妊娠期高血壓疾病診治指南2012版

妊娠期高血壓疾病診治指南(2012版)(一)妊娠期高血壓:妊娠期出現(xiàn)高血壓,收縮壓≥140mmHg與(或)舒張壓≥90mmHg,于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。 尿蛋白(一,產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。二)子癇前期:輕:妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg與(或)舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0、3g/24h。重度:血壓與尿蛋白持續(xù)升高,發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前:①血壓持續(xù)升高:收縮壓≥160mmHg與(或)舒張壓≥110mmHg;②蛋白尿≥20g/24h或隨機(jī)蛋白尿≥(++);③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀;④持續(xù)性上腹部疼痛,肝包膜下血腫或肝破裂癥狀;⑤肝臟功能異常:肝酶或AST水平升高;⑥腎臟功能異常:少尿(24h尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17ml)或血肌酐>106μmol/L;⑦低蛋白血癥伴胸水或腹水;⑧血液系統(tǒng)異常:血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L;血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高;⑨心力衰竭肺水;⑩胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少;⑾孕34周以前發(fā)病(II-2B。三)子癇:子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐。(四)妊娠合并慢性高血壓:妊娠20周前收縮壓≥140mmHg與(或舒張壓≥90mmHg,妊娠期無明顯加重;或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。(五)慢性高血壓并發(fā)子癇前期:慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿,妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0、3g/24h;或妊娠前有蛋白尿,妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少<100×109/L。二診斷一)病史:注意詢問妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病、抗磷脂綜合征等病史,了解此次妊娠后高血壓蛋白尿等征象出現(xiàn)的時(shí)間與嚴(yán)重程度,有無妊娠期高血壓疾病家族史。二)高血壓的診斷血壓的測(cè)量:測(cè)前被測(cè)者至少安靜休息分鐘取坐位或臥位,注意肢體放松,袖帶大小合適。通常測(cè)右上肢血壓,袖帶應(yīng)與心臟處同一水平(II-2A)。妊娠期高血壓定義:同一手臂至少2次測(cè)量的收縮壓≥140mmHg與(或)舒張壓≥90mmHg血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg時(shí),不作為診斷依據(jù),但須嚴(yán)密觀察對(duì)首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者,應(yīng)間隔4小時(shí)或以上復(fù)測(cè)血,如2次測(cè)量均為收縮壓≥140mmHg與或)舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。對(duì)嚴(yán)重高血壓患者(收縮壓≥160mmHg與(或)舒張壓≥110mmHg),為觀察病情指導(dǎo)治療應(yīng)密切觀察血壓。三)尿蛋白檢測(cè)與蛋白尿的診斷高危孕婦每次產(chǎn)檢均應(yīng)檢測(cè)尿蛋白(Ⅱ-2B)尿蛋白檢查應(yīng)選用中段尿?qū)梢勺影B前期孕婦應(yīng)進(jìn)行24h尿蛋白定量檢查。尿蛋白≥03g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥30mg/dL或尿蛋白定性≥(+定義為蛋白尿。四)輔助檢查1查:①血常規(guī);②尿常;③肝功能;④血;⑤腎功能;⑥心電;⑦B超。2、子癇前期、子癇視病情發(fā)展與診治需要應(yīng)酌情增加以下有關(guān)的檢查項(xiàng)目:①眼底檢查;②凝血功能;③血電解質(zhì);器;⑤動(dòng)脈血?dú)夥治?⑥心臟彩超及心功能測(cè)定;⑦超聲檢查胎兒發(fā)育、臍動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈等血流指數(shù);⑧必要時(shí)頭顱CT或MRI檢查。三、處理妊娠期高血壓疾病的治療目的就是預(yù)防重度子癇前期與子癇的發(fā)生,降低母胎圍產(chǎn)期病率與死亡率,改善母嬰預(yù)后。治療基本原則:休息、鎮(zhèn)靜、解痙,有指征的降壓、補(bǔ)充膠體、利尿,密切監(jiān)測(cè)母胎情況,適時(shí)終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類,進(jìn)行個(gè)體化治療。()妊娠期高血壓:休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)母胎情況,酌情降壓治療()子癇前期:鎮(zhèn)靜、解痙,有指征的降壓、補(bǔ)充膠體、利尿,密切監(jiān)測(cè)母胎情況,適時(shí)終止妊娠;()子癇:控制抽搐,病情穩(wěn)定后終止妊娠;()妊娠合并慢性高血壓:以降壓治療為主,注意子癇前期的發(fā)生。()慢性高血壓并發(fā)子癇前期:同時(shí)兼顧慢性高血壓與子癇前期的治療。一)評(píng)估與監(jiān)測(cè)妊娠高血壓疾病在妊娠期病情復(fù)雜變化快,分娩與產(chǎn)后生理變化及各種不良刺激均可能導(dǎo)致病情加重。因此,對(duì)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后的病情進(jìn)行密切評(píng)估與監(jiān)測(cè)十分重要。