醫(yī)院主導(dǎo)的家庭心臟康復(fù)專家共識(shí)2021(全文版)

識(shí)2021（）心臟康（cardiacehabin，CR是一門融合了心血管醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)、心身醫(yī)學(xué)和行為醫(yī)學(xué)的學(xué)科體系，為心血管疾病（CVD）患者在急性期、恢復(fù)期、維持期以及整個(gè)生命過程中提供生理、心理及社會(huì)的全面和全程管理服務(wù)。CR在發(fā)達(dá)國(guó)家已開展多年，其療效已獲得大量臨床研究證據(jù)，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ES）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC），均將列為CVD防治的Ⅰ級(jí)推薦［1,2,3,4］。日本、美國(guó)、歐洲、部分亞洲國(guó)家認(rèn)識(shí)到CR心病防治的重要價(jià)值，均將之納入醫(yī)療保險(xiǎn)。然而在我國(guó)發(fā)展緩慢，迄今絕大多數(shù)的醫(yī)院沒有開展相關(guān)工作。主要原因包括個(gè)方面：（1）患者方面：由于家庭距離醫(yī)院較遠(yuǎn)或活動(dòng)能力受限或工作時(shí)間受限等諸多實(shí)際問題無法到醫(yī)院接受CR治療（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)院缺乏足夠的空間、設(shè)備以及專業(yè)人員，使醫(yī)院建設(shè)R中心能力受限（3政策方面目前服務(wù)在大部分地區(qū)未納入醫(yī)保支付，部分患者無法或不愿意自付費(fèi)用。歐美國(guó)家同樣面臨上述問題，雖然有很好的醫(yī)保政策支持，也只有40%的患者接受R［5自世紀(jì)年代，歐美國(guó)家開始探索家庭心臟康復(fù)（HBCR）模式對(duì)CVD預(yù)后的療效2010年發(fā)表在BMJ志的項(xiàng)萃析示心梗或皮冠狀動(dòng)脈介入治（PI后低?；颊哚t(yī)院主導(dǎo)的家庭心臟康（centerguidedhome-basedcardiacrehabilitation，CHBCR）模式和心臟康復(fù)中心（center-basedcardiacrehabilitation，CBCR）模式在死亡、心血管事件、運(yùn)動(dòng)能力和可糾正危險(xiǎn)因素方面獲益相似，而且CHBCR的依從性優(yōu)于CBCR［6］。CHBCR將醫(yī)院和家庭鏈接起來，患者的系統(tǒng)評(píng)估均在醫(yī)院完成，患者實(shí)施所測(cè)現(xiàn)CRCHBCR不僅可解決患者因時(shí)間、距離和醫(yī)療費(fèi)用受限無法接受的問題，也可以解決醫(yī)院無場(chǎng)地設(shè)備和工作人員而無法開展的困難“歐洲心血管疾病預(yù)防指南”指出，HBCR模式有望增加參與度并促進(jìn)行為改變［7］。心臟預(yù)防與康復(fù)國(guó)際Cochrane健康協(xié)作組（國(guó)際化的醫(yī)療研究評(píng)價(jià)組織）對(duì)比較CBCR和CHBCR療效的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行了綜述得出如下結(jié)論：有低到中等強(qiáng)度的證據(jù)表明，在近期心肌梗死或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建患者中CHBCR和CBCR對(duì)于生活質(zhì)量和成本的獲益相［8目前CHBCR已被納入包括澳大利亞、加拿大和英國(guó)在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生保健體系。2019年初ACC/AHA/美國(guó)康會(huì)（AACVPR）“庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)科學(xué)聲明”［］，再次明確CHBCR的價(jià)值。我國(guó)是人口大國(guó)，不同地區(qū)醫(yī)療資源差異很大，CHBCR不受限于時(shí)間、空間和距離，有望彌補(bǔ)這些差異。目前我國(guó)CHBCR發(fā)展緩慢，主要原因包括缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的CHBCR流程和有效的質(zhì)量控制體系，臨床醫(yī)生擔(dān)心在家庭開展治療可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，以及無法獲得與傳統(tǒng)的收Ding［10的研究顯示二三級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)務(wù)人員接受CHBCR標(biāo)準(zhǔn)治療模式的培訓(xùn)依據(jù)CHBCR標(biāo)準(zhǔn)治療流程和質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的指導(dǎo)，可有效改善患者的運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量、治療依從性和心血管危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)率。