā)展對(duì)策在互聯(lián)網(wǎng)上傳輸X光片電子化檢驗(yàn)結(jié)果電子處方在醫(yī)療信息技術(shù)示范性項(xiàng)目上的經(jīng)費(fèi)加倍至10億美元美國(guó)電子病歷的發(fā)展對(duì)策美國(guó)電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)CDR、受控醫(yī)學(xué)詞匯CMV、

初步的沖突檢測(cè)CDSS,文檔掃描階段2護(hù)理記錄、電子給藥記錄、合理用藥檢測(cè)、科室級(jí)PACS階段3醫(yī)生醫(yī)囑錄入、基于循證醫(yī)學(xué)的輔助決策階段4閉環(huán)式用藥過(guò)程階段5醫(yī)生醫(yī)療文書(shū)錄入（結(jié)構(gòu)化模板）、

全功能輔助臨床決策、完整PACS階段6全電子化病歷、與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享EHR、數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)階段70.3%0.5%2.5%2.5%35.7%31.4%11.5%階段1三大輔助科室：檢驗(yàn)、放射、藥房2008年階段0三大輔助科室未應(yīng)用15.6%引自HimssAnalytics對(duì)美國(guó)5166所醫(yī)院統(tǒng)計(jì)美國(guó)電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)CDR、受控醫(yī)學(xué)詞匯CMV其他國(guó)家發(fā)展?fàn)顩r英國(guó)1998年NHS提出8年規(guī)劃，建全國(guó)病人信息共享網(wǎng)2004年簽訂10年價(jià)值55億英鎊采購(gòu)合同日本醫(yī)囑系統(tǒng)已經(jīng)普及，應(yīng)用情況與國(guó)內(nèi)類似JAMI與JAHIS聯(lián)合開(kāi)發(fā)電子病歷安全與交換標(biāo)準(zhǔn)政府的目標(biāo)是2006年60%的400張以上床的醫(yī)院實(shí)現(xiàn)電子病歷其他國(guó)家發(fā)展?fàn)顩r英國(guó)國(guó)內(nèi)發(fā)展?fàn)顩r醫(yī)囑系統(tǒng)得到廣泛應(yīng)用醫(yī)生工作站在部分醫(yī)院應(yīng)用新一代的病歷編輯軟件逐步由管理信息系統(tǒng)向臨床信息系統(tǒng)發(fā)展檢驗(yàn)系統(tǒng)、PACS、超聲、內(nèi)鏡、病理、麻醉、監(jiān)護(hù)國(guó)內(nèi)發(fā)展?fàn)顩r醫(yī)囑系統(tǒng)得到廣泛應(yīng)用臨床信息系統(tǒng)建設(shè)狀況N＝44據(jù)2008年CHIMA對(duì)北京地區(qū)醫(yī)院CIO調(diào)查結(jié)果臨床信息系統(tǒng)建設(shè)狀況N＝44據(jù)2008年CHIMA對(duì)北京地區(qū)最重要的信息系統(tǒng)N＝44據(jù)2008年CHIMA對(duì)北京地區(qū)醫(yī)院CIO調(diào)查結(jié)果最重要的信息系統(tǒng)N＝44據(jù)2008年CHIMA對(duì)北京地區(qū)醫(yī)院國(guó)內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用情況門(mén)診劃價(jià)收費(fèi)系統(tǒng)82.44%門(mén)診藥房管理系統(tǒng)80.37%門(mén)診醫(yī)生工作站系統(tǒng)21.59%住院病人費(fèi)用管理系統(tǒng)82.97%住院病人醫(yī)囑管理系統(tǒng)55.75%住院藥房管理系統(tǒng)78.14%住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)22.3%住院護(hù)士工作站系統(tǒng)64.89%藥庫(kù)管理系統(tǒng)80.24%臨床檢驗(yàn)分系統(tǒng)26.43%PACS系統(tǒng)9.00%電子病歷8.98%據(jù)衛(wèi)生部2007年對(duì)全國(guó)3765所醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果國(guó)內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用情況門(mén)診劃價(jià)收費(fèi)系統(tǒng)82.44%門(mén)診藥房目錄在醫(yī)院信息化建設(shè)中的重要作用3www.