評(píng)估與監(jiān)測(cè)的目的在于了解病情輕重與進(jìn)展情況,及時(shí)合理干預(yù),早防早,避免不良臨床結(jié)局發(fā)生(Ⅲ-B)。1、基本檢查:自、胎心監(jiān)護(hù)。2、孕婦特殊檢查:包括眼底檢查凝血指標(biāo)心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢查。(Ⅲ-B)3、胎兒的特殊檢查:包括胎兒發(fā)育情況B超與胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況與臍動(dòng)脈血流等。Ⅲ-B)根據(jù)病情決定檢查頻度與內(nèi)容,以掌握病情變化(Ⅲ-B)。(二一般治療1、地點(diǎn):妊娠期高血壓患者可在家或住院治療,輕度子癇前期應(yīng)住院評(píng)估決定就是否院內(nèi)治療,重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。2、休息與飲食:應(yīng)注意休息,并取側(cè)臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對(duì)臥床休息(I-D)保證充足的蛋白質(zhì)與熱量。但不建議限制食鹽攝入(Ⅱ-2D)。3、鎮(zhèn)靜:為保證充足睡眠,必要時(shí)可睡前口服地西泮2、5～5mg。三)降壓治療降壓治療的目的:預(yù)防子癇心腦血管意外與胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg與(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療;收縮壓≥140mmHg與(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。目標(biāo)血壓:孕婦無并發(fā)臟器功能損傷,收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg,舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg;孕婦并發(fā)臟器功能損傷,則收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg,舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn),不可波動(dòng)過大,且血壓不可低于130/80mmHg,以保證子宮胎盤血流灌注(Ⅲ-B)。常用的口服降壓藥物常用有:拉貝洛爾(Ⅰ-A平效(Ⅰ-A)或緩釋片(Ⅰ-B)。如口服藥物血壓控制不理想,可使用靜脈用藥,常用有:拉貝洛Ⅰ-A、尼卡地平、酚妥拉明(Ⅱ-3B)。孕期一般不使用利尿劑降壓,以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少與高凝傾向(Ⅲ-B)。不推薦使用阿替洛爾與哌唑嗪Ⅰ-D。硫酸鎂不可作為降壓藥使用(Ⅱ-2D)禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑()與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(Ⅱ-2E。1拉貝洛爾:aβ腎上腺素能受體阻滯劑用法:50mg～150mg口服,3～4次/天靜脈注射:初始劑量20mg,10min后如未有效降壓則劑量加倍,最大單次劑量80mg,直至血壓被控,每天最大總劑量220m靜脈滴注:50mg～100mg加入5%GS250ml～500ml根據(jù)血壓調(diào)整滴速,待血壓穩(wěn)定后改口服。2、硝苯地平:二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法:5mg10mg口服,3～4次/天,24h總量不超過60mg。緊急時(shí)舌下含服10mg,起效快,但不推薦常規(guī)使用。3、尼莫地平:二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。可選擇性擴(kuò)張腦血管用法:20mg～60mg口服,2～3次/天;靜脈滴:20m～40mg加入5葡萄糖溶液250ml,每天總量不超過360mg、4、尼卡地平:二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法:口服初始劑量20～40mgtid。靜脈滴注1mg/h起,根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。5、酚妥拉明:α腎上腺素能受體阻滯劑。用法:10mg～20mg溶入5Sl～200ml以10μg/min靜脈滴注。必要時(shí)根據(jù)降壓效果調(diào)整。6、甲基多巴:中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑。用法:250mg口服,每日3次,以后根據(jù)病情酌情增減,最高不超過2g日。7、硝酸甘油:作用于氧化亞氮合酶,可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈與靜脈,降低前后負(fù)荷,主要用于合并心力衰竭與急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10μg/min靜脈滴,每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min、8、硝普鈉:強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。用法:50mg加入5%GS500ml按0～08μg/kg于其她降壓藥物應(yīng)用無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用不超過4小時(shí)。四)硫酸鎂防治子癇硫酸鎂就是子癇治療的一線藥物(I-A);也就是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥(I-A);硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥與冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物(I-A)除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳,否則不推薦使用苯妥英鈉與苯二氮卓類(如地西泮)用于子癇的預(yù)防或治療對(duì)于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂(I-C);1、用:(1)控制子癇:靜脈用藥:負(fù)荷劑量硫酸鎂2、5～5g,溶于Sl靜推(15～20分鐘),或者5Sl靜滴,繼而1～2g/小時(shí)靜滴維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥,改為肌肉注射,用法:25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24小時(shí)硫酸鎂總量2～30g(I-A)。