綜上所述，制定標(biāo)準(zhǔn)化CHBCR流程和質(zhì)量控制體系，對(duì)于推動(dòng)CHBCR很有必要。為此，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中國(guó)老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)組織我國(guó)心血管預(yù)防康復(fù)領(lǐng)域相關(guān)專家收集國(guó)內(nèi)外CHBCR相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合我國(guó)CHBCR領(lǐng)域研究成果，制定本共識(shí)，以促進(jìn)CHBCR在我國(guó)的普及推廣。一CHBCR中心建設(shè).基礎(chǔ)設(shè)置CHBCR可稱為醫(yī)院家庭復(fù)合心臟康復(fù)中心CHBCR模式不排斥CBCR模式在CBCR基礎(chǔ)上開展HBCR可彌補(bǔ)傳統(tǒng)CBCR模式階段性治療的不足，傳統(tǒng)CBCR的建設(shè)，請(qǐng)參考“中國(guó)心血管疾病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南2018精要”［1］；CHBCR中心的建設(shè)包括設(shè)立CR門診、心血管功能評(píng)估室、模擬運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練室和物理治療室，具體建議如下：（1）C門診：有單獨(dú)的診室、有明確固定的出診時(shí)間和醫(yī)生出門診。（2）血1）管理設(shè)備：心電圖、運(yùn)動(dòng)用便攜式心電監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程心臟康復(fù)管理AP；2）急救設(shè)備：心臟急救包和除顫儀；3）危險(xiǎn)因素評(píng)估工具：心理、睡眠、生活量、食代謝常等估表、重計(jì)尺體成測(cè)儀）運(yùn)動(dòng)耐力和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具心肺耐力評(píng)估實(shí)驗(yàn)室和步行試驗(yàn)場(chǎng)地；5）其他：血壓計(jì)、秒表、呼吸肌力評(píng)估訓(xùn)練儀、自主神經(jīng)功能檢測(cè)儀、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀、心臟康復(fù)數(shù)據(jù)庫(kù)。（3）模擬運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練室：場(chǎng)地不做要求，但需適合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，避免跌倒損傷，可與其他醫(yī)療用地聯(lián)合使用。場(chǎng)地基礎(chǔ)配置：紙質(zhì)版和電子版健康教育資料便攜式心電監(jiān)測(cè)設(shè)備或心率表及血壓計(jì)配有彈力帶啞鈴、瑜伽墊、平衡球、呼吸肌訓(xùn)練器、便攜式踏車等便攜式運(yùn)動(dòng)器械。（4）物理治療室：為可選配置，包括體外反搏、低中頻治療儀、生物反饋治療儀和傳統(tǒng)中醫(yī)治療技術(shù)等適宜技術(shù)。.人員要求CHBCR中心人員構(gòu)成具備專業(yè)能力的心血管專科醫(yī)生至少1，接受至少3月R專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士、技師和運(yùn)動(dòng)治療師各名及以上，CR運(yùn)動(dòng)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理師和精神科醫(yī)師均可兼職。（1）C醫(yī)生責(zé)任：全面負(fù)責(zé)R工作，篩選有適應(yīng)證的患者，負(fù)責(zé)全面評(píng)估和制定方向患者解讀評(píng)估結(jié)果和處方內(nèi)容定期組織CR專業(yè)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)特殊病例會(huì)診，負(fù)責(zé)把控心血管和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，組織開展科學(xué)研究，組織實(shí)施CR質(zhì)量控制。（2）護(hù)士責(zé)任：建立和維護(hù)患者檔案，根據(jù)醫(yī)生制定的運(yùn)動(dòng)處方，監(jiān)護(hù)患者在模擬運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的心率和心電情況，監(jiān)督訓(xùn)練計(jì)劃執(zhí)行情況，定期隨訪患者，定期開展健康教育。