ERCP在急診上應(yīng)用-課件

ERCP在急診上應(yīng)用

(Endoscopicretrogradecholangiopancreatography)1PPT課件

ERCP是經(jīng)十二指腸鏡活檢孔道插管入十二指腸乳頭,注入造影劑逆行顯示胰膽管的造影技術(shù).

1968年由McCune首先報(bào)道,1973年在國(guó)內(nèi)開(kāi)展首例.

2PPT課件

30余年來(lái),由于內(nèi)鏡及其附屬器械發(fā)展,其成功率從最初25%提高到90年代的96.1%,成為胰膽疾病的重要診斷方法之一.“治療性ERCP”于80年代初在國(guó)內(nèi)也得到開(kāi)展及應(yīng)用,目前已成為某些胰膽疾病重要治療手段,使原來(lái)需要外科手術(shù)的某些胰膽疾病避免了手術(shù)的痛苦,并取得滿意的療效.3PPT課件

優(yōu)點(diǎn)

1.顯示胰膽管系統(tǒng)全貌

2.顯影清楚,不受黃疸及肝功的影響

3.診斷、治療4PPT課件

正常胰膽管像5PPT課件6PPT課件第一、梗阻性黃疸與急性膽管炎7PPT課件﹡

1877年Charcot首先描述急性化膿性膽管炎

(acutesuppurativecholangitis,ASC)

“腹痛、發(fā)熱、黃疸”-夏柯三聯(lián)癥﹡

1959年Reyonolds提出三聯(lián)癥+神志、血壓變化急性梗阻性化膿性膽管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）

8PPT課件﹡病理分類依膽道梗阻的狀態(tài)和膽汁的性狀或膽汁內(nèi)膿液有無(wú)：梗阻性,非梗阻性,化膿性,非化膿性膽管炎注意：部分患者病理與臨床表現(xiàn)不一致﹡病理生理

膽道梗阻(梗阻性黃疸)→繼發(fā)膽道內(nèi)細(xì)菌感染導(dǎo)致膽汁里的細(xì)菌或內(nèi)毒素反流入血引起全身毒血癥9PPT課件臨床特點(diǎn)

膽總管梗阻—右上腹痛+寒顫、高熱

+黃疸、休克肝內(nèi)膽管梗阻—可無(wú)明顯右上腹痛及黃疸僅有寒顫+高熱、休克10PPT課件發(fā)病機(jī)理11PPT課件膽管——靜脈反流學(xué)說(shuō)（1962年Jacobson）

正常膽管內(nèi)壓低于1.96KPA（20cmH2O），而膽管梗阻病人膽道內(nèi)壓可達(dá)7.84~8.82kpa（80~90cmH2O），大大超過(guò)了膽汁分泌壓力2.94~3.92kpa（30~40cmH2O），當(dāng)達(dá)到一定程度時(shí)導(dǎo)致肝細(xì)胞的膽血屏障破壞，因此，細(xì)菌和毒素，能通過(guò)膽管—靜脈反流進(jìn)入血行——敗血癥、休克、多器官功能衰謁，死亡率50%12PPT課件

腸源性內(nèi)毒素血癥

膽道梗阻→膽汁不能正常進(jìn)入腸道，腸道內(nèi)缺乏膽鹽→菌群失調(diào)，產(chǎn)生內(nèi)毒素的革蘭氏陰性桿菌迅速繁殖，大量?jī)?nèi)毒素生成經(jīng)門脈與淋巴入周身循環(huán)13PPT課件梗黃的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)診斷14PPT課件1.確定黃疸的診斷及其程度

＊

血清膽紅素>17.1umol/L

＊重度黃染：黃綠色、深綠色、綠褐色15PPT課件黃疸程度隱性輕度中度重度極度

血清膽紅素含量μmol/L17.1~34.285.55倍

17110倍684

40倍>684>40倍

皮膚粘膜顏色~檸檬、淺黃金黃黃綠暗綠褐綠灰暗

常見(jiàn)疾病·慢性肝病·溶血·溶黃·慢性肝病·肝黃·肝內(nèi)膽汁淤積·梗黃·膽汁肝硬化·梗黃·肝外膽管癌.Crigler-Najjar綜合征表1黃疸深度分度及其臨床意義16PPT課件2、以結(jié)合膽紅素增多為主的高膽紅素血癥表2黃疸鑒別表