(2)預(yù)防子癇發(fā)作(適用于子癇前期與子癇發(fā)作后):負(fù)荷與維持劑量同控制子癇處理。用藥時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情需要掌握,一般每天靜滴6～12小時(shí),24小時(shí)總量不超過25g用藥期間每日評(píng)估病情變化,決定就是否繼續(xù)用藥。2、注意事項(xiàng):血清鎂離子有效治療濃度為18～30mmol/L,超過3、5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂必備條件:①膝腱反射存在;②呼吸≥16次/分鐘;③尿量≥25ml/小時(shí)或≥600ml天;④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml如患者同時(shí)合并腎功能不全心肌病重癥肌無力等,則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可,用藥期間可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。(五擴(kuò)容療法子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫(Ⅱ-1B),不推薦擴(kuò)容治療(Ⅰ-E)。擴(kuò)容療法可增加血管外液體量,導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生如肺水腫,腦水腫等除非有嚴(yán)重的液體丟失(如嘔吐、腹瀉、分娩出血)或高凝狀態(tài)者。子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不建議常規(guī)補(bǔ)液,持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米(Ⅰ-D)(六鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的就是緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀,改善睡眠,預(yù)防并控制子癇(Ⅲ-B。1、地西泮(安定):服2、5～5、0mg,2～3次/天,或者睡前服用,可緩解患者的精神緊張、失眠等癥狀,保證患者獲得足夠的休息地西泮10mg肌注或者靜脈注射(>2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作與再次抽搐。2、苯巴比妥:鎮(zhèn)靜時(shí)口服劑量為30mg/次,3次/天?？刂谱影B時(shí)肌肉注射0、1g。3、冬眠合劑:冬眠合劑由氯丙嗪(50mg)哌替啶(杜冷丁,100mg)與異丙嗪(50mg三種藥物組成,可抑制中樞神經(jīng)系,有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/3～1/2量肌注,或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml,靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降,導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低,而且對(duì)母胎肝臟有一定損害,故僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者。(七利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑,僅當(dāng)患者出現(xiàn)全時(shí),可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。八)促胎肺成熟孕周34周的子癇前期患者預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩的均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療(I-A)。用法:地塞米松5mg,肌內(nèi)注射,每12小時(shí)1次,連續(xù)2天;或倍她米松12mg,肌內(nèi)注射,每天次,連續(xù)2天;或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg1次。目前尚無足夠證據(jù)證明地塞米松倍她米松,以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。九)分娩時(shí)機(jī)與方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進(jìn)展的情況下,終止妊娠就是唯一有效的治療措施。1、終止妊娠時(shí)機(jī):()妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕7后()重度子癇前期患者:小于孕26周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。孕26～28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定就是否可以行期待治療。孕28～34周,如病情不穩(wěn)定,經(jīng)積極治療24～48小時(shí)病情仍加重,應(yīng)終止妊娠;如病情穩(wěn)定,可以考慮期待治療,并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(I-C。＞孕34周患者,胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕37周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠(Ⅲ-B。()子癇:控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。