頭頸部腫瘤放療課件

頭頸部腫瘤放療

RadiationOncologyofHeadandNeckCancer

(靶區(qū)勾畫及治療計劃評價)頸部淋巴結分區(qū)原發(fā)腫瘤與頸部淋巴結轉移的關系靶區(qū)勾畫靶區(qū)劑量制定危及器官劑量限定及計劃評估驗證和質量保證

頭頸部腫瘤放療LevelⅠ: ⅠA：頦下三角區(qū)（前正中線至二腹肌前腹與舌骨下緣之間的區(qū)域） ⅠB：頜下三角區(qū)（下頜骨內(nèi)緣、二腹肌前腹與頜下腺后緣間的區(qū)域）LevelⅡ: 舌骨下緣以上至顱底（頸上深淋巴結） ⅡA：頸V后緣以前 ⅡB：頸V后緣以后LevelⅢ:中頸淋巴結（舌骨下緣至環(huán)狀軟骨下緣）LevelⅣ:下頸淋巴結（環(huán)甲膜至鎖骨上緣）LevelⅤ:頸后三角淋巴結（后界：斜方肌前緣，前界：胸鎖乳突肌后緣， 上界：顱底；下界：鎖骨）LevelⅥ:頸前淋巴結（后界：頸動脈鞘前方，上界：舌骨，下界：胸骨切跡）RPLN: 顱底至舌骨體

頭頸部癌淋巴結轉移-UICC頸部淋巴結分區(qū)頸部淋巴結分區(qū)原發(fā)腫瘤與頸部淋巴結轉移的關系靶區(qū)勾畫靶區(qū)劑量制定危及器官劑量限定及計劃評估驗證和質量保證

頭頸部腫瘤放療 下咽癌頸部淋巴結轉移分布及預后情況（n=98）————————————————————————————頸部解剖區(qū) 淋巴結轉移 有其他區(qū)轉移 5年存活率————————————————————————————I 5.1%(5) 80.0%(4) II 50.0%(49) 57.1%(28) 28.6%III 45.9%(45) 73.3%(33) 25%IV 22.5%(22) 81.8%(18) 10%V 6.1%(6) 100.0%(6) 0————————————————————————————

李曉明2004

原發(fā)灶與淋巴結轉移

鼻咽癌頸部淋巴結轉移特點—————————————————————————————————UICC分區(qū)

Sham

Sun Ng Wang Zheng 1990 2004 2004

2004 2008—————————————————————————————————I 14.9% 3% 2.2% 2.8% 4.8%IIa 52.8% 68.3%IIb 95.5% 97.9% 95.5% 88.1% 85.6%III 61.9% 46% 60.7% 35.8% 53.8%IV 17.2% 9.5% 34.8% 9.2% 22.1%V 47.7% 13.7% 27% 29.9% 38.2%VI 0 2.2% 0 0.9%Retro 74.4% 82% 72% 79.2%—————————————————————————————————

原發(fā)灶與淋巴結轉移頸部淋巴結分區(qū)原發(fā)腫瘤與頸部淋巴結轉移的關系靶區(qū)勾畫靶區(qū)劑量制定危及器官劑量限定及計劃評估驗證和質量保證

頭頸部腫瘤放療靶區(qū)勾畫原則根治性放療(包括術前放療)術后放療姑息放療靶區(qū)定義新探討

頭頸癌放療靶區(qū)勾畫

根治放療靶區(qū)勾畫原則GTV靶體積定義CTV勾畫范圍PTV外放范圍根治性放療靶區(qū)定義GTV：腫瘤區(qū)（grosstumorvolume）指腫瘤的臨床灶，為一般診斷手段（包括臨床檢查、CT/MRI/PET）能夠診斷出的、可見的、具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍。包括原發(fā)灶、轉移淋巴結和其他轉移灶CTV：臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume）按一定時間劑量模式給予一定劑量的腫瘤臨床灶、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍PTV：計劃靶區(qū)（planningtargetvolume）根據(jù)每個中心實際情況，考慮擺位誤差或可能的器官運動而在CTV基礎上外放的范圍（0.3-0.5cm）

根治性放療靶區(qū)定義

(Targetvolumedefinition)放療靶區(qū)定義GTV：腫瘤區(qū)（grosstumorvolume）指腫瘤的臨床灶，為一般診斷手段（包括臨床檢查、CT/MRI/PET）能夠診斷出的、可見的、具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍，包括原發(fā)灶、轉移淋巴結和其他轉移灶CTV：臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume）按一定時間劑量模式給予一定劑量的腫瘤臨床灶、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍CTV1：臨近腫瘤的軟組織或淋巴結（鼻咽、咽后間隙、咽側間隙、顱底、蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔和上頜竇后1/3及上頸淋巴結）CTV2：淋巴結預防照射區(qū)（亞臨床灶或微小轉移灶）