血尿

膽紅素D/T尿膽元尿膽紅素非結(jié)結(jié)溶黃↑↑↑↑<20%↑↑—肝黃↑↑↑↑

↑、正常、↓+梗黃↑↑↑↑>60%↓/無(wú)+17PPT課件①血結(jié)膽↑結(jié)膽/總膽>60%

尿濃茶色膽紅素++尿膽元-/無(wú)糞灰白/陶土色、粘膩、含大量脂肪

②血清中淤膽酶（AKP、GGT、5’-NT、LAP）↑ALP≥2.5倍GGT>10倍（ALT<8倍）

③血清中脂蛋白X：（+）

④血清:鐵/銅<0.5；肝黃>1⑤凝血酶原時(shí)間對(duì)維生素K反應(yīng)：延長(zhǎng)能糾正

18PPT課件3、膽汁淤積性黃疸分類及病因確定

肝外膽管阻塞性黃疸膽總管內(nèi)阻塞：石、蟲(chóng)、炎、癌、術(shù)后膽管外阻塞：壺周癌、胰頭癌、肝癌、肝門/膽總管周圍淋巴壓迫

肝內(nèi)膽道阻塞性黃疸肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石肝內(nèi)膽管/癌栓

原發(fā)性肝癌侵犯華支睪吸蟲(chóng)肝內(nèi)

肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸：膽汁生成、分泌減少,

膽汁流淤滯和濃縮

19PPT課件·毛細(xì)膽管型病毒肝炎·藥物性黃疸·毒血癥·妊娠期復(fù)發(fā)黃疸·酒精性肝病·良性多發(fā)性肝內(nèi)淤積·自身免疫性膽管?。ㄔl(fā)性膽汁肝硬化、自身免疫性膽管病、原發(fā)性硬化膽管炎）·肝移植術(shù)后20PPT課件肝內(nèi)膽汁郁積肝外結(jié)石阻塞肝外癌腫阻塞1．病史青中年中年，女50~60歲，男2．癥狀黃疸腹痛瘙癢持時(shí)不等常無(wú)較明顯間歇波動(dòng)右上腹絞痛可有進(jìn)行性持續(xù)性隱痛常有3．體征

黃疸色澤肝膽囊黃綠輕、中度、大無(wú)深黃有時(shí)大可觸及暗黃，黃綠常大，無(wú)壓痛常大，無(wú)壓痛4．實(shí)驗(yàn)室肝細(xì)胞損害酶淤膽酶

LP-X↑↑γGT<350u<300mg%正常，輕度高γGT>500u>300mg%正常，輕度高γGT>500u>300mg%持續(xù)5．治療試驗(yàn)

激素消黃與巴比妥酶誘導(dǎo)試驗(yàn)

有效（SB↓>40%）無(wú)效（SB↓<40%）無(wú)效表3膽汁淤積性黃疸鑒別表21PPT課件4、影像學(xué)檢查

膽道擴(kuò)張-梗阻的部位、程度、范圍、病因＊B-US

首選·梗黃和肝黃

·肝外阻塞和肝內(nèi)膽汁淤積

·肝外膽道阻塞：病因、部位（石、蟲(chóng)、瘤、先天）22PPT課件*ERCP

▲直視下發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭及降部病變?nèi)轭^癌；乳頭嵌頓結(jié)石、蟲(chóng)；乳頭炎性狹窄；乳頭旁憩室

▲胰膽管造影

·能確定肝外、肝內(nèi)梗黃

·肝內(nèi)膽汁淤積黃疸，排除外科情況，及時(shí)治療

·確定梗阻部位，病因23PPT課件*PTC

膽道阻塞以上部位、程度、病變范圍*CT

同時(shí)顯示膽道、肝、胰等實(shí)質(zhì)臟器圖象判斷肝外膽道阻塞部位、范圍胰、肝占位病變*肝膽動(dòng)態(tài)顯象（ECT）鑒別肝外膽道阻塞和肝黃肝和膽道功能24PPT課件

