高血壓與麻醉課件

高血壓與麻醉高血壓的分類

世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）的高血壓治療指南：

表1：血壓水平的定義和分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級(jí)高血壓(輕度)140-15990-99

2級(jí)高血壓(中度)160-179100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110高血壓病的并發(fā)癥1、腦血管病A、缺血性中風(fēng)B、腦出血C、短暫性腦缺血（TIA）

2、心臟疾病A、心肌梗塞B、心絞痛C、心肌肥厚D、心衰高血壓病的并發(fā)癥3、腎臟疾病A、糖尿病腎病B、腎功能衰竭（Cr>2.0mmol/l）4、血管疾病A、夾層動(dòng)脈瘤B、有癥狀動(dòng)脈疾病5、高度高血壓性視網(wǎng)膜病變A、出血和滲出B、視乳頭水腫高血壓的原因

1.原發(fā)性高血壓（約占90%～95%），有以下原因：(1)與鈉攝入過多及排鈉障礙有關(guān)；(2)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)失調(diào)；(3)細(xì)胞膜對(duì)Ca2+通透性增加或Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)能力降低；(4)大腦皮質(zhì)興奮與抑制過程失調(diào)等。血壓（BP）=心排血量（CO）×體循環(huán)血管阻力（SVR）

SVR（后負(fù)荷）血壓心率、心律

CO前負(fù)荷（舒張末期容量EDV）每搏量（SV）后負(fù)荷（收縮末期容量ESV）圍術(shù)期高血壓的原因繼發(fā)性高血壓（約占5%～10%），又稱癥狀性高血壓，血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)。分四大類：（1）腎性：腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，腎動(dòng)脈狹窄。（2）內(nèi)分泌性：嗜鉻細(xì)胞瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥，柯興氏綜合征，妊娠毒血癥。（3）血管性：主動(dòng)脈縮窄或多發(fā)性大動(dòng)脈炎，上肢血壓升高及下肢血壓降低。（4）神經(jīng)性，頭部外傷，腦腫瘤或血腫。圍術(shù)期高血壓的原因1.麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全。2.麻醉操作，喉鏡窺視，氣管插管、拔管及氣管內(nèi)吸引。3.缺氧和CO2蓄積。4.其他①顱內(nèi)手術(shù)牽拉或刺激顱神經(jīng)；②顱內(nèi)壓升高；③CPB流量過大或周圍阻力增高；④使用升壓藥不高；⑤尿潴留；⑥寒冷及溫度過低；⑦術(shù)后傷口疼痛、咳嗽、惡心、嘔吐等；⑧術(shù)后因麻醉對(duì)血管舒張作用消失，血容量過多。常用抗高血壓藥根據(jù)作用部位和機(jī)制不同分為五類：利尿藥血管擴(kuò)張藥腎上腺素受體阻滯藥，包括α～和β～受體阻滯藥鈣拮抗藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）

利尿降壓藥為基礎(chǔ)降壓藥，通過減少容量能有效地降低血壓，并減輕體重。噻嗪類：氫氯噻嗪25mg/d，氯噻酮25～50mg/d。注意低鉀血癥，低于3.5mmol/L可致心律失常并可增強(qiáng)非去極化肌松藥作用。安體舒通類：保鉀利尿藥，氨苯喋啶50mg/d，琥珀膽堿可加重高鉀血癥。袢利尿劑：速尿血管擴(kuò)張藥

1.中樞作用藥：可樂定(Clonidine)是中樞性抗高血壓藥2.壓寧定具有外周和中樞雙重的擴(kuò)張血管作用3.硝普鈉、硝酸甘油。腎上腺素受體阻滯藥1.α1受體阻滯劑：哌唑嗪0.5～5mg/d。