鼻咽癌放療靶區(qū)定義

(Targetvolumedefinition)

轉移淋巴結包膜外侵發(fā)生與轉移淋巴結大小的關系----------------------------------------------------------------------------Study(Ref.) Nodesize(cm) ---------------------------------------- <1 1–3 >3----------------------------------------------------------------------------Johnsonetal.,1981(11) – 65 75Snowetal.,1982(31) 22 52 74Snyderman

etal.,1985(13) – 38 67Carteretal.,1987(14) 17 83 95Hirabayashi

etal.,1991(15) 43 – 81----------------------------------------------------------------------------根治放療靶區(qū)勾畫原則（ApisarnthanaraxS.2006）

原發(fā)灶的部位與淋巴結包膜外侵范圍關系----------------------------------------------------------------------------原發(fā)部位 平均范圍 中位范圍 ECE淋巴結數(shù)/例----------------------------------------------------------------------------口腔癌 2.6mm 2.4mm 1.7枚非口腔癌 1.9mm 1.5mm 2.3枚P値 0.05 0.05 0.03----------------------------------------------------------------------------根治放療靶區(qū)勾畫原則（ApisarnthanaraxS.2006）術后放療：高危因素 (Lundahl,1998)——————————————————————————————分組 單純手術 術后放療 ——————————————————————————————例數(shù) 284 95

無復發(fā)生存率 2年無病生存率

40% 78.2% 5年無病生存率

38% 73.6% 腫瘤相關生存率 2年生存率

60% 69.2% 5年生存率

38% 63.7% 總生存率 2年生存率

42% 60.0% 5年生存率

22% 39.4% ——————————————————————————————高危因素：LN受累；ECE；血管、淋巴管、軟組織或頸靜脈受累；周圍神經(jīng)受累

術后放療(Postoperativeradiotherapy)高危因素組推薦術后放/化療（NCCN2011）口腔癌:pT3orpT4;N2orN3;IV,V,PNI,LVILN+口咽癌:切緣陽性,pT3orpT4；N2orN3；IV,V,PNI,LVILN+下咽癌：pT3orpT4,N2orN3,PNIorLVILN+喉癌

聲門型：pT4；N2orN3；PNIorLVILN+

聲門上：切緣陽性,pT4；N2orN3；PNI,LVILN+

術后靶區(qū)勾畫原則

術后靶區(qū)勾畫原則術后放療靶區(qū)定義CTV靶體積定義 腫瘤完整切除后仍有隱匿或微小殘留病灶風險的區(qū)域CTV勾畫范圍包括 術前瘤床 陽性淋巴結區(qū)（CT或MRI） 原發(fā)灶及頸部亞臨床/微小浸潤灶

術后靶區(qū)勾畫原則CTV勾畫依據(jù)復發(fā)風險高低劃分CTV范圍高危CTV：

術前臨床或影像學的可見病灶

術后病理發(fā)現(xiàn)的陽性切緣

受累及淋巴結+包膜外侵病灶（ECE）

無包膜外侵的多發(fā)受累淋巴結低危CTV： 高危CTV以外的潛在亞臨床病灶

N0時頸部預防照射區(qū)IMRT術后放療靶區(qū)定義————————————————————————CTV1 瘤床外放（原發(fā)灶+受累淋巴結）————————————————————————CTV2 CTV1+周圍高危區(qū)；高危淋巴引流區(qū)————————————————————————CTV3 中危淋巴引流區(qū)（淋巴引流區(qū)不包含在CTV2）————————————————————————

術后靶區(qū)勾畫原則

術后靶區(qū)勾畫原則淋巴結陽性時的靶區(qū)勾畫完整的外科瘤床II區(qū)淋巴結陽性時上界應包括莖突后間隙IV或Vb區(qū)淋巴結陽性時推薦包括鎖骨上窩肌肉毗鄰淋巴結或受侵并未做切除時應包括同段肌肉pN1和ECE而相鄰淋巴區(qū)未清掃時應包括相鄰淋巴區(qū)咽部受累應包括咽后淋巴結Gregoireetal,2006病理N0時CTV靶體積定義 第一站淋巴結引流區(qū) 是否包括更遠的淋巴引流區(qū)不做統(tǒng)一規(guī)定Gregoire,Vetal.2003