梗阻性黃疸及急性膽管炎的治療

原則迅速解除膽道梗阻，控制膽道細(xì)菌感染和敗血癥25PPT課件

1.內(nèi)鏡下鼻膽導(dǎo)管引流（Endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD）膽道減壓，減黃，培養(yǎng)，為手術(shù)創(chuàng)造條件

leung等報(bào)告105例Aosc急診引流成功率97%，其中67例

EST后引流，24例直接置管。90%以上病人腹痛緩解，3

日內(nèi)熱退且肝功改善。死亡率4.7%~7.6%2.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流在X光，B超或CT引導(dǎo)下，死亡率1.6%~2.4%，并發(fā)出血者7%~14%3.內(nèi)鏡下膽道內(nèi)引流惡性膽道梗阻，如不能手術(shù)時(shí)4．外科手術(shù)置“T型管”內(nèi)引流死亡率16.5%~40%一、解除膽道梗阻和降低膽管內(nèi)壓26PPT課件二、控制感染頭孢菌素+替硝唑

*主要革蘭陰性的腸道需氧菌和厭氧菌，尤其病程后期，混合感染占50%以上需氧菌：大桿、變桿、錄桿等，培養(yǎng)陽(yáng)性率66.7%，球菌陽(yáng)性率6.2%

厭氧菌：培養(yǎng)陽(yáng)性率27%*

選擇抗生素：·革蘭氏陰性桿菌為主兼球菌及厭氧菌

·在血液及膽汁中高濃度的藥物先鋒必，先鋒V，氯毒素，氯芐，羥氨芐聯(lián)用卡那，慶大，替硝唑等27PPT課件

三、輸血補(bǔ)液，糾正水電和酸堿失衡四、短期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素五、心肺監(jiān)護(hù)強(qiáng)心利尿28PPT課件膽總管巨大結(jié)石29PPT課件手術(shù)膽總管損傷30PPT課件縮窄性乳頭炎31PPT課件肝總管癌軟藤征32PPT課件膽總管下段癌33PPT課件34PPT課件胰頭癌雙管征35PPT課件胰頭癌36PPT課件胃癌畢II式術(shù)后1年肝門部轉(zhuǎn)移，肝外梗黃37PPT課件Carolis’syndrome38PPT課件膽管結(jié)石膽道感染梗黃ENBD39PPT課件膽切術(shù)后殘石，肝外梗黃40PPT課件ERCP+EST+ENBD41PPT課件腹腔鏡膽囊切除術(shù)后三管匯合部狹窄肝外梗黃42PPT課件ENBD43PPT課件膽道塑料支架內(nèi)引流44PPT課件

第二、oddi括約肌功能障礙45PPT課件

oddi括約肌（SO）

Boyden等通過(guò)不同種類的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，證實(shí)oddi括約肌無(wú)論從解剖上還是從胚胎發(fā)生上都是獨(dú)立于十二指腸的平滑肌結(jié)構(gòu)

46PPT課件oddi括約肌可分為四個(gè)部分

膽總管括約肌環(huán)繞膽總管末端的平滑肌

胰管括約肌環(huán)繞在胰管周圍的平滑肌纖維

中間纖維位于膽管和胰管括約肌之間的縱行肌纖維壺腹括約肌環(huán)繞壺腹的平滑肌纖維網(wǎng)47PPT課件48PPT課件

病因1、繼發(fā)性功能障礙：

·膽石移行損傷

·術(shù)中或內(nèi)鏡取石創(chuàng)傷

·非特異性炎性疾病（如子宮內(nèi)膜異位）2、原發(fā)性功能障礙

·oddi括約肌狹窄——乳頭纖維化，腺體或平滑肌增生、平滑肌肥厚

·oddi括約肌功能紊亂——痙攣肥大或神經(jīng)肌肉失協(xié)調(diào)