2.β受體阻滯劑：阿替絡(luò)爾50～100mg，1～2次/d，美托洛爾100～200mg，1～2次/d。

優(yōu)點(diǎn)：有心臟保護(hù)作用，對(duì)冠心、心梗后有預(yù)防作用。缺點(diǎn)：心肌收縮力受抑制，房室傳導(dǎo)時(shí)間延長，心動(dòng)過緩，支氣管痙攣，手冷、低血糖、血脂升高。禁忌癥：有心衰、房室傳導(dǎo)阻滯，阻塞性肺疾患和下肢動(dòng)脈阻塞病變者。

鈣拮抗藥

（CCB）

１．作用機(jī)制：抑制血管平滑肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)[Ca2+]，動(dòng)脈擴(kuò)張，血壓下降。降壓時(shí)不減少重要器官血流量，尚能改善其血流量。能增加腎素活性，宜與β受體阻斷藥等聯(lián)用。不影響糖、脂類代謝?？捎糜谳p、中、重度高血壓。藥物：硝苯地平、維拉帕米、地爾卓酮、尼群地平、尼卡地平、尼莫地平。維拉帕米、地爾卓酮對(duì)竇房結(jié)的自律性和房室傳導(dǎo)有抑制作用。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

降壓作用是通過抑制轉(zhuǎn)換酶（ACE）而使血管緊張素II生成減少。腎素將肝產(chǎn)生的血管緊III素原水解為血管緊張素I，再經(jīng)肺循環(huán)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的作用轉(zhuǎn)化為血管緊張素II。后者作用：①直接使小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周阻力增加；②使交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放增加；③刺激腎上腺素皮質(zhì)球狀帶，使醛固酮分泌增加。卡托普利，依那普利，賴諾普利。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或腎功能不全者，不宜用。高血壓治療藥物分類藥物種類藥物 代表機(jī)理 副作用β受體阻滯劑 美托洛爾 降低心輸出量、降低腎素活性 加重房室傳導(dǎo)阻滯鈣拮抗劑尼群地平、維拉帕米、地爾硫笮阻鈣內(nèi)流 加重心衰

ACEI開博通、蒙諾 抑RAS系統(tǒng)和抑肽酶２ 咳嗽ATII受體阻滯劑 科素雅 選擇抑制ATII與受體結(jié)合 α受體阻滯劑 可樂定 擴(kuò)張血管體位性低血壓利尿劑 雙克 不清 低鉀、低鎂圍術(shù)期高血壓的治療治療目的：１．降低并維持血壓至正常范圍；２．控制癥狀，改善生活質(zhì)量；防止靶器官損害；延長患者生命，提高生存率。藥物與麻醉藥的相互作用

利尿藥：引起的低血鉀術(shù)中易誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常；β阻滯劑：可抑制吸入麻醉藥降壓后的反射性心率增快；CCB：與氟類吸入藥，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能；ACEI：低血壓。個(gè)體化選擇抗高血壓藥物，用藥以小劑量，分次，微調(diào)為宜，避免過度降壓造成的不良影響。疾病與抗高血壓藥物的關(guān)系

