乳癌保乳手術(shù)的現(xiàn)狀與爭議課件

乳癌保乳手術(shù)的現(xiàn)狀與爭議課件1乳癌保乳手術(shù)的現(xiàn)狀與爭議浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院鄧甬川乳癌保乳手術(shù)的現(xiàn)狀與爭議浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2乳癌保乳手術(shù)的現(xiàn)狀與爭議課件3乳癌保乳手術(shù)現(xiàn)狀保乳手術(shù)與改良根治術(shù)有相同的OS有更好的美容效果局部復(fù)發(fā)率較根治術(shù)為高放療能降低局部復(fù)發(fā)乳癌保乳手術(shù)現(xiàn)狀保乳手術(shù)與改良根治術(shù)有相同的OS4保乳和切緣I/II期乳癌的切緣DCIS的切緣LABC經(jīng)新輔助治療（NAC）后的切緣保乳和切緣I/II期乳癌的切緣5保乳手術(shù)要素良好的乳房外形包含容積替代技術(shù)陰性的腫瘤切緣I/II期乳癌，有指南可循DCIS，沒有指南NAC后LABC，沒有指南I/II期IDC，保乳+RT的療效等同于改良根治術(shù)保乳手術(shù)要素良好的乳房外形6I/II期乳癌切緣陰性切緣的定義切緣上未見腫瘤細胞陰性切緣的意義Houssami，2010年，薈萃了21項RCT結(jié)果局部復(fù)發(fā)，陽性切緣是陰性切緣的2.43倍EurJCancer.

2010;46(18):3219I/II期乳癌切緣陰性切緣的定義EurJCancer.

7切緣病理固定后的變化切緣病理固定后的變化8如何定義IDC陽性切緣中位隨訪8年如何定義IDC陽性切緣中位隨訪8年9乳癌保乳手術(shù)的現(xiàn)狀與爭議課件10BCS：鄰近/陽性切緣處理鄰近切緣：不需再次切除!陽性切緣：需再次切除!BCS：鄰近/陽性切緣處理鄰近切緣：不需再次切除!112014版ASCO指南指南建議將“切緣無腫瘤累及”作為Ⅰ、Ⅱ期浸潤性乳腺癌保乳手術(shù)安全切緣標(biāo)準(zhǔn)切緣無染色的腫瘤細胞為陰性基于33項研究、28,162例接受保乳手術(shù)加全乳放療的Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌患者進行了薈萃分析與切緣陰性者相比，切緣陽性者同側(cè)乳房復(fù)發(fā)風(fēng)險增加了1倍與腫瘤生物學(xué)特征以及是否接受強化放療或內(nèi)分泌治療無關(guān)2014版ASCO指南指南建議將“切緣無腫瘤累及”作為Ⅰ、Ⅱ12研究目的與入組情況目的：探討IBTR與邊緣寬度的關(guān)系明確再切除與殘余病灶的關(guān)系在國家人群基準(zhǔn)中明確再切除在IBTR的作用入組：2000-2009年年齡18-75歲保乳手術(shù)浸潤性乳腺癌單側(cè)既往無腫瘤病史根據(jù)DBCG指南進行治療共11,900例患者BodilsenA,etal.SABCS2015S2-01.研究目的與入組情況目的：既往無腫瘤病史BodilsenA,13切緣寬度&IBTRIBTR總體危險比5年：2.4%9年：5.9%BodilsenA,etal.SABCS2015S2-01.00510369年BTR%9mm1<3mm>5,mm>0-<1mm3-<5mm11900例患者切緣寬度與IBTR的累積發(fā)生率HR95%CI0mm2.521.02-6.23>0-<1mm1.400.62-3.791-<3mm1.400.79-2.473<5mm0.790.39-1.62≥5mm1切緣寬度&IBTRIBTR總體危險比BodilsenA14再手術(shù)再切除：11%根治性切除：6%隨時間重復(fù)手術(shù)的再次使用20002002200420062008510152500200015001000500再切除乳房切除每年重復(fù)手術(shù)率初始每年BCSHR95%CI未再切除1再切除，無殘留1.210.86-1.70殘留，浸潤性+/-DCIS2.971.57-5.62殘留，DCIS2.581.50-4.4500510369年IBTR(%)未再切除殘留，浸潤性+/-DCIS再切除，無殘留殘留，DCISIBTR累積發(fā)生率BodilsenA,etal.SABCS2015S2-01.再手術(shù)再切除：11%隨時間重復(fù)手術(shù)的再次使用2000200215研究結(jié)論陽性切緣增加IBTR風(fēng)險陰性切緣>1mm局部處理不能改善預(yù)后切除后殘余病灶增加IBTR風(fēng)險