（3運(yùn)動(dòng)治療師根據(jù)醫(yī)生制定的運(yùn)動(dòng)處方在模擬運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中為患者制定具體運(yùn)動(dòng)方案并指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)實(shí)施，可兼職。（4）營(yíng)養(yǎng)師、心理師、精神科醫(yī)師：參與健康教育和指導(dǎo)有特殊需求的患者，如營(yíng)養(yǎng)師針對(duì)肥胖個(gè)體、代謝異常患者、營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，心理師可開展個(gè)體和團(tuán)體心理干預(yù)，精神科醫(yī)師針對(duì)中度以上焦慮抑郁患者的專科治療等，可兼職。二、CHBCR的適應(yīng)證和禁忌證.適應(yīng)證：基本要求：（1）運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層為低危和中危；（2）無導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受限的因素，如關(guān)節(jié)退行性變、卒中后遺癥、腰椎間盤突出癥等；（）能夠與醫(yī)務(wù)人員正常交流，愿意接受（4）患者出院后啟動(dòng)CHBCR時(shí)機(jī)：急性心肌梗死病情穩(wěn)定2周后、PCI1周后、慢性心力衰竭病情穩(wěn)定術(shù)2包括微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)）4周后；穩(wěn)定性心絞痛、下肢動(dòng)脈閉塞癥及一級(jí)預(yù)防人群，包括糖尿病、高血壓、肥胖、血脂異常、代謝綜合征、老年人群，時(shí)間不受限。.禁忌證（1不穩(wěn)定性心絞痛狀態(tài)（2安靜時(shí)收縮壓>0（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓>110mmHg；（3）直立后血壓下降>20mmHg并伴有癥狀；（4）有癥狀性重度主動(dòng)脈瓣狹窄；（5）有（6（7過120次/min（8過（9）未控制的明顯竇性心動(dòng)過速（>120次/min）；（10）未控制的心力衰竭；（11）高Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯且未置入起搏器；（1）活動(dòng)性心包炎或心肌炎（13血栓性靜脈炎（14近期血栓栓塞（15）安靜時(shí)（2m（1的運(yùn)的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)異常以及其他代謝異常，如急性甲狀腺炎、嚴(yán)重低血鉀、高血鉀或血容量不足、重度貧血；（17）運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層高危［11］。三CHBCR核心內(nèi)容與CBCR方案相同，CHBCR包括全面細(xì)致的系統(tǒng)評(píng)估和全面的個(gè)體化處方，處方內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)處方、藥物處方、戒煙等行為干預(yù)處方、營(yíng)養(yǎng)處方和心理睡眠處方，以及啟發(fā)患者思考的健康教育處方。1.CHBCR系統(tǒng)評(píng)估：CHBCR的初始評(píng)估和階段評(píng)估均應(yīng)在醫(yī)院完成，強(qiáng)調(diào)盡可能全面精準(zhǔn)，在整個(gè)過程中評(píng)估次數(shù)推薦至少次，評(píng)估時(shí)間點(diǎn)：初始評(píng)估、1.5個(gè)月的中期評(píng)估和結(jié)局評(píng)估。規(guī)范化評(píng)估包括病史、體格檢查和心血管功能測(cè)試三部分內(nèi)容。（1）病史：既往心血管事件、心血管危險(xiǎn)因素、手術(shù)史、并發(fā)癥情況（如精神健康和物質(zhì)濫用）、當(dāng)前有無癥狀（如胸痛、呼吸急促和下肢、煙草和酒精使用習(xí)慣、生活質(zhì)量）。（2）體格檢查：一整套全面綜合的以心血管為核心的體格檢查，包括雙上肢血壓和心率、頸動(dòng)脈雜音，心、肺的望、觸、叩、聽，肝臟和腹部血管雜音、雙下肢有無水腫、下肢足背動(dòng)脈有無搏動(dòng)等。（3）心血管功能測(cè)試：心肺耐力評(píng)估（通常以心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)測(cè)試最大運(yùn)動(dòng)耐力，6mn步行試驗(yàn)評(píng)估患者日?；顒?dòng)能力）和其他幫助評(píng)估心血管健康的內(nèi)容，包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖、靜態(tài)和動(dòng)態(tài)血壓、靜息和動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、體重指數(shù)、腰圍、腰臀比、血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白、B型利鈉肽（BNP）、虛弱程度評(píng)估（包括神經(jīng)肌肉狀態(tài)、平衡和認(rèn)知功能）。