目錄在醫(yī)院信息化建設(shè)中的重要作用3www.goodwill發(fā)展電子病歷的意義為醫(yī)護(hù)人員提供完整的、實(shí)時(shí)的、隨時(shí)隨地的病人信息訪問(wèn)，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量結(jié)合醫(yī)療知識(shí)庫(kù)的應(yīng)用，通過(guò)校驗(yàn)、告警、提示等手段,可以有效降低醫(yī)療差錯(cuò)通過(guò)電子化的信息傳輸和共享,優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的工作流程,提高工作效率為醫(yī)療管理、科研、教學(xué)、公共衛(wèi)生提供數(shù)據(jù)源通過(guò)醫(yī)療信息共享，支持病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的連續(xù)醫(yī)療12345發(fā)展電子病歷的意義為醫(yī)護(hù)人員提供完整的、實(shí)時(shí)的、隨時(shí)隨地的病電子病歷相比紙質(zhì)病歷的優(yōu)勢(shì)應(yīng)用的過(guò)程化信息的集成化展現(xiàn)的多樣化功能的智能化共享的網(wǎng)絡(luò)化統(tǒng)計(jì)的結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)的電子化電子病歷相比紙質(zhì)病歷的優(yōu)勢(shì)應(yīng)用的過(guò)程化醫(yī)療管理之利器醫(yī)師自評(píng)科控（科室主任-----科室質(zhì)控醫(yī)生）院控（質(zhì)控科------醫(yī)務(wù)處）核心管理質(zhì)控、上報(bào)管理病案專家質(zhì)控規(guī)則機(jī)制流程患者病案終末質(zhì)控（病歷內(nèi)涵質(zhì)控）醫(yī)療管理之利器醫(yī)師自評(píng)科控（科室主任-----科室質(zhì)控醫(yī)生）醫(yī)療科研之基石數(shù)據(jù)聚合數(shù)據(jù)提取數(shù)據(jù)整理Internet遠(yuǎn)程CRF協(xié)同平臺(tái)科研項(xiàng)目管理工具數(shù)據(jù)清洗科研項(xiàng)目管理平臺(tái)項(xiàng)目A項(xiàng)目B項(xiàng)目C項(xiàng)目D規(guī)則發(fā)布多中心科研協(xié)作機(jī)構(gòu)返回確認(rèn)單病種最小數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)對(duì)照字典CRF設(shè)計(jì)/發(fā)布工具數(shù)據(jù)合法性規(guī)則電子CRF數(shù)據(jù)集CRFACRFBCRFCCRFD醫(yī)療科研之基石數(shù)據(jù)聚合數(shù)據(jù)提取數(shù)據(jù)整理Internet遠(yuǎn)程C目錄www.健康檔案的重要信息來(lái)源4目錄www.健康檔案的重要信健康檔案信息架構(gòu)健康檔案信息架構(gòu)EMR是電子健康檔案的重要信息來(lái)源全生命周期、全方位電子健康檔案的信息組織和管理問(wèn)題生命全周期全方位服務(wù)疾病診療疾病預(yù)防保健服務(wù)康復(fù)管理健康教育計(jì)生服務(wù)疾病診療疾病預(yù)防保健服務(wù)康復(fù)管理健康教育計(jì)生服務(wù)多檔合一多版合一計(jì)算機(jī)可連續(xù)處理使用人員連續(xù)可見(jiàn)EMR是電子健康檔案的重要信息來(lái)源全生命周期、全方位電子健康目錄www.優(yōu)秀電子病歷的特點(diǎn)5目錄www.優(yōu)秀電子病歷的特優(yōu)秀電子病歷應(yīng)具備的特征面向醫(yī)護(hù)工作者：易于使用、降低差錯(cuò)面向管理者：完善的管理功能（病歷質(zhì)控、院感控制等等）面向科學(xué)研究：高效率的科研平臺(tái)面向協(xié)作：完整的、標(biāo)準(zhǔn)化的信息交換能力優(yōu)秀電子病歷應(yīng)具備的特征面向醫(yī)護(hù)工作者：易于使用、降低差錯(cuò)優(yōu)秀電子病歷的構(gòu)建建立患者唯一標(biāo)識(shí)醫(yī)生工作站各類臨床信息系統(tǒng)系統(tǒng)及患者信息集成數(shù)據(jù)管理信息安全優(yōu)秀電子病歷的構(gòu)建建立患者唯一標(biāo)識(shí)建立患者唯一標(biāo)識(shí)沒(méi)有患者標(biāo)識(shí)就沒(méi)有電子病歷唯一標(biāo)識(shí)一個(gè)患者關(guān)聯(lián)、組織患者醫(yī)療信息的“紐帶”連接、優(yōu)化工作流程的手段分配環(huán)節(jié)患者首次就診時(shí)由病案科建立質(zhì)量控制患者標(biāo)識(shí)終生不變患者信息的準(zhǔn)確性和完整性患者與標(biāo)識(shí)的唯一性自動(dòng)查重機(jī)制合并手段建立患者唯一標(biāo)識(shí)沒(méi)有患者標(biāo)識(shí)就沒(méi)有電子病歷醫(yī)生工作站在電子病歷中的主體地位病理超聲放射檢驗(yàn)醫(yī)生工作站手術(shù)室藥房護(hù)士