重復(fù)手術(shù)并不能改變總生存BodilsenA,etal.SABCS2015S2-01.研究結(jié)論陽性切緣增加IBTR風(fēng)險BodilsenA,et16追加殘腔環(huán)切能降低陽性切緣NEnglJMed2015;373:503-510陽性切緣Shave19%Noshave34%追加殘腔環(huán)切能降低陽性切緣NEnglJMed201517多灶和多中心病變的BCS切緣陰性且完成規(guī)范化的放療和全身治療局部復(fù)發(fā)率和單病灶者相似廣泛微小鈣化、多中心或多灶性病變本身不是保乳禁忌廣泛切除難以保證陰性切緣才是保乳禁忌多灶和多中心病變的BCS切緣陰性且完成規(guī)范化的放療和全身治療18術(shù)前乳腺MRI檢查的必要性HoussamiN和HayesDF的一項納入12個研究的薈萃分析顯示：術(shù)前MRI檢查使部分患者放棄了保乳手術(shù)轉(zhuǎn)而接受乳房切除術(shù)沒有證據(jù)顯示這種改變能改善預(yù)后證據(jù)顯示術(shù)前MRI不能降低再切除率增高了假陽性率導(dǎo)致了不必要的乳房切除手術(shù)術(shù)前乳腺MRI檢查的必要性HoussamiN和Hayes19乳癌保乳手術(shù)的現(xiàn)狀與爭議課件20乳癌保乳手術(shù)的現(xiàn)狀與爭議課件21乳腺MRI與鉬靶、超聲檢查相比，乳腺MRI具有最高的敏感性是否能轉(zhuǎn)化成生存獲益目前尚無大樣本隨機對照研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2013年St.Gallen會議，專家組共識不推薦MRI常規(guī)用于新發(fā)乳腺癌患者的診斷不推薦MRI為保乳術(shù)前的常規(guī)檢查乳腺MRI與鉬靶、超聲檢查相比，乳腺MRI具有最高的敏感性22DCIS的切緣要求22個研究，中位隨訪85.2月DCIS的切緣要求22個研究，中位隨訪85.2月23DCIS的陰性切緣約8%DCIS呈多灶同側(cè)局部復(fù)發(fā)中位時間為60個月陰性對陽性切緣，RR＝0.36陰性對鄰近切緣，RR＝0.59單灶DCIS合適切緣為2MM多灶DCIS切緣？DCIS的陰性切緣約8%DCIS呈多灶24NCCN指南對DCIS切緣的界定NCCN指南對DCIS切緣的界定25DCIS保乳切緣、術(shù)后RT與LRRAnnSurg

2015;262(4):623DCIS保乳切緣、術(shù)后RT與LRRAnnSurg

20126NAC后LABC保乳術(shù)切緣沒有現(xiàn)成的指南可循沒有RCT研究，對照BCS和改良根治術(shù)的療效僅限個案為基礎(chǔ)的研究能達到保乳要求，并病人有強烈的保乳意愿僅限于NAC有效的患者炎性乳癌不推薦BCS安全切緣？“Wideexcisionoftheremainingtumour”LABC推薦手術(shù)為改良根治術(shù)

NAC后LABC保乳術(shù)切緣沒有現(xiàn)成的指南可循272015ASCOAbstract#10082015ASCOAbstract#100828NAC后保乳LRR

（2MM切緣）AnnSurg2013;257:173–179NAC后保乳LRR

（2MM切緣）AnnSurg201329保乳和切緣的共識和爭議