2.CHBCR個(gè)體化處方（1）運(yùn)動(dòng)處方/運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：CHBCR中強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性、有效性和依從性目前研究顯示有兩種模式一種模式為4周CBCR訓(xùn)練后延［12［13指導(dǎo)下的家庭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式其中有3項(xiàng)研究應(yīng)用心率表監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程［14,15,16］，有2項(xiàng)研究應(yīng)用遠(yuǎn)程心電遙測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程，提示心電或心率表監(jiān)測(cè)下的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練安全有效［17,18］。CHBCR的運(yùn)動(dòng)處方構(gòu)成與CBCR相同均包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)頻率、持續(xù)時(shí)間和漸進(jìn)性［1］。CHBCR的運(yùn)動(dòng)處方中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)頻率制定原則與CBCR相同，運(yùn)動(dòng)頻率為每周5~7d，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)運(yùn)動(dòng)靶心率制定，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)使用心率表或便攜式心電監(jiān)測(cè)進(jìn)行居家運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度監(jiān)測(cè)家庭運(yùn)動(dòng)處方中運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)時(shí)間與CBCR設(shè)計(jì)有所不同，運(yùn)動(dòng)時(shí)間的漸進(jìn)性增加是保證居家運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有效實(shí)施的關(guān)鍵，建議患者出院第周的居家運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)（不包括熱身和整理時(shí)間從每日開第2周為每日10min，第周每日為15min，以此類推，每1~2周每日增加5min運(yùn)動(dòng)時(shí)間，在1.5個(gè)月左右逐漸增加至每日40min運(yùn)動(dòng)目標(biāo)。居家運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練同樣可以使用踏車、跑步機(jī)和上、下肢力量訓(xùn)練儀器，但多數(shù)家庭不具備運(yùn)動(dòng)器械，可替代的有氧運(yùn)動(dòng)形式有快走、慢跑、爬山、游泳、騎車等，其中步行運(yùn)動(dòng)簡(jiǎn)單易行，推薦作為首選；居家的力量訓(xùn)練形式，可以采用啞鈴、彈力帶、俯臥撐、蹲馬步、撐平板、拱橋運(yùn)周2~3次，隔日進(jìn)行訓(xùn)練。居家運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練由于沒有醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督指導(dǎo)，保證安全性和有效性的前提包括如下兩部分：（1）要求患者配備居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)心率監(jiān)測(cè)設(shè)備2院內(nèi)指導(dǎo)患者掌握居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)的技巧，包括如何進(jìn)行熱身和整理運(yùn)動(dòng)，如何監(jiān)測(cè)心率和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，如何進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練，如何做自我監(jiān)測(cè)，如何識(shí)別運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)自救能力等，醫(yī)院內(nèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)模擬訓(xùn)練至少1次。