護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件

搜安全隱到搜安全隱到1病人在醫(yī)院里安全嗎?臨床個(gè)案1:一位AECOPD患者,查血Na:150mmo/L,醫(yī)囑予溫開水500m以50mh速經(jīng)靜脈泵入,當(dāng)班護(hù)士是一位剛畢業(yè)的護(hù)士,在沒有看清醫(yī)囑的情況下,武斷的認(rèn)為醫(yī)生下醫(yī)囑有他的道理,溫開水可以經(jīng)靜脈給藥,并將白開水經(jīng)靜脈給病人泵入,恰好被巡視病房的另一位護(hù)士發(fā)現(xiàn),及時(shí)制止,并向醫(yī)生核實(shí),原來醫(yī)生誤將經(jīng)胃管泵入下成經(jīng)靜脈泵入,最終沒有造成嚴(yán)重的后果。臨床個(gè)案2:上海某醫(yī)院有一值班護(hù)士,在給一位第二位做子宮切除術(shù)患者清潔灌腸配制灌腸液時(shí),只看到塑料口袋上最末一個(gè)“鈉”字,就把亞硝酸鈉當(dāng)做“氯化鈉”隨手抓幾把放在了灌腸桶內(nèi),并給該患者灌了進(jìn)去。隨后,該患者呼吸急促,經(jīng)搶救無效死亡病人在醫(yī)院里安全嗎?2病人在醫(yī)院里安全嗎?臨床個(gè)案3:在濰坊某醫(yī)院的一次手術(shù)中,手術(shù)室工作人員誤將心臟手術(shù)和扁桃體手術(shù)的兩患兒置換,導(dǎo)致應(yīng)做心臟手術(shù)的患兒切除了扁桃體,應(yīng)做扁桃體手術(shù)的患兒卻打開了心臟,給患兒造成了嚴(yán)重的后果,在全國也造成了極大的影響。臨床個(gè)案4:患者,女,63歲。因慢性支氣管炎合并感染肺氣腫而收入呼吸科32床。入院后經(jīng)抗感染、對(duì)癥治療等,病情明顯好轉(zhuǎn)。住院第6天上午9時(shí),值班護(hù)士誤將同病房33床患者的氨青霉素1.0g,給32床患者靜脈注射,導(dǎo)致患者出現(xiàn)心前區(qū)不適,嚴(yán)重發(fā)紺,呼吸困難,并最終因過敏性休克搶救無效死亡,病人在醫(yī)院里安全嗎?3醫(yī)療事故案件與患者安全問題存在于各個(gè)角落任何環(huán)節(jié)和過程!醫(yī)療事故案件與患者安全4病人安全的定義有關(guān)避免、預(yù)防及改善健康照護(hù)過程中所引起之不良事件與傷害。TJCHA,2019對(duì)于健康照護(hù)過程中所引起的不良結(jié)果或傷害應(yīng)采取的避免、預(yù)防與改善措施。這些不良的結(jié)果或傷害,包含錯(cuò)誤、偏差與意外。MedGenMed.2000病人安全的定義5錯(cuò)誤為什么發(fā)生?錯(cuò)誤為什么發(fā)生?6錯(cuò)誤為什么發(fā)生?醫(yī)療不良事件或醫(yī)THESWISSCHEESEMODEL療疏失是由一連串OFACCIDENTCAUSATION的失誤所造成(乳酪SOMEHOLESCUETOACTMEFAILURESegmistakes,proceduraleclatons理論)■大部分的醫(yī)療不良事件并非因?yàn)閭€(gè)人的疏忽或缺乏訓(xùn)練OTHERHOLESDUETOLATENTCONOITIONSbglutyequipment,lefstftraining■75%的醫(yī)療問題來自JUCCESSMELAYERSCFDEFERCES,BAFRIERSADSAFEGUAR系統(tǒng)的失誤是Hteewar錯(cuò)誤為什么發(fā)生?7"錯(cuò)誤"的冰山理論非預(yù)期死亡或自然病程中水久性功能喪失(1件)強(qiáng)制性通報(bào)AdverseEvent揭露於大眾SentinelEventErrorPresentButNoharm自主性通報(bào)因處置不當(dāng)造成的中秘密保護(hù)輕度傷害事件(10-30件ErrorNotPresentNearMiss因?qū)崟r(shí)的介入而使傷害未真正發(fā)生(300-600件)"錯(cuò)誤"的冰山理論8護(hù)理工作中有哪些隱患?1護(hù)理人員自身因素2病人因素3管理層因素4環(huán)境因素5物質(zhì)因素6社會(huì)因素護(hù)理工作中有哪些隱患?9護(hù)理工作中有哪些隱患?-1護(hù)士因素與責(zé)任相關(guān)的因素與技術(shù)相關(guān)的因素Q與法律意識(shí)相關(guān)的因素與醫(yī)囑有關(guān)的安全隱思護(hù)理人護(hù)理評(píng)估問題員因素護(hù)患溝通問題健康教育落實(shí)不到位帶教因素護(hù)理工作中有哪些隱患?-1護(hù)士因素10護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件11護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件12護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件13護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件14護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件15護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件16護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件17護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件18護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件19護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件20護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件21護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件22護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件23護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件24護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件25護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件26護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件27護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件28護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件29護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件30護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件31護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件32護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件33護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件34護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件35護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件36護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件37護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件38護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件39護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策課件40護(hù)理安全隱患和管理對(duì)