1.糖尿?。害率荏w阻滯劑、利尿劑會(huì)導(dǎo)致血糖紊亂，故要慎用，ACEI有保護(hù)腎功能作用，可以使用。2.冠脈疾?。害率荏w阻滯劑可降低死亡率，短效鈣拮抗劑會(huì)加重心肌缺血，故需慎用。3.先天性心臟疾?。害率荏w阻滯劑及ACEI都可降低死亡率，對(duì)失代償?shù)南刃牟ˇ伦铚┥饔谩?.高脂血癥：β受體阻滯劑及利尿劑慎用。5.COPD/哮喘：β受體阻滯劑慎用。6.周圍血管疾?。害率荏w阻滯劑慎用。7.腎動(dòng)脈狹窄：ACEI或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)禁忌。疾病與抗高血壓藥物的關(guān)系８．心臟傳導(dǎo)功能障礙：β受體阻滯劑、利尿劑及維拉帕米禁忌。９．前列腺增生：可用α受體阻滯劑。10.抑郁癥：β受體阻滯劑會(huì)加重癥狀，故需慎用。11.腎衰：ACEI會(huì)加重癥狀，故需慎用。12.雷諾氏綜合癥：β受體阻滯劑會(huì)加重癥狀，故需慎用。13.懷孕：ACEI及ARB禁忌。14.朱動(dòng)脈硬化：血管擴(kuò)張劑慎用。15.高尿酸血癥：利尿劑會(huì)加重癥狀，故需慎用。圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)１．一般體檢２．輔助檢查３．高風(fēng)險(xiǎn)因素術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一般體檢）1.肺部聽診：有無呼吸音較粗、哮鳴音。2.腹部觸診：有無腫塊，腹部動(dòng)脈有無不搏擊感。3.四肢觸診：脈搏搏動(dòng)有無細(xì)弱感，有無下肢水腫。4.神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（輔助檢查）主要評(píng)估有無臟器受損或其他風(fēng)險(xiǎn)：１．尿常規(guī)：有無血尿、蛋白尿或腎功能損害的表現(xiàn)。２．血糖、脂質(zhì)代謝有無紊亂。３．心電圖有無心肌肥厚或心肌缺血的表現(xiàn)。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（高風(fēng)險(xiǎn)因素）１．主要因素：吸煙脂質(zhì)代謝紊亂糖尿病年齡＞６０歲男性與絕經(jīng)后婦女血膽脂醇過多(FH，F(xiàn)amilialhypercholesterolemia)或心血管疾病(CV，cardiovasculardisease

)家族性高血壓（FH,familialhypertension）術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（高風(fēng)險(xiǎn)因素）靶器官損害程度：１．心臟：①左室肥厚(LVH，leftventricularhypertrophy)②心絞痛／心肌梗塞先兆③原發(fā)性冠脈疾病，血管重建④心衰２．中風(fēng)或短暫缺血性中風(fēng)(TIA,TransientIschaemicAttack)３．腎衰４．周圍動(dòng)脈血管性疾?。担暰W(wǎng)膜疾病麻醉前用藥

１．充分鎮(zhèn)靜：減輕因恐懼、緊張而導(dǎo)致的過度應(yīng)激所引起的高血壓、心動(dòng)過速，降低心、腦血管意外的發(fā)生率。２．常用藥物：苯巴比妥鈉、苯二氮卓類、哌替啶和東莨若堿。圍麻醉期高血壓的處理：

（一）麻醉誘導(dǎo)期

1.咽喉部和氣管內(nèi)2%利多卡因5ml表面麻醉，但須等5min才能生效；2.插管前靜脈注射利多卡因1～1.5mg/kg；3.麻醉誘導(dǎo)前1min1～2mg硝酸甘油滴鼻，預(yù)防效果明顯，而且有利于防止心肌缺血；4.氣管插管前尼卡地平15～20ug/kg靜注，或?yàn)趵貭?5～50mg靜注；5.氣管插管時(shí)麻醉達(dá)一定深度，高血壓病人收縮壓需下降20%～25%，以免插管時(shí)血壓反跳過高。圍麻醉期高血壓的處理：

（二）麻醉維持期

方案：1.烏拉地爾（壓寧定）25mg緩慢靜注；2.尼卡地平1～2mg靜注，主要作用持續(xù)10分鐘，；3.艾司洛爾以0.5～2mg/kg靜注，50～500ug/kg.min維持；4.硝酸甘油0.5～15ug/kg.min或硝普鈉0.2ug/kg.min。圍麻醉期高血壓的處理：

（三）術(shù)后恢復(fù)期

評(píng)估停止吸入麻醉藥而改以異丙酚維持麻醉的時(shí)機(jī)。通常異氟醚在距手術(shù)結(jié)束前30min，安氟醚在45min；七氟醚在10min；地氟醚在手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入。術(shù)畢前10min將新鮮氣流量開大至5~10L/min以加速吸入麻醉藥洗出。同時(shí)異丙酚持續(xù)維持或靜