（2方/數(shù)CBCR方案中的營(yíng)養(yǎng)處方通過教育課程或由營(yíng)養(yǎng)師提供飲食咨詢CHBCR方案中的營(yíng)養(yǎng)處方包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)斷營(yíng)養(yǎng)預(yù)和養(yǎng)訪肥胖、糖尿病或營(yíng)養(yǎng)不良）的人群，在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)診斷的基礎(chǔ)上，主要指導(dǎo)患者改善飲食結(jié)構(gòu)可提供健康餐盤原則性建議包括每餐八分飽，食物多樣化，保持低鹽、低糖和低油脂，每餐中蔬菜水果占一半，碳水化合物和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)各占1/4。對(duì)有特殊營(yíng)養(yǎng)問題的患者，需要請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診估定養(yǎng)。過機(jī)APP咨詢和實(shí)踐烹飪課程、健康教育資料、網(wǎng)站或智能手機(jī)，向患者推送健康飲食的科普知識(shí)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)建議的具體內(nèi)容可參考“心血管病患者營(yíng)養(yǎng)處方中國(guó)專家共識(shí)”［19］。（3）精神心理處方/壓力管理：既往研究顯示，CHBCR同樣提供精神心理社會(huì)支持或應(yīng)激管理。在初始評(píng)估和隨訪評(píng)估中，均應(yīng)包含評(píng)估焦慮抑郁睡眠質(zhì)量生活質(zhì)量的量表量表選擇和干預(yù)原則可參考“在心血理［20CHBCR中患者愿意接受HBCR治療并且有很好的治療依從性非常重要，CR專業(yè)人員應(yīng)掌握動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)動(dòng)機(jī)訪談是以患者為中心把決定權(quán)交給患者強(qiáng)調(diào)患者的自我成長(zhǎng)，通過探索和解決患者內(nèi)心的矛盾和猶豫，來增強(qiáng)內(nèi)在的改變動(dòng)機(jī)，促使患者自己決定接受或拒絕改變問題行為，是提高患者治療依從性的重要措施。動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)的操作原則包括：表達(dá)共情、展現(xiàn)沖突、避免爭(zhēng)論、處理阻抗、提高自我效能。在CHBCR模式中，建議動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)應(yīng)貫穿始終。（4）藥物處方/治療安全性、有效性和依從性：藥物處方中安全性、有效性和依從性是決定藥物治療效果非常重要的前提。既往研究中并未報(bào)告藥物治療依從性對(duì)預(yù)后的影響，但藥物治療依從性是決定藥物治療有效性的前提。CHBCR的初始和隨訪評(píng)估中，應(yīng)對(duì)藥物處方如下問題重點(diǎn)關(guān)注：是否遵循指南使用藥物，危險(xiǎn)因素控制是否達(dá)標(biāo)，是否出現(xiàn)藥物副作用，有無藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，患者對(duì)藥物使用的理解程度是否阻礙藥物治療的依從藥物處方中其他需要注意的內(nèi)容可參考“穩(wěn)定性冠心病患者藥物處方專家共識(shí)”［2］。（5）煙草依賴評(píng)估和戒煙處方：煙草（包括二手煙和電子煙）是導(dǎo)致CVD發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素有大量證據(jù)證實(shí)戒煙是治療中的重要組成部分。對(duì)吸煙患者應(yīng)常規(guī)評(píng)估煙草依賴度，并明確建議戒煙，戒煙干預(yù)方法包括藥物和非藥物治療，多項(xiàng)研究支持通過家庭參與和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)模式推送戒煙措施，掌握戒煙過程中對(duì)患者的心理支持和戒斷癥狀的預(yù)判并提供具體指導(dǎo)措施具體措施可參考“心血管病患者戒煙干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)”［22］。四、CHBCR有效實(shí)施需要注意的環(huán)節(jié)CHBCR實(shí)施包括個(gè)階段分別是建設(shè)階段實(shí)施階段和質(zhì)量控制。