2、終止妊娠的方式:妊娠期高血壓疾病患者,如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征,原則上考慮陰道試產(chǎn)(Ⅱ-2B)但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩病情有可能加重,可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。3、分娩期間注意事項(xiàng):①注意觀察自覺癥狀變化;②檢測(cè)血壓并繼續(xù)降壓治療,應(yīng)將血壓控制在≤160/110mmHgⅡ-2B)③檢測(cè)胎心變化;④積極預(yù)防產(chǎn)后出血(Ⅰ-A)⑤產(chǎn)時(shí)不可使用任何麥角新堿類藥物(Ⅱ-3D)。十)子癇的處理:子癇發(fā)作時(shí)的緊急處理包括一般急診處理,控制抽搐,控制血,預(yù)防子癇復(fù)發(fā)以及適時(shí)終止妊娠等。子癇診治過程中,要注意與其它強(qiáng)直性-痙攣性抽搐疾病等)時(shí),、酸衡Ⅲ-C)1、一般急診處理:子癇發(fā)作時(shí)需保持氣道通暢,維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定,密切觀察生命體征、尿量(應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān))等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。2、控制抽搐:硫酸鎂就是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物當(dāng)患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療無效時(shí),可考慮應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐(I-E)。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48小時(shí),至少住院密切觀察4天。3、控制血壓:腦血管意外就是子癇患者死亡的最常見原≥160mmHg,舒張壓≥110mmHg時(shí)要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥Ⅱ-2B)。4、適時(shí)終止妊娠:子癇患者抽搐控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。(十一)產(chǎn)后處理(產(chǎn)后6周內(nèi))重度子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂24～48小時(shí)預(yù)防產(chǎn)后子癇。子癇前期患者產(chǎn)后3～天就是產(chǎn)褥期血壓高峰期,高血壓蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加劇,因此這期間仍應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血壓及尿蛋白(Ⅲ-B。如血壓≥160/110mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療(Ⅱ-2B)哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥,禁用AI與ARB類卡托普利、依那普利除外)Ⅲ)。注意監(jiān)測(cè)及記錄產(chǎn)后出血量,患者在重要器官功能恢復(fù)正常后方可出院(Ⅲ-I)。四、管理1、健康教育與管理就是妊娠期高血壓疾病防治的重要內(nèi)容通過教育提高公眾對(duì)于本病的認(rèn)識(shí),強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn),制訂重度子癇前期與子癇孕產(chǎn)婦搶救預(yù)案,建立急救綠色通道,完善危重孕產(chǎn)婦救治體系。2、危重患者轉(zhuǎn)診:重度子癇前期與子癇患者轉(zhuǎn)診前應(yīng)在積極治療同時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),在保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全的情況下轉(zhuǎn)診如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng),或患者生命體征不穩(wěn)定,或估計(jì)短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等,則應(yīng)就地積極搶救。3轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送,并做好病情資料的交接。4、接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)有搶救綠色通道,重癥搶救室人員、設(shè)備與物品配備合理、齊全。5、遠(yuǎn)期隨訪(產(chǎn)后6周后:患者產(chǎn)后6周血壓仍未恢復(fù)正常應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓排除慢性高血壓。建議內(nèi)科會(huì)診、6、妊娠期高血壓疾病特別就是重度子癇前期患者,遠(yuǎn)期罹患高血壓(Ⅱ-2B)病(Ⅱ-2B)、成(Ⅱ-2C)的風(fēng)險(xiǎn)增大計(jì)劃再生育者,如距本次妊娠間隔時(shí)間小于年或大于10年,子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增大(Ⅱ-2D)應(yīng)充分告知患者上述風(fēng)險(xiǎn),加強(qiáng)篩查與自我健康管理。建議進(jìn)行如下檢查:尿液分析、血電解質(zhì)、肌酐、空腹血糖、血脂以及標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖(Ⅲ-I)。7、鼓勵(lì)健康的飲食與生活習(xí)慣(I-B)如規(guī)律體育鍛煉、控制酒精與食鹽攝入(＜6g天)戒煙等鼓勵(lì)超重患者控制體重(BMI:18、5～,腹圍＜80cm),以減少再次妊娠時(shí)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ-2A并利于長(zhǎng)期健康(I-A)。[附:HELLP綜合征的診斷與治療]HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn),就是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適,右上腹疼痛,體質(zhì)量驟增,脈