49PPT課件病理主要膽管括約肌。部分為壺腹括約肌和膽管、胰管括約肌。大部分均有不同程度炎癥及纖維化膽汁、胰液排出受阻，使膽胰管內(nèi)壓升高：臨床上膽汁淤積，膽絞痛（膽囊功能良好及膽囊切除）；胰源性腹痛或急性胰腺炎膽囊切除后有癥狀SOD，靜注嗎啡使oddi括約肌痙攣，誘發(fā)膽疼痛；無(wú)癥狀者卻不誘發(fā)膽絞痛（痛閾高）

50PPT課件臨床表現(xiàn)

膽道型Oddi括約肌功能障礙癥狀女性多，常于膽囊切除術(shù)后5年內(nèi)發(fā)病上腹/右上腹痛，向右肩背部放射，伴惡心、吐；持續(xù)3~4h；解痙劑可緩解；鴉片類鎮(zhèn)痛劑無(wú)效，甚至加重發(fā)作。數(shù)周數(shù)月發(fā)作1次體征鞏膜輕度黃染（少數(shù)），上腹/右上腹輕壓痛51PPT課件*實(shí)驗(yàn)室檢查

白分：正常發(fā)作3~4h后：ALT、AST、結(jié)膽、AKP↑52PPT課件

診斷與鑒別診斷凡膽或胰源性腹痛，經(jīng)腹部B超，上消化道內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性原因，應(yīng)疑SOD。1．實(shí)驗(yàn)室檢查

發(fā)作時(shí)，連續(xù)兩次GPT、GOT、膽紅素、AKP或血淀粉酶升高（應(yīng)除外膽道或胰腺器質(zhì)性病變）（初步篩選）

2、嗎啡——新斯的明激發(fā)試驗(yàn)

胰酶譜升高為陽(yáng)性。與核素掃描聯(lián)用診斷價(jià)值更高，對(duì)診斷功能型尤為理想。

53PPT課件·3、腹部B超脂餐或膽囊收縮素刺激試驗(yàn)

是目前診斷SOD最實(shí)用方法。

正常人脂餐或靜注CCK-OP后，超聲檢查膽總管直徑不變（<7mm）（包括膽切術(shù)后），在排除器質(zhì)病變前提下，若膽總管直徑增寬超過(guò)2mm，示SO功能異常（膽汁分泌↑，但排出受阻使膽總管增寬）。敏感性67%，特異性100%。（正常胰管直徑<1mm，注射胰泌素后直徑>1.5mm，示胰液流出受阻。）54PPT課件4.核素掃描（肝膽動(dòng)態(tài)顯像）對(duì)膽管組份敏感性100%，特異性100%。（對(duì)胰腺組份無(wú)益）可連續(xù)記錄肝膽系各部位功能和形態(tài)時(shí)相變化99mTc-HIDA，脂餐或CCK-OP，2分鐘采集一幀圖×60分鐘肝內(nèi)外膽管膽汁明顯淤積；肝臟峰時(shí)濃度明顯延。藥物可鑒別類型

55PPT課件5.ERCP直視下觀察：除外乳頭炎，乳頭癌和壺腹周圍器質(zhì)性病變插管造影：可除外膽道、胰腺器質(zhì)性病變ＳＯＤ時(shí)，可見(jiàn)：十二指腸乳頭開(kāi)放，關(guān)閉運(yùn)動(dòng)減弱/消失因乳頭狹窄插管困難管腔擴(kuò)張：膽總管>12mm

（胰頭胰管>6mm，胰體胰管>5mm）造影劑排空時(shí)間延遲：膽總管排空>45min，（仰臥位ERCP時(shí)引流）（胰管>9min）膽總管下端狹窄：呈錐形/鳥(niǎo)嘴狀光滑狹窄56PPT課件Oddi括約肌測(cè)壓目前評(píng)估括約肌運(yùn)動(dòng)障礙的金標(biāo)準(zhǔn)

基礎(chǔ)壓升高是最一致、可靠的標(biāo)準(zhǔn)，并常作為決定治療的變量57PPT課件58PPT課件59PPT課件直接內(nèi)鏡下測(cè)壓法正常值（1）膽管/胰管內(nèi)壓

0.65~2kpa(5~15mmHg（2）Oddi括約肌基礎(chǔ)壓

2~4kpa(15~30mmHg（3）

Oddi括約肌基礎(chǔ)收縮幅度

6.5~20kpa(50~150mmHg)

收縮頻率：3~8次/分、收縮間期（4）SO基礎(chǔ)收縮傳播方式順向傳導(dǎo)>60%,

逆向傳導(dǎo)<50%

60PPT課件狹窄型61PPT課件功能紊亂型62PPT課件懷疑SOD的膽源性疼痛分類

●ALT、AST超過(guò)正常值的2倍，至少兩次測(cè)定

▲超聲膽總管內(nèi)徑>10mm,ERCP>12mm▲▲仰臥位ERCP引流》45分鐘類型膽型疼痛肝功檢查膽總管引流延遲異?！駭U(kuò)張▲

▲▲I型II型III型+++++以上異常的一種或兩種+------63PPT課件藥物治療最初治療選擇，尤適用功能性SOD?？山档蚾ddi括約肌基礎(chǔ)壓，基礎(chǔ)收縮幅度。

①抗膽堿能藥物：急性發(fā)作時(shí)

②硝酸甘油類：三硝酸甘油，且對(duì)膽總管內(nèi)結(jié)石<8mm可含化后鏡下取石

③鈣通過(guò)阻滯劑：心痛定10~20mg

④促胃腸動(dòng)力藥：西沙比利（促進(jìn)膽囊排空及Oddi括約肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)）64PPT課件內(nèi)鏡治療（1）球囊擴(kuò)張或放支撐管適于膽道型I型、II型伴Oddi括約肌基礎(chǔ)壓↑者（2）

EST

（EndoscopicSphincterPapillotomy,ESPT、EST、EPT）

乳頭切開(kāi)控制在10-15mm，病理性狹窄段僅限于括約肌，而ERCP時(shí)狹窄段較長(zhǎng)，可能是膽總管下段括約肌和壺腹括約肌痙攣所致65PPT課件EST療效＊膽道I型：術(shù)后癥狀改善100%，II型91%，III型

50%。

胰腺型：作選擇性胰管括約肌切開(kāi)術(shù)。＊對(duì)膽囊收縮素起矛盾反應(yīng)的Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)功能紊亂者亦有較好療效。＊術(shù)后測(cè)壓顯示Oddi括約肌基礎(chǔ)壓消失；或鏡下見(jiàn)膽汁排出通暢。（Geenen等：癥狀改善率94.4%~4年隨訪）。66PPT課件

治療內(nèi)鏡手術(shù)藥物67PPT課件SOD68PPT課件SOD（膽道型）69PPT課件第三、膽道蛔蟲(chóng)癥－內(nèi)鏡下套取完全鉆入膽道蛔蟲(chóng)70PPT課件發(fā)病率占膽道疾病的8%-12%

蛔蟲(chóng)鉆入膽道刺激oddi括約肌產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮和痙攣，引起劍突下陣發(fā)性“鉆頂樣”劇烈絞痛

B超80%位于膽總管內(nèi)癥狀完全消失后，1/3病人蛔蟲(chóng)仍留在膽道內(nèi)膽道細(xì)菌感染代謝產(chǎn)物及蛔蟲(chóng)殘骸分解產(chǎn)物的化學(xué)刺激均可引起膽管炎，膽管狹窄，肝膿腫，結(jié)石71PPT課件

十二指腸鏡下：鉗取法套?。喝μ灼鳉埡∏宄篍NBD、膽道沖洗72PPT課件完全鉆入膽道活蛔蟲(chóng)73PPT課件取蟲(chóng)后74PPT課件膽總管內(nèi)死蛔蟲(chóng)75PPT課件蛔蟲(chóng)殘骸76PPT課件第四、胰腺疾病77PPT課件膽源性胰腺炎★占每年胰腺炎的發(fā)病人數(shù)60%以上★內(nèi)科保守治療20%-30%無(wú)效★并發(fā)癥多，病死率10%?！镂覈?guó)重癥胰腺炎防治規(guī)范提出：