建設(shè)階段主要包括適應(yīng)證人群的確定R專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)CHBCR中心設(shè)置以及CHBCR標(biāo)準(zhǔn)化流程的制定；實(shí)施階段需要考慮轉(zhuǎn)診流程、工作流程、評(píng)估與處方制定流程和患者在家庭的執(zhí)行能力（即有效性和安全性把控質(zhì)量控制階段主要在上述基礎(chǔ)上進(jìn)行數(shù)據(jù)收集反饋強(qiáng)調(diào)CHBCR的科學(xué)、規(guī)范和安全CHBCR有效實(shí)施，與3個(gè)階段的工作密切相關(guān)。1.CHBCR建設(shè)階段需要注意的環(huán)節(jié)：建設(shè)階段主要需要考慮如何選擇適應(yīng)證人群、如何建設(shè)CHBCR專業(yè)團(tuán)隊(duì)CHBCR中心設(shè)置以及CHBCR標(biāo)準(zhǔn)化流程的制定CHBCR適應(yīng)證選擇的優(yōu)勢(shì)、困難和解決方法見表；CHBCR專業(yè)人員建設(shè)的優(yōu)勢(shì)、困難和解決方法見表2；CHBCR基礎(chǔ)設(shè)置的優(yōu)勢(shì)、困難和解決方法見表CHBCR流程CHBCR工作流程見圖1與CBCR流程完全一致包括CR全面評(píng)估R供庭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練工具、醫(yī)院內(nèi)模擬訓(xùn)練和隨訪評(píng)估及處方更新。圖家庭心臟康復(fù)流程2.CHBCR實(shí)施階段的難點(diǎn)及解決措施：CHBCR在實(shí)施階段，主要的難點(diǎn)包括：有適應(yīng)證患者是否能接觸到R，如何保證CHBCR的有效性、安全性和依從性。可能的解決措施如下。（1）建立好院內(nèi)轉(zhuǎn)診流程和工作流程：目的是讓患者能夠及時(shí)找到CRCR團(tuán)隊(duì)之間能夠很好地配合工作。國(guó)外研究文獻(xiàn)顯示，院內(nèi)有明確的轉(zhuǎn)診流程，尤其是自動(dòng)轉(zhuǎn)診流程可提高參與率和依從性患者在出院前接觸R出院后接受治療的比例最高隨著距離發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)每延遲1d受療的可能性降低%［23］。建議在出院前完成患者轉(zhuǎn)診和首次和處方制定，并提供隨訪方案。（2）提高患者自我管理能力：醫(yī)生向患者以明確、科學(xué)且通俗易懂的方式介紹處方，包括如何在家中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，遵從運(yùn)動(dòng)處方的重要性，如何自我監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)效果，如何識(shí)別心血管風(fēng)險(xiǎn)，如何在家中自救，并確?；颊哒嬲莆丈鲜鲋R(shí)。同時(shí)，在患者回到家中進(jìn)行CR之前，應(yīng)在院內(nèi)至少帶領(lǐng)患者完成1次完整的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練程序這是保證患者在家中進(jìn)行有效性和安全性的前提。（3）配備居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性工具：要求患者準(zhǔn)備家庭運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度監(jiān)測(cè)工具，如心率表或便攜式遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)，向患者提供健康教育手冊(cè)和CHBCR日記本，康復(fù)日記包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)的日期、運(yùn)動(dòng)前后的血壓和心、每運(yùn)達(dá)的我覺力級(jí)（BORG不適癥狀等。（4）提高治療依從性R治療依從性包括是否堅(jiān)持治療，是否堅(jiān)持有效的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，是否定期評(píng)估，是否完成結(jié)局評(píng)估。治療依從性是決定治療效果的關(guān)鍵因素2019年ACC/AHA/AACVPR家庭心臟康復(fù)專家共識(shí)對(duì)此提出系統(tǒng)解決方案，包括項(xiàng)策略：1）出院時(shí)自動(dòng)將所有符合條件的患者轉(zhuǎn)至心由醫(yī)護(hù)人員向住院患者提供信息和教育；3）制作一個(gè)簡(jiǎn)短的（50n）宣傳視頻或手紹R的價(jià)值并在醫(yī)院期間向所有住院患者展示4為低至中等風(fēng)險(xiǎn)患者提供CHBCR計(jì)劃的選擇針對(duì)不可能參與R特定亞群體患者，通過多樣化的網(wǎng)絡(luò)方式參與和完成CR（例如，種族/少數(shù)民族、婦女、老年人、農(nóng)村居民和經(jīng)濟(jì)狀況不佳的個(gè)體）；6）通過移動(dòng)應(yīng)用程序、電話、微信、計(jì)算機(jī)技術(shù)或網(wǎng)絡(luò)方式，提供指導(dǎo)、安全性和生活方式監(jiān)督7將藥物治療安全性有效性和依從性作為質(zhì)量保證措施；）定期評(píng)估對(duì)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的效果，包括體育活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)耐力。