術后靶區(qū)勾畫原則

術后靶區(qū)勾畫原則術后放療PTV靶體積定義CTV周圍外放克服擺位的不確定和可能的器官運動外放至少0.3cm-0.5cm （CTV緊密鄰近脊髓或重要器官外放減小）外放范圍還取決于每個中心的治療精度低危PTV和高危PTVTheImportanceofTargetVolumeDelineationIfthepatientsarealive,thequalityoflifeisveryimportant.Qualityoflifebecomesanonissueifthepatientsarenotaliveasaresultoftumorrecurrenceandthereisnosalvageoption.Tumorrecurrenceisindeedtheworstcomplication. NancyLee,MD

靶區(qū)定義新探討頭頸鱗癌術后高危因素淋巴結包膜外侵（ECE）外科切緣陽性或靠近腫瘤局部晚期（StageIII/IV）多枚淋巴結受累周圍神經(jīng)受侵淋巴管受侵口腔舌癌浸潤深度

靶區(qū)定義新探討口腔癌術后調(diào)強放療應注意靶區(qū)勾畫要謹慎和適當放大近三分之一的局部區(qū)域復發(fā)位于邊緣或野外N2b要給予雙頸放療，ECE時II區(qū)應包到顱底

靶區(qū)定義新探討Chanetal.OralOncology2013Long-TermRegionalControlandSurvivalinPatientswith“Low-Risk”EarlyStageOralTongueCancerManagedbyPartalGlossectomyandNeckDissectionwithoutPostoperativeRadiationT1-T2N0M0(n=164)18%regionalreccurence(FU66m)

靶區(qū)定義新探討GanlyIetal.Cancer2013CT上靶區(qū)勾畫是目前放療實施的基礎頭頸癌放療MRI靶區(qū)勾畫是否更好？ 病理是檢驗的金標準！

靶區(qū)定義新探討：MRI靶區(qū)勾畫GrossTumorVolumeofLaryngel/HypopharyngealCancerDelineatedonMRIisdoubledcomparedtoPathology目的：喉癌和下咽癌MRI基礎上勾畫的GTV和病理上實際腫瘤體積的比較N=22（5T3，17T4）12例喉癌；10下咽癌

MRI靶區(qū)勾畫RaaijmakersCPJASTRO2013

MRI靶區(qū)勾畫ResultsMRIvolume: 27.1ml,SD18.3Pathologyvolume: 15.5ml,SD15.3臨床放療中用MRI勾畫GTV是可以覆蓋實際腫瘤體積頸部淋巴結分區(qū)原發(fā)腫瘤與頸部淋巴結轉移的關系靶區(qū)勾畫靶區(qū)劑量制定危及器官劑量限定及計劃評估驗證和質量保證

頭頸部腫瘤放療

靶區(qū)劑量制定劑量（ICRU50報告） 低危PTV：50Gy/25F/5W(2Gy/F,5F/W) 高危PTV：66Gy/33F/6.5W(2Gy/F,5F/W)放療靶區(qū)根治放療劑量給定GTV：2.0-2.2Gy/F5F/w33-35F 總劑量：70Gy/6-7wCTV1：1.8-2.0Gy/F5F/w30–35F 總劑量：60Gy/6-7wCTV2：1.6-2.0Gy/F5F/w25-33F 總劑量：50Gy/5w （同程補量54-56Gy/6-7w）

靶區(qū)劑量制定（北京大學腫瘤醫(yī)院）高危因素組推薦術后放療劑量(NCCN&EORTC)Radiotherapydose:60GyPeters,1993:63GyforECE+,otherwise57.6GyRTOG9501:60Gy+/-6Gyboost(givenin13%)EORTC22931:66Gytohighriskregion,54GytolargefieldRecommendations(NCCNv2.2008):Primary:>=60Gyin2Gy/fxInvolvednodalstations:>=60Gyin2Gy/fxUninvolvednodalstations:>=50Gyin2Gy/fx

靶區(qū)劑量制定根據(jù)術后病理危險因素指導術后放療———————————————————————————危險性

處理方式———————————————————————————低危（StageI/II）

不做放療中危（切緣陰性，無ECE）

單純放療60Gy高危（切緣陽性和/或ECE）

放療60-66Gy同期順鉑化療———————————————————————————

靶區(qū)劑量制定術后IMRT放療劑量分次——————————————————————————

中危因素

高危