支氣管哮喘課件資料

支氣管哮喘（bronchialasthma）1.

概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納貝多芬1770-18272.概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納貝多芬2.

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。定義3.支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞哮喘的炎癥學(xué)說(shuō)老觀念--痙攣學(xué)說(shuō)

反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說(shuō)

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作4.哮喘的炎癥學(xué)說(shuō)老觀念--痙攣學(xué)說(shuō)

反復(fù)解痙治療4.哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主的抗感染治療5.哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非一、病因

遺傳

哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高環(huán)境因素

吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2

感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等食物∶如魚(yú)、蝦蟹、蛋、牛奶藥物∶心得安、阿司匹林氣候變化、運(yùn)動(dòng)

病因和發(fā)病機(jī)制6.一、病因病因和發(fā)病機(jī)制6.

速發(fā)性哮喘反應(yīng)

(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。

遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmaticreaction，LAT)

數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天。7.速發(fā)性哮喘反應(yīng)7.Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應(yīng)時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程BarnesPJ8.Acuteonchronicinflammation慢急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)9.急性慢性氣道增加炎癥細(xì)胞數(shù)量支氣管收縮氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降一、癥狀

反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇?？勺孕谢蚪?jīng)治療緩解，緩解后如同常人。咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無(wú)喘息

臨床表現(xiàn)10.一、癥狀臨床表現(xiàn)10.

二、體檢

廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長(zhǎng)輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)11.二、體檢11.1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查

FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室和其它檢查12.1、血液檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查12.1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

2.可聞哮鳴音

3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解

4.癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％

5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)13.1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)

(一)分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上14.(一)分期14.

(二)病情嚴(yán)重程度分級(jí)

哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)分為三個(gè)部分

1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物治療。

15.(二)病情嚴(yán)重程度分級(jí)15.表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP4重度持續(xù)STEP3中度持續(xù)STEP2輕度持續(xù)STEP1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日?；顒?dòng)每天又有癥狀每天需用2-激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)>1次/周但<1次/天<1次/周頻繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%預(yù)計(jì)值變異率>30%>60%-<80%預(yù)計(jì)值變異率>30%>80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%>80%預(yù)計(jì)值變異率<20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)16.表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)癥狀夜間癥狀PEFSTEP4表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時(shí)

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無(wú)

輕度增加

常無(wú)

散在，呼吸末期

<100次／min

無(wú)，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動(dòng)

喜坐位

單詞

時(shí)有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識(shí)模糊

胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

減弱、乃到無(wú)

脈率變慢不規(guī)則

無(wú)，提示呼吸肌疲勞

降低

17.表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無(wú)效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史抗生素治療通常有效肺功能可逆性小18.容易誤診的疾病哮喘喘息型支氣管炎抗生素治療無(wú)效抗生素治療通常

氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥19.氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、并發(fā)癥19.一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)鑒別診斷20.一、心源性哮喘鑒別診斷20.

治療

一、治療目標(biāo)

1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀

2．防止哮喘加重

3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平

4．保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力

5．避免哮喘藥物的不良反應(yīng)

6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率

21.治療一、治療目標(biāo)

1．有效控制急性發(fā)作癥

二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)

1．最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間癥狀

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少

3．無(wú)需因哮喘而急診

4．最少（或最好不）按需使用β2受體激動(dòng)劑

5．沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制

6．PEF晝夜變異率<20％

7．PEF正?；蚪咏?/p>

8．最少或沒(méi)有藥物不良反應(yīng)

22.二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)

1．最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間三、治療原則

脫離變應(yīng)原

藥物治療23.三、治療原則23.(一)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。1.吸入給藥：局部抗炎作用強(qiáng)藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應(yīng)較少

常用藥物治療24.(一)糖皮質(zhì)激素常用藥物治療24.表4常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系

藥物低劑量（ug）

中劑量（ug）

高劑量（ug）

二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>50025.表4常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系藥物低劑量2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘；吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者。一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍。26.2.口服給藥：26.

3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或甲潑尼龍（80～500mg／d）。無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥。有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。27.3.靜脈用藥：27.(二)β2受體激動(dòng)劑表表55吸入吸入ββ22受體激動(dòng)劑的分類受體激動(dòng)劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長(zhǎng)長(zhǎng)效效短短效效起效時(shí)間起效時(shí)間近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑治療哮喘28.(二)β2受體激動(dòng)劑表表55吸入吸入ββ22受體激動(dòng)舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用

1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療劑量每日6～l0mg／kg

(三)茶堿

29.舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的病人負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／(kg·h)

多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕30.2、靜脈給藥：30.(四)抗膽堿能藥物

吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長(zhǎng)效如噻托溴銨等?？勺钄喙?jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其擴(kuò)張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱起效慢，長(zhǎng)用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好.31.(四)抗膽堿能藥物

吸入抗膽堿能藥物：短效如

包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑

半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。本品可減少激素的劑量，提高激素療效。藥物：孟魯司特鈉、扎魯司特、異丁司特(五)白三烯調(diào)節(jié)劑

32.包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑

1．色甘酸鈉

2．抗組胺藥物

3．可能減少口服激素劑量的藥物

4.變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）

5.中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥

(六)其他治療哮喘藥物33.1．色甘酸鈉(六)其他治療哮喘藥物33.祛痰藥

祛痰藥能稀釋粘痰，易于排痰。

氯化銨

為惡心性祛痰藥

作用：口服刺激胃粘摸，反射興奮迷走促進(jìn)支氣管分泌↑，使痰變稀。

應(yīng)用：用于粘痰不易咳出，復(fù)方使用。34.祛痰藥34.

乙酰半胱氨酸（痰易凈）

為粘痰溶解藥

作用：藥物含游離巰基（-SH）,能打斷痰粘蛋白的二硫鍵（-S-S-）,稀釋粘痰。

應(yīng)用：用于粘痰（栓塞），呼吸困難。

使用：霧化吸入法，用于粘痰多，呼吸困難。氣管滴入法，用于痰栓塞危急病人，但需有吸痰器以防窒息。

注意

1.合用異丙腎上腺素以防嗆咳、支氣管痙攣。2.禁與青霉素、頭孢菌素類、四環(huán)素混合。35.乙酰半胱氨酸（痰易凈）35.

溴乙新（溴乙胺）

作用：

1.溶解粘痰（裂解粘多糖）。

2.抑制粘痰合成（抑制粘多糖合成）。

3.祛痰（促支氣管分泌↑）；鎮(zhèn)咳。應(yīng)用：氣管炎、哮喘痰不易咳出者。不良反應(yīng)：偶見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。

36.溴乙新（第二節(jié)鎮(zhèn)咳藥

分為中樞性鎮(zhèn)咳藥；外周性鎮(zhèn)咳藥。

可待因(codeine)

【作用】：相似嗎啡，弱于嗎啡。1.鎮(zhèn)咳：抑制咳嗽中樞，1/4嗎啡，維持4-6h。2.鎮(zhèn)痛：1/7-10嗎啡，成癮性<嗎啡。

【應(yīng)用】：1.激烈干咳，如胸膜炎干咳、胸痛。2.鎮(zhèn)痛（中度疼痛）【不良反應(yīng)】：久用成癮。37.

右美沙芬（右甲嗎南）

1.作用：中樞鎮(zhèn)咳，強(qiáng)度相當(dāng)可待因，不鎮(zhèn)痛.

2.應(yīng)用：干咳，無(wú)成癮性。