3.CHBCR質(zhì)量控制和安全策略（11時(shí)間30min，向患者詳細(xì)介紹CR處方內(nèi)容和依從處方的必要性。2）要求患者每次開始運(yùn)動(dòng)康復(fù)前、中、后做血壓、心率測(cè)量并記錄。3）要求患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)攜帶硝酸甘油，佩戴心率監(jiān)測(cè)設(shè)備，并嚴(yán)格按照運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行運(yùn)動(dòng)4要求患者按照預(yù)定時(shí)間回到醫(yī)院接受評(píng)估和更新處方）每個(gè)患者需完成結(jié)局評(píng)估和分析報(bào)告，患者數(shù)據(jù)應(yīng)形成電子化檔案留存。（2告包括胸部不適或其他類似心絞痛癥狀輕度頭痛或頭暈心律不齊、體重增加和氣喘等。2）指導(dǎo)患者掌握自救措施?；颊咴谶\(yùn)動(dòng)中若出現(xiàn)如下癥狀，如胸痛、頭昏目眩、過度勞累、氣短、出汗過多、惡心嘔吐以及脈搏不規(guī)則等，應(yīng)馬上停止運(yùn)動(dòng)，就地躺下或坐下休息，胸痛或胸悶時(shí)含服硝酸甘油1摸脈搏和測(cè)量血壓。如果感覺到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。3）強(qiáng)調(diào)遵循運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)的重要性，即運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不超過目標(biāo)心率或自感用力程度，并應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)設(shè)備的選擇。）強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)時(shí)熱身運(yùn)動(dòng)和整理運(yùn)動(dòng)的重要性，與運(yùn)動(dòng)安全性有關(guān)。5）提醒患者根據(jù)環(huán)境的變化調(diào)整運(yùn)動(dòng)水平，比如冷熱、濕度和海拔變化。）教育患者及家屬熟知當(dāng)?shù)丶本入娫挕⒆罱募本戎行奈恢眉白跃却胧┑?。?）質(zhì)量控制CHBCR的獲益與切制非常重要，CHBCR的質(zhì)量指標(biāo)可包括以下內(nèi)容：1）CHBCR轉(zhuǎn)診、加入和完成百分比；）健康行為方式的改善：體育活動(dòng)、飲食習(xí)慣、壓力管理、藥物依從性和煙草使用；）心血管危險(xiǎn)因素的達(dá)標(biāo)：運(yùn)動(dòng)能力、血重/、復(fù)發(fā)性心血管事件和死亡。（4）健康教育：經(jīng)歷急性心臟事件（如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、PCI和心臟開胸手術(shù)）后，大多數(shù)患者對(duì)自己的疾病和治療經(jīng)過并不了解，而不了解疾病以及錯(cuò)誤信息的誤導(dǎo)，是導(dǎo)致患者治療依從性不好和出現(xiàn)焦慮抑郁情緒的直接原因。臨床上，多數(shù)患者希望了解自己得的什么病，目前接受治療后效果如何，今后需接受什么治療，還需注意什么，預(yù)后轉(zhuǎn)歸怎么樣既往有項(xiàng)研究報(bào)告對(duì)冠心病和心力衰竭患者提供有關(guān)癥狀和體征的健康教育課程［24,2］，有2項(xiàng)研究對(duì)加入CHBCR治療的患者及其家庭成員提供健康教育支持課程，研究顯示具有顯著的臨床價(jià)值［12，］。1）宣教內(nèi)容：首次健康教育方式建議一對(duì)一且面對(duì)面，由醫(yī)生或護(hù)士執(zhí)行，內(nèi)容包括：①評(píng)估患者的文化程度、理解能力和識(shí)字能力；②向患者介紹心血管解剖、疾病癥狀、治療方法、預(yù)后轉(zhuǎn)歸和自救方法；③介紹的價(jià)值和治療方法，包括藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理及睡眠、戒煙的相關(guān)知識(shí)宣教；④對(duì)運(yùn)動(dòng)的不確定和對(duì)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂導(dǎo)致患者回避運(yùn)動(dòng)，臨床醫(yī)師需向患者解釋運(yùn)動(dòng)對(duì)患者身體有利和可能不利的影響，幫助患者辨別和評(píng)估癥狀與運(yùn)動(dòng)的聯(lián)系。教會(huì)患者感覺和觀察自己局部和全身性反應(yīng)（例如心率、呼吸增快、胸痛癥狀、肌